SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG

Ở NGƯỜI CAO TUỔI

Những điều cần lưu ý về An Toàn

BS. Phạm Quý Trọng

Bộ môn Huyết học
Khoa Y - ĐH YD TP.HCM

11-01-2013
 Disclosure

Báo cáo này được trình bày theo lời mời của

Boehringer Ingelheim
 NỘI DUNG

 Các đối tượng bị huyết khối tắc mạch

 Các loại thuốc kháng đông hiện có
 Đặc điểm người già (về thể trạng và
huyết học).
 Nguy cơ tiềm ẩn ở người cao niên
 Các biện pháp tránh các nguy cơ trên
 CÁC LOẠI KHÁNG ĐÔNG

 Heparin (tiêm)
 UFH , Calciparine®
 LMWH

 Anti-vitamin K (uống)
* Coumadin® (warfarin)
* Sintrom® (acenocoumarol)
 CÁC LOẠI KHÁNG ĐÔNG

 Ức chế Xa trực tiếp :

Fondaparinux
Idraparinux
Rivaroxaban

 Ức chế Thrombin trực tiếp :

Hirudin
Argatroban
Ximelagatran
Dabigatran
 CÁC ƯU TƯ KHI KHÁNG ĐÔNG

 Tiêu chí hiệu quả (efficacy endpoints) :

Kháng đông không đủ liều hiệu lực để tạo

hypocoagulability *
 tắc mạch, tắc van …

(* không phải acoagulability)

 CÁC ƯU TƯ KHI KHÁNG ĐÔNG

 Tiêu chí an toàn (safety endpoints) :

* Tai biến chảy máu

* Biến chứng kháng đông : HIT …

 … KHI KHÁNG ĐÔNG Ở NGƯỜI GIÀ
 Có nhiều bệnh đi kèm (co-morbidities) : gan,
thận, THA, tiểu đường …

 Hệ mao mạch và mô liên kết

 Dinh dưỡng

 Có dùng thuốc phối hợp : aspirin, clopidogrel,

kháng viêm không steroid, steroid

 tăng nguy cơ chảy máu

 NHU CẦU DÙNG KHÁNG ĐÔNG
Ở NGƯỜI GIÀ NGÀY CÀNG GIA TĂNG
 Sau 60T

 Lao động chân tay ít đi, di chuyển bằng xe gắn

máy nhiều hơn

 Ăn uống nhiều chất béo

 Bệnh chuyển hóa nhiều lên , xơ vữa ĐM nặng hơn

 tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch

CÁC NGUY CƠ DO DÙNG KHÁNG ĐÔNG
 ƯU - NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN

 Kháng đông bảo đảm

 Có antidote : protamine sulfate

 Với LMWH : rất hiếm tai biến chảy máu

 và có thể sử dụng sát nút với phẫu thuật
 ƯU - NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN

 Nhược điểm = phải tiêm : BN không chịu ,

compliance kém …
 Biến chứng HIT

 Vậy … phải chuyển qua thuốc viên

 ƯU - NHƯỢC ĐIỂM CỦA COUMARINE

 Thuốc uống, khỏi chích ! Điều trị ngoại trú +++

 Chỉ cần uống 1 lần / ngày …

 Có cách để đảo nghịch : vitamin K, FFP

 Nhưng : …
 ƯU - NHƯỢC ĐIỂM CỦA COUMARINE

 INR nhảy múa, phải XN hoài, rất khó hiệu chỉnh

 Tai biến chảy máu, nhất là ở người cao tuổi rất

khó lường

 Lệ thuộc chế độ ăn

 Liều hiệu dụng thay đổi rất khác nhau giữa cá

thể này cá thể khác

 không dùng cho người có thai, cho con bú mẹ

 BIỆN PHÁP NÀO ?

… giảm liều kháng đông

BIỆN PHÁP NÀO ?
 BIỆN PHÁP NÀO ?

 Nghiên cứu Hà-Lan, TP. Leiden

 2341 BN theo target INR chuẩn
 2256 BN theo target INR giảm thấp hơn 0,5

 Theo dõi biến cố tích hợp

- biến cố huyết khối tắc mạch
- và biến cố xuất huyết
 BIỆN PHÁP NÀO ?

 Tỷ lệ rủi ro cộng dồn theo thời gian ứng với 2 cấp target INR
Nghiên cứu Canada
Theo INR RR

Nguy cơ chảy máu

2–3 1
3–5 2,7
>5 21,8

Nguy cơ huyết khối

<2 3,5
Việc sử dụng kháng đông quá phức tạp,
nhiều tai biến nguy hiểm

… cần tìm kháng đông lý tưởng

 Thuốc kháng đông lý tưởng

1- Uống
2- Tuân thủ dễ : 1 lần / ngày
3- Không lệ thuộc chế độ ăn
4- Liều cố định, không thay đổi theo từng cá thể
5- Thải trừ dễ, không bị ảnh hưởng của chức
năng gan thận
6- Không cần xét nghiệm theo dõi
 Thuốc kháng đông lý tưởng

7- Nguy cơ chảy máu thấp, chấp nhận được

8- Có antidote
9- Ít độc tính gan, thận,
10- Dùng được cho phụ nữ có thai, cho con bú
11- Không tương tác thuốc khác dùng kèm
12- Giá thuốc hợp lý, sẵn có, dễ tìm mua
Tìm hiểu
Kháng đông
thế hệ mới
Dabigatran
 Thuốc kháng đông lý tưởng : Dabigatran ?

1- Uống
2- Tuân thủ dễ : 2 lần / ngày
3- không lệ thuộc chế độ ăn
4- Liều cố định, không thay đổi theo từng cá thể
5- thải trừ dễ, không bị ảnh hưởng của chức năng gan
thận
6- không cần xét nghiệm theo dõi
7- nguy cơ chảy máu thấp, chấp nhận được
8- có antidote
9- ít độc tính gan, thận,
10- dùng được cho phụ nữ có thai, cho con bú
11- không tương tác thuốc khác dùng kèm
12- giá cả hợp lý, sẵn có, dễ tìm mua
Thuốc kháng đông lý tưởng : Dabigatran ?
 Tiêu chí an toàn :
DABIGATRAN so với WARFARIN
Dabigatran 110 vs 150 x 2 lần/ngày
 Thuốc kháng đông lý tưởng : Dabigatran ?

Thuốc tương đối an toàn, tuy nhiên

1- Vẫn có nguy cơ chảy máu

2- Lưu ý cho người cao tuổi

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU NGUY HiỂM
DO DABIGATRAN Ở NGƯỜI CAO NIÊN

 Bác sĩ hấp tấp : chưa đợi INR xuống < 2 trước

khi khởi sự chuyển qua Dabigatran

 BN suy thận

 Tuổi thật cao > 80T

 Cân nặng quá thấp

 Thiếu antidote
 TAKE HOME MESSAGE

 Sử dụng THUỐC KHÁNG ĐÔNG cần theo dõi thật

kỹ lưỡng

 Dabigatran là một lựa chọn tốt

 Khắc phục được nhiều nhược điểm của heparin

và anti-vitamin K uống
 TAKE HOME MESSAGE

 Dabigatran không có antidote trực tiếp

 Nên có nghiên cứu trên cơ địa người Việt vốn

nhẹ cân so với người Âu để chọn liều thích hợp
 Thuoác vaø caùc yeáu toá gaây taêng taùc duïng

Thuoác Tình huoáng

Acetaminophen Omeprazole Cao tuoåi

Anabolic steroids Metronidazole Beänh gan
KS phoå roäng Phenylbutazone Beänh maät
Cimetidine Indometacine $ keùm haáp thu
Lovastatine ASA Suy DD
Clofibrate Propranolol Thieáu vit. K
Quinine Quinidine Cöôøng giaùp
Thuoác Thyroid Amiodarone Ung thö
 Thuoác vaø caùc yeáu toá gaây giaûm taùc duïng

Thuoác Tình huoáng

Corticoids Griseofulvine Excess dietary

Barbiturate Rifampicin Vitamin K
Carbamazepine Sucralfate Nhöôïc giaùp
Chlordiazepoxide Cholestyramine $ thaän môõ