ASUHAN KEBIDANAN PADA TUMBUH KEMBANG ANAK

An………………UMUR …………….TAHUN …………………………….

DI…………………………………………………

NO. REGISTRASI                 :.........................

TEMPAT PENGKAJIAN      :........................
TANGGAL PENGKAJIAN/ PUKUL :........................
OLEH/ PENGKAJI               : ………...........

I.     PENGKAJIAN
A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas anak

Nama : ………………………………
Tanggal Lahir : ...............................................
Umur : ………………………………
Jenis kelamin : ………………………………
2.      Identitas orang tua         ibu                     suami
Nama                 : ………………….         ………………………….
Umur                 : …………………..         ……………………….
Agama               : …………………..         ………………………….
Suku/Bangsa     : …………………..          ………………………….
Pendidikan        : …………………..          ………………………….
Pekerjaan           : ………………….          ………………………….
Alamat               : ………………….           ………………………….

3.      Alasan Kunjungan

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...........................................
4.      Keluhan utama
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...............................……… 
5.      RiwayatKesehatan
a.       Riwayat kesehatan yang lalu
………………………………………………………..........................…………………………
………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………….........................……
b.      Riwayat kesehatansekarang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………
c.         Riwayat kesehatan keluarga
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

6.      Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.       Nutrisi                                 makan                                      minum
Frekuensi       : …………………….             ……………………………..
Jenis              : …………………….             …………………………..…
Keluhan         : …………………….             ……………………………..

b.      Eliminasi                   BAB                                        BAK

Frekuensi       : …………………….             ……………………………..
Konsistensi    : …………………….             ……………………………..
Warna            : …………………….             ……………………………..
Bau                : …………………….             ……………………………..
Keluhan         : …………………….             ……………………………..

c.       Istirahat
Tidur siang         : ……………………………………
Tidur malam       : ……………………………………
Keluhan             : ……………………………………
d.      Personal hygiene
Mandi                                        :....…………………………………………………….
Membersihkan alat kelamin      : ……………………………………………..……….
Ganti pakaian                             : …………………………………………………..…
Keluhan                                     : ………………………………………………..……
Aktivitas :....................................................................................

B.     DATA OBYEKTIF

1.    Pemeriksaaan umum
KU           : ………………………………..        Kesadaran : …………………………
TTV         : ………………………………..
PB/BB      : ………………………………..
2.    Pemeriksaan fisik
Kepala      : …………………………………………………………………………..
Mata         : …………………………………………………………………………..
Hidung     : …………………………………………………………………………..
Telinga     : …………………………………………………………………………..
Mulut       : …………………………………………………………………………..
Leher       : …………………………………………………………………………..
Dada        : …………………………………………………………………………..
Abdomen : …………………………………………………………………………..
Genetalia  : …………………………………………………………………………..
Ekstremitas
-          Atas     : ……………………………………………………………………….....
-          Bawah  :…………………………………………………………………………..
3.    Data penunjang
................................................................................................................... ..........
........................................................................................................................

4.    Pemeriksaan Khusus

a.       Pertumbuhan   :......................................................................................
b.      Perkembangan :.......................................................................................
-          Motorik halus :...........................................................................
-          Motorik kasar :..........................................................................
 -          Bahasa            : ..........................................................................

II.  INTERPRETASI DATA

a.       Diagnosa kebidanan

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………................………………………
Data dasar:
DS      : ………………………………………………………………………….
             ………………………………………………………………………….
             ………………………………………………………………………….
             ………………………………………………………………………….
 DO    : ………………………………………………………………………….
             ………………………………………………………………………….
             ………………………………………………………………………….
             ………………………………………………………………………….

b.      Masalah
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….......

III.         DIAGNOSA POTENSIAL

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...

IV.         ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................
V.       PERENCANAAN                
Tanggal: ..................              Pukul : ....................   WIB
 …………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VI.         PELAKSANAAN     
Tanggal : ……………………….       Pukul   : …………..WIB
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
VII. EVALUASI       
Tanggal : ………………………        Pukul : ……………….WIB
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………