‫لعناية نهاية الحياة‪ :‬إدارة األعراض (الجزء ‪)2‬‬

‫نجاح العالج من األعراض التي تصيب الشخص التي تواجه التحول نهاية عمرها االفتراضي يتطلب تعاون المريض‪،‬‬
‫واألسرة‪ ،‬واألطباء والممرضات واألخصائيين االجتماعيين والمرشدين الروحيين ومقدمي الرعاية اآلخرين‪ .‬إدارة أعراض هي‬
‫عملية معقدة تتطلب عناية مستمرة واالجتهاد لتعزيز الراحة‪ .‬إدارة أعراض المناسبة يعتمد‪ A‬على المريض واألسرة التي تعمل‬
‫في إطار شراكة مع الرعاية الصحية مزود أعضاء الفريق‪ .‬معا المريض وفريق عائلة محورها المشاركة في التقييم الجارية‬
‫الموجهة إلى إيجاد عالجات فعالة لجميع المرضى وعائالتهم وتتطلب األعراض المتعددة التخصصات وإيجاد عالجات من‬
‫شأنها أن تخفف األعراض بنجاح‪ .‬منذ أعراض متعددة‪ A‬وعادة يمر بها الشخص مع الحد من الحياة المرض‪ ،‬ومن المعتاد‬
‫لعالجات متعددة أن تكون هناك حاجة‪ .‬هناك حاجة إلى االهتمام الدقيق آلليات العمل والتفاعل الدواء لمنع سمية غير الضرورية‬
‫من العالجات‪ .‬غالبا ما سوف العالج واحدة تنتج اآلثار الجانبية غير السارة التي تتطلب عالج آخر لإلغاثة كافية‪ .‬يتطلب إدارة‬
‫فعالة أعراض فريق المهنية الصحية لدينا التزام قوي لمجموع تخفيف األعراض‪ ،‬والمعرفة حول آثار العالج واآلثار الجانبية‪.‬‬

‫والغرض من هذه الوثيقة هو أفضل إدارة من األعراض في حاالت نهاية عمرها االفتراضي‪ .‬قبل بدء نهج إدارة أعراض‪،‬‬
‫دوائية أو غير دوائية‪ ،‬ينبغي أن يسمح األطباء مرضى الوقت للتعبير عن أفكارهم وشواغلهم‪ .‬وقد أدى هذا خطوة بسيطة لنتائج‬
‫أفضل‪ ،‬وعندما أجريت في بيئة داعمة‪ ،‬كان تقريبا بنفس فعالية تقنيات أكثر تقدما‪ .‬إعادة تقييم المستمر من األعراض الالزمة‬
‫لضمان إدارة كافية من األعراض‪ .‬قد يكون من المفيد للمرضى أو أحد أفراد األسرة للحفاظ على األلم أو مذكرات أعراض‬
‫اإلشارة إلى التدابير التي تم أو لم يتم تقديم اإلغاثة ومدة اإلغاثة‪ .‬هذه المعلومات سوف تساعد األطباء تحديد مدى فعالية من‬
‫الخيارات العالجية المحددة وتعديل خطة العالج حسب الضرورة‪ .‬مناقشة التدخالت في هذه الوثيقة تركز على رعاية البالغين‪.‬‬
‫يناقش هذا المستند األعراض‪ :‬الشهية والدنف؛ اإلسهال؛ إضطرابات النوم‪ ،‬والهذيان‪.‬‬

‫‪ -5‬فقدان الشهية والدنف‬

‫تعريف ‪ /‬نظرة عامة‬

‫فقدان الشهية والدنف نوعان من الظروف التي توجد عادة في المرض المتقدم‪ .‬يتم تعريف فقدان الشهية وفقدان الرغبة في تناول‬
‫الطعام أو فقدان الشهية المرتبطة مع انخفاض في االستهالك الغذائي‪ . )1( ‬أعراض فقدان الشهية (فقدان الشهية) ودنف (انقاص‬
‫الوزن) وغالبا ما تحدث في وقت واحد‪ .‬بينما فقدان الشهية يشمل الخسارة في الرغبة في تناول الطعام جنبا إلى جنب مع‬
‫انخفاض االستهالك الغذائي‪ ،‬دنف ينطوي الهزال ونقص عام في التغذية‪ .‬قد يؤدي إلى تغير صورة الجسم الضيق للمريض‪،‬‬
‫ولكن فقدان الشهية ‪ /‬دنف هو في كثير من األحيان أكثر إيالما لألسرة من للمريض‪ .‬وثمة قلق كبير من األسرة هي أن المريض‬
‫هو "الموت جوعا"‪ ،‬ولكن الدراسات أظهرت أن زيادة تناول الطعام ال تتطابق دائما مع زيادة في الوزن‪ ،‬وال يرتبط مع وظيفة‬
‫أفضل أو البقاء على قيد الحياة‪.‬‬

‫المسببات‬
‫فقدان الشهية و ‪ /‬أو دنف تحدث في ‪ ٪21‬إلى ‪ ٪92‬من البالغين يعانون من مرض يحد من الحياة‪ ،‬وفقا ألعلى معدالت وجدت‬
‫بين المرضى الذين يعانون من سرطان‪ . )2( ‬فقد الشهية ‪ /‬دنف يمكن أن يحدث نتيجة لعدة أعراض أخرى‪ ،‬مثل اإلمساك‪،‬‬
‫والغثيان‪ ،‬والغشاء المخاطي‪ ،‬واالكتئاب‪ .‬انخفض إفراغ المعدة‪ ،‬صعوبة البلع‪ ،‬والدهون سوء االمتصاص‪ ،‬والتهاب البنكرياس‬
‫قد يكون أيضا أسباب‪ .  )2( ‬وتشمل أسباب تتعلق العالج تغير في طعم األحاسيس (مما يؤدي إلى تنافر المواد الغذائية) والتهاب‬
‫الغشاء المخاطي‪ ،‬وكالهما قد يكون أحد اآلثار الجانبية للعالج الكيميائي أو اإلشعاعي‪ .‬يمكن أن تؤثر على نفسي‪ ،‬االجتماعية‪،‬‬
‫والروحية أيضا الحزن واألسى شهية المريض‪.‬‬
 ‫إدارة دوائية من فقدان الشهية والدنف‬  

FDA Approval Findings Dose Range Drug

For the treatment of Increased appetite, mg/day 400-800 Megestrol acetate
anorexia, cachexia, food intake, and
or unexplained weight
weight loss in
patients with AIDS
For anorexia Stimulated appetite mg, twice 2.5-20 Dronabinol
associated with and improved body daily (before lunch
weight loss in people weight and dinner
with AIDS
For nausea and Enhanced appetite in mg, 3 times daily 10 Metoclopramide
vomiting people with early
satiety
For HIV-related Increased lean body mg/kg SC at 0.1 Recombinant human
wasting or cachexia mass and improved bedtime (max: 6 mg) growth hormone
(with concomitant physical endurance
antiretroviral and quality of life
therapy) among people with
HIV-related
cachexia
Adjunctive therapy Increased body mg/day 5.20 Oxandrolone
to promote weight weight and lean (anabolic steroid)
gain after weight body mass in
loss following cachexia related to
extensive surgery, HIV and COPD
chronic infection, or
severe trauma and
for some patients
without a definitive
pathophysiologic
cause of weight loss
Not approved Increased lean body Not defined Ghrelin
mass in people with
end-stage renal
disease, COPD, and
heart failure

AIDS: acquired immune deficiency syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease;  
HIV: human immunodeficiency virus; SC: Subcutaneous; FDA: Food and Drug Administration
.(US)
 ‫الوقاية‬
‫تشمل التدابير الوقائية لفقدان الشهية ‪ /‬دنف اإلدارة الفعالة من األلم واألعراض المعدية المعوية (الغثيان‪ ،‬اإلسهال‪ ،‬أو‬
‫اإلمساك)‪ ،‬وضمان األسنان طقم أسنان جيدة ومناسبة بشكل صحيح‪ ،‬وتعزيز التغذية الجيدة‪.‬‬

‫تقييم‬
‫ويركز الفحص البدني على تجويف الفم‪ ،‬مع تقييم لألغشية المخاطية واألسنان‪ ،‬واللثة‪ ،‬والشفتين‪ .‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬ينبغي‬
‫على الطبيب تقييم فقدان الوزن والهزال العضالت‪ ،‬وتحديد‪ A‬ما إذا كان هناك فقدان القوة‪ ،‬والبحث عن عالمات وأعراض‬
‫االرتباك‪ ،‬والقلق‪ ،‬أو االكتئاب‪ .‬الحصول في تاريخ المريض‪ ،‬ينبغي على الطبيب يسأل عن أعراض الجهاز الهضمي األخرى‬
‫(الغثيان واإلمساك) والتغيرات في رائحة واألذواق‪.‬‬

‫إدارة‬
‫التدخالت غير الدوائية هي األكثر مالءمة‪ ،‬ما لم يتم العثور على السبب الكامن وراء (عدا متقدمة من المرض نفسه)‪ .‬أهداف‬
‫اإلدارة هي لتحسين التمتع الغذائية‪ A،‬إلى زيادة الشعور الرفاه‪ ،‬وتعزيز اإلحساس بالحياة الطبيعية في األنشطة اليومية‪ .‬وينبغي‬
‫تشجيع المريض لمحاولة األطعمة المفضلة لديك‪ ،‬لتناول وجبات صغيرة متكررة‪ ،‬وشرب المكمالت الغذائية‪ A‬ذات السعرات‬
‫الحرارية العالية‪ .‬ينبغي لفريق الرعاية الصحية أيضا تثقيف األسرة حول أسباب فقدان الشهية‪ ،‬مشيرا إلى أن المريض ال يشعر‬
‫بالجوع‪ .‬أفراد العائلة قد يشعر أيضا أفضل إذا ما طلب منهم إعداد األطعمة الخاصة للمريض‪ .‬قد يستفيد المرضى من القدرة‬
‫على الشهية‪ ،‬وخالت ميجيستيرول هو الدواء األكثر استخداما على نطاق واسع في هذا اإلعداد لما له من أثر في زيادة كل من‬
‫الشهية ووزن الجسم‪ .  )3( ‬الجرعة المثلى من خالت ميجيستيرول غير محددة بدقة‪ ،‬ولكن حدث تحفيز الشهية في الجرعات‬
‫المنخفضة‪ ،‬ويمكن معاير الجرعة لالستجابة‪ .‬اآلثار الجانبية قد تكون جرعة ذات الصلة‪ ،‬وتشمل وذمة‪ ،‬فرط كالسيوم الدم‪،‬‬
‫وقمع الكظرية‪ ،‬ومرض االنسداد التجلطي‪ . )1( ‬استخدام خالت ميجيستيرول قد تكون محدودة بسبب ارتفاع تكلفتها ‪.)4( .‬‬

‫وتشمل التدخالت الدوائية األخرى خالت بروجستيرون‪ ،‬منبهة أخرى شهية أن لديه ملف اآلثار الجانبية مماثلة لتلك التي من‬
‫خالت ميجيستيرول‪ .‬الستيرويدات القشرية أيضا في تحسين الشهية وتعزيز الشعور الرفاه‪ ،‬مع ديكساميثازون كونها المخدرات‬
‫األكثر استخداما في هذه الفئة‪ .  )5( ‬وكانت النتائج مع هذا الدواء مماثلة لتلك التي مع خالت ميجيستيرول‪ ،‬ولكن اآلثار الجانبية‬
‫يمكن أن تكون مزعجة (اضطرابات في النوم‪ ،‬وذمة‪ ،‬والهذيان‪ ،‬والضعف‪ ،‬انزعاج‪ ،‬ارتفاع السكر في الدم‪ ،‬وكبت المناعة)‪.‬‬
‫يجب استخدام الستيرويدات القشرية ال تكون طويلة األجل‪ .‬ارتبط أوندانسيترون مع تحسن كبير في التمتع الغذاء‪ ،‬ولكن هذا‬
‫الدواء ليس له تأثير على وزن الجسم‪ . )6( ‬كبريتات الهيدرازين والبنتوكسيفيلين كانت تستخدم لتحسين الشهية‪ ،‬ولكن ثبت أي‬
‫فائدة ألي من المخدرات‪.‬‬

‫‪ -6‬االسهال‬

‫ويتميز اإلسهال عن طريق تكرار مرور فضفاضة‪ ،‬والبراز المائي‪ .‬للمرضى في نهاية الحياة‪ ،‬اإلسهال هو أحد أعراض مؤلمة‬
‫ويمكن أن يؤدي إلى التعب‪ ،‬والوهن‪ ،‬واألرق‪ ،‬فقدان الشهية و‪ .‬يمكن أن اإلسهال يؤدي أيضا إلى الجفاف وعدم التوازن المنحل‬
‫بالكهرباء‪ .‬باإلضافة‪ ،‬أنشطة المريض قد تكون محدودة بسبب الحاجة للزيارات المتكررة إلى الحمام‪.‬‬

‫المسببات‬
‫وانتشار اإلسهال بين البالغين الذين يعانون من مرض يحد الحياة يختلف اختالفا واسعا‪ ،‬يتراوح من ‪ ٪3‬إلى ‪ 90‬بالمائة‪ ،‬وفقا‬
‫ألعلى المعدالت المبلغ عنها بين المرضى الذين يعانون من اإليدز‪ . )7( ‬جزئية انسداد األمعاء‪ ،‬ومتالزمة القولون العصبي‪،‬‬
‫اإلصابة الميكروبية‪ ،‬وانحشار البراز هي األسباب األخرى‪ .‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬اإلسهال هو أحد اآلثار الجانبية شيوعا من‬
‫المضادات الحيوية‪ ،‬والكافيين‪ ،‬والمخدرات مثل خافضات الضغط‪ ،‬مضادات الحموضة التي تحتوي على المغنيسيوم‪ ،‬بعض‬
‫األدوية غير الستيرويدية المضادة لاللتهابات (المسكنات)‪ ،‬ومالحق بوتاسيوم‪ ،‬كينيدين‪ A،‬مدرات البول الثيازيدية‪ ،‬وكالء‬
‫فيروسات‪ ،‬الثيوفيلين‪ A‬وميتوكلوبراميد ‪.)8( .‬‬
 ‫الوقاية‬
‫تدابير لمنع اإلسهال ليست متاحة‪.‬‬

‫تقييم‬
‫وهناك تاريخ مفصل هو حجر الزاوية في تقييم المرضى لإلسهال‪ .‬ينبغي أن يطلب من المريض عن ظهور اإلسهال‪ ،‬والعادات‬
‫الغذائية‪ A‬وعدم تحمل الطعام‪ ،‬واألدوية‪ .)7( ‬ينبغي على المريض أيضا وصف حركات األمعاء من حيث تردد‪ ،‬واللون‪ ،‬واالتساق‪.‬‬
‫إذا كان ذلك ممكنا‪ ،‬ينبغي تقييم عينة البراز‪.‬‬

‫إدارة‬
‫وضعت جمعية الجهاز الهضمي األمريكية المبادئ التوجيهية لعالج األمراض المزمنة في اإلعداد السريرية العامة‪ ،‬ولكن توجد‬
‫مبادئ توجيهية متاحة إلدارة اإلسهال في الرعاية الملطفة‪ . )9( ‬عالج حالة األساسي هو النهج األمثل إلدارة اإلسهال‪ .‬الطبيب‬
‫يجب مراجعة قائمة األدوية ووقف أو تقليل الجرعة من أي الدواء الذي قد يكون السبب‪ .‬األساليب غير الدوائية إلدارة االسهال‬
‫تشمل األطعمة تجنب الغاز وتشكيل وضخمة‪ ،‬التوابل الحارة والدهون والكحول والحليب حتى يتم التحكم اإلسهال‪ .‬وينبغي‬
‫تشجيع المريض على شرب الكثير من السوائل لتجنب الجفاف؛ المشروبات مع الشوارد المضافة‪ ،‬مثل المشروبات الرياضية‪،‬‬
‫يمكن أن تساعد في الحفاظ على التوازن المنحل بالكهرباء السليم‪.‬‬

‫وتشمل إدارة دوائية استخدام عوامل التي تشكل الجزء األكبر‪ ،‬الممتزات‪ ،‬واألفيونيات‪ . )10( ‬الكاولين والبكتين‪( A‬‬
‫‪ ،)Kaopectate‬وهي متاحة على العداد‪ ،‬هو مزيج من عوامل مكثف والتي تشكل الجزء األكبر‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬فإنه يوفر اإلغاثة‬
‫متواضعة‪ ،‬وأنه قد يستغرق فترة تصل الى ‪ 48‬ساعة لتكون فعالة‪ . )10( ‬وبيراميد (‪ )Imodium‬هو الدواء المفضل الإلسهال‬
‫بسبب صورتها اآلثار الجانبية هو أفضل من ذلك اللكوديين‪ A‬أو ديفينوكسيالت (‪ .)Lomotil‬جرعة أولية من وبيراميد على بعد‬
‫‪ 4‬ملغ‪ 2 ،‬ملغ مع إضافية بعد كل البراز فضفاضة‪ .‬وقد استخدمت إدراج حزمة للحصول على مالحظات وبيراميد أن الحد‬
‫األقصى للجرعة اليومية في فترة ‪ 24‬ساعة هي ‪ 16‬ملغ‪ ،‬ولكن بجرعات تصل إلى ‪ 54‬ملغ يوميا كجزء من الرعاية الملطفة مع‬
‫األحداث السلبية قليلة‪ . )10( ‬وقد ‪ Octreotide‬الناجعة لمكافحة اإلسهال إفرازية وافر المرتبطة عدوى فيروس نقص المناعة‬
‫البشرية‪ ،‬ويمكن استخدامها لعالج اإلسهال الحرارية‪ . )9( ‬استخدام ‪ octreotide‬لإلسهال في إعداد الملطفة هو عادة خارج‬
‫التسمية‪ ،‬والدواء هو ‪ FDA‬وافقت لعالج اإلسهال وبيغ المرتبطة األورام سرطاوي النقيلي‪ .‬يدار ‪ Octreotide‬باعتبارها‬
‫التسريب المستمر تحت الجلد بمعدل ‪ 80-10‬ميكروغرام ‪ /‬ساعة حتى تحسن من أعراض‪ . )10( ‬ينبغي أن يعامل اإلسهال‬
‫المعدية‪ A‬مع المضادات الحيوية المناسبة‪ .‬وجدت مراجعة منهجية وكالء بروبيوتيك لتكون ذات فائدة في إدارة اإلسهال المعدية‬
‫الحادة‪.)10( .‬‬

‫‪ -7‬االرق‬

‫كما هو محدد‪ A،‬ويشير إلى األرق مجموعة متنوعة من اضطرابات في النوم‪ ،‬بما في ذلك صعوبة في النوم وصعوبة في البقاء‬
‫نائما (كمية غير كافية من النوم أو االستيقاظ المتكرر)‪ ،‬وهذا يؤدي إلى إعاقة وظيفة خالل النهار‪ . )11( ‬النوع االكثر شيوعا من‬
‫األرق بين الناس في نهاية الحياة هي صعوبة البقاء نائما‪ ،‬وذلك أساسا بسبب األلم‪ . )12( ‬وعدم وجود ما يكفي من النوم يؤثر على‬
‫نوعية الحياة من خالل المساهمة في اإلرهاق أثناء النهار والضعف‪ ،‬مما أدى إلى تفاقم األلم‪ ،‬وزيادة محتملة لعالج االكتئاب‪.‬‬
‫أيضا أصبح أفراد األسرة باألسى عندما يكون المريض غير قادر على النوم‪ ،‬والتي‪ ،‬بدورها‪ ،‬قد يزيد من العبء على القائمين‬
‫على رعايتهم‪.‬‬

‫انتشار‬
‫األرق هو شائع بين عامة السكان‪ ،‬ومعدالت اإلبالغ عن البالغين الذين يعانون من مرض يحد الحياة هي أعلى من ذلك‪ ،‬تتراوح‬
‫من ‪ ٪9‬إلى ‪ .  )12( ٪83‬تم العثور على أعلى المعدالت بين المرضى الذين يعانون من نهاية مرحلة المرض الكلوي‪.‬‬

‫المسببات‬
‫الفرق األساسي بين األرق في عموم السكان ولدى األشخاص المصابين باألمراض منظم للحياة هو أن األرق في المجموعة‬
‫األخيرة هو عادة الثانوية القتصار الحياة المرض أو أعراضه‪ . )13( ‬وعموما‪ ،‬ألم غير المنضبط هو المساهم األكثر شيوعا لعدم‬
‫القدرة على النوم بشكل جيد‪ .  )13( ‬األعراض الجسدية شائعة أخرى مثل ضيق التنفس‪ ،‬نقص األكسجة الليلي‪ ،‬والغثيان والقيء‪،‬‬
 ‫وحكة‪ ،‬والهبات الساخنة هي أيضا أسباب األرق‪ .‬قد تكون متالزمة تململ الساقين مساهما كبيرة إلى اضطراب النوم في‬
‫األشخاص مع نهاية مرحلة المرض الكلوي‪ . )14( ‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬يمكن أن العديد من الظروف نفسي يرتبط مرض يحد‬
‫الحياة يسبب األرق والكآبة‪ ،‬والقلق‪ ،‬والهذيان‪ ،‬واالستغاثة الروحية‪ ،‬والحزن يمكن أن تجعل من الصعب أن يسقط أو يبقى‬
‫نائما‪ .  )15( ‬األرق هو أحد اآلثار الجانبية للعديد من األدوية‪ ،‬وأهمها الكورتيزون‪ ،‬مضادات االكتئاب‪ ،‬مضادات االحتقان‪ ،‬المواد‬
‫األفيونية‪ ،‬مضادات القيء وبعض‪ .  )15( ‬المرضى قد يكون أيضا صعوبة النوم بسبب انقطاع في دورة النوم واليقظة الطبيعية‪A‬‬
‫التي تنتج عن الخمول والقيلولة أثناء النهار‪ .‬وأخيرا‪ ،‬قد المنشطات‪ ،‬مثل الكافيين‪ ،‬والكحول إبقاء المرضى من السقوط نائما‬
‫بسهولة‪.‬‬

‫منع‬
‫اإلغاثة الكافي من األلم واألعراض األخرى هي الدعامة األساسية للوقاية من األرق‪ .‬المقياس األكثر فعالية وقائية تحد من‬
‫مقدار الوقت في السرير خالل النهار‪ ،‬وتقييد كمية النوم خالل النهار‪ .‬المرضى مشجعة لزيادة النشاط خالل النهار‪ ،‬والتسامح؛‬
‫االلتزام بجدول منتظم مع برامج العمل الوطنية محدودة‪ ،‬وتجنب الكافيين والكحول في فترة ما بعد الظهر والمساء يمكن أن‬
‫تساعد يؤدي إلى أنماط النوم أكثر صحية‪.‬‬

‫تقييم‬
‫المرضى قليل مع األرق تقرير األمراض الحد من الحياة‪ ،‬وقليل من األطباء متابعة األعراض من النوم في مرضاهم‪. )16( ‬‬
‫ينبغي لألطباء الحصول على التاريخ النوم من جميع المرضى‪ ،‬في أعقاب المبادئ التوجيهية التي وضعتها األكاديمية األمريكية‬
‫لاللنوم (انظر أدناه)‪ .‬وقد أوصى مقياس النعاس إبوورث كأداة تقييم‪.)17( .‬‬

‫األسئلة للحصول على التاريخ النوم‬

‫ينبغي لألطباء تقييم المرضى جسديا وكذلك نفسيا للعالمات واألعراض التي تم تحديدها على أنها المساهمين في اضطرابات‬
‫النوم‪.‬‬

‫ما هي المشكلة الرئيسية الخاصة بك مع النوم‪ :‬صعوبة في النوم‪ ،‬االستيقاظ كثيرا أثناء الليل‪ ،‬و ‪ /‬أو نوعية رديئة من‬ ‫‪‬‬
‫النوم؟‬
‫متى تبدأ مشاكل النوم الخاصة بك؟‬ ‫‪‬‬
‫كيف وغالبا ما كنت تواجه مشكلة في النوم (كل ليلة‪ ،‬في معظم الليالي)؟‬ ‫‪‬‬
‫هل سبق لك أن تستهلك أي وقت مضى أي دواء لمشاكل النوم في الماضي؟ إذا كان األمر كذلك‪ ،‬ما ساعد الدواء لك؟‬ ‫‪‬‬
‫ما الدواء لم مساعدتك؟‬
‫ماذا تفعل قبل أن تذهب إلى السرير؟‬ ‫‪‬‬
‫ما هي بيئة غرفة النوم الخاصة بك مثل؟‬ ‫‪‬‬
‫ما هو شعورك (جسديا وعاطفيا) في المساء؟‬ ‫‪‬‬
‫ما هو متوسط جدول النوم واليقظة الخاصة بك مثل؟‬ ‫‪‬‬
‫كم من الوقت عادة يأخذك لتغفو؟‬ ‫‪‬‬
‫ما هي العوامل التي تجعل من أطول بالنسبة لك أن تغفو؟‬ ‫‪‬‬
‫ما هي العوامل التي تقصر نومك؟‬ ‫‪‬‬
‫كيف وغالبا ما كنت توقظ خالل الليل؟‬ ‫‪‬‬
‫عندما كنت توقظ خالل الليل‪ ،‬كم أنت مستيقظا؟‬ ‫‪‬‬
‫هل لديك األعراض التي تسبب لك توقظ خالل الليل؟‬ ‫‪‬‬
‫ماذا تفعل في محاولة لتراجع نائما بعد الصحوة خالل الليل؟‬ ‫‪‬‬
‫كم ساعة تنام كل ليلة (في المتوسط)؟‬ ‫‪‬‬
‫هل قيلولة خالل النهار؟ إذا كان األمر كذلك‪ ،‬كيف في كثير من األحيان وإلى متى؟‬ ‫‪‬‬
‫هل تشعر بالنعاس خالل النهار؟‬ ‫‪‬‬
‫كيف مشاكل النوم الخاصة بك تؤثر عليك خالل النهار؟‬ ‫‪‬‬
‫هل لديك اضطرابات المزاج؟ حيرة؟ هل تشعر مثل أعراضك أسوأ؟‬ ‫‪‬‬
 ‫إدارة‬
‫وقد وضعت األكاديمية‪ A‬األمريكية للنوم على المبدأ التوجيهي القائمة على األدلة لتقييم وإدارة األرق المزمن لدى البالغين ومعلمة‬
‫الممارسة لمعالجة نفسي والسلوكية من األرق‪ .‬ومع ذلك ال يقدم مبادئ توجيهية محددة إلدارة األرق في نهاية الحياة‪ .)18( ‬وينبغي‬
‫(‬
‫تنفيذ التدخالت غير الدوائية األولى‪ .‬ثم العالج الدوائي يمكن أن تضاف إلى خطة العالج إذا كانت هذه التدخالت ليست فعالة‪ ‬‬
‫‪ . )18‬يمكن تحسين عادات النوم تكون مفيدة‪ ،‬خاصة إذا ما بدأوا في التقدم من المرض في وقت مبكر‪.‬‬

‫النهج غير دوائية تستخدم لمنع األرق هي أيضا استراتيجيات إدارة األولية‪ .‬ومن بين االستراتيجيات السلوكية الموصى بها هي‬
‫التالية‪:)19( ‬‬

‫العالج السيطرة التحفيز‪ :‬تدريب المريض على إعادة الربط بين السرير وغرفة النوم مع النوم وإلى إعادة تأسيس‬ ‫‪‬‬
‫دورة النوم واليقظة متسقة‬
‫التدريب على االسترخاء‪ :‬التقدمي استرخاء العضالت والحد من األفكار التي تتداخل مع النوم‬ ‫‪‬‬
‫تقييد النوم‪ :‬الحد من الوقت الذي يمضونه في السرير إلى الوقت الذي يقضيه النوم‬ ‫‪‬‬

‫كما تم اإلبالغ عن العالج السلوكي المعرفي لتكون فعالة عند استخدامها في تركيبة مع التدخالت السلوكية‪ .)20( ‬لم يتم العثور‬
‫على استراتيجية غير الدوائية لتكون متفوقة على آخر‪ .)20( ‬هذه التدخالت فعالة وأوصت الألفراد األكبر سنا‪ ،‬ويمكن أيضا أن‬
‫تكون فعالة لألشخاص الذين يعانون من حياة منظم للمرض عند فردية االستراتيجيات وفقا للمريض‪ .)20( ‬وقد تمت الموافقة على‬
‫العديد من األدوية من قبل ادارة االغذية والعقاقير لعالج األرق‪ ،‬وأصناف من هذه األدوية المهدئة‪ A‬والمنومة والبنزوديازيبينات‬
‫(انظر أدناه)‪ .‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬وغالبا ما تستخدم مضادات االكتئاب ومضادات الهيستامين لألرق‪ ،‬ولكن يعتبر هذا‬
‫االستخدام لتكون خارج التسمية‪.‬‬

‫‪  ‬إدارة األرق مع أدوية‬

‫‪Comments *Typical Dose‬‬ ‫‪Drug‬‬

‫‪Useful for sleep-onset insomnia; lower‬‬ ‫‪mg 5-20‬‬ ‫‪Zolpidem(Sedative-‬‬
‫‪dose should be used for older or‬‬ ‫)‪Hypnotics‬‬
‫‪debilitated individuals or those with‬‬
‫‪impaired hepatic function. FDA‬‬
‫‪approved‬‬
‫‪Useful for sleep-onset insomnia; lower‬‬ ‫‪mg 5-20‬‬ ‫‪Zaleplon(Sedative-‬‬
‫‪dose should be used for older or‬‬ ‫)‪Hypnotics‬‬
‫‪debilitated individuals, patients with‬‬
‫‪impaired hepatic function, and patients‬‬
‫‪>taking cimetidine. FDA approved./td‬‬
‫‪Has favorable side-effect profile in‬‬ ‫‪mg 1-3‬‬ ‫‪Eszopiclone (Sedative-‬‬
‫‪older individual; FDA approved for‬‬ ‫)‪Hypnotics‬‬
‫‪.long-term use‬‬
‫‪Lower dose should be used for older‬‬ ‫‪mg 15-30‬‬ ‫‪Flurazepam‬‬
‫‪individuals; long-acting effect‬‬ ‫)‪(Benzodiazepines‬‬
‫‪increases risk of day-time drowsiness.‬‬
‫‪.FDA approved for insomnia‬‬
‫‪Lower dose should be used for older or‬‬ ‫)‪mg 0.5-2 Estazolam(Benzodiazepines‬‬
‫‪debilitated individuals. FDA approved‬‬
 ‫‪.for insomnia‬‬
‫‪Lower dose should be used for older or‬‬ ‫‪mg 7.5-30‬‬ ‫‪Temazepam‬‬
‫‪debilitated individuals. FDA approved‬‬ ‫)‪(Benzodiazepines‬‬
‫‪.for insomnia‬‬
‫‪Lower dose should be used for older or‬‬ ‫)‪mg 0.125-0.25 Triazolam (Benzodiazepines‬‬
‫‪debilitated individuals. FDA approved‬‬
‫‪.for insomnia‬‬
‫‪FDA approved for insomnia‬‬ ‫‪mg 7.5-15‬‬ ‫‪Quazepam‬‬
‫)‪(Benzodiazepines‬‬
‫‪Useful for sleep-onset insomnia; FDA‬‬ ‫‪mg 8‬‬ ‫‪Ramelteon (Melatonin‬‬
‫‪.approved for long-term use‬‬ ‫)‪Receptor Agonists‬‬
‫‪Not FDA approved for insomnia‬‬ ‫‪mg 50-150‬‬ ‫)‪Trazodone (Antidepressants‬‬
‫‪Not FDA approved for insomnia‬‬ ‫‪mg 10-100‬‬ ‫‪Amitriptyline‬‬
‫)‪(Antidepressants‬‬
‫‪Not FDA approved for insomnia‬‬ ‫‪mg 75-150‬‬ ‫)‪Doxepin (Antidepressants‬‬
‫‪Not FDA approved for insomnia‬‬ ‫‪mg 25-100‬‬ ‫‪Trimipramine‬‬
‫)‪(Antidepressants‬‬
‫‪Non-prescription; not FDA approved‬‬ ‫‪mg 25-50‬‬ ‫‪Diphenhydramine‬‬
‫‪for insomnia‬‬

‫‪ *  ‬وتعطى جرعات * المبادئ التوجيهية؛ ينبغي تحديد جرعات الفعلية على أساس فردي‪.‬‬

‫بين المهدئة‪ A‬والمنومة‪ ،‬الزولبيديم (أمبين) هي قصيرة إلى متوسطة المخدرات المفعول تستخدم في المقام األول لألرق النوم الذي‬
‫يصيب‪ . )21( ‬ينصح الزولبيديم بواسطة شبكة الشامل للسرطان الوطنية (‪ )NCCN‬لألرق كجزء من الرعاية الملطفة لمرضى‬
‫السرطان‪ .‬آخر المهدئة والمنومة‪ ،eszopiclone (Lunesta) ،‬هو متوسط المفعول و هو واحد من اثنين فقط من األدوية‬
‫األرق التي وافقت عليها ادارة االغذية والعقاقير لالستخدام على المدى الطويل‪ .‬ووجد بحث منهجية لألدب أي دليل من تجارب‬
‫عشوائية محكومة بشأن استخدام البنزوديازيبينات في الرعاية الملطفة‪ . )21( ‬لكن األدوية في هذه الفئة هي أكثر األدوية استخداما‬
‫لعالج األرق قصير األمد في الناس مع مرض يحد من الحياة‪ .‬البنزوديازيبينات هي فعالة في خفض الوقت الالزم لتغفو فضال‬
‫عن احتمال االستيقاظ أثناء الليل‪ .  )21( ‬يجب أن يكون استخدام على المدى القصير‪ ،‬وفعاليتها على المدى الطويل لم يتم تعريف‬
‫بشكل واضح‪ ،‬على الرغم من أن هذه القضية ليست مهمة بالنسبة للمرضى الذين لديهم محدودة متوسط العمر المتوقع‪.‬‬
‫لورازيبام (األتيفان) هو الدواء الموصى بها لألرق في الناس مع مرض السرطان‪ .‬تأثير طويل المفعول من فلورازيبام (‬
‫‪ )Dalmane‬قد تكون ذات فائدة لبعض المرضى‪.‬‬

‫وترازودوني المضادة لالكتئاب (‪ )Desyrel‬هو مضاد لالكتئاب المفضل لألرق (على الرغم من أنه لم تتم الموافقة على ادارة‬
‫االغذية والعقاقير لهذا المؤشر)‪ .  )20( ‬هذا هو الدواء المفضل بين مضادات االكتئاب ثالثية الحلقات لما له من أقصر نصف‬
‫العمر وآثار جانبية مضادة لها أكثر اعتداال‪ .‬مضادات االكتئاب هي مفيدة بشكل خاص لألشخاص الذين لديهم القلق أو االكتئاب‪.‬‬
‫أكثر المخدرات مؤخرا وافقت عليها الهيئة لألرق هي ‪( ramelteon‬روزيريم)‪ ،‬ناهض مستقبالت الميالتونين‪ .‬هذا الدواء يعمل‬
‫قصيرة وتستخدم في المقام األول لألرق النوم الذي يصيب‪ Ramelteon .)19( ‬هو ادارة االغذية والعقاقير المعتمدة لالستخدام‬
‫على المدى الطويل‪ . )20( ‬لألرق المتعلقة تململ الساقين‪ ،‬وأظهرت مراجعة منهجية أن منبهات الدوبامين فعالة‪ ،‬مع‬
‫(‬
‫)‪ cabergoline (Dostinex‬و)‪ pramipexole (Mirapex‬في كثير من األحيان وجود فعالية أكبر من ليفودوبا (‪ L‬دوبا)‪ ‬‬
‫‪ . )21‬ال ينصح الباربيتورات لألرق بسبب التطور السريع للتسامح‪ . )22( ‬ملحقين الترويج للنوم تعزيز‪-‬الميالتونين وحشيشة الهر‪،‬‬
 ‫لم يثبت لتكون فعالة إلدارة األرق‪ . )22( ‬يجب النظر في عدة عوامل عند عالج المرضى من كبار السن يعانون من األرق‪ .‬على‬
‫سبيل المثال‪ ،‬قد أوصى بأن يتم تجنب البنزوديازيبينات في األفراد األكبر سنا لما لها من آثار جانبية مثل زيادة خطر السقوط‪،‬‬
‫واالرتباك‪ ،‬و "مخلفات"‪ .‬ومع ذلك‪ ،‬يجب النظر في هذه اآلثار الجانبية في ضوء الوضع الفرد خاصة وزنت في مقابل الفوائد‪.‬‬
‫وقد تم دراسة ‪ Eszopiclone‬و‪ ramelteon‬في األفراد األكبر سنا ويكون لها آثار جانبية الملف الشخصي مواتية ألن السكان‪.‬‬
‫وكثيرا ما أوصت جرعات أقل عن األفراد األكبر سنا‪.‬‬

‫‪ -8‬هذيان‬

‫هذيان هو اضطراب في الوعي مع انخفاض القدرة على التركيز‪ ،‬والحفاظ‪ ،‬أو اهتمام التحول‪ ،‬فضال عن التغيرات في اإلدراك‬
‫(االرتباك‪ ،‬والعجز الذاكرة‪ ،‬ضعف اللغة)‪ .  )23( ‬قد يبدو مريضا الخلط أو تكون مضطربة‪ ،‬وتحريكها‪ ،‬أو القتالية‪ .‬هذيان غالبا ما‬
‫يكون من الصعب االعتراف به ألنه تشترك في السمات التشخيص مع أعراض أخرى‪ ،‬خصوصا الخرف واالكتئاب‪ .‬ونتيجة‬
‫لذلك‪ ،‬غالبا ما يكون هذيان غير المعترف بها أو تشخص خطأ وبالتالي تعامل بشكل غير الئق أو لم تعالج‪ . )23( ‬وتصنف إلى‬
‫ثالثة أنواع فرعية هذيان السريرية‪ :‬قاصر النشاط‪ ،‬النشاط المفرط‪ ،‬والمختلطة‪ . )24( ‬يتميز هذيان قاصر النشاط من قبل‬
‫الخمول‪ ،‬وانخفاض الوعي المناطق المحيطة بها‪ ،‬التخدير‪ ،‬والتخلف النفسي‪ ،‬في حين يتميز هذيان مفرط من قبل االنفعاالت‪،‬‬
‫واألرق‪ ،‬والهلوسة‪ ،‬واإلفراط في اليقظة‪ ،‬واألوهام‪ . )24( ‬في اإلعداد الرعاية الملطفة‪ ،‬حوالي نصف المرضى الذين يعانون من‬
‫الهذيان سوف يكون النوع الفرعي هبوأكتيف‪ . )24( ‬هذيان يمكن أن يكون مؤلم للغاية بالنسبة للمريض‪ ،‬وحتى أكثر من ذلك‬
‫بالنسبة ألفراد األسرة‪ .‬ويمكن لفريق الرعاية الصحية تساعد في تخفيف الضائقة أفراد األسرة عن طريق تثقيفهم حول طبيعة‬
‫وسبب هذه المتالزمة واحتمال انعكاس‪ .‬تشجيعهم على المشاركة في التدخالت غير الدوائية يمكن أن تساعد أيضا على توفير‬
‫تجربة إيجابية‪.‬‬

‫انتشار‬
‫انتشار هذيان بين البالغين الذين يعانون من حياة منظم للنطاقات المرض من ‪ ٪6‬إلى ‪ ،٪93‬والتي تحدث غالبا بين المرضى‬
‫الذين يعانون من سرطان‪ . )25( ‬هذيان محطة هي كيان قائم بذاته أن يحدث في غضون األيام األخيرة أو ساعات من الحياة‪،‬‬
‫ويقدر أن يحدث في ‪ ٪80‬من المرضى يموتون‪.)25( .‬‬

‫المسببات‬
‫قد يسبب العديد‪ A‬من العوامل هذيان‪ ،‬وعلى الرغم من أن السبب هو عادة سياقاتها‪ ،‬وغالبا ما يتم العثور على أي سبب‪ . )26( ‬في‬
‫استعراض شامل واحد‪ ،‬كان المساهم األول في هذيان ألم غير مرتاح‪ .‬هو أيضا كثيرا ما تسبب الهذيان بواسطة األدوية‪ ،‬بما في‬
‫ذلك العديد‪ A‬من التي يتم استخدامها في إعداد نهاية الحياة‪ ،‬مثل المواد األفيونية‪ ،‬الستيروئيدات القشرية‪ ،‬البنزوديازيبينات‪،‬‬
‫ومضادات االلتهاب غير الستيروئيدية‪ A.‬وباإلضافة إلى ذلك‪ ،‬عمر‪ ،‬والعجز المعرفي‪ ،‬وضعف البصر ‪ /‬السمع‪ ،‬واإلجهاد‬
‫العاطفي‪ ،‬واالكتئاب‪ ،‬واألمراض المصاحبة والعوامل المهيئة من الهذيان‪.)26(,)25( .‬‬

‫منع‬
‫بسبب تأثير كبير من األلم غير مرتاح‪ ،‬ويمكن إدارة األلم كافية تساعد على منع الهذيان‪ .‬يتم توجيه استراتيجيات الوقاية على‬
‫الحد من العوامل المؤهبة‪ ،‬والتي تشمل عدد كبير من األدوية (أكثر من ستة)‪ ،‬والجفاف‪ ،‬وانخفاض المدخالت الحسية‪ ،‬األدوية‬
‫العقلية‪ ،‬وتغيير في البيئة‪.‬‬

‫تقييم‬
‫ر طريقة التقييم االرتباك (‪ )CAM‬ليكون معيار الذهب للتمييز بين هذيان من األسباب األخرى لتغير الحالة العقلية‪ ،‬وغيرها‬
‫من األدوات لتقييم هذيان هذيان تشمل مقياس التقييم‪ ،‬ومقابلة أعراض الهذيان‪ ،‬ومقياس التقييم هذيان التذكاري‪ . )35( ‬التواصل‬
‫مع فريق الرعاية الصحية واألسرة أمر حيوي في تقييم المريض للمساعدة في تحديد بداية وبالطبع من الهذيان وكذلك عالمات‬
‫تدل على متالزمة‪ .‬بعض طرق محددة للمساعدة في تحديد ما إذا كان المريض يعاني من الهذيان وتشمل‪:)27( :‬‬
 ‫نطلب من المريض "هل تشعر ‪ ٪100‬مستيقظا؟" إذا كانت اإلجابة "ال"‪ ،‬ثم نطلب منهم "كيف مستيقظا هو‬ ‫‪‬‬
‫شعورك؟"‬
‫تقييم ما إذا كان المريض يصرف بسهولة؛‬ ‫‪‬‬
‫تسجيل االختبار واستدعاء فوري؛‬ ‫‪‬‬
‫تقييم االضطرابات الحركية بمالحظة ما إذا كان المريض ال يهدأ والمهتاج أو بطيئة وقاصر النشاط‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نطلب من المريض إذا كان هو أو هي رؤية أو سماع أشياء غريبة؛‬ ‫‪‬‬
‫نطلب من المريض أن أقول أيام األسبوع أو شهور الى الوراء‪ ،‬أو أن نقول فترة من األرقام إلى األمام وإلى الوراء؛‬ ‫‪‬‬
‫اسأل أسئلة مفتوحة المريض‪ ،‬واالستماع لكالم غير متماسك أو عمليات التفكير عرضية‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫وينبغي أيضا أن توجه التقييم السريري والفحص البدني في استبعاد األسباب الكامنة‪ ،‬مثل العدوى أو شذوذ التمثيل الغذائي‪،‬‬
‫وقائمة األدوية يجب مراجعة بعناية‪.)27( .‬‬

‫إدارة‬
‫وعالج السبب الكامن‪ ،‬إذا تم تحديدها‪ ،‬هو خطوة رئيسية في إدارة الهذيان‪ .‬سواء هذيان يمكن عكسها يعتمد على السبب‪ .‬هذيان‬
‫الناجم عن األدوية العقلية‪ ،‬والجفاف‪ ،‬أو فرط كالسيوم الدم هو أكثر من المحتمل أن يكون عكسها من الهذيان الناجم عن نقص‬
‫األكسجين‪ ،‬وحاالت الشذوذ األيضي‪ ،‬أو التهابات الجهاز التنفسي غير‪.)28( .‬‬

‫وكانت العديد‪ A‬من التدخالت غير الدوائية نجحت في منع وإدارة هذيان (انظر أدناه)‪ .‬إذا الهذيان هو صهر للتدابير غير دوائية‪،‬‬
‫يمكن وصف األدوية‪ .‬وضعت جمعية األمريكية للطب النفسي المبادئ التوجيهية في عام ‪ 1999‬لعالج الهذيان مع مضادات‬
‫الذهان‪ . )30( ‬المستوى ‪ 1‬دليل يدعم استخدام هالوبيريدول والكلوربرومازين (ثورازين) (مضادات الذهان النمطية)‪ ،‬وهذه‬
‫األدوية لديها ميزة كونها متوفرة في الصيغ التي تسمح لطرق متعددة من إدارة وكونها األكثر فعالية من حيث التكلفة‪ . )29( ‬وقد‬
‫أجريت عدة مراجعات منهجية لتحديد‪ A‬مدى فعالية من مضادات الذهان للهذيان‪ ،‬وعلى الرغم من أن حددت كل استعراض سوى‬
‫عدد قليل من التجارب مصممة تصميما جيدا‪ ،‬وقد دعمت النتائج استمرار استخدام هذه األدوية (انظر أدناه‪ . )32( ‬حدد‬
‫االستعراض دراسة صغيرة واحدة فقط (‪ 30‬موضوعا) المؤهلة للتحليل؛؛ واحدة من تلك التعليقات تركز على المرضى الذين‬
‫يعانون من مرض عضال كانت هالوبيريدول والكلوربرومازين فعالة على قدم المساواة‪ ،‬ولكن خطر لضعف االدراك أكبر قليال‬
‫مع الكلوربرومازين‪ .  )31( ‬في االستعراضات األخرى‪ ،‬تم العثور على فعالية هالوبيريدول أن تكون مماثلة لتلك التي‬
‫األوالنزابين‪ ،‬ريسبيريدون‪( A‬ل ‪ ،)Risperdal‬والكيوتيابين (سيروكويل) (مضادات الذهان غير التقليدية)‪ . )32( A‬في اثنين صغيرة‬
‫غير عشوائية دراسات احدة تنطوي على المرضى في المستشفى مع السرطان األريبيبرازول (صانعو العقار) كان آمن وفعال‬
‫لعالج الهذيان‪ ،‬وخصوصا ساللة قاصر النشاط‪ . )34(,)35( ‬هذيان خفيفة الى معتدلة يمكن أن تدار مع جرعات فموية منخفضة من‬
‫مضادات الذهان‪ ،‬المعايرة الجرعة إلى اإلغاثة األمثل؛ جرعات أعلى يمكن استخدامه لهذيان شديد‪ . )33( ‬بالنسبة للمرضى كبار‬
‫السن والذين يعانون من أمراض أخرى متزامنة معه متعددة‪ ،‬ينبغي أن يبدأ العالج مع جرعات أقل ويجب أن تكون بطيئة‬
‫المعايرة‪ .  )33( ‬العوامل في االعتبار عند اختيار الدواء وتشمل البيانات الشخصية من اآلثار الجانبية‪ ،‬عمر المريض والحالة‬
‫العقلية خط األساس‪ ،‬والوقت لالستجابة‪ ،‬ونوع فرعي من هذيان‪.)33( .‬‬

‫خيارات العالج غير الدوائي للهذيان‬

‫مراجعة جميع األدوية؛ وقف أي منها ال لزوم لها وتحل محل تلك مع وجود احتمال كبير من هذيان كأثر جانبي؛‬ ‫‪‬‬
‫تدوير المواد األفيونية أو خفض الجرعة األفيونية؛‬ ‫‪‬‬
‫تقديم العظة توجيه (على سبيل المثال‪ ،‬والتقويم‪ ،‬على مدار الساعة‪ ،‬األشياء المألوفة) في غرفة المريض؛‬ ‫‪‬‬
‫تشجيع األسرة على الجلوس مع المريض؛‬ ‫‪‬‬
‫تشجيع األنشطة التي يتم تحفيز معرفيا (على سبيل المثال‪ ،‬كلمة األلغاز)؛‬ ‫‪‬‬
‫ضمان النظافة النوم الجيد؛‬ ‫‪‬‬
 ‫لحد من الضوضاء والتدخالت في وقت النوم؛‬ 
‫تشجيع المريض على الخروج من السرير قدر اإلمكان؛‬ 
‫ إذا كان ذلك مناسبا؛‬،‫توفير المعينات البصرية والسمعية‬ 
‫رصد للجفاف؛‬ 
.)‫ خطوط الوريد‬،‫ القسطرة‬،‫ المعدات التي يتم شل حركة (على سبيل المثال‬/ ‫تقليل استخدام األجهزة‬ 

‫خيارات دوائية للهذيان‬  

Routes of
Comments Dose Range Drug
Administration
Considered to be PO, IV, IM, SC mg every 2-12 0.5-2 Haloperidol
.first-line treatment hours
Has more sedative PO, IV, IM, SC, PR mg every 4- 12.5-50 Chlorpromazine
effect than 6 hours
haloperidol, thus is
preferred for patients
.with agitation
Sedation has been a PO mg every 12- 2.5-5 Olanzapine
dose-limiting effect; 24 hours
poorer response has
been associated with
older age, pre-
existing dementia,
and hypoactive
.subtype
Response may be PO mg every 12- 0.25-1 Risperidone
better with 24 hours
hypoactive subtype;
orthostatic
hypotension is
possible adverse
.effect
Sedation and PO mg every 12.5-100 Quetiapine
orthostatic 12-24 hours
hypotension are
possible adverse
.effects
Response may be PO mg every 24 5-30 Aripiprazole
better with hours
.hypoactive subtype
May be added to IV, SC mg every 2-4 0.5-2 Lorazepam
treatment with hours
 ‫‪haloperidol if‬‬
‫‪agitation is‬‬
‫‪refractory to high‬‬
‫‪.doses‬‬

‫‪.PO: orally; IV: intravenously, IM: intramuscularly; SC: subcutaneously; PR: rectally   ‬‬

‫والهدف من العالج هو الوصول إلى الحالة النفسية األساس المرضى‪ ،‬وليس لرزين منها‪ ،‬وينبغي إعادة تقييم المرضى في كثير‬
‫من األحيان حتى يتحقق هذا الهدف‪ .‬إذا االنفعاالت هو صهر لجرعات عالية من هالوبيريدول‪ ،‬قد يكون من المفيد لورازيبام‬
‫المضادة للذهان‪ .  )32( ‬وتشمل إدارة الهذيان أيضا تقديم الدعم لألسرة‪ ،‬لمساعدتها على التعامل مع هذه الحالة‪ .‬وسوف تناقش‬
‫إدارة هذيان محطة في عرض إدارة الجزء ‪ 3‬من هذه الدورة‪.‬‬

‫دعم التكامل في وقت مبكر من خدمات الرعاية التلطيفية‬

‫تعريف الرعاية الملطفة من قبل منظمة الصحة العالمية هي‪ :‬الرعاية التلطيفية هو النهج الذي يحسن من نوعية حياة المرضى‬
‫وعائالتهم التي تواجه المشكلة المرتبطة بمرض يهدد الحياة‪ ،‬من خالل منع وتخفيف المعاناة عن طريق الكشف المبكر وال‬
‫تشوبها شائبة تقييم وعالج اآلالم والمشاكل األخرى‪ ،‬الجسدية والنفسية والروحية‪ .)36( ‬في دراسة تاريخية‪ )37( ‬وأظهرت أن‬
‫المرضى الذين شخصت حديثا مع اإلسعافية النقيلي غير زنزانة صغيرة سرطان الرئة استفادت من تلقي الرعاية الملطفة بدأت‬
‫بعد وقت قصير من التشخيص‪ ،‬وخالل ذلك الوقت أنها تلقت أيضا الرعاية األورام القياسية‪ .‬وقدمت الرعاية التلطيفية للمرضى‬
‫في مجموعة التدخل من قبل أحد أفراد فريق الرعاية الملطفة‪ ،‬التي تتألف من شهادة واسع أطباء الرعاية الملطفة والممرضات‬
‫الممارسة المتقدمة‪ .‬األهم من ذلك‪ ،‬المرضى في مجموعة الرعاية القياسية األورام تلقى الرعاية الملطفة إذا تم طلب عقد اجتماع‬
‫من قبل المريض‪ ،‬واألسرة‪ ،‬أو األورام‪ ،‬ولكن هؤالء المرضى ال نعبر إلى مجموعة الرعاية الملطفة أو اتباع برنامج بروتوكول‬
‫معين من الرعاية الملطفة‪ .  )37( ‬وتظهر بيانات من دراسات عشوائية أخرى أن اإلدارة في وقت مبكر من الرعاية الداعمة أو‬
‫الملطفة ‪ -‬وردت في سياق الرعاية األورام القياسية ‪ -‬إلى المرضى الذين يعانون من سرطان شخصت حديثا والمتقدمة هي‬
‫فعالة لتحسين نوعية وتكلفة الرعاية للمرضى وأسرهم‪ ،‬وأيا كانت نتيجة العالج‪ . )38( ‬الحفاظ على التركيز على كل قضايا‬
‫الجودة عمرها إدارة أعراض وفي المرضى الذين يعانون من سرطان طوال فترة المرض يمكن تحقيقه من خالل دمج سرطان‬
‫الموجه العالج والرعاية الملطفة أو داعمة‪ .‬لقد حدث تحول في النموذج إلى النهج التي تدمج المرض الموجه العالج والرعاية‬
‫الملطفة؛ وتعطى هذه أن الرعاية الملطفة في جميع أنحاء متصلة من المرض‪ ،‬مع تفضيالت المستنيرة من المريض دمجها في‬
‫خطط العالج الفردي‪.‬‬

‫ملخص‬

‫الرعاية الملطفة تمكن المرضى للموت دون معاناة وينص على تقديم المشورة الحزن والفجيعة الخدمات ألسرة التكيف مع‬
‫خسارة‪ .‬ينبغي أن األطباء والمتخصصين في الرعاية الصحية األخرى نسعى جاهدين لتعزيز معارفهم من االستراتيجيات‬
‫الرئيسية لتحقيق الرعاية الملطفة عالية الجودة‪ ،‬كما هو مفصل في هذه الدورة‪ .‬ونتيجة للتقدم المستمر في مجال الطب‪ ،‬فقد‬
‫ مما أسفر عن عدد متزايد من المرضى الذين يحتاجون إلى الرعاية الملطفة في جميع‬،‫تحول مسار المرض لكثير من األمراض‬
‫ وتركز الرعاية الملطفة عالية الجودة على البنية التحتية المادية‬.‫ في نهاية الحياة‬،‫ خصوصا‬،‫أنحاء متصلة من الرعاية و‬
‫ يتم توفير الرعاية من قبل فريق الرعاية الصحية التلطيفية تتكون من‬.‫ والروحية الرفاه للمريض وكذلك األسرة‬،‫والنفسية‬
‫ وإدارة األعراض والتعرف على األعراض‬،‫ مبادئ دوائية من إدارة األلم‬،‫األعضاء الذين لديهم خبرة في مجال االتصاالت‬
.‫النفسية واالجتماعية والروحية‬

‫المراجع‬
1. Abrahm JL. A Physician�s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed. Baltimore, MD: Johns Hopkins
University Press; 2005
2. Loprinzi C. Supportive care. In: Cheson BD (ed). Oncology MKSAP. 3rd ed. Alexandria, VA: American Society of Clinical
Oncology; 2004;
3. Hawryluck L. Symptom management. In: Ian Anderson Continuing Education Program in End-of-Life Care. Toronto, Canada:
University of Toronto; 2000
4. Salacz M. Fast Fact and Concept #100: Megestrol acetate for cancer anorexia cachexia. 2003. Available
at http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_100.htm Accessed 2 October 2012
5. Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2005;2:CD004310
6. Jatoi A, Loprinzi CL. Loss of appetite and weight. In: Fisch MJ, Bruera E (eds). The Cambridge Handbook of Advanced Cancer Care.
Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003: 369-373
7. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic
obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58-69
8. Beckwith MC. Diarrhea in palliative care patients. In: Lipman AG, Jackson KC II, Tyler LS (eds). Evidence-Based Symptom Control
in Palliative Care: Systematic Reviews and Validated Clinical Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life-
Limiting Disease. Binghamton, NY: Haworth Press; 2000: 99-101
9. Alderman J. Fast Facts and Concepts #96: Diarrhea in Palliative Care, 2nd edition. Available
at http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/ff_096.htm Last accessed May 2, 2012
10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhea. Cochrane Database Syst Rev 2010;
(11):CD003048
11. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin
Sleep Med 2008;4(5):487-504
12. Hajjar RR. Sleep disturbance in palliative care. Clin Geriatr Med 2008;24(1):83-91
13. Hugel H, Ellershaw JE, Cook L, et al. The prevalence, key causes and management of insomnia in palliative care patients. J Pain
Symptom Manage 2004;27(4):316-321
14. Earley CJ. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003;348:2103-2109
15. Shayamsunder AK, Patel SS, Jain V, et al. Sleepiness, sleeplessness, and pain in end-stage renal disease: distressing symptoms for
patients. Semin Dial 2005;18:109-118
16. Savard J, Marin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin Oncol 2001;19:895-908
17. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:54-545
18. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update.
An American Academy of Sleep Medicine report. Sleep 2006;29(11):1415-1419
19. Tariq SH, Pulisetty S. Pharmacotherapy for insomnia. Clin Geriatr Med 2008;24(1):93-105
20. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD003346
21. Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for restless legs syndrome. Cochrane
Database Syst Rev 2011;(3):CD006009
22. Barton DL, Atherton PJ, Bauer BA, et al. The use of Valeriana officinalis (valerian) in improving sleep in patients who are undergoing
treatment for cancer: a phase III randomized, placebo-controlled, double-blind study (NCCTG Trial, N01C5). J Support Oncol
2011;9(1):24-31
23. Friedlander M, Brayman Y, Breitbart WS. Delirium in palliative care. Oncology (Williston Park) 2004;18(12):1541-1550
24. Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life. JAMA 2008;300(24):2898-2910
25. Rudolph JL, Marcantonio ER. Diagnosis and prevention of delirium. Geriat Aging 2003;6(10):14-19
26. Casarett D, Inouye S. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med 2001;135:32-40
27. Leonard M, Agar M, Mason C, Lawlor P. Delirium issues in palliative care settings. J Psychosom Res 2008;65(3):289-298
28. Cobb JL, Glantz MJ, Martin WE, et al. Delirium in patients with cancer at the end of life. Cancer Pract 2000;8:172-177
29. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at the end of life. Critical issues in clinical practice and research. JAMA
2000;284:2427-2429
30. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999;156 (5
suppl):1-20
31. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane Database System Rev 2004;
(2):CD004770
 32. Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium: a review of the empirical literature. Palliat Support
Care 2005;3(3):227-237
33. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005594
34. Straker DA, Shapiro PA, Muskin PR. Aripiprazole in the treatment of delirium. Psychosomatics 2006;47(5):385-391
35. Boettger S, Breitbart W. An open trial of aripiprazole for the treatment of delirium in hospitalized cancer patients. Palliat Support Care
2011; 9(4):351-357
36. World Health Organization. WHO definition of Palliative Care. Geneva, Switzerland; 2012. Available
at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ Accessed on 20 May 2013
37. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med
2010;363:733-742
38. Glare PA. Early implementation of palliative care can improve patient outcomes. JNCCN 2013;11(Suppl 1):S3-S9

End-of-Life Care: Symptom Management (Part 2)

The purpose of this document is the best management of symptoms in end-of-life situations. Before
initiating a symptom management approach, pharmacologic or non-pharmacologic, clinicians should
allow patients time to express their thoughts and concerns. This simple step has led to better outcomes
and when carried out in a supportive environment, has been almost as effective as more advanced
techniques. Continual reassessment of symptoms is necessary to ensure adequate management of
symptoms. It may be helpful for patients or a family member to keep a pain or symptom diary to note
which measures have or have not provided relief and the duration of relief. This information will help
clinicians determine the efficacy of specific therapeutic options and modify the treatment plan as
necessary. The discussion of interventions in this document focuses on the care of adults. This document
discusses the symptoms: Anorexia and Cachexia; Diarrhea; Sleep Disturbances; and Delirium.

ANOREXIA and CACHEXIA

Definition / Overview
Anorexia and cachexia are two conditions that are commonly found in advanced disease. Anorexia is
defined as a loss of desire to eat or a loss of appetite associated with a decrease in food intake (1). The
symptoms of anorexia (loss of appetite) and cachexia (weight loss) often occur in tandem. While
anorexia encompasses a loss in the desire to eat along with decreased food intake, cachexia involves
wasting and a general lack of nutrition. An altered body image may cause distress for the patient, but
anorexia/cachexia is often more distressing for the family than for the patient. A major concern of family
is that the patient is “starving to death.” However, studies have shown that increasing food intake does
not always correlate with an increase in weight, and neither is associated with better function or
survival.

Etiology
Anorexia and/or cachexia occur in 21% to 92% of adults with life-limiting disease, with the highest rates
found among patients with cancer (2). Anorexia/cachexia can occur as a result of several other
symptoms, such as constipation, nausea, mucositis, and depression. Decreased gastric emptying,
dysphagia, fat malabsorption, and pancreatitis may also be causes (2). Treatment-related causes include
change in taste sensations (leading to food aversions) and mucositis, both of which may be a side effect
of chemotherapy or radiation. Psychologic, social, and spiritual distress can also affect the patient’s
appetite.

  Pharmacologic Management of Anorexia and Cachexia

Drug Dose Range Findings FDA Approval

For the treatment of

anorexia, cachexia, or
Increased appetite, unexplained weight
food intake, and loss in patients with
Megestrol acetate 400-800 mg/day weight AIDS

For anorexia
2.5-20 mg, twice daily Stimulated appetite associated with weight
(before lunch and and improved body loss in people with
Dronabinol dinner weight AIDS

Enhanced appetite in
people with early For nausea and
Metoclopramide 10 mg, 3 times daily satiety vomiting

Increased lean body

mass and improved
physical endurance For HIV-related
and quality of life wasting or cachexia
Recombinant human 0.1 mg/kg SC at among people with (with concomitant
growth hormone bedtime (max: 6 mg) HIV-related cachexia antiretroviral therapy)

Adjunctive therapy to
promote weight gain
after weight loss
following extensive
surgery, chronic
infection, or severe
trauma and for some
Increased body weight patients without a
and lean body mass in definitive
Oxandrolone (anabolic cachexia related to pathophysiologic
steroid) 5.20 mg/day HIV and COPD cause of weight loss

Ghrelin Not defined Increased lean body Not approved

mass in people with
end-stage renal
 disease, COPD, and
heart failure

  AIDS: acquired immune deficiency syndrome; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; HIV:
human immunodeficiency virus; SC: Subcutaneous; FDA: Food and Drug Administration (US).

Prevention
Preventive measures for anorexia/cachexia include effective management of pain and gastrointestinal
symptoms (nausea, diarrhea, or constipation), ensuring good dentition and properly fitting dentures,
and promoting good nutrition.

Assessment
The focus of the physical examination is on the oral cavity, with evaluation of the mucous membranes,
teeth, gingiva, and lips. In addition, the physician should assess weight loss and muscle wasting,
determine if there is loss of strength, and look for signs and symptoms of confusion, anxiety, or
depression. In obtaining the patient’s history, the physician should ask about other gastrointestinal
symptoms (nausea and constipation) and changes in smells and tastes.

Management
Non-pharmacologic interventions are most appropriate, unless an underlying cause (other than
advanced disease itself) is found. The goals of management are to improve enjoyment of food, to
increase the sense of well-being, and to enhance a sense of normalcy in daily activities. The patient
should be encouraged to try favorite foods, to eat small frequent meals, and to drink high-calorie
nutritional supplements. The healthcare team should also educate the family about the reasons for the
loss of appetite, noting that the patient does not feel hunger. Family members may also feel better if
they are asked to prepare special foods for the patient. Patients may benefit from appetite enhancers,
and megestrol acetate is the most widely used drug in this setting because of its effect of increasing both
appetite and body weight (3). The optimal dose of megestrol acetate is not well defined, but appetite
stimulation has occurred at low doses, and the dose can be titrated to response. Side effects may be
dose related and include edema, hypercalcemia, adrenal suppression, and thromboembolic disease (1).
The use of megestrol acetate may be limited by its high cost (4).

Other pharmacologic interventions include medroxyprogesterone acetate, another appetite stimulant

that has a side effect profile similar to that of megestrol acetate. Corticosteroids also improve appetite
and promote a sense of well-being, with dexamethasone being the most commonly used drug in this
class (5). The results with this drug have been similar to those with megestrol acetate, but the side
effects can be troublesome (sleep disturbances, edema, delirium, weakness, dysphoria, hyperglycemia,
and immunosuppression). The use of corticosteroids should not be long-term. Ondansetron has been
associated with a significant improvement in enjoyment of food, but the drug has no effect on body
weight (6). Hydrazine sulfate and pentoxifylline were once used to improve appetite, but no benefit has
been demonstrated for either drug.

DIARRHEA
Diarrhea is marked by the frequent passage of loose, watery stools. For patients at the end of life,
diarrhea is a distressing symptom and can lead to fatigue, asthenia, insomnia, and anorexia. Diarrhea
can also result in dehydration and electrolyte imbalance. In addition, the patient’s activities may be
limited because of the need for frequent visits to the bathroom.

Etiology
The prevalence of diarrhea among adults with life-limiting disease varies widely, ranging from 3% to
90%, with the highest rates reported among patients with AIDS (7). Partial bowel obstruction, irritable
bowel syndrome, microbial infestations, and fecal impaction are other causes. In addition, diarrhea is a
common side effect of antibiotics, caffeine, and drugs such as antihypertensives, antacids containing
magnesium, some non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), potassium supplements, quinidine,
thiazide diuretics, retroviral agents, theophylline and metoclopramide (8).

Prevention
No appropriate measures to prevent diarrhea are available.

Assessment
A detailed history is the cornerstone of assessing patients for diarrhea. The patient should be asked
about the onset of diarrhea, dietary habits and food intolerances, and medications (7). The patient
should also describe bowel movements in terms of frequency, color, and consistency. If possible, a stool
specimen should be evaluated.

Management
The American Gastroenterological Association developed guidelines for the treatment of chronic disease
in the general clinical setting, but no guidelines are available for the management of diarrhea in
palliative care (9). Treatment of an underlying condition is the optimal approach to managing diarrhea.
The clinician should review the medication list and discontinue or reduce the dose of any medication
that may be the cause. Non-pharmacologic approaches to managing diarrhea include avoiding gas-
forming and bulky foods, hot spices, fats, alcohol, and milk until diarrhea is controlled. The patient
should be encouraged to drink plenty of fluids to avoid dehydration; beverages with added electrolytes,
such as sports drinks, can help maintain proper electrolyte balance.

Pharmacologic management includes the use of bulk-forming agents, adsorbents, and opioids (10).
Kaolin and pectin (Kaopectate), available over the counter, is a combination of adsorbent and bulk-
forming agents. However, it provides modest relief and it may take up to 48 hours to be effective (10).
Loperamide (Imodium) is the drug of choice for diarrhea because its side effect profile is better than that
for codeine or diphenoxylate (Lomotil). The initial dose of loperamide is 4 mg, with an additional 2 mg
after each loose stool. The package insert for loperamide notes that the maximum daily dose in a 24-
hour period is 16 mg, but doses of up to 54 mg a day have been used as part of palliative care with few
adverse events (10). Octreotide has been effective for profuse secretory diarrhea associated with HIV
infection and can be used to treat refractory diarrhea (9). The use of octreotide for diarrhea in the
palliative setting is usually off-label, as the drug is FDA approved for the treatment of diarrhea and
flushing associated with metastatic carcinoid tumors. Octreotide is administered as a continuous
subcutaneous infusion at a rate of 10–80 mcg/hr until improvement of symptoms (10). Infectious
diarrhea should be treated with an appropriate antibiotic. A systematic review found probiotic agents to
be of benefit in the management of acute infectious diarrhea (10).
INSOMNIA

As defined, insomnia refers to a variety of sleep disturbances, including difficulty falling asleep and
difficulty staying asleep (insufficient amount of sleep or frequent awakenings), that results in impaired
function during the day (11). The most frequent type of insomnia among people at the end of life is
difficulty staying asleep, primarily because of pain (12). A lack of sufficient sleep affects the quality of life
by contributing to daytime fatigue and weakness, exacerbating pain, and increasing the potential for
depression. Family members also become distressed when the patient is unable to sleep, which, in turn,
may increase the burden on caregivers.

Prevalence
Insomnia is common among the general population, and rates reported for adults with life-limiting
disease are even higher, ranging from 9% to 83% (12). The highest rates have been found among
patients with end-stage renal disease.

Etiology
The primary difference between insomnia in the general population and in people with life-limiting
diseases is that insomnia in the latter group is usually secondary to the life-limiting disease or its
symptoms (13). Overall, uncontrolled pain is the most common contributor to the inability to sleep
well (13). Other common physical symptoms such as dyspnea, nocturnal hypoxia, nausea and vomiting,
pruritus, and hot flashes are also causes of insomnia. Restless legs syndrome may be a substantial
contributor to the disruption of sleep in persons with end-stage renal disease (14). In addition, many
psychologic conditions associated with a life-limiting disease can cause insomnia; depression, anxiety,
delirium, spiritual distress, and grief can make it difficult to fall or remain asleep (15). Insomnia is a side
effect of many drugs, most notably corticosteroids, antidepressants, decongestants, opioids, and some
antiemetics (15). Patients also may have difficulty sleeping because of disruptions in the normal sleep-
wake cycle that result from inactivity and napping during the day. Lastly, stimulants, such as caffeine,
and alcohol may keep patients from falling asleep easily.

Prevention
Adequate relief of pain and other symptoms is the mainstay of preventing insomnia. The most effective
preventive measure is limiting the amount of time in bed during the day and restricting the amount of
daytime sleep. Encouraging patients to increase activity during the day, as tolerated; to adhere to a
regular schedule with limited naps; and to avoid caffeine and alcohol in the afternoon and evening can
help lead to more healthy sleep patterns.

Assessment
Few patients with life-limiting diseases report insomnia, and few clinicians pursue sleep symptoms in
their patients (16). Clinicians should obtain a sleep history from all patients, following guidelines
developed by the American Academy of Sleep (see below). The Epworth Sleepiness Scale has been
recommended as an assessment tool (17).
Questions to obtain a sleep history
Clinicians should evaluate patients physically as well as psychologically for signs and symptoms that have
been identified as contributors to sleep disturbances.

 What is your primary problem with sleep: difficulty falling asleep, waking up frequently during
the night, and/or poor quality of sleep?

 When did your sleep problems begin?

 How often do you have trouble sleeping (every night, most nights)?

 Have you ever taken any medication for sleep problems in the past? If so, what did and did not
help?

 What do you do before you go to bed?

 What is your bedroom environment like?

 How do you feel (physically and emotionally) in the evening?

 What is your average sleep-wake schedule?

 How long does it typically take you to fall asleep?

 What factors make it longer for you to fall asleep?

 What factors shorten your sleep?

 How often do you awaken during the night?

 When you awaken during the night, how long are you awake?

 Do you have symptoms that cause you to awaken during the night?

 What do you do to try to fall back asleep after awakening during the night?

 How many hours do you sleep each night (on average)?

 Do you nap during the day? If so, how often and for how long?

 Do you feel sleepy during the day?

 How do your sleep problems affect you during the day?

 Do you have mood disturbances? Feel confused? Feel like your symptoms are worse?

Management
The American Academy of Sleep has developed an evidence-based guideline for the evaluation and
management of chronic insomnia in adults and a practice parameter for the psychologic and behavioral
treatment of insomnia, but neither offers specific guidelines for managing insomnia at the end of
life (18). Non-pharmacologic interventions should be implemented first, with pharmacologic therapy
added to the treatment plan if these interventions are not effective (18). Optimizing sleep habits can be
useful, especially if they are begun early in the course of the disease.
The non-pharmacologic approaches used to prevent insomnia are also the primary management
strategies. Among the recommended behavioral strategies are the following (19):

 Stimulus control therapy: Training the patient to re-associate the bed and bedroom with sleep
and to re-establish a consistent sleep-wake cycle

 Relaxation training: Progressive muscle relaxation and reducing thoughts that interfere with
sleep

 Sleep restriction: Limiting the time spent in bed to time spent sleeping

Cognitive behavioral therapy has also been reported to be effective when used in combination with
behavioral interventions (20). No non-pharmacologic strategy has been found to be superior to
another (20). These interventions are effective and recommended for older individuals and can also be
effective for people with life-limiting disease when strategies are individualized according to the
patient (20). Several drugs have been approved by the FDA for the treatment of insomnia; the classes of
these drugs are sedative-hypnotics and benzodiazepines (see below). In addition, antidepressants and
antihistamines are often used for insomnia, but this use is off-label.

  Pharmacologic Management of Insomnia

Drug Typical Dose* Comments

Useful for sleep-onset insomnia; lower

dose should be used for older or
debilitated individuals or those with
Zolpidem(Sedative-Hypnotics) 5-20 mg impaired hepatic function. FDA approved

Useful for sleep-onset insomnia; lower

dose should be used for older or
debilitated individuals, patients with
impaired hepatic function, and patients
Zaleplon(Sedative-Hypnotics) 5-20 mg taking cimetidine. FDA approved./td>

Has favorable side-effect profile in older

Eszopiclone (Sedative- individual; FDA approved for long-term
Hypnotics) 1-3 mg use.

Lower dose should be used for older

individuals; long-acting effect increases
risk of day-time drowsiness. FDA approved
Flurazepam (Benzodiazepines) 15-30 mg for insomnia.

Estazolam(Benzodiazepines) 0.5-2 mg Lower dose should be used for older or

debilitated individuals. FDA approved for
 insomnia.

Lower dose should be used for older or

Temazepam debilitated individuals. FDA approved for
(Benzodiazepines) 7.5-30 mg insomnia.

Lower dose should be used for older or

debilitated individuals. FDA approved for
Triazolam (Benzodiazepines) 0.125-0.25 mg insomnia.

Quazepam (Benzodiazepines) 7.5-15 mg FDA approved for insomnia

Ramelteon (Melatonin Useful for sleep-onset insomnia; FDA

Receptor Agonists) 8 mg approved for long-term use.

Trazodone (Antidepressants) 50-150 mg Not FDA approved for insomnia

Amitriptyline
(Antidepressants) 10-100 mg Not FDA approved for insomnia

Doxepin (Antidepressants) 75-150 mg Not FDA approved for insomnia

Trimipramine
(Antidepressants) 25-100 mg Not FDA approved for insomnia

Non-prescription; not FDA approved for

Diphenhydramine 25-50 mg insomnia

  * Doses are given as guidelines; actual doses should be determined on an individual basis.

Among sedative-hypnotics, zolpidem (Ambien) is a short- to intermediate-acting drug used primarily for
sleep-onset insomnia (21). Zolpidem is recommended by the National Comprehensive Cancer Network
(NCCN) for insomnia as part of palliative care for people with cancer. Another sedative-hypnotic,
eszopiclone (Lunesta), is intermediate-acting and is one of only two insomnia medications approved by
the FDA for long-term use. A systematic search of the literature found no evidence from randomized
controlled trials regarding the use of benzodiazepines in palliative care (21). However drugs in this class
are the most commonly used drugs for the treatment of short-term insomnia in people with life-limiting
disease. Benzodiazepines are effective in decreasing the time needed to fall asleep as well as the
likelihood of waking up during the night (21). Their use should be short term, as their long-term efficacy
has not been clearly defined, although this issue is not as important for patients with a limited life
expectancy. Lorazepam (Ativan) is a recommended drug for insomnia in people with cancer. The long-
acting effect of flurazepam (Dalmane) may be of benefit for some patients.

The antidepressant trazodone (Desyrel) is the preferred antidepressant for insomnia (although it is not
FDA approved for this indication) (20). It is the drug of choice among tricyclic antidepressants because of
its shorter half-life and its milder anticholinergic side effects. Antidepressants are especially useful for
people who have anxiety or depression. The most recently FDA-approved drug for insomnia is
ramelteon (Rozerem), a melatonin receptor agonist. This drug is short acting and used primarily for
sleep-onset insomnia (19). Ramelteon is FDA approved for long-term use (20). For insomnia related to
restless legs; a systematic review showed that dopamine agonists are effective, with cabergoline
(Dostinex) and pramipexole (Mirapex) often having a greater efficacy than levodopa (L-Dopa) (21).
Barbiturates are not recommended for insomnia because of the rapid development of tolerance (22).
Two supplements promoted for sleep enhancement—melatonin and valerian—have not been shown to
be effective for managing insomnia (22). Several factors must be considered when treating older
patients with insomnia. For example, it has been recommended that benzodiazepines be avoided in
older individuals because of side effects such as increased risk for falls, confusion, and “hangover”.
However, these side effects must be considered in light of an individual's particular situation and
weighed against the benefits. Eszopiclone and ramelteon have been studied in older individuals and
have a favorable side-effect profile for that population. Lower doses are often recommended for older
individuals.

DELIRIUM

Delirium is a disturbance of consciousness with reduced ability to focus, sustain, or shift attention, as
well as changes in cognition (disorientation, memory deficit, language impairment) (23). Patients may
seem confused or be restless, agitated, or combative. Delirium is often difficult to recognize because it
shares diagnostic features with other symptoms, especially dementia and depression. As a result,
delirium is often unrecognized or misdiagnosed and consequently inappropriately treated or not
treated (23). Delirium is classified into three clinical subtypes: hypoactive, hyperactive, and mixed (24).
Hypoactive delirium is characterized by lethargy, reduced awareness of surroundings, sedation, and
psychomotor retardation, whereas hyperactive delirium is characterized by agitation, restlessness,
hallucinations, hyper-vigilance, and delusions (24). In the palliative care setting, about half of patients
with delirium will have the hypoactive subtype (24). Delirium can be extremely distressful for the patient
and even more so for family members. The healthcare team can help alleviate family members' distress
by educating them about the nature and cause of the syndrome and the potential for reversal.
Encouraging them to participate in non-pharmacologic interventions may also help to provide a positive
experience.

Prevalence
The prevalence of delirium among adults with life-limiting disease ranges from 6% to 93%, occurring
most frequently among patients with cancer (25). Terminal delirium is a distinct entity that occurs within
the last days or hours of life, and it is estimated to occur in 80% of dying patients (25).

Etiology
Many factors may cause delirium, and although the cause is usually multifactorial, often no cause is
found (26). In one comprehensive review, the primary contributor to delirium was unrelieved pain.
Delirium is also often caused by medications, including several that are used in the end-of-life setting,
such as opioids, corticosteroids, benzodiazepines, and NSAIDs. In addition, age, cognitive deficits,
impaired vision/hearing, emotional stress, depression, and comorbidities are predisposing factors of
delirium (25),(26).
Prevention
Because of the substantial influence of unrelieved pain, adequate pain management can help prevent
delirium. Prevention strategies are directed at minimizing precipitating factors, which include a high
number of medications (more than six), dehydration, decreased sensory input, psychotropic
medications, and a change in environment.

Assessment
The diagnosis of delirium relies on identifying its two features: cognitive impairment and deficits in
attention; these features can be assessed with the Mini-Mental State Examination (25). The Confusion
Assessment Method (CAM) is considered to be the gold standard for distinguishing between delirium
from other causes of altered mental status, and other tools to evaluate delirium include the Delirium
Rating Scale, the Delirium Symptom Interview, and the Memorial Delirium Assessment Scale (35).
Communication with the healthcare team and family is vital in assessing the patient to help determine
the onset and course of delirium as well as signs indicative of the syndrome. Some specific ways to help
determine if a patient has delirium include (27):

 Ask the patient "Do you feel 100% awake?" If they do not, ask "How awake do you feel?"

 Evaluate whether the patient is easily distracted;

 Test registration and immediate recall;

 Assess psychomotor disturbances by noting whether the patient is restless and agitated or slow
and hypoactive;

 Ask the patient if he or she is seeing or hearing strange things;

 Ask the patient to state the days of the week or months backward, or to give a span of numbers
frontward and backward;

 Ask the patient open-ended questions, and listen for incoherent speech or tangential thought
processes.

Clinical assessment and physical examination should also be directed at ruling out underlying causes,
such as infection or metabolic abnormalities, and the medication list should be reviewed carefully (27).

Management
The treatment of an underlying cause, if identified, is a key step in managing delirium. Whether delirium
can be reversed depends on the cause. Delirium caused by psychotropic medications, dehydration, or
hypercalcemia is more likely to be reversible than delirium caused by hypoxia, metabolic abnormalities,
or non-respiratory infections (28).

Several non-pharmacologic interventions have been successful in preventing and managing delirium
(see below). If delirium is refractory to non-pharmacologic measures, medications may be prescribed.
The American Psychiatric Association developed guidelines in 1999 for the treatment of delirium with
antipsychotics (30). Level 1 evidence supports the use of haloperidol and chlorpromazine (Thorazine)
(typical antipsychotics), and these drugs have the advantage of being available in formulations that
allow for multiple routes of administration and of being the most cost-effective (29). Several systematic
reviews have been done to determine the efficacy of antipsychotics for delirium, and although each
review has identified only a few well-designed trials, the results have supported the continued use of
these drugs (see below) (29),(31),(32). One of these reviews focused on patients with terminal illness;
the review identified only one small study (30 subjects) eligible for analysis; haloperidol and
chlorpromazine were equally effective, but the risk for cognitive impairment was slightly greater with
chlorpromazine (31). In the other reviews, the efficacy of haloperidol was found to be similar to that of
olanzapine, risperidone (Risperdal), and quetiapine (Seroquel) (atypical antipsychotics) (32). In two small
nonrandomized studies—one involving hospitalized patients with cancer—aripiprazole (Abilify) was safe
and effective for the treatment of delirium, especially the hypoactive subtype (34),(35). Mild-to-
moderate delirium can be managed with low oral doses of antipsychotics, titrating the dose to optimum
relief; higher doses can be used for severe delirium (33). For older patients and those with multiple
comorbidities, treatment should begin with lower doses and titration should be slow (33). Factors to
consider when selecting a drug include the side-effect profile, the patient's age and baseline mental
status, the time to response, and the subtype of delirium (33).

Non-Pharmacologic Treatment Options for Delirium

 Review all medications; discontinue any unnecessary ones and replace those with a high
likelihood of delirium as a side effect;

 Rotate opioids or lower the opioid dose;

 Provide orienting cues (e.g., calendar, clock, familiar objects) in the patient's room;

 Encourage family to sit with the patient;

 Encourage activities that are cognitively stimulating (e.g., word puzzles);

 Ensure good sleep hygiene;

 Minimize noise and interventions at bedtime;

 Encourage patient to get out of bed as much as possible;

 Provide visual and hearing aids, if appropriate

 Monitor for dehydration;

 Minimize use of devices/equipment that are immobilizing (e.g., catheter, intravenous lines).

  Pharmacologic Options for Delirium

Routes of
Drug Dose Range Administration Comments

Haloperidol 0.5-2 mg every 2-12 PO, IV, IM, SC Considered to be first-

 hours line treatment.

Has more sedative

effect than
haloperidol, thus is
12.5-50 mg every 4-6 preferred for patients
Chlorpromazine hours PO, IV, IM, SC, PR with agitation.

Sedation has been a

dose-limiting effect;
poorer response has
been associated with
older age, pre-existing
2.5-5 mg every 12-24 dementia, and
Olanzapine hours PO hypoactive subtype.

Response may be
better with hypoactive
subtype; orthostatic
hypotension is
0.25-1 mg every 12-24 possible adverse
Risperidone hours PO effect.

Sedation and
orthostatic
hypotension are
12.5-100 mg every 12- possible adverse
Quetiapine 24 hours PO effects.

Response may be
5-30 mg every 24 better with hypoactive
Aripiprazole hours PO subtype.

May be added to
treatment with
haloperidol if agitation
0.5-2 mg every 2-4 is refractory to high
Lorazepam hours IV, SC doses.

  PO: orally; IV: intravenously, IM: intramuscularly; SC: subcutaneously; PR: rectally.

The goal of treatment is to reach patients' baseline mental state, not to sedate them, and patients
should be reassessed frequently until this goal is met. If agitation is refractory to high doses of
haloperidol, the antipsychotic lorazepam may be helpful (32). The management of delirium also includes
providing support to family, to help them cope with the condition. The management of terminal
delirium will be discussed in Symptom Management Part 3 of this course.

Support for Early Integration of Palliative Care Services

Definition of palliative care by World Health Organization is: Palliative care is an approach that improves
the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening
illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable
assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual ( 36). The
landmark study (37) showed that ambulatory patients with newly diagnosed metastatic non-small cell
lung cancer benefitted from receiving palliative care begun soon after diagnosis, during which time they
also received standard oncologic care. Palliative care was provided to patients in the intervention group
by a member of the palliative care team, which consisted of broad-certified palliative care physicians
and advanced practice nurses. Importantly, patients in the standard oncologic care group received
palliative care if a meeting was requested by the patient, family, or oncologist, but these patients did not
cross over to the palliative care group or follow the protocol-specified program of palliative care (37).
Data from other randomized studies show that early administration of supportive or palliative care –
given in the context of standard oncologic care – to patients with newly diagnosed and advanced cancer
is effective for improving the quality and cost of care for patients and their families, whatever the
treatment outcome (38). Maintaining a focus on both symptom management and quality-of-life issues in
patients with cancer throughout the course of illness is achievable by integrating cancer-directed
therapy and palliative or supportive care. A paradigm shift has occurred to approaches that integrate
disease-directed therapy and palliative care; such that palliative care is given throughout the continuum
of disease, with the informed preferences of the patient incorporated into individualized treatment
plans.

Summary

Palliative care enables patients to die without suffering and provides for grief counseling and
bereavement services for a family adjusting to loss. Physicians and other healthcare professionals should
strive to enhance their knowledge of key strategies to achieve high-quality palliative care, as detailed in
this course. As a result of ongoing advances in medicine, the trajectory of illness for many diseases has
shifted, yielding an increasing number of patients needing palliative care throughout the continuum of
care and, especially, at the end of life. High-quality palliative care focuses on the physical, psychosocial,
and spiritual well-being of the patient as well as the family. Care is provided by a palliative healthcare
team composed of members who have expertise in communication, pharmacologic principles of pain
management, symptom management and identification of psychosocial and spiritual symptoms.

Suggested Reading
End-of-Life Decision Making

www.womenshealthsection.com/content/heal/heal022.php3

End of Life Care: Pain Assessment and Management

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

End of Life Care: Symptom Management (Part 1)

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno023.php3

References

1. Abrahm JL. A Physician’s Guide to Pain and Symptom Management in Cancer Patients. 2nd ed.
Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2005

2. Loprinzi C. Supportive care. In: Cheson BD (ed). Oncology MKSAP. 3rd ed. Alexandria, VA:
American Society of Clinical Oncology; 2004;

3. Hawryluck L. Symptom management. In: Ian Anderson Continuing Education Program in End-of-
Life Care. Toronto, Canada: University of Toronto; 2000

4. Salacz M. Fast Fact and Concept #100: Megestrol acetate for cancer anorexia cachexia. 2003.
Available at http://www.eperc.mcw.edu/fastFact/ff_100.htm Accessed 2 October 2012

5. Berenstein EG, Ortiz Z. Megestrol acetate for the treatment of anorexia-cachexia syndrome.
Cochrane Database Syst Rev 2005;2:CD004310

6. Jatoi A, Loprinzi CL. Loss of appetite and weight. In: Fisch MJ, Bruera E (eds). The Cambridge
Handbook of Advanced Cancer Care. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2003: 369-373

7. Solano J, Gomes B, Higginson IJ. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer,
AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom
Manage 2006;31:58-69

8. Beckwith MC. Diarrhea in palliative care patients. In: Lipman AG, Jackson KC II, Tyler LS (eds).
Evidence-Based Symptom Control in Palliative Care: Systematic Reviews and Validated Clinical
Practice Guidelines for 15 Common Problems in Patients with Life-Limiting Disease. Binghamton,
NY: Haworth Press; 2000: 99-101

9. Alderman J. Fast Facts and Concepts #96: Diarrhea in Palliative Care, 2nd edition. Available
at http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/ff_096.htm Last accessed May 2, 2012
10. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhea.
Cochrane Database Syst Rev 2010;(11):CD003048

11. Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management
of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008;4(5):487-504

12. Hajjar RR. Sleep disturbance in palliative care. Clin Geriatr Med 2008;24(1):83-91

13. Hugel H, Ellershaw JE, Cook L, et al. The prevalence, key causes and management of insomnia in
palliative care patients. J Pain Symptom Manage 2004;27(4):316-321

14. Earley CJ. Restless legs syndrome. N Engl J Med 2003;348:2103-2109

15. Shayamsunder AK, Patel SS, Jain V, et al. Sleepiness, sleeplessness, and pain in end-stage renal
disease: distressing symptoms for patients. Semin Dial 2005;18:109-118

16. Savard J, Marin CM. Insomnia in the context of cancer: a review of a neglected problem. J Clin
Oncol 2001;19:895-908

17. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale.
Sleep 1991;14:54-545

18. Morgenthaler T, Kramer M, Alessi C, et al. Practice parameters for the psychological and
behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report.
Sleep 2006;29(11):1415-1419

19. Tariq SH, Pulisetty S. Pharmacotherapy for insomnia. Clin Geriatr Med 2008;24(1):93-105

20. Hirst A, Sloan R. Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care. Cochrane
Database Syst Rev 2002;(4):CD003346

21. Scholz H, Trenkwalder C, Kohnen R, Riemann D, Kriston L, Hornyak M. Dopamine agonists for
restless legs syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD006009

22. Barton DL, Atherton PJ, Bauer BA, et al. The use of Valeriana officinalis (valerian) in improving
sleep in patients who are undergoing treatment for cancer: a phase III randomized, placebo-
controlled, double-blind study (NCCTG Trial, N01C5). J Support Oncol 2011;9(1):24-31

23. Friedlander M, Brayman Y, Breitbart WS. Delirium in palliative care. Oncology (Williston Park)
2004;18(12):1541-1550

24. Breitbart W, Alici Y. Agitation and delirium at the end of life. JAMA 2008;300(24):2898-2910

25. Rudolph JL, Marcantonio ER. Diagnosis and prevention of delirium. Geriat Aging 2003;6(10):14-
19

26. Casarett D, Inouye S. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern
Med 2001;135:32-40

27. Leonard M, Agar M, Mason C, Lawlor P. Delirium issues in palliative care settings. J Psychosom
Res 2008;65(3):289-298
 28. Cobb JL, Glantz MJ, Martin WE, et al. Delirium in patients with cancer at the end of life. Cancer
Pract 2000;8:172-177

29. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium at the end of life. Critical issues in clinical practice
and research. JAMA 2000;284:2427-2429

30. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium.
Am J Psychiatry 1999;156 (5 suppl):1-20

31. Jackson KC, Lipman AG. Drug therapy for delirium in terminally ill adult patients. Cochrane
Database System Rev 2004;(2):CD004770

32. Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium: a review of the
empirical literature. Palliat Support Care 2005;3(3):227-237

33. Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database
Syst Rev 2007;(2):CD005594

34. Straker DA, Shapiro PA, Muskin PR. Aripiprazole in the treatment of delirium. Psychosomatics
2006;47(5):385-391

35. Boettger S, Breitbart W. An open trial of aripiprazole for the treatment of delirium in
hospitalized cancer patients. Palliat Support Care 2011; 9(4):351-357

36. World Health Organization. WHO definition of Palliative Care. Geneva, Switzerland; 2012.
Available at http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ Accessed on 20 May 2013

37. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-
small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742

38. Glare PA. Early implementation of palliative care can improve patient outcomes. JNCCN
2013;11(Suppl 1):S3-S9

Published:  14 August 2013