FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Klien
Nama : ………………………………………………...
Jenis kelamin : ………………………………………………...
Usia : ………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………...
Agama : ………………………………………………...
No.Registrasi/No.rekam medis : ………………………………………………...
Diagnosa medis : ………………………………………………...

B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan utama
…………….…………………………………………………………………...
P : ………………………………………………………………………...
Q : ………………………………………………………………………...
R : ………………………………………………………………………...
S : ………………………………………………………………………..
T :…………………………………………………………………………
2. Riwayat kesehatan sekarang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. Riwayat kesehatan masa lalu
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Riwayat psikososial-spiritual
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Riwayat kebiasaan sehari-hari
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

C. Pemeriksaan fisik
1. BB : …………………………..… TB: ……………………………….
2. TTV : TD………..mmHg, N……..x/mnt, RR………x/mnt, S……..0C
3. Kepala :
 a. Rambut :……………………………………………………….
b. Wajah :…………….…………………………………………
c. Mata :……………………………………………………….
d. Hidung :……………………………………………………….
e. Telinga :……………………………………… ………………
f. Rongga oral:……………………………………………………….
4. Leher
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Thoraks
- Pernafasan : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
- Cardiovaskuler : …………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
6. Abdomen
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
7. Integumen
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
8. Ekstremitas atas dan bawah
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
9. Genital dan anus (jika perlu)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

D. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium :
Hasil Nilai normal

b. Rontgen
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
E. Penatalaksanaan medis
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

F. Data Fokus
DS : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
DO : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

G. Rencana Asuhan Keperawatan

ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Registrasi :

NO SYMPTOM/GEJALA ETIOLOGI PROBLEM

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………….
6. Dst
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Registrasi :

NO TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Tujuan :

Kriteria hasil :
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No Registrasi :

NO TGL & JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN PARAF

RESPON HASIL
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
No Registrasi :
NO TGL&JAM DIAGNOSA PERKEMBANGAN TANDA
KEPERAWATAN TANGAN