SAFETY HEALTH &WELLBEING

INCIDENT INVESTIGATION
CONTENTS

Contents ................................................................................................................................................................ 1

Introduction ........................................................................................................................................................... 2

Purpose ................................................................................................................................................................. 2

Definitions ............................................................................................................................................................. 2

Determining level of investigation...................................................................................................................... 2

Basic Root Cause Analysis....................................................................................................................................... 3

The ‘five whys’ technique................................................................................................................................ 3

ICAM investigation Process ............................................................................................................................... 4

Immediate actions after a serious incident....................................................................................................... 4

Acciones correctivas................................................ .................................................. .............................................. 4

Revisión y evaluación ............................................... .................................................. ....................................... 4

Control de documentos ................................................ .................................................. ............................................... 4

APÉNDICE A - Análisis del método de análisis de causas de incidentes (ICAM) ....................................... ...................... 5

El proceso de investigación ............................................... .................................................. .............................. 5

Identifying contributing factors and underlying causes .............................................................................. 5

Absent or failed defences ............................................................................................................................... 6

Individual and team actions ............................................................................................................................ 6

Task and Enviromental conditions ................................................................................................................ 6

Organisational factors ..................................................................................................................................... 6

APÉNDICE B: Extractos de la Ley de seguridad y salud en el trabajo de 2011 ........................................ ......................... 7

APÉNDICE C - Hoja de trabajo de los 5 porqués ........................................... .................................................. ..................... 8

APÉNDICE D - Diagrama de flujo de notificación de incidentes y peligros .......................................... ..................................... 9

APÉNDICE E - Realización de entrevistas ............................................. .................................................. ............. 10

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INTRODUCCIÓN

De vez en cuando, las cosas "salen mal". Estas situaciones nos brindan la oportunidad de comprender mejor el trabajo que
hacemos y planificar que las cosas 'salgan bien' en el futuro.

PROPÓSITO

This guideline has been developed to support the implementation of the Work Health & Safety
Procedures, particularly the safety management standard for Incident and hazard reporting.

DEFINITIONS

ICAM the incident cause analysis method

a fundamental cause of an incident which if corrected may prevent

root cause
recurrence.

an occurrence that has an adverse impact on people, including events that

incident result in injury, illness, equipment failure, or ‘near-misses’, when there is
potential for injury.

an adverse outcomes that could reasonably be expected to occur as a result

potential consequence
of the incident.

actions, in-actions or conditions that are directly linked to the incident and if
contributing factors removed would prevent or reduce the likelihood or severity of an incident.

means the death of a person, a serious injury or illness of a person, or a

notifiable incident
dangerous incident.

DETERMINING LEVEL OF INVESTIGATION

The level of investigation required is based on the potential consequences of an incident. Refer to the
matrix below.

Investigation
Potential consequences Investigation by Sign off by
methodology

Not significant
Person involved
Minor injuries or discomfort. No Simple investigation
Supervisor
medical treatment

Minor
Injuries or illness requiring medical Supervisor
treatment Person involved
Basic root cause Supervisor
Moderate analysis, e.g. five whys Local Safety Officer (if applicable)
Injuries or illness requiring hospital
treatment

Major
Injuries or illness resulting in Supervisor
Local Safety Officer (if applicable) Head of Area
permanent impairment ICAM Director, SH&W
SHW representative
Severe Relevant subject matter experts Relevant Dean/Director
Fatality

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BASIC ROOT CAUSE ANALYSIS

Root cause analysis is a type of problem solving used to understand why something has happened. The ‘five
whys’ technique is a one of the simplest forms of root cause analysis. Asking ‘why’ multiple times helps us to
move beyond the obvious and start to think about the underlying factors.

Five is just an arbitrary number, the theory is that if you don’t ask enough ‘whys’, you may end up focusing your
attention on trying to prevent the ‘symptoms’ rather than addressing the real ‘causes’ of an incident.

THE ‘FIVE WHYS’ TECHNIQUE

1. Speak to the people involved in the incident. A five whys technique works best when there is active
participation by people directly involved in the incident and/or experienced in the activites involved.

2. Define the problem with a clear statement, e.g. student cut finger with scalpel blade. Be careful
not to include any refererence to ‘cause’ within the problem statement.

3. Ask why the event occured and write the reasons down on a ‘5-Whys’ worksheet. There are usually
multiple causes (or conditions) that contribute to any single event. Start a new column in the 5-Whys
worksheet for each cause.

4. For each of the initial causes identified, continue asking why until the question can no longer be
sensibly answered. At this point you have either:

a. identified one of the root causes; or

b. reached a point beyond which you have no control or require additional information.

5. Identify action(s) to address the identified root causes.

Problem - Student cut finger with scalpel blade

Root
Why Why Why Why Why
Cause

1. Why - Student was applying high force when cutting (symptom)

2. Why - The blade was blunt (symptom)
3. Why –The blade had been used for several hours without being changed (symptom)
4. Why – The students were not instructed to replaced blades regularly (symptom)
5. Why - Supervisor assumed students were competent in scalpel blade use (root cause).

Corrective Actions

1. Don’t assume competence

2. Provide instruction, equipment and consumables to facilitater regular blade changes
3. Provide supervision to reinforce initial instruction.

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ICAM INVESTIGATION PROCESS

ICAM es una metodología de investigación y de incidentes ampliamente utilizada que fue desarrollada originalmente
por BHP. Proporciona un proceso para ir más allá de la idea de una sola causa e identificar una variedad de causas
inmediatas, factores contribuyentes y causas subyacentes. La Universidad utiliza una versión adaptada del proceso
ICAM para investigar todos los incidentes que tienen graves consecuencias potenciales. El Apéndice A proporciona un
esquema del proceso ICAM.

Las investigaciones de ICAM universitarias son facilitadas por el equipo de Seguridad, Salud y Bienestar en
asociación con el personal relevante de las unidades organizativas involucradas en el incidente. En caso de muerte
o lesión grave, la Oficina del Consejo General también participará.

ACCIONES INMEDIATAS TRAS UN INCIDENTE GRAVE

1. Seguir Procedimientos estándar de respuesta ante emergencias (as relevant), e.g. follow procedures for
a medical emergency if someone is seriously injured.

2. Take any action to make the area safe and then preserve the site for investigation.

3. Notify Safety Health & Wellbeing (SHW) by phone T. 9351 5555 or M. 0434 567 799. If required,
SHW will notify SafeWork NSW.

4. Notify the relevant supervisors and Head of School (HOS) or Head of Area (HOA).

5. Record the incident in Riskware as practicable.

CORRECTIVE ACTIONS

The objective of any incident investigation is to enable positive change.

Corrective actions must be based on the hierarchy of controls and, once accepted, recorded in Riskware action
plan so that they can be tracked through to completion and periodically reviewed to monitor effectiveness.

REVIEW AND EVALUATION

Estas pautas serán revisadas por Safety Health & Wellbeing al menos una vez cada dos años para
identificar e implementar oportunidades de mejora.

CONTROL DE DOCUMENTOS

1. Manual de gestión de incidentes, Lloyd-Jones Meakin Group 2015

Agradecimientos 2. Guía de referencia de investigación de incidentes de ICAM, Safety Wise Solutions 2011, Victoria,
Australia

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Versión Fecha Autor / es Custodio Aprobado por Enmienda

Control liberado

Steve Marker (WHS Gerente, Salud Laboral Director de seguridad

1.0 18/07/2017 Original
Asesor) Y servicios de seguridad Salud y Bienestar

Las copias impresas de este documento no están controladas. Verifique la versión antes de usarla.

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APÉNDICE A - ANÁLISIS DEL MÉTODO DE ANÁLISIS DE LA CAUSA DEL INCIDENTE (ICAM)

ICAM es una metodología de investigación de incidentes ampliamente utilizada que fue desarrollada originalmente por BHP,
basada en la investigación del psicólogo británico James Reason. ICAM proporciona un proceso para ir más allá de la idea de
una única causa raíz e identificar una variedad de causas inmediatas, factores contribuyentes y causas subyacentes.

EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1. Primera respuesta: hacer notificaciones seguras, preservar la escena

2. Formar el equipo de investigación
3. Reúna información
4. Analizar la información disponible
5. Desarrollar el informe de investigación
6. Comunicar los hallazgos clave

IDENTIFICACIÓN DE FACTORES CONTRIBUYENTES Y CAUSAS SUBYACENTES

ICAM involves the collection and analysis of data to identify causes and contributing factors that are then
organised into four (4) categories based on the ‘Swiss Cheese’ model of incidents: absent or failed defences,
individual and team actions, task and environmental conditions and organisational factors.

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ABSENT OR FAILED DEFENCES

Absent or failed defences are risk controls that were either:

• not present at the time of the incident; or

• were present, but didn’t successfully prevent the incident from occurring (or limit the
consequences).

INDIVIDUAL AND TEAM ACTIONS

Individual and team actions are the human errors or violations that led to the incident.

Los errores suelen ser una consecuencia, no una causa. El comportamiento es a menudo el resultado de una variedad de factores
ambientales y psicológicos. Los errores incluyen deslices (por ejemplo, pérdida de atención), lapsos (por ejemplo, fallas de memoria) o
errores (por ejemplo, fallas basadas en el conocimiento / experiencia).

Las violaciones son desviaciones intencionales de un plan establecido. Las infracciones se pueden dividir en
varias categorías que incluyen:

• Violaciones de rutina - "Todo el mundo lo hace así por aquí" Violaciones de

• situación - "No puedo hacerlo de otra manera en esta situación"
• Optimización de infracciones: "Pensé que le estaba haciendo un favor a la organización al hacerlo de esa manera"
• Optimización personal de infracciones: "Prefiero hacerlo de esta manera"
• Violaciones imprudentes: "Al diablo con las reglas, esa es la forma en que quise hacerlo".

TAREA Y CONDICIONES AMBIENTALES

There are always specific conditions and circumstances that influence human behaviour and equipment
performance in the workplace. These are the circumstances is which errors and violations take place. We really
need to consider the physical condition of the work environment, the demands of the tasks being carried out,
the capabilities of the individual involved and the other human factors involved.

ORGANISATIONAL FACTORS

There are often underlying organisational factors that influence and produce the conditions that affect systems
of work, individual and team behaviour or equipment performance in the workplace. These underlying factors
can often lay dormant or undetected for a long time, only becoming apparent when
they combine with other contributing factors that lead to a serious incident.

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APÉNDICE B - EXTRACTOS DE LA LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 2011

36 ¿Qué es un "lesión o enfermedad grave"

En esta Parte, una lesión o enfermedad grave de una persona significa una lesión o enfermedad que requiere que la persona
tenga:

a) tratamiento inmediato como paciente internado en un hospital, o

b) tratamiento inmediato para:
(i) la amputación de cualquier parte de su cuerpo, o
(ii) una lesión grave en la cabeza, o
(iii) una lesión ocular grave, o
(iv) una quemadura grave, o
(v) la separación de su piel de un tejido subyacente (como el desguace o el cuero cabelludo), o

(vi) una lesión en la columna, o

(vii) la pérdida de una función corporal, o
(viii) laceraciones graves, o
c) tratamiento médico dentro de las 48 horas posteriores a la exposición a una sustancia, e incluye cualquier otra
lesión o enfermedad prescrita por las regulaciones, pero no incluye una enfermedad o lesión de un tipo
prescrito.

37 ¿Qué es un "incidente peligroso"

En esta parte, un incidente peligroso significa un incidente en relación con un lugar de trabajo que expone a un trabajador o
cualquier otra persona a un riesgo grave para la salud o seguridad de una persona que emana de una exposición inmediata o
inminente a:

a) un escape, derrame o fuga incontrolados de una sustancia; o una

B) implosión, explosión o incendio incontrolado; o
C) un escape incontrolado de gas o vapor; o
D) un escape incontrolado de una sustancia presurizada; o
mi) descarga eléctrica; o
F) la caída o liberación desde una altura de cualquier planta, sustancia o cosa; o
gramo) el colapso, vuelco, falla o mal funcionamiento de, o daño a, cualquier planta que deba ser
autorizada para su uso de acuerdo con las regulaciones; o el colapso o colapso parcial de
h) una estructura; o
I) el colapso o falla de una excavación o de cualquier apuntalamiento que soporte una excavación; o
j) la avalancha de agua, lodo o gas en los trabajos, en una excavación o túnel subterráneo; o la
k) interrupción del sistema principal de ventilación en una excavación o túnel subterráneo;
o
l) cualquier otro evento prescrito por el reglamento;

pero no incluye un incidente de un tipo prescrito.

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APÉNDICE C - HOJA DE TRABAJO DE LOS 5 PORQUÉ

Define el problema:
¿POR QUÉ?

Causa 1 Causa 2 Causa 3 Causa 4

  POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ

  POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ

  POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ

  POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ   POR QUÉ

ACCIONES CORRECTIVAS): PERSONA RESPONSABLE FECHA DE VENCIMIENTO

5-Porqués miembros del equipo:

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APÉNDICE D - DIAGRAMA DE FLUJO DE INFORMACIÓN DE INCIDENTES Y PELIGROS

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APÉNDICE E - REALIZACIÓN DE ENTREVISTAS

Uno de los métodos principales de recopilar información para la investigación de un incidente es entrevistar a las personas que
estaban presentes en el momento del incidente o que de alguna manera estaban conectadas con el evento.

Es importante entrevistar a las personas tan pronto como sea razonablemente posible después del incidente, reconociendo
que esto puede no ser sencillo. Los involucrados en un incidente pueden estar bajo estrés y necesitar algún tiempo para
procesar los eventos.

Por lo general, es aconsejable que haya otra persona presente durante una entrevista. Recuerde, la persona
entrevistada también tiene derecho a tener presente una persona de apoyo si así lo desea.

It is very important to make it clear to anyone being interviewed that the purpose of the investigation is not to
establish blame. The purpose is to understand what happened, learn from the process and potentially prevent a
similar event from occurring again in the future.

Interview plan

• Give an indication of how long the interview might take and offer to revisit at another time if needed.

• Explain why they are being interviewed (the purpose of the investigation). Start with open ended
• questions (Tell me WHAT happened/WHEN that happened/WHERE
that happened/HOW that happened/WHO was there)
• Use closed questions to confirm facts (was it a black car?)
• Take notes
• End on a positive by expressing appreciation for their time and input.
• Encourage them to contact you at a later date should they think of something else.

Avoid:

• Asking any leading questions (e.g. “¿No pensaste que… ”).

• Intimidar al testigo (por ejemplo, "Bueno, eso fue una estupidez de hacer”).
• Interrumpir al testigo.
• Transmitir sus juicios.

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