ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal : …………………………
I. DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Istri Suami
Nama
Usia
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Golongan darah
Alamat lengkap

B. Riwayat Kehamilan
GPA : …………………… Usia kehamilan : …………………….
HPHT : …………………… HPL : …………………….

C. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………….

II. DATA OBJEKTIF

- Keadaan umum : …………………… Kesadaran : ……………………
- Tanda-tanda vital : TD : …………………
N : ………………… BB : ………………….
R : ………………… TB : …………………..
S : ………………… Lila : …………………..
- Palpasi
 TFU : ……………………………… DJJ : ……………………
 Leopold I : ……………………………………………………………….……...
 Leopold II : ………………………………………………………………………
 Leopold III : ………………………………………………………………………
 Leopold IV : ………………………………………………………………………

III. ASSESMENT
………………………………………………………………………………………………...

IV. PLANNING
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………
- ……………………………………………………………………………………………

Bidan Pemeriksa

Novia Tristuginariyanti, Amd.Keb.

NRPTT. 873.03.01.012