Etabliruoe feile de soins par personne et par exércment pers La fei de soins dot ete wecompaymée de toutes les picces justificatives ongingies (orcons: dicate factores nalts {ES examen de radiclopieevou de borate), Le nom ot prénom de Is persoune soignée sfovent Ee pts pat les prticles un mines ‘sur chaque fete de soi Les prospectus et les PPM concernant les medicaments alietee doivent ere joi au fordonnances transmis. Le remboursement des frais engagés sera effec tla base de a tanation nationale de reteence Les risques lis aux aechdenis do travail et sala pofessionaelles ne sont ps COMES ute personne couple de aude ou de ase deckrnion pour desi es reste he sont ps es. ent passe de sanctions ‘gales et réulementits jm de emboursemient prise par ta st subordonuse au rexpect des ‘condoms rglemectars et de ee qu precede, deacon de og Date de et da dns: a ohn Rel baal Bay ppt peal Sean ota a ga ons Ve eel te cal ba (os lla patel Jali pl LS ne PEO EER Hypa, Valet! oleate Gay Gl one Lapel Slee sity Gaiadly ssa ARUN Sg lgSall yp ne we elf oes yall Goll Capek tlae dol Bes8 oe ered tok AULT adapted gal! leg lan All pe core 4B! Aya om (bre) Seat asm, pall pL leg nal calehls Saal Salye ge Kam ad See ad al BSL SIS papas oI Be Ge od nS eal Lh alae pee oles Be Ae pli Spal se sa pe Se spin f yabelancorsyeiae aka BSUS, ipa bee Pe iy sh stasis Obigeaee ah! ial eh aid! la dtat! Giyg 5c Feuille de soins pour les CNOPS, affections de longue Durée isos N Bordereaw NW Dossier 2. 1 Atfiation : L 1 Inomatriculation, L wan Lien de parente ds heneficinive avec Fassurste)” Conjoint) x35 Adresse : Montant des fais (Dh) 5. Nombre de pide Jotmtes o.oo Rénéficlaire de soins Nom et prénom : Date de naissance + wean: Sexe": nee Lug ‘Type de soins ‘Admission ALD": N° dossier ALD® Lt code ALD uu Shins ambuotes —) ospitalistion” “i Ab cane content remia®: Ou) ‘sss! Date hospitalisation: ce as span 9 al pas er La saat a Seb dee ty, Enfant Spal ain é pal glial at shat 8 bylaw ay 3, a) sll faba! lel gg otetalles cy at pall a onal salen, iris H pms a nab er diay Seuceie taeend ear ey Ear ee Hg gta cam gh peat uation Hedi te a sssae | a 7 me ] ete e vate ons | ae [omnes | samen |, perpen aap Datedesactes | Codedesacies| MECTESE | Valeur cla [Manan lactrk| sgaae eee Medel rat cote dersnes| cant So vaiew Oe sider & ge fu la ow SEE Sea [ ees 9] aenreeeee] eseuEECEEE PTE) Litt a] Dott] fo oven ub ga aatailh etytae) 20 aes): NR ret Cah is Pharmacine/ouFournnseurs See es apo mec saws | oar, |e | es | ae | areas bates dese |code erie | CHEASn| aac | tat tt | ear cra te te