Lampiran 2. Surat Pernyataan ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama: Filsilia w, simbala NIM: 20013104007 ‘Tempat, tanggal lahir : Manado 01/04/1998 Alamat +: Amurang kel,rumoong bawah Komorbid yang dialami : dengan persetujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa: a Paraf yang | Paraf orang Pilihan’ Pernyataan menyatakan | tua/ wali Pertama | BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik Klinik /hands on di A) Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UNSRAT beserta uh Kn rumah sakit / puskesmas jejaring FK UNSRAT. CA Kedua TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan praktik Klinik / hands on di Rumah Sakit Pendidikan Utama FK UNSRAT beserta rumah sakit / puskesmas jejaring FK UNSRAT. Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan bersedia menerima risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku di Universitas Sam Ratulangi, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado, beserta rumah sakit / puskesmas jejaring FK UNSRAT. Dengan menandatangani surat pernyataan ini saya membebaskan Universitas Sam Ratulangi, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, RSUP Prof. Dr. R. D Kandou Manado, beserta rumah sakit / puskesmas jejaring FK UNSRAT untuk selamanya dari semua tuntutan-tuntutan terkait risiko yang mungkin timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ‘Menyetujui orang tua/wali, Dipindai dengan CamScannerLampiran 4. Surat Pernyataan Saya yang bertandatangan di bawah ini : : Filsilia W, Simbala Nama Tempat, tanggal Lahir : Manado 01/04/1998 NIM + 20013104007 Alamat : Amurang Kel, rumoong bawah No. HP aktif 2 OBIS13 FIDLIO Daerah Asal : MIMATIASA SeLAT AL Tanggal Kedatangan di Manado: Dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di Manado. Demikian pemyataan ini saya buat dengan sejujur-jujumya dan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Manado, 2 februari 2021 Yang menyatakan, Sep Filsilia W, Simbala NIM 20013104007 Dipindai dengan CamScannerHubungan : ‘No KTP Alamat jelas : ingkari yang dipilih dan coret yang tidak dipilth kegiatan Prakiek Profesi Ners hanya di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado dan puskesmas Jefaring Lampiran 3. Instrument Self Assessment Risiko COVID-19 : Filsilia W, Simbala 10013104007 Nama NIM Periode Praktek Profesi Ners Tanggal Demi keschatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut: No. PERTANYAAN YA|TIDAK| NKA] MIKA YA, | TIDAK, - SKOR|_SKOR 1 Apakah pernah keluar rumab/ tempat umum (pasar, fasyankes) 1 0 kerumunan orang, dan lain lain )? 2. [Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 0 1 [Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional o |) |(wilayah yang terjangkit/zona merah) 4 [Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak? 0 1 a [Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang, 5 0 \dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, 8 lberbicara, berada dalam satu ruangan/satu rumah)? 6 |Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit o | 5 0 {tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir. UMLAH TOTAL qld. 0= Risiko Kecil 1-4= Risiko Sedang> 5 = Risiko Besar TINDAK LANJUT: . « Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan pemeriksaan RT- PCR Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C agar ditakukan investigasi Dipindai dengan CamScanner