ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពជា

ុ
តែមប្រិ៍
ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
ros

ពាក្យសុល
ំ ខិ ិតអនុញ្ញា តសាងសង់

6
ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ................................ភេទ............អាយុ........ឆ្នា ំជនជាតិ.........សញ្ជា តិ....... កាន់

អត្តសញ្ញា ណប័ណ្ណលេខ...................................ទីលនៅ
ំ បច្ចុប្បន្នៈផ្ទះលេខ...........ផ្លូវ...........ក្រុម

ទី.......ភូមិ.................សង្កា ត់/ឃុ.ំ ........................ក្រុង/

ស្រុក...............................ខេត្ត......................................លេខទូរស័ពទ
្ទ នា
ំ ក់ទន
ំ ង............................................។

ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ................................ភេទ............អាយុ........ឆ្នា ំជនជាតិ.........សញ្ជា តិ....... កាន់

អត្តសញ្ញា ណប័ណ្ណលេខ...................................ទីលនៅ
ំ បច្ចុប្បន្នៈផ្ទះលេខ...........ផ្លូវ...........ក្រុម

ទី.......ភូមិ.................សង្កា ត់/ឃុ.ំ ........................ក្រុង/

ស្រុក...............................ខេត្ត......................................លេខទូរស័ពទ
្ទ នា
ំ ក់ទន
ំ ង............................................។

សូមគោរពជូន
លោកអភិបាល.......................................

តាមរយៈ លោកចៅសង្កា ត់...........................................................

២
កម្មវត្ថៈុ សំណើសុច
ំ ្បាប់សាងសង់................................................ដែលមានផ្ទៃក្រឡា..................ម ។

តបតាមកម្មវត្ថុខាងលើខុ បា
្ញំ ទ-នាងខ្ញុំ សូមគោរពជំរាបជូន លោកអភិបាល.............................

មេត្តា ជ្រាបថាៈ ....................................... ដែលត្រូវសាងសង់ មានទីតាំងស្ថត ិ៍

ិ នៅដីឡូតលេ ខ...........

ផ្លូវ...............ក្រុមទី...............ភូមិ..................សង្កា ត់.......................ក្រុង...................ខេត្ត..................។

អាស័្រយដូចបានគោរពជំរាបជូនខាងលើ សូមលោកអភិបាលក្រុងមេត្តា ពិនត

ិ ្យ និងផ្តលល
់ ខ
ិ ត
ិ

អនុញ្ញា តសាងសង់ដល់ខុ បា
្ញំ ទ-នាងខ្ញុំ ដោយក្តអ
ី នុគ្រោះ។

សូមលោកអភិបាល..........មេត្តា ទទួលនូវសេចក្តគោ
ី រពដ៏ខង
្ព ខ
់ ស
្ព អ
់ ព
ំ ខ
ី ុ។
្ញំ

......................ថ្ងៃទី...........ខែ............ឆ្នា ំ២០......

លេខៈ......................... ស្នា មមេដៃម្ចា ស់សំណង់

បានឃើញ និងគោរពជូន ប្តី ប្រពន្ធ

លោកអភិបាល....................មេត្តា ពិនត
ិ ្យ និង

សំរេចដោយក្តអ
ី នុគ្រោះ។ ................. ................
.................ថ្ងៃទី..........ខែ..........ឆ្នា ំ..............
ចៅសង្កា ត់

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពជា
ុ
 ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
ros

កិច្ចសន្យាសាងសង់

ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ................................ភេទ.........អាយុ........ឆ្នា ំជនជាតិ.......... សញ្ជា តិ........ កាន់

អត្តសញ្ញា ណប័ណ្ណលេខ.....................................ទីលនៅ
ំ បច្ចុប្បន្នៈផ្ទះលេខ.......ផ្លូវ.........ក្រុម

ទី...........ភូមិ.....................សង្កា ត់/ឃុ.ំ .....................ក្រុង/ស្រុក..........................ខេត្ត.........................។

ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ...............................ភេទ.........អាយុ........ឆ្នា ំជនជាតិ..........សញ្ជា តិ......... កាន់

អត្តសញ្ញា ណប័ណ្ណលេខ.....................................ទីលនៅ
ំ បច្ចុប្បន្នៈផ្ទះលេខ.......ផ្លូវ.........ក្រុម

ទី...........ភូមិ.....................សង្កា ត់/ឃុ.ំ .....................ក្រុង/ស្រុក..........................ខេត្ត.........................។

សូមសន្យាដូចតទៅ

១.គោរពតាមខ្លម
ឹ សារដែលបានកំណត់កុ ងអនុ
្ន ក្រត
ឹ ្យលេខ៨៦អនក្រចុះថ្ងៃទី១៩ខែធ្នូឆ្នា ំ១៩៩៧។

២.ធានាសុវត្ថភា
ិ ពដល់អក
្ន ជិតខាង ដែលមានសំណង់បានសាងសង់មន
ុ ។

៣.ធានាមិនអោយមានកាកសំណល់ ទឹកកខ្វកដែ
់ លជាហេតុធ្វអោ
ើ យប៉ះពាល់ដល់បរ ិស្ថា ន និង

ការរស់នៅរបស់ប្រជាពលរដ្ឋជវុំ ិញ ឬ ទីសាធារណៈឡើយ ។

៤.ធានាការពារមិនអោយមានអគ្គភ
ី យ
័ កើតមានឡើង ក្នុងករណីកើតមានឡើងជាយថាហេតុ

ណាមួយនោះ ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុយ
ំ ល់ព្រមចេញសងនូវការខូចខាត ទាំងឡាយរបស់អក
្ន ដ៏ទៃ

ដែលរស់នៅជិតនោះ។

៥.ក្នុងករណីទៅថ្ងៃក្រោយ បើមានការប៉ះពាល់សោភ័ណភាព សណ្តា ប់ធ្នា ប់សាធារណៈ បរ ិស្ថា ន

ឬ ការពង្រីកផ្លូវ ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុស
ំ ខ
ុ ចិតគោ
្ត រពតាមគោលការណ៍កំណត់របស់រាជរដ្ឋា ភិបាល។
ក្នុងករណីមិនអនុវត្តតាមកិចស
្ច ន្យានេះ ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុំ សូមទទួលទោសតាមច្បាប់រដ្ឋ ដែល បាន

កំណត់ជាធរមាន។

ក្រែងពុប្រា
ំ កដដូចការអះអាងខាងលើនេះទេ ខ្ញុបា ិ មេដៃទុកជាភស្តុតាង។
ំ ទ-នាងខ្ញុំ សូមផ្តត

......................ថ្ងៃទី..........ខែ............ឆ្នា ំ២០.......
លេខៈ.............................
ស្នា មមេដៃម្ចា ស់សណ
ំ ង់
បានឃើញ និងបញ្ជា ក់ថាៈ
ប្តី ប្រពន្ធ
ស្នា មមេដៃខាងស្តា ំនេះ ពិតជារបស់ឈ្មោ ះ................

និងឈ្មោ ះ...........................................ប្រាកដមែន។

.............................ថ្ងៃទី.........ខែ............ឆ្នា ំ.............
ចៅសង្កា ត់ .................... .....................

ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពជា
ុ
 ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ
ros

កិច្ចសន្យាអ្នកជាប់ព្រំ

ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ................................ភេទ.........អាយុ........ឆ្នា ំជនជាតិ.......... សញ្ជា តិ........ កាន់

អត្តសញ្ញា ណប័ណ្ណលេខ.....................................ទីលនៅ
ំ បច្ចុប្បន្នៈផ្ទះលេខ.......ផ្លូវ.........ក្រុម

ទី...........ភូមិ.....................សង្កា ត់/ឃុ.ំ .....................ក្រុង/ស្រុក..........................ខេត្ត.........................ដែលមានព្រំដី ឡូ

ិ៍ ប់ផ្នែកខាង..............................................ជាមួយដីឡូតដែ
តជា ិ៍ លត្រូវសាងសង់លេខ.............ក្រុមទី.......

ភូម.ិ ....................សង្កា ត់/ឃុ.ំ .....................ក្រុង/ស្រុក..........................ខេត្ត.......................................របស់

លោក..................................និងលោកស្រី...................................។

ខ្ញុបា
ំ ទ-នាងខ្ញុំ អនុញ្ញា តអោយសាងសង់..................................ជាប់នង ី ូតរិ៍ បស់ខុ បា
ឹ ព្រំដឡ ្ញំ ទ-

នាងខ្ញុដោ
ំ យមិនមានជំទាស់អឡ
្វី យ
ើ បើសន
ិ ជាគាត់សាងសង់ទៅមិនធ្វើអោយប៉ះពាល់ដល់ច្បាប់ ដែល

បានហាមឃាត់ និងប៉ះពាល់ដល់ផលប្រយោជន៍របស់ខុ បា
្ញំ ទ-នាងខ្ញុផ្ទា
ំ ល់។

ក្រែងពុប្រា
ំ កដដូចការអះអាងខាងលើនេះទេ ខ្ញុបា ិ មេដៃទុកជាភស្តុតាង។
ំ ទ-នាងខ្ញុំ សូមផ្តត

......................ថ្ងៃទី..........ខែ............ឆ្នា ំ២០.......

ស្នា មមេដៃអ្នកសាងសង់ ស្នា មមេដៃអ្នកអនុញ្ញា ត

................................. ................................

លេខៈ.............................

បានឃើញ និងបញ្ជា ក់ថាៈ

ស្នា មមេដៃខាងស្តា ំនេះ ពិតជារបស់ឈ្មោ ះ......................

និងឈ្មោ ះ...........................................ប្រាកដមែន។

.............................ថ្ងៃទី.........ខែ............ឆ្នា ំ.............
ចៅសង្កា ត់