Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Autodebet Bca

    Uploaded by

    Baini RIzki
    3 views1 page

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    3 views1 page

    Form Autodebet Bca

    Uploaded by

    Baini RIzki

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 1
    SURAT KUASA AUTODEBET REKENING UNTUK PEMBAYARAN IURAN JKN-KIS BPJS KESEHATAN Yang bertanda tanga dia in: Nama Alamat No KTPSIMPaspor No. Telepon'tfandphone Alama emai solagjuinyadisebut sebagai “Pembri Kuasa PPembert Kuasaterlebih dahl mencrangkan halal sebagai herkut 4. Pemberi Kuasamemiliki rekening di PT Bank Centr Asia Thk Kantor Coa as na Reka Kus), ‘b. Pember' Kuasa mohion kepada PT Bank Cental Asin Tbk untuk mendaftarkan Rekening, Pembert Kuasa schagainane dhnhsoa alam uta ats dan peserta daminan Kesehatan Nasiona-Karta Indonesia Schat JKN-KIS) Baan Penyelenggara Jaman Sos (BPIS) Keschatan dengan data schagat erik =Nama No. Peserta (isi sesal dengan no peserta yang trtera pad Karty Meliss Peseta JKNGKIS PIS Keschatan) Nomnor sistem autodehet PY Bank Central Asi Tok: dan sistem autodebet BPIS Kesshatan, ‘untuk Keperluan pembayaraniuran JKN-KIS BPIS Kesehatan atas nama pesertyJKN-KIS DPS Kesehatan terscbut i tas da pie ‘ain yang tereatat poda kar Keluarga pesos JKN-KIS BPS Kesehatan dials SSchubungan dengan al ersebut d ats, Pembeti Kuss dengan ini menheikan kas dengan hak substitu kepac 1 Hank Central Asia Tbk Selanjunya dschut sebagai *Penernia Kase sss RMUSUS: Untuk dan ata nama Pembor Kus untok | mendaftarkan Rekening Pembert Kuasaschagaimana dimatsud! dalam hut a dias dan data pesertaJKN-KIS Badan Penyelenggara Janvinan Sosil (BPJS) Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ftir ats he “sistem autodshot PT Bak Central Asia TI: dn + ‘Sistem autndot BPIS Kesehatan, Untuk keperluan pembayaran aan JKN-KIS PJS Kesehatan aos nama peserta JKN-KIS IIPS Kesehatin stig dalam busi b di tas dan pak ain yang ercatat pada Kart elyargapesert IKN-AIS HPIS Kesehatan dimhsud rmendbet Ret wakt ke waka oleh BPS i yang dicta oleh dias PPT Bank Central Asia Tk (apabila ada, Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bersedia menerima informasi melalui SMS ke nomor Ilauphione yang didattaran oleh Pomber Kuasa sehagaimana dimaksud di sas spabila terdapat keegan proses pendebetan Rekening Peron K vasa Pomberi Kuasa bertanggung jawab sepenuhnya ats Kebenaran dan Keakuratan Nomor peserta JKN-KIS BPIS Kesehatan sebagaimana ‘iscbutkan dalam batt b Surat Kuasa Autodebet Rekening Unik Pembayaran lun JKN-KIS BPIS Keschatan['Surut Rwasi | i yang

    You might also like