PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO MADIUN ‘JLDr-Soetomo No, 59 Telp, (0357) 454857, 484325, Fax (0351) 458054 MADIUN 63116 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK MAGETAN - Dokter Asal Pasion oli ( Merpati ) + dr. Tjahjo Winantyo Sp.B ‘Nama Pasion : PRASETYO, TN. No. Pemeriksaan : 2104130151. Jenis Kelamin’TghLahir : LakHiaki/ 13-01-1947 No. Dok Medik : 6-52-97-30/ PERTAMINA Alamat : WILIS NO 415 RT 10/03 MAOSPATI Sampel Darah, Swab Toler Periksa Tollam Selesai 13-04-2021/09:64:94 13-04-2021/12:03:32 Jeni Pemeriksaan ‘Satuan Keterangan HEMATOLOGI DARAH LENGKAP / CBC Hemoglobin Tia> wal 184-77 Hitung Leukesit 3.08 Om 43-703 Trombosit 290 ——«tOML~=S«142- 424 Hematokit 31+ 40-47 Hitung Erlrosit 401 Tov 40-85 as a MCV a5 a 0-99 wGH 284 Pa MCHC 325 gidl 82-36 Hitung Jenis Leukosit: nae | __* Eosinofil(%) ae + Basofil(%) Z = Neuirfi(%) aes + Limfosit (4) z = Monosit(%) TER (NewtefiLinfost Rao) ‘ALC (Absolut Limfosit Count) Laju Endap Darah (LED) minjam 0-15 KIMIA KLINIK a ‘SGOT 2 un 8-31 ‘SGPT 25 uit 6-40 a "BUN 535 + mgidl 10-20 on Greatinin 218 mgd 06-141 Gula Darah Sewaktu 147 * mgidt__< 140 ‘napa has abortion soba brian OG data yang Marin ala Hs fasn * Hes ua ange ni acuan yang digunakan, Pemeriksa Penanggung jawab Printed: 13/4/2001 12:05:38Fi PEMERINTAH PROVINS! JAWA TIMUR. She = RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOEDONO MADIUN UIDr Sostome No, 59 Telp (0351) 454657, 454325, Fax (035%) 488054, MADIUN 63116 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK Nama Pasien PRASETYO, TN ‘No. Pemeriksaan ; 2104130151 Jenis KelaminyJa}Lahir : Laki-laki/ 13-01-1947 No. Dok Medik : 6-52-97-30/ PERTAMINA, EAE ns NO 415 RT 10/03 MAOSPATI Sampel Darah, Swab MAGETAN - Dokter dr. Djoko Siswantoro Sp.PK Tal/Jam Periksa : 13-04.2021109:54:34 13-04-2021/12.00:41 Tal/am Selesai Asal Pasien Poli ( Merpati ) Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nill Acuan Keterangan BIOMOLEKULER RT-PCR SARS-CoV-2 (TCM) Kode Pengambilan Spesimen OF Hasil Negatf Negatif Catatan ~ Hasil Negatif menunjukkan bahwa material genetik SARS-CaV-2 yang dimaksud tidak ditemukan ai dalam specimen atau kadar specimen belum dapat terdeteksi oleh aat, Edukasi ~ Patuhi protokol kesehatan yang berlaku ~Tetap berperilaku bersih dan sehat vende Penang > aes K 1978 0916 200561 2010 ” Prints 13/4/2021 12:01:03,