Ministerio de la Proteccion Social REPUBLICA DE COLOMBIA eG Solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios medicos y prestaciones de salud NO POS ordenadas por fallos de tutela MYT-02 [Datos del Recobro | [ats ea ented V. Decaracin de a Entidad "No. Consecutivo para radicaciones de entidad reclamante: 2021600204 Cécigo SNS: £5033 |_Documentos No Docs. No Fotis. No. Conectv recobra: emits rin owas emcee |_| To adicacén: Nueva x Relngreso Razon Soc: SALUDVIDA EPS 4 LNQUIDACION a i mero Racicacn arterorMTO2 ° | = Swot ddneciro | » TH, Datos del Afiliado Teas [spa Tipo Document: CC TIX RC CE OPA OAS Nimero documento identad: 1122812601 Doda sac enn ga anne cop et Primer Apellido: BELENO ‘Segundo Apellido: VEGA Primer Nombre: ‘ALVARO ‘Segundo Nombre: JOSE eae edrecctemnate Tio de afin: Coteante Benefcario Subsdado x Ove Niel decuota: A BC E(exento) x tn ep le Tah i [omacrera 1V. Detalle det Recobro Htem|_No Fale _[Fec Falo| Autordad Judicial _[Causa|P] No Fact | FP Ser [Fee Rad God OX [2% Sem] Nit Proveedor Nombre Proveedor [Cod Med/Ser [Nombre Med/Sew [Tit Cant Vr Untario| VF Total | Vir Guota Jr. Recobro| fr faneooir-00 | nresze pacino nowcen. rani — Jx}s5—Tosaaae] senarmel cam vomma fruswupracsoatom | stones |suaseneerrim | mw] a] —issoqq ise | wes i Pos actions ecu SIUCADR SAS Apa Anon some I TOTAL RECOBRADO: 1.550.000 1V.a, Datos medicamento NO POS arama aaaecgiemeags Ta [ toe reenncy [Boa [Ba Jot ere Wea elapse” fecoroe Pas [pat comes ae | a es 7 ca [a E ieee L aeREPUBLICA DE COLOMBIA Ministerio de la Proteccion Social Solicitud de recobro por concepto de medicamentos, servicios medicos y prestaciones de salud NO POS ordenadas por fallos de tutela MYT-02 \V. Declaracién de la Entidad 1. Datos del Recobro 1, Datos dela Entidad No. Consecutwo para radicaciones Ge entidad recamante: aeateooz0e ‘Cig SNS: EPSD33 Doourintes Del Po rom Nio. Consecutvo recto: ¢ neciaiao esc tas an op | 2 Tipo Radcacén: Nuea x Rebgreso Razon Social: SALUDVIDA EFS EN LIQUIDACION Ranaipomaranme | 7 Nero Raccaib anterior MYTO2 ‘ = spre ens eso E IIL Datos del Aftiado Tipo Documento: CCX TI RC CE PA AS MS 'Nimero documento icentidae: 56059164 BETZEYDA Segundo Nombre: NORINA Datos de sou en aque se anexo a copa de ‘ese recabro aterar Primer Aplido:ALVARES Segundo Aoaldo: SUAREZ Primer Nombre: To deafiadin: Coteate Benefarto Subidado X. Oto Wweldecioa: AB Celexa) x eal eo Te 5 [roman IV. Detalle det Recobro: = ——— em] wo Flo [Fe Fao) Avored cic [aura | No Fact | FP Ser [Fe ad | od Dx [ve Sem[Nt rovesdor [Nombre Povedor | Gad MedSer [Nombre Mederv [TE Cant [Vr Unaro| iT | Ve Gust Recto fare Joeman puraoronsa «Jar ule — frenizns] avansl iow Yano | maa [uncom HO ORE a = a a o] a nvm sae sens) 20097 ‘Be aa | TOTAL RECOBRADO: ‘450.00 a. Datos medicamento NO POS a soar ESIAMETOSUMURSTEADO Sma 0 QoE REBAR POE Trew _[ tent Prsensaie [Dose [ust [eoiod [nntane | viet [Gidgo Smier [None smisr ss | Bas] Gaal | vonavo | va aE Cee vanaf; fe] =] — a] cia | peta L —Solicitud de recobro por concepto de medicamer REPUBLICA DE COLOMBIA Ministerio de la Proteccion Social ntos, servicios medicos y prestaciones de salud NO POS ordenadas por fallos de tutela MYT-02 I. Datos de! Recobro TL Datos de la Entidad \V Declaracién de la Entidad No. Consecutivo para radicacines de entidad reclamante: 2o216o0z08 No. Conseoutivo recotro: ¢ —_necasaa7s Tipo Radicacién: Nueva x — Reingreso Nimero Radicacién anterior MYTO2 ° CCédigo SNS: €PSO33 Razon Social: SALUDVIDA EPS EN LIQUIDACTON Documentos No Docs. Freee cp eb ce nC oman | Tec él prover eno q IIL, Datos del Afitiado Tipo Document: CCX Tr RC CE PA AS MS 'Nimero documento Kentidad: 17950280 Spates gles Ro 2 7 ato de solitude a ques anes a cop de Primer Apelide: TORRES Segundo Ape: ARREGOCES Primer Nombre: ‘GUZNALDO Segundo Nombre: ANTONIO aod rcobo stor Tipo de afiiacén: Cotizante Benefcario’ Subsidado X Otro Nivel de cuota: A BC Efexoante) x Yo ascocarps Fo Tose G Gomer 1V. Detalle del Recobro ec Fao) Auridad Jucal [Causa |P[ No Fact | FP Ser [Fec Red [ Cod Ox [se Sem [Nt Proveedor [Nombre Proveedor | Cod Med/Ser [Nombre NediSaw [Tt Cant Jr Untario| virTotar [wr Gata Mr Recah vwevaa Piao momen i I PS fa saemifo fase [SS ascomrreiome | amma anenc welt] seen asm, of iss) TOTAL RECOBRADO: 15.503.670 [Iva. Datos medicamento NO POS [NEDICAMENTO SUNINESTRADO TET] None Prsewacée—[oass [os [Gaia ae DasT | Gide [Waar | wot aes =e iP 1 [wana] oe@PSALUDVIDA | tecuids vida sign estar mis corsa mama soee de oe ARE ee Seflores: DEPARTAVENTO DE LA GUALIRA Tdentificacién:ycroa1 5015 Direct Ss cEnTRO ADUNTRATWO RESIDE FACTIRA oon ‘30420901 P Telit: sot rt cts Enal tcc gv Rowoewcraare Tipe de contbuyete Pecos esa a Forma de pget taunts Fao ns OUR TOUT Shon Seales Descripcién del Servicio Cantidad | Valor Unitario | Vator Total 5 oO br ara ay j q Brosiactn de servicios ai usvrio AL VARES SUAREZ BETZEYDA NORINA léeniiado(a) con documenio [SUBTOTAL oe eicrn coasts warms neces ene Cae Teal RNCHiA ce tuhe TET onmLE SENS ;LSaeN Ts oc ane eal SE ERS ee aie a aaa TAB CC eae ao] rend sane ocine ban pease al) Se {ere $9 tes ar fr pr dra ela arin eqrsamera pee pf ES Toa mone Naan ge ee coe Ta TOTALA PRGA Tao Sons [evnacentos GNGANTA tt GchOGENTOS Paso) con GENO GaTNOGe TARA RUTORTEROR RETRY coRFORNE — cconm ‘SV-03-GCT-FO03 Version 2 Poa et‘it: 900.713.6559 « Régimen Comin No SOMOS AUTORRETENEDORES, F Biocorp.. Calle 70 No, 41 ~62 0c. 3y §« PAX: 6) 2860157 abiltacién de Facturacién Resolucién DIAN 18762008266799 cde 2018/05/17 del No, 1679 al No. 99.999 Barranguila- Colombia FACTURA DE VENTA No. 4020 Sie ee URNS e ens ied cn Creer SCM, TERED ee. one run areas am peceten aces eames Sennen Re eee ra ee eerie ca Eels et inane a YARN ee arcane racicnre: sere vanes usr racers, seoa CIUDAD: FONSECA / LA GUAJIRA r aa oe na CanNTS ere ere are ‘Sag! Facets. Pg ae F871 SURSEESTos omcuenTAML ocHocieros pesoswcre «SUBTOTAL ; ene : peraras 4 ra 4 ere fae FAVOR GRAR CHEQUE 0 CONSIGNACION NOMBRE DE; BOCOAP HEALTH CARES 4. eo Biecorp.... NIT. 900.713.655-9 Fima y Sele del Vendedar ilo del Representarie Legal, {el comprador o mandsNit: 900.713.655-9 + Régimen Comun F Biocorp. Healthcare NO SOMOS AUTORRETENEDORES Calle 70 No, 41 ~62 oe. 3y 5 = PAX: (5) 3880187 Nabiltacin de Facturaciin Resoluciéa DIAN 1872008256799 {e 2018/05/17 del No. 1679 al No. 98.999 CLIENTE SALUD VIDA EPS Nir 830074184 5 DIRECCION ciubaD TELEFONO Carrera 82.No. 61-141 Barranquilla 3680028, FECHA FACTURA, FECHA VENCIMIENTO VENDEDOR Viernes, 16 de Agosto de 2019 16-ago-19) BIOCORP HEALTH CARE S.A.S Descripcién Cantidad UMedida Valor Unitario IVA Total ‘SURE X 900GR SABOR VAINILLA - ABBOTT 5.00 Und 90.160 0% 450.800 INViNMA: RSA-006275-2018 CUM: 20148303, LOTE: 02514qu02 Vro: 02/2021 PACIENTE: BETZEYDA NORINA ALVARES SUAREZ IDENTIFICACION: Cos6059164 CIUDAD: FONSECA LA GUAJIRA CONTRATO No, 08001-26727 01/06/2019 CONTRATO No. 08001-26730 01/06/2019 Valor en Letras SUBTOTAL 480.800 CUATROCIENTOS CINCUENTA MIL OCHOCIENTOS PESOS MICTE DESCUENTO ° RETEFUENTE ° RETEICA 0 VA 0 TOTAL FACTURA 480,800 "VOR GIRARCHQUEO CONSIGNACIC A NOMRE DE: IOCORE HEALTH CARE SAS 2 Biocory, NIT. 9007743 Fina y Sell gel Vendecor Fima y Selo dol Raprosentante Legal, dl comprador o mardatario.Republica de Colombia Rama Judicial del Poder Pablico Juzgado Promiscio Municipal de Fonseca - La Guajira Fonseca, 02 de mayo de 2019 ‘Oficio No. 2259 Sefior GERENTE REGIONAL GUAJIRA DE SALUD VIDAE.P.S REFERENCIA: INCIDENTE DE DESACATO 'NCIDENTANTE: BETZEYDA NORINA ALVARES SUAREZ INCIDENTADO: SALUD VIDA E.P.S RADICACION NO. 44 279 40 89 001 2019 00085 00 Mediante la presente me permito notificarle | auto proferido por este iuzgado en la fecha, dentro del proceso en referencia, que a su tenor i - ADMITASE el incidents y dese el tramite contempiado en el artculo 52 Gel decreto 2591 de 1991, a la solistud presenteda por la sefora BETZEYDA NORINA ALVARES SUAREZ contra SALUD VIDA EPS. Cérraselo traslado del presente auto ‘atmsorioy de la solltud de desacto, alos incidntados, por el temino de tes (03) das, ara que lo conteste. Solictesele al GERENTE REGIONAL GUAJIRA DE SALUD VIDA EPS ‘Yo quien haga sus veces @ igualmente al REPRESENTANTE LEGAL DE SALUD MIA E-P.S SECCIONAL FONSECA yo quien cumpla sus funciones, para que informen a {ste Despacto los motives por lo cuales no han dado cumliianto a la orden impartsa en Serfencia del (08) de marzo de 2019. iguelmente, se fe ordena a quién coresponda en esa enfdad, que haga cumpir a orden impartia por este Estrado Judicial a través de fallo de tela, dentro dal éino imprrrogble de (48) horas, o en su defecto senile erespectno Fscplnario en contra del cbigado al cumpimiento del falo de tusla, SI al momento de Sure la notfcacion dela presente providencia se hubiere cumplido con lo ordenado en la sontencia sivase allegar copia autentcada de lo decidido y tramitado, Tengase come pruebas los documentos allegados y os que fueron aportados en el trascurso. del incidente... “FIRMADO: LA JUEZ ROCIO VARGAS TOVAR. Atentamente,eet iv ye FUNDACION.FLORECER sie NiT:900778686-1 CODIGO IPS: 442790005101 CALLE 14No. 18-76 FONSECA- 3114172501 GUAIIRA Pciente © BETZEIDA NORINA ALVARES SUARES idanttcasion, -seosoree Dlcadcon’ FONSECA luda’: FONSEOA’LA Quan \éfono, ' 3207197351" Astaprader.” SALUD VIDA EPS |SaLup VIDA EPS (SUBSIDIAD0) HISTORIA‘CLINICA NUTRICIONAL ABULTO iA2 101180" eds conti: 38 aos 3 meses y 8 das Fae nota: 07/12/2018 1150s am. i ; JANTECEDENTES FAMILIARES : . ae Paani : : ‘ CRRDrovascuLar osestbap EGA .OFROSaNTECENbENTES’ - * .pNGUNO | : ANTECEDENTES PERSONALES y -NAuseas : REFLUIO EGA st (COLON zRRTTABLE orRos NEGA sizca } CONSUNio aGTUAL De wMEDIcaNENTOS FRecuncza EDICAMERTOS jLDIARTA tovasrarina . BSERVACIONES PACIENTE CON FALTA DE MASA MUSCULAR | SATOS siocuimicos CREATINNA Gratay ad 7 DATOS ANTROPOMETRIGOS -CLASIFICAGIEN ime ime PESO (Ke) TALLA (Gms) de pes0 1581 43,90 169 | CONTORNO bi muiieca’ PERIMETRO ABDOMINAL’ ads, : 34 DIAGNosTico DESNUTRICION PROTEICO CALoRICO Fhsay— EUNDACION —__ — W FLORECER BIENESTAR ¥ DESARROLLO GUANRO NIT. 900778896.1 CE. SIE 10: = | etsure. lgta de 4oeqy #0 onjdades | Torar 4 ead 12 horas Pord mes | | PRESENTE ESTA FORMULAEN LA PROXIMA CONSULTA Cele 1581876 Ta T8236. Fonseca La Guajta oral TersauNOGROTES1818/2019 RV: HISTORIA DE BETZEYDA ALVAREZ -asistenciabiocorp@gma.com - Gmail Cordial saludos; Adjunto solicitud de suplemento Nutricional ENSURE de 900 gr. ya que no s epudo cargar de 400 GR. por el aplicativo, se solicita certificacion segun conversacion telefoniea donde la IPS hace compromiso de entrega para 4a respectiva usuaria sin colocar fecha pero si agradecemso que sea para Ia proxima semana, Agradezco la gestion urgente estamos sancionado por esta usuaria y este Insumo, necesitamos la certficacion Atentamente, Maikol Jose Catafio Ibarra Coordinador Medico ‘SALUDVIDA EPS Regional Guajira /tps:mai.google.comimailuitsearchibetze/F MfegawCagOXKsiGZiPrCSTenzaG nYnnorer oO sve yPROTESCON soci GESTION DE LA ae AUTORIACION Oe eee, “ TRTORIACON BELA PERSOUATE RET Sins CONDESA aT BIS] ULProvedor Tec ic: Nt. 6.078 5802 Depapees SAS, DA |TeCuida @PsAwupvit CCuidarte significa estar més cerca ‘Sefioras: DEPARTAMENTO DE LAGUAIIRA Jsrorzics reruscione ese {dentificacién:nrre02115015 Direccién:ct 1605 CENTRO ADMINISTRATWO PES pa RIOHACHA “ays 6:13PM “Tefono: 209080 Aes ae cis Email cotacencs@egustagov.co Tipo de contribuyente: Persons Juice Forma de page? insirumento no definiso = 2 ae Cig de Destin del ervcio | Candee | ValorUnitrio | valor om pRB bs aa} —— Tama neers — or Em eae eee aS ‘eo See eauoe, fe Time Seaaonecen am = Si a Rena ee RCo aT = Fete oni asics ea A Rees cama [TR 1 snc sada an alorpn ot err opeemaa apn SESSA a socom tanyaeaeea eS aa Se — Sra Eee Ses eee Ra TORE are — coon Server | it 5V-03-GCI-F003 Version 2@ Rama suoiciat JUZGADO PROMISCUO MUNICIPAL DE BARRANCAS Barrancas, Mayo 15 de 2018 Oficio No, 1012, @isawwovigs efor: a : SALUD VIDA EPS. ; BARRANCAS LA GUADIRA [REFERENCIA: ACCION DE TUTELA ACCIONANTE: LESVIA ESTHER VEGA CARVAJAL ACCIONADO: SALUD VIDA E.P.S RAO, 44-078-40-89-001-2018-00171-00 Cordial saludo Por medio del presente me permite comunicar a usted, que este despacho resolvié to ‘correspondiente a la accién de Tutela de la referencia mediante providencia fechada mayo 11. del aio en curso, cuye parte resolutva reza lo siguiente: RESUELVE: PRIMERO.- Amparar los derechos fundamentales a la integridad Fisica, 1a salud, en ‘conexidad la vida y a le seguridad social del nifio ALVARO JOSE BELENO VEGA, vulnerado Por la EPS SALUDVIDA S.A., segin las consideraciones expuestas en la parte motiva de este proveldo, ee ~ SEGUNDO: ORDENAR a SALUDVIDA S.A.EP5, A través de su representante legal, que para los efectos de esta tutela lo es LILIANA SOCARRAS BAUTE, 0 quien haga sus veces al ‘momento de la notificacién de este providencia, que en e término Improrrogable de ‘cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la natificacién de esta providencia, se utorice 2! iio ALVARO OSE BELEMO VEGA, los siguientes servicios y suministos sila de ‘uedas 20 kg, pafiales desechables 120 ups /mes, valoracién y seguimiento por teropla fisca (a sesiones semanales durante 24 semenas, total 104 seslones), dcido valprokc jarabe 1250 mg/S ml, § cc cada 12 horas. (Cantidad total pare 6 meses, 17 fos de jbe 250 mg/mi x120 mi c/u), segin la prescripcién de su médico tratante, e igualmente se garantice de ‘manera integral los servicios médicos. y procedimlentos requerides y ordenados al niio ALVARO JOSE BELENO VEGA, hasta lograr su mayor estado de bienestar en salud. TERCERO: ORDENESE a Ia Secretaria de Salud Departamental de La Guajira, que en el término legal reembolse a SALUDVIDA S.A.EPS los gastos que pr fuera del POS, asuma dicha E.P.S,, en el tratamiento y exémenes autorizado mediante este fallo al accionante. ‘CUARTO: Notifiquese esta decisién por el medio més expedito, ‘QUINTO: Si no fuere impugnada esta providencia remitase a la Corte Constitucional para su eventual revision. ae 1 rio,or FACTURA DE VENTA TU SALUD H&G SOCIEDAD POR eye OD ¢. ACCIONES SIMPLIFICADAS S.A.S rena cari Th eae eee Saladea ee econ ce ” Union naga de Rehabitak ie chabillacion campeon Comme tieoas vointanmatee fel = =n Cod Cliente: 1574 Gorwnvra Nit 830074184 ‘Nombre SALUDVIDA EPS. Nuun Teléfono: (3274141 Direccién : CR7 48 32 und Fecha Factura: 17 12 2018 Ciudad: BOGOTA Fecha Vencimiento: 16 01 2019 EF. DESCRPGION REFERENSERAL GAN WA Vom —V TOT BULA SEMBEPORTIA EIECUTNAACERS-ROULTOVS] nee 180 | 0m | asses Taso PINTURA PLEGABLE APOWAGRAZDS Y | POYAPIES REMOVBLES LANTAS TRASERAS lacienTe LvARO Jose BeLeNo Vega 1281204 ON CARGO AL CONTRATO 100128826 OE FECHA 00012018 ‘enc ie IkeeMen sves1DA00 no pos ‘tia RECOBROS SALUO VIDA- PS Ro Susine rviaee TT nage F33_12489 TUTELA NOTA EN LETS ALOR BRUT am JSON : UN MILLON QUINIENTOS CINCUENTA MIL PESOS LV.A. 0 ft rin saa oar cron: te apne FEC, DuesSotiminivcsinmmancen, — PoE —aopaE a Sees SSNS sce cmt HO aSB Ng ae rt te Pes | YAerondieme Firma Autorizada Tu Salud H&G SAS, PBX: (671) 235 6518 Celular: 320 524 7544 300 204 2399 Direcclon; Calle 62.N 22 16 Barrlo San Luis Bogota D.C. / Colombia Email: contacto@tusalud.com.co / comercial@tusalud.com.co ‘wwrtusalud.com.co_ ‘ORIGINAL, Firma Gliente C.C.1 NIT PAG 1 deae. TU SALUD H&G SOCIEDAD POR Pecr eee VENTA No. FV 1495 Dv ACCIONES SIMPLIFICADAS S.A.S FACTURAGION POR COMPUTAGOR Te eee S Fea zoirorie lal Tere 2 Ta © aude Cae Saeeeae On Uocta NO SOMOS RETENEDORES DE IVA NIDE IGA = Cod Cliente: TS74. Nit: 830074184 Nombre: — SALUDVIDA EPS Teléfono: 3274141 Direccién : CR 7 48 32 Fecha Factura: 17 12 2018 Ciudad: BOGOTA Fecha Vencimiento: 16 01 2019 i en re mre eae pacar eases ee a Sa oe re eRe ete eee oe ee, ae [TOTAL EN LETRAS ALOR BRUTO 7,580,000, SON : UN MILLON QUINIENTOS CINCUENTA MIL PESOS VA. 000) Ses aceite meneame barons | ty =e aeons Firma Cliente G.G.1 NiT Firma on Mowoventey Ap PBX: (671) 236 6518 Celular: 220 624 7544 / 300 204 2399 Direccion: Calle 62N 22 18 Barrio San Luis Bogota D.C. Colombia Email: contacto@tusalud.com.co / comercial@tusalud.com.co ‘wowtusalud.com.co COPIA PAG 1 deta ai IPS PEDIATRICA PASTOR V MARIA SAS. ASE cern Dene has ene cl ie 72B7184- 7288048 Cet 315.912 2072 os del Pac Meise szzta6 Nombre: ALVARO BeLEsio veoa Sirens tee Tato Fecha Nace: 10 oe Eteds 104tee = 4 Exit SALUOWOABA EPs Faint ORDEN MEDICA 670372018 01:13:00 ong ORDEN MEDICA: SANSPACON PORORTOREO. PRA PREVENGENDE DEFoRMBADESomrREoN oe Pas DiA. Ss ine ERATE ELAR TE WOR ATR: Especaided: PEDIATR NEUROLOGO PEDIATRA 9p fag, TP. RMB2E15 Mag SAg