Kurs 3: Intenzivno lečenje, urgentna medicina i transfuzija

Naziv teme: Transfuzija i blood saver tehnike

Datum: 10-12.03.2017.
Jezik: Srpski
Grad: Kopaonik
Zemlja: Srbija
Predavač: Tatjana Ilić - Mostić
 TRANSFUZIJA

• Transfuzija krvi i krvnih komponenti već

godinama zauzima važno mesto u suportivnom
lečenju bolesnika

• Količina krvi koja se eksfunduje od davaoca u

jednoj seansi označava se kao jedinica

• Svaka transfundovana jedinica eritrocita kod

odrasle osobe (telesna masa oko 75 kg) poveća
nivo Hb za oko 1 g/dl, a Hct za oko 3%
 TRANSFUZIJA ERITROCITA

• Mada se u literaturi najčešće susrećemo sa terminom

transfuzija krvi, pod ovim se najčešće podrazumeva
transfuzija eritrocita

• Većina preparata eritrocita ima rok upotrebe od 28 do 42

dana u zavisnosti od korišćenog konzervansa/antikoagulansa

• Rastvor antikoagulansa sadrži, pored citrata i različite

aditivne supstance (AS) koje održavaju energetski kapacitet
eritrocita, i obezbeđuju preživljavanje minimum 70%
transfundovanih eritrocita u cirkulaciji primaoca i posle 24
sata od transfuzije
 OBLICI PREPARATA ERITROCITA

• Deplazmatisani ili koncentrovani eritrociti se pripremaju iz

jedinice cele krvi, centrifugovanjem i odvajanjem plazme.
Hematokrit iznosi oko 0,65
• Deleukocitovani (filtrirani) eritrociti imaju redukovani broj
leukocita i trombocita, čime se u primalaca krvi snižava rizik od
aloimunizacije na antigene glavnog lokusa tkivne podudarnosti
(HLA antigeni), prenošenja virusa (CMV i drugih),
imunosupresija i posttransfuziona bolest kalema protiv
domaćina (GvHD). Hematokrit ovog preparata iznosi oko 0,55
• Resuspendovani eritrociti se odlikuju većim volumenom (300
– 330 ml) jer je plazma maksimalno uklonjena i zamenjena
aditivnim rastvorom. Hematokrit ovih eritrocita iznosi oko 0,50.
• Isprani eritrociti se odlikuju smanjenjem sadržaja plazmatskih
proteina, tj. proteinskih alergena, i među njima najvažnijeg
imunoglobulina A (IgA). Hematokrit ovog preparata iznosi oko
0,45
 PRIMENA ERITROCITA - INDIKACIJE

• Osnovni cilj svake transfuzije eritrocita jeste povećanje

kiseoničnog kapaciteta krvi

• Akutno ili subakutno krvarenje ( 40% cirkulišućeg volumena)

sa znacima oštećenog snadbevanja tkiva kiseonikom

• Zdrave osobe tolerišu akutnu anemiju (Hb > 5 g/dl) usled

postojanja kompenzatornih mehanizama (prevashodno
srčanog autputa)

• Najniža koncentracija Hb koju organizam toleriše je određena

stanjem cirkulatornog volumena
• Kod predhodno zdravih osoba ciljna strategija
tokom aktivnog krvarenja je nivo hemoglobina
7 - 8 g/dl - RESTRIKTIVNA STRATEGIJA

• 8 - 9 g/dl kada su osobe starije životne dobi, ili je

anemija udružena sa srčanom i/ili moždanom
ishemijom

• Hemoglobin 9 - 11 g/dl - LIBERALNA STRATEGIJA

 TRANSFUZIJA SVEŽE (ZAMRZNUTE)
PLAZME

• Danas su indikacije za primenu sveže (zamrznute)

plazme (SZP) sve rigoroznije i podeljene su na
apsolutno i relativno opravdane. Sve ostalo se
smatra neopravdanim

• Za izračunavanje doze treba koristiti algoritam

koji ukazuje da jedan ml ZSP sadrži približno
jednu jedinicu koagulacione aktivnosti činioca
koagulacije, t.j. da jedna jedinica ZSP povećava
koncentraciju većine činilaca koagulacije za 2.5%
 Apsolutne
• Supstitucija deficita pojedinačnih činioca koagulacije
(faktora V i faktora XI)
• Supstitucija istovremenog deficita više činilaca koagulacije,
akutna diseminovana intravaskularna koagulacija (DIK)
• Neposredno poništavanje efekta oralne antikoagulantne
terapije
• Trombozna trombocitopenijska purpura (TTP)

Relativne
• Bolesti jetre
• Kardiohirurške procedure sa upotrebom vantelesnog
krvotoka (VTK)
• Masivna transfuzija
 Neopravdane

• Hipovolemija
• Zamena po formuli (jedna jedinica ZSP na 4
jedinice primenjenih eritrocita)
• Nutriciona potpora i korigovanje proteinskog
deficita
• Tretman imunodeficijencije
• Zarastanje rana
 TRANSFUZIJA KRIOPRECIPITATA

• Jedna jedinica (doza) krioprecipitata ima mali

volumen (25 – 40 ml)

• Treba da sadrži
- 100–200 IJ faktora VIII
- C (anti-hemofilni faktor)
- 250–400 mg fibrinogena
- 40-70% vWF faktora
- 20-30% faktora XIII
 PRIMENA KRIOPRECIPITATA - INDIKACIJE

• Von Willebrand-ova bolest (tip II i tip III), kada koncentrati

faktora VIII (Humate-P – Antihemophilic factor) nisu na
raspolaganju

• Hemofilija A, takođe, kada se ne može obezbediti primena

koncentrata faktora VIII

• Hipofibrinogenemija (koncentracija fibrinogena u serumu

100 mg/dl) sa klinički manifestnim krvarenjem; kada se
planira hirurška intervencija ili veća invazivna procedura;
disfibrinogenemija sa planiranom hirurškom intervencijom
ili invanzivnom procedurom

• Za pripremanje tkivnog adheziva – fibrinskog lepka

 TRANSFUZIJA TROMBOCITA

• Pod terapijskom dozom trombocita se podrazumeva

sadržaj trombocita kojim se postiže hemostatski
efekat

• Terapijsku dozu trombocita za odraslu osobu

(75 kg TM) čini
- 6 jedinica koncentrata trombocita
- najčešće ekvivalentno sadržaju jedne jedinice
aferaznih trombocita
 TRANSFUZIJA TROMBOCITA - INDIKACIJE

1. Prevencija i lečenje krvarenja kod bolesnika sa trombocitopenijom

ili poremećenom funkcijom trombocita
2. Neimuna trombocitopenija uzrokovana akutnom leukemijom,
aplastičnom anemijom i drugim oboljenjima sa insuficijencijom
kostne srži
3. Trauma i masivna transfuzija sa aktivnim krvarenjem radi održavanja
broja trombocita iznad granice od 50 x 109 /L
4. Povreda centralnog nervnog sistema (CNS) radi održavanja broja
trombocita iznad granice od 100 x 109 /L
5. Akutni DIK sa krvarenjem i trombocitopenijom
6. Kardiohirurške procedure
7. Transplantacija jetre sa definisanom trombocitopenijom
8. Glazman-ova trombastenija i drugi nasledni poremećaji funkcije
trombocita
 NEŽELJENE REAKCIJE UDRUŽENE SA
TRANSFUZIJAMA KRVI

Uprkos pozitivnom terapijskom efektu, transfuzija alogene krvi je

povezana i sa brojnim rizicima. Iako je svaka jedinica krvi pre
primene testirana najsavremenijim metodama, ne mogu se
eliminisati svi rizici udruženi sa transfuzijom alogene (davaočeve)
krvi

• Akutna hemolizna reakcija

• Kasne ili odložene hemolizne reakcije
• Febrilne nehemolizne reakcije
• Alergijske reakcije
• Transfuzijom udruženo akutno oštećenje pluća
• Infekcije
• Poremećaji metabolizma i elektrolita
 Evropsko udruženje anesteziologa
European Society of Anaesthesiology – ESA

• Helsinki Declaration on Patient Safety in

Anaesthesiology
Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, SmithAF.
Eur J Anaesthesiol. 2010;27:592-597.

• Management of severe perioperative bleeding.

Guidelines from the European Society of
Anaesthesiology.
Kozek-Langenecker SA, Afshari A, Albaladejo P, et al.
Eur J Anaesthesiol. 2013 jun;30(6):270-382.

Eur J Anaesthesiol. 2014 Apr;31(4):247.

 Kontrola teškog perioperativnog krvarenja
- CILJEVI
I
• Anamneza i laboratorijske analize za izdvajanje
pacijenata koje imaju povećan rizik za perioperativno
krvarenje (Upitnici - Checlist). 1C

II
• Strategija za korekciju preoperativne anemije i
stabilizaciju makro- i mikrocirkulacije, radi poboljšanja
tolerancije potencijalnog krvarenja. 1C

III
• Ciljana terapija prokoagulantima, kako bi se smanjila
količina krvarenja, morbiditet, mortalitet i troškovi
lečenja. 1C
 PREPORUKE

Transfuzija
• Ciljna koncentracija hemoglobina tokom aktivnog krvarenja
7 – 9 g/dl. 1C

Frakcija kiseonika
• Inspiratorna frakcija kiseonika treba da spreči arterijsku
hipoksemiju, a da se izbegne ekstenzivna hiperoksija (PaO2
> 26,7kPa). 1C

Monitoring tkivne perfuzije

• Ponavljanja merenja odnosa hematokrit/hemoglobin,
serumskog laktata i baznog deficita radi praćenja tkivne
oksigenacije tokom akutnog krvarenja. Mogu se meriti i
dinamski parametri (udarni volumen, pulsni pritisak) i
parametri centralne venske saturacije kiseonikom. 1C
 TRANSFUZIJA LABILNIH PRODUKATA KRVI

• Implementacija nacionalnog sistema hemovigilance.

1C

• Restriktivna strategija transfuzije, smanjenje

izlaganja alogenim produktima. 1A

• Labilni produkti krvi sa redukovanim brojem

leukocita. 1C

• Za kardio-hirurške bolesnike preporučuje se

transfuzija eritrocitnih komponenti sa redukovanim
brojem leukocita. 1A
 DEČJA HIRURGIJA

• Teška perioperativna krvarenja kod dece zahtevaju primenu

transfuzije kod kritičnih vrednosti Hb 8 g/dl. 2C

• Razmatranje transfuzije trombocita kod vrednosti

< 50 000 – 100 000 µl. 2C

• Nema jasnih preporuka po pitanju indikacija i doziranja

transfuzije FFP kod krvarenja kod dece. 2C

• Primena koncentrata fibrinogena (30-50 mg/kg) ili

krioprecipitata (5 ml/kg) radi povećanja kritičnih vrednosti
nivoa fibrinogena iznad 1.5 -2.0 g/L. 2C
 TRANSFUZIJA U JIL

• Anemija se javlja kod gotovo svakog kritično

obolelog pacijenta

• Kod onih koji ne krvare prosečan pad hemoglobina

dnevno iznosi 0.5 g/L
- veća dinamika pada u prva tri dana boravka

• Izraženiji pad kod septičnih pacijenata

 Uzroci
• Često uzorkovanje krvi – flebotomija

• Smanjena produkcija eritropoetina (inflamatorni medijatori

inhibiraju oslobađanje u bubrezima a smanjuje se i
osetljivost koštane srži na eritropoetin)

• Sekvestracija gvožđa u makrofagima, destrukcija eritrocita

• Povišene vrednosti peptidnog hormona koji reguliše

metabolizam gvožđa

• Nije preporučena korekcija anemije dok je intravaskularni

volumen (minutni volumen) i tkivna oksigenacija
zadovoljavajući
• Dinamičan intravaskularni status (intravenski primenjene
tečnosti povećavaju a diuretici smanjuju volumen plazme -
i to nepredvidljivo) što rezultuje da kod kritično obolelog
pacijenta vrednosti hemoglobina i hematokrita nisu
pouzdane

• Zato se anemija u JIL definiše kao smanjen kapacitet krvi

za transport kiseonika

• Poznavanje uticaja fizioloških kompenzatornih

mehanizama (centralni, regionalni, kao i mikrocirkulatorne
promene u protoku krvi) na akutni gubitak krvi
- osnova za racionalnu primenu transfuzione terapije
 TRAUMA

• Protokol podrazumeva da je akutno krvarenje

zaustavljeno, završen inicijalni tretman i da je pacijent
stabilan u JIL

• Triger za transfuziju erutrocita bez težih

kardiovaskularnih oboljenja je vrednost hemoglobina
70 g/L ili hematokrit 21%

• Advanced Trauma Life Support (ALTS) protokol

podrazumeva ranu empirijsku primenu transfuzije
eritrocita, kada se hemodinamski status pacijenta ne
popravlja primenom 1-2 L kristaloidnih rastvora
 ZAKLJUČAK

• Ne postoje adekvatne prospektivne randomizirane

studije koje bi dale pouzdane podatke za primenu
transfuzije kod kritično obolelog traumatizovanog
pacijenta

• Neophodna detaljna klinička i laboratorijska

evaluacija radi procene eventualno smanjenog
perifernog dotoka kiseonika i indikacije za
transfuziju
Transfuzija autologne krvi podrazumeva prikupljanje
i reinfuziju krvi i/ili krvnih komponenata istoj osobi
(pacijentu)

Po tome se razlikuje od transfuzija alogene krvi,

kada se bolesniku transfunduje krv drugih osoba
– davalaca krvi
Autolognu transfuziju, prvi je opisao
James Blundell
u časopisu Lancet još 1818. godine
za tretman postpartalnog krvarenja
- ali se
na rutinsku primenu autologne krvi
čekalo
čitavih vek i po
Sto godina kasnije, 1914. godine prvi put je
primenjena intraoperativna autotransfuzija kod
pacijentkinje sa rupturom ektopične trudnoće

Tek 1995. Fresenius je započeo primenu

sistema sa ispiranjem i spiralnom separacijom

1980. godine prvi put klinički primenjen filter za

deleukocitovanje a 1999. prvi put u akušerstvu
 Tokom osamdesetih godina dvadesetog
veka, nakon što je potvrđena udruženost
transfuzija alogene krvi
sa prenošenjem
uzročnika infektivnih bolesti
(hepatitisi, AIDS, sifilis i drugi)

sa većim morbiditetom i mortalitetom

povećalo se interesovanje za transfuzijama

autologne krvi
Eliminacija ili smanjenje nepovoljnih
efekata transfuzione terapije

Brza dostupnost kompatibilne krvi u hitnim

situacijama “zlatni sat”
1. Montiranje i kalibrisanje aparata za
intraoperativno spašavanje krvi

2. Antikoagulant (Heparin)
NaCl 0,9%

3. Rastvor za pranje sakupljene krvi

NaCl 0,9%

4. Protokol za vođenje pacijenata

INTRAOPERATIVNO SPAŠAVANJE
KRVI

Procesiranje krvi

- Antikoagulacija – heparin
- Aspiracija iz operativnog mesta
(Vakum do 120 mm Hg)
- Filtracija (20 – 40 μm)
- Centrifugiranje (5 600 obr/m)
- Ispiranje, 0,9% NaCl
(odnos volumena krv:fiz.ras.=1:5)
- Koncentrovanje eritrocita
- Leukodeplecija filtriranjem
 Redukovani ili eliminisani sastojci krvi u procesiranoj
krvi

• fibrinska vlakna
• antikoagulans
• metaboliti i drugi ostaci iz
raspalih ćelija
• plazma
• mikroagregati
• komplement
• trombociti
• slobodni hemoglobin
• prokoagulansi
 ODLIKE AUTOLOGNIH
ERITROCITA:
- Veća oksigenisanost
- Očuvan 2,3 DPG
- Duže poludoba u cirkul.
- Odsustvo metabolita,
nastalih skladištenjem Er.
- Odsustvo mikroagregata
(ARDS, TRALI)
- Potpuna kompatibilnost
- Eliminacija prenošenja
uzročnika infektivnih bolesti
 FILTERI ZA DELEUKOCITOVANJE

Filteri za deleukocitovanje sa mikrofiberskim vlaknima

omogućavaju aktivnu adheziju

Dodatno eliminisanje leukocita, trombocita, tumorskih

ćelija, fetalnih skvamoznih ćelija i lamelarnih
fosfolipidnih membrana

Sprečavaju njihovo vraćanje u cirkulaciju

 Leukocyte depletion filter (LDF)

• Jonathan H. Waters Section of Anesthesia for Obstetrics

and Gynecology
• Marion J Tuohy, Section of Microbiology
• Donna F. Hobson, Autotransfusion Technician
• Gary procop, section of Clinical Pathology
Department of General Anesthesiology, Cleveland Clinic
Foundation, Cleveland, Ohio.

Anesthesiology. 2003 Sep;99(3):652-5.Baqcterial

reduction by cell salvage washing and leukocyte
depletion filtration.
 INDIKACIJE

Aparat za intraoperativno spašavanje krvi

se primenjuje kod svih procedura sa
očekivanim većim gubitkom krvi, kao i u
hitnim stanjima
• Blood Transfus. 2011 Apr;9(2):139-47.

Intra-operative cell salvage:a freshlook at the

indications and contraindications.

Esper SA, Waters JH.

• Kardiohirurgija - valvule, bypass graft
• Ortopedija - kičma, kolena, kuk
• Urologija - radikalne prostatektomije, cistektomije,
nefrektomije
• Neurohirurgija - aneuruzme
• Vaskularna hir - torakoabdominalne aneurizme
• Transplantaciona hirurgija - jetra
• Jehovini svedoci
• Antitela
• Hitna stanja - trauma
 KONTRAINDIKACIJE

Apsolutne kontraindikacije ????

Stanja sa prisustvom fibrina, kada se primenjuje

hidrogen peroksid, betadin, hlorheksidin, alkohol

Odsustvo saglasnosti
 Relativne kontraindikacije???

- Poseban oprez pri radu sa aparatom kod

pacijenata sa dokazanom sistemskom bolešću
infektivne etiologije

- Thalassaemia

- Feohromocitom
 Akušerstvo

Embolija česticama plodove vode predstavlja teoretski

rizik (nije nikada dokumentovana tokom upotrebe cell saver-a)

Nemogućnost odvajanja fetalnih i majčinih eritrocita, kao i

mogućnost senzibilizacije predstavlja realan rizik
Stoga, treba adekvatno proceniti dozu anti-D imunoglobulina
koja se aplikuje Rh - negativnim majkama

Primena filtera za deleukocitovanje je adekvatna zaštita od

prisustva amnionskih čestica
 Preporuke

• American College of Obstetricans and

Gynecologists

• Obstetric Anaesthetists Association of

Great Britain

• British Confidential Enquiry into Maternal

and Child Health
 Malignitet

• Nekada relativna kontraindikacija

• Ozračeni eritrociti, filteri za deleukocitovanje

• Role of intraoperative red cell salvage and

autologus transfusion in metastatic spine
surgery: a pilot study and review of literature
Gakhar H, et al
Royal Derby Hospital,UK
Asian Spine 2013;7(3):167-172
The National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE)
Novembar 2005. UK

preporučio primenu procedure za intraoperativno

spašavanje krvi (cell saver)

Adekvatno obučen multidisciplinarni tim