Jambi, 31 Maret 2021 Kepada Yth: Bapak/ibu Ketua Pongadila JAR Hakim No.5, ae A Jambi Perihal: Perbaikar - al: Per in Nama di Akta Lahir Pemohon, Akta Lahir Anak Pemohon,KTP Pemohon, KK Pemiohon Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan dibawab ini MARDIANTI NOVRIZA, beralamat di JI. Jend, Sudiman Gg. Pipit | No. 74 RT. 24 Kelurahan Tambak Sari Kecamatan Jambi Selatan, Kota Jambi, untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON Bersama surat ini Pemohon bermaksud mer in sngajukan permohonan Perbaikan Akta Kelahiran Pemohon, Akta Kelahiran Anak Pemohon, KTP Pemohon dan KK Pemohon sebagai berikut: 4. Bahwa Pemohon adalah merupakan anak dari sepasang suami ist bernama SULAIMAN (Alm) dan ROSDIANA; 2. Bahwa Pemohon dilahirkan di Jambi pada tanggal 11 November 1988 sebagaimana terbukti dari Ake Kelahiran Nomor: 4006/st-1920/2000 tahun 2000, yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Jambi tertanggal 30 Agustus 2000; 3. Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon telah terdapat kesalahan penulisan nama Pemohon, dimana didalam kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut, nama Pemohon tertulis dengan nama MARYANTI NOURIZA yang scharusnya MARDIANTI NOVRIZA, dan nama Pemohon pada KTP dan KK tertulis dengan nama MARDIANTI NOPRIZA yang seharusnya MARDIANT! NOVRIZA; “4, Bahwa dengan adanya Kesalahan sebelumnya pada KTP dan KK pemohon, maka nama tersebut (yan salah) juga tercantum didalam Akta Kelahiran anak pertama dan kedua saya: 5, Batwa dengan adanya Kesalahan penulisan nama Pemohon tersebut, Pemohon telah mencoba datang Pekantor Dinas Kependudukan untuk memperbaiki Kutipan Akta Kelahiran. Pemohon mendapat njlasan dati Kantor Dinas Kependudukan agar untuk memperbaki nama Perohon tersebutharuslah ferlebih dahulu melalui Pengadilan Negeri Jambi, 6. Hahn adapun maksud dan iuuan Pemohon mengganti nama Pemohon tersobut adalah, arene aaa acmendapal Kesultan sewaklu menguruskan surat-surat yang berhubungan dengan memakal ‘Akta Kelahiran tersebut erdasarkan hall teeebut datas, Pemohon memohon kepada Bapakfbu Ketua Pengadian Negeri Jembi berkenan kiranya memberikan penetapan: .chonan Pemohon seluruhnya: 2 Beer paces! eoarynon untuk memperbaiki nama Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran No . Meme 072000, da semua tetuls dengan nama MARYANTI NOURIZA ‘diubahidiperbaiki menjadi fertulls dan terbaca MARDIANT! NOVRIZA, 2, Metberkan sn untuk merubalimemperbaki Aka Keaton ek Pome | Memerintahkan tre apeihon Untuk melaporkan mengena penggantian/perbakan nama Pemohon 4 Kepada Pegawa Kantor Dinas Kependuaar, ‘kota Jambi untuk memberikan catatan pinggit didalam yepatKelaniran Pemnohon no. 4008/st-1920/2000; 5. Biaya perkara menurut hukum. Jambi, 31 Maret 2021 mat Pemahan. INTE