Formulario Soli ingreso Informacién personal Registro Social de Hogares Registro Social de Hogares N° solicitud: 19657411 N° registro: - Fecha: 15/03/2021 Informacién de contacto Nombre Yenifer Daniela Roso Leon Correo electrénico yeni @gmail.com RUN 27.101.467-8 Teléfono 995978685, Informacién de su domicilio Calle Calle et Palto Numero 3081 Depto 1" block 2 ea Comuna Vifia dol Mar km sitio : Ciudad /Localidad Vina del Mar (Cd) Roferencia Allado condéminos Mallen Datos de personas del hogar ne RUN 1 (27.101.467-8 Nombre completo Yenifer Daniela Roso Leon ‘Maximiliano Jose Tineo a Rosa 27.101.415-5 Declaro bajo mi responsat Nombre Motivo Declaro que la informacién proporcionada es fdcigna, nigra y crrecta,y auoriza al Ministerio de Desarolo Social y Familia para que la Uilceverique ylo complomerte admritratvamente, de conformidad con la informacion con que cuenia, con la que puedan provaera tos organismos pubis, con les datos que se consignen y con todos aquales necesaros para efectos desu caractorzacon SScoecontmica, Animism, autorizo ol Mister el alamvanto de toda esia informacion de conformidad con lo diepuesto en el Decrato Supreme N" 22, de 2015, del Ministero de Dasara Socal y Famila, en la Ley N" 19628, sobre Protaccén dela Vida Privada yn las demas normes aplicables. Firma simple ClaveUnica solictante Cédigo de vericacion: TaBa10814ea3443592c8aca00aaaec6 Eula bed 1 Edad 32 1N® intograntes: 2 Firma mayores de 18 anos Firmado Digitaimente Parentesco 1. Jefe(a) de hoger 3. Hjo(a) de ambos lad que la firma de los integrantes, no es posible obteneria por: ‘Nombre y fa funcionario/a responsable Sesh, Dash, Too der 2310). 464-¥ ie) rwlN\Go