PEKERJAAN * STATUS SIPIL * 1. PEJABAT NEGARA 4, PEGAWAI SWASTA 1. KAWIN 3. CERAT MATT 2. PEGAWAI NEGERI SIPIL 5. LAINNYA . 2. TIDAK KAWIN 4, CERAL HIDUP 3. TNI/ POLRT 41 Seluruh keterangan dan data yang saya nyatakan dalam formulir ini adalah sah dan sesual dengan keadaan’ yang sebenarnya, dan apebila di kemudian hari ternyate pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesual ketentuan peraturan perundangan yang berlaku. Yang diberi kuasa, Pemohon, Nama I Paspor diterima pada tanggal rr Tanda tangan penerima, Petuges yang menyerahkan, Nama [ Le 5 | CATATAN PETUGAS LOKET CATATAN PETUGAS WAWANCARA ‘Lampiran persyaratan : (Tony ere wi [J copy kartu Ketuarga copy akteKeiahran/Surat Wikahtiazch 5 raspor/sPuP tama [surat keterangan Hiang dari Kepoision Surat Rekomendas/izinAtasan/Sponsor Surat Kuasa/Kartu Tanda Rengenel engurusan ParatPetugas Parat Pejim, 6| CATATAN PEGAWAI TATA USAHA Nama Lama I I El I Alamat Tempat Tinggal Lama Ty Tar par / SOP oor craks ‘Tempat Dikeivarkan, Nomor Register Namor Paspor / SPLP Baru [anggal erlaku of ‘Tempat Dikelvarkan. Nomor Register Nomor Surat Persetujuan Kakanwil Kementerian Hukum dan HAM Tanggel Paraf Pegawal, NIKIM| I I Kelengkapan persyaratan Lengkap{__] Tidak| Tanggal Paraf Pejim, Tanggal Paraf Pejim, [ Daftar Cekal Tercantam [—] Tidak [| Perseuiuan ean el taal Kelainan Surat ‘Ada [| Tidak ‘Tanggal KAKANIM, Tanggal Paraf Pei, 7 :