sero tn ox M {ina vob 0K? INSURANCE wea zt e60300 aes fax+62 21 6570 3991 LAPORAN KERUGIAN Pertanggungan Kendaraan Bermotor 1. Apabila terjadi kerugian hendaknya Tertanggung memperhatikan Ketentuan-ketentuan Umum yang tertera pada Polis Pertanggungan Kendaraan Bermotor. 2. Formutirini hendaknya diisi selengkap-lengkapnya, dan setelah ditandatangani oleh Tertanggung segera dikirimkan kepada Penanggung, 3. Reparasi atau perbaikan dari kendaraan bermotor belum boleh dimulai sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung 4. Tertanggung tidak diperkenankan mengakui tanggung-jawab kepada Pihak Ketiga, sebelum mendapat persetujuan Penanggung PERTANYAAN JAWABAN 1. Nomor polis pertanggungan. 2. Nama dan alamat Tertanggung, 3. a) Merk kendaraan bermotor. a) b) Nomor rangka ») .) Nomor Mesin. °) 4) Tahun pembuatan. 4) ) Huruf2 dan nomor polisi ®) 4, Untuk keperluan apakah kendaraan tersebut dipergunakan pada waktu kecelakaan terjadi ? _ a) Tanggal, jam dan tempat terjadinya kerugian, ) Kecepatan pada waktu tersebut. ) Nama dan alamat yang mengemudikan kendaraan itu, 4d) Huruf, nomor, tempat dan tanggal rebewes dari Pengemudi ©) Apakah si-pengemudi bekerja pada Tertanggung ? )Apakab si-pengemudi menjalankan kendaraan atas perintah dari atau dengan setahu Tertanggung ? 6.2) Nama dan alamat penumpang2 pada waktu kerugian | a) itu teradi 'b) Nama dan alamat dari mereka yang menyaksikan |b) kerugian itu. ©) Apakah Polisi membuat berita acara ? °) - 4) Jika demikian pada resort manakah ? 4)7. HANYA DIJAWAB JIKA PADA KENDARAAN SENDIRI TERDAPAT KERUSAKAN : a) Dimanakah kendaraan itu sekarang ? a) 8. HANYADIJAWAB JIKA TERTANGGUNG BERTANGGUNG JAWAB KEPADA PIHAK KETIGA 2) Nama dan alamat yang menuntut ganti kerugian | a) kepada Tertanggung. b) Berupa apakah kerusakannya ? ») 9) Jka demikian hainya pada Maskapai Asuransi 9) manakah (nama dan alamat) b) Berapakah jumiah yang dituntut dan untuk apa? b) ‘c) Apakah yang menuntut ganti kerugian juga diper- | c) 4d) Jika demikian hainya pada Maskapai Asuransi | d) manakah (nama dan alamat) 9. Keterangan lebih lanjut Diminta agar Tertanggung mencantumkan dibawah ini semua hal - ikhwal yang diketahui mengenai terjadinya kerugian sejelas mungkin, sehingga dapat memberi gambaran kepada Penanggung tentang kerugian itu Harap dicantumkan pula gambar keadaan (sketsal) dari termpat terjadinya kerugian dengan menyatakan jalan ‘yang telah ditempun serta kedudukan dari tiap-tiap Kendaraan yang tersangkut dalam peristiva itu atau yang ada didekat {tempat kerugian itu. Kronologi (way diisi) = GAMBAR KEADAAN iis} sesuat dengan kebenaran dan dengan kesungguhan hati dt ta Tanda tangan Tertanggung g = 5 ©) Sejumiah berapakah kerusakannya ditaksit ? °) 4) Dapatkah kerusakannya dipertanggung jawabkan @) kepada orang lain ? €) Jka demikian halnya kepada siapakah (nama dan alamat) | ©) {)Apakah orang ian itu juga dipertanggungkan ? Oy tanggungkan ? No, TelphHP