FORMAT SURVEY DETEKSI DINI NEONATUS RESIKO TINGGI

Nama ibu : Nama suami :

Umur : Umur :
Penolong persalinan : Pekerjaan :
Anak Ke : Pendidikan :
Status Kehamilan : Alamat :
BB / PB : No Hp :
Alamat :
No HP :
Posyandu :

KOMPLIKASI PADA NEONATUS YA TIDAK

Prematuritas dan BBLR
Asfiksia
Infeksi Bakteri
Kejang
Ikterus
Diare
Hipotermia
Tetanus Neonatorum
Masalah Pemberian ASI
Trauma Lahir, sindroma gangguan pernafasan, kelainan
kongenital

Kesimpulan:

Jenis RESTI yang ditemukan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..

Tindakan

Kunjungan I Tanggal :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kunjungan II Tanggal :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Kunjungan III Tanggal :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan

Tgl Kunj resusitasi ASI Perawatan Vit K Perawatan Perawatan Tanda Hep B1
Dini tali pusat Inj tali pusat neonatus bahaya Inj
BBL
I

II

III

Orang Tua Neonatus Resti Petugas I Petugas II

(……………………………………………) (……………………………………………….) (……………………………………………..)