PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TELUK MELANO
‘Alamat: Jalan Merdeka No 01 Desa Teluk Melano Kec. Simpang Hil Kode Pos 76853
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama ATIKA MANDASARIA Md Keb
NIP -
Jabatan Bidan Pelaksana
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas biaya
paket data peserta dalam rangka pelatihan Tata Laksana Vaksinasi COVID-19 diPuskesmas dan
Rumah Sakit Propinsi Kalimantan Barat Tahun 2021, dan tidak menerima biaya paket data dari
unit kerja saya
Apabila dikemudian hari, atas pencairan dan penggunaan dana tersebut diatas
mengakibatkan terjadinya kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian
negara sesuai dengan ketentuan perundangan-undangan
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun