496 | Eisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea Goraélez Tabla 26.1. Grupos de alimentos segin contenido en purinas 000 mo 9. alimenta) tact care Pato de came ejlones Percoes Geo ‘Suds Panes duces Levadraspanaderss, cerca toma cone suplemento mentacin de paints con gota en estado agudo own renin Estos alimentos deben oie (Grape Nz Contenido moderado (de 1008 150 mg/I00 g de alien) ‘Carnes on general (act as que fawanenel grupo artarin pescados, aves, carne de vac, certo, custoens, ga, sara. ortalvas; spiragos, ports soos, lenteas, Nong, as ecas, eines. ‘Una porn (50-100 g de cares 01 porcion de rrtalizas do este grupo se permiten daiament ‘Grupo N's: Contenido muy bajo Panes blancs, galas, tas, ortalas, hues Pan de mlz rargaea o mantqula,gelathas. tas y masts as Pikes y encarides Bebias ueocartoratadas ‘rena S Postado ‘Gerelsy subproductos atlas, anes, remas ‘othe yeuesos Bodies Feo, Huevos ~ ‘Chocolate ‘Grass (con noderacin) Nuvces aia y dees cate i estes Horas (soos 0 up0 1°72) ‘Saly condiments Vinge ‘estas ‘Salsa banca ‘as alimentos deste grupo se pueden incr drama. ‘Dado qu et etanlaumenta la prodvctn de cio ric, no dabe consumes, Teonica dietotedpica | 497 Sindrome de Séjgren (SS) Es una enfermedad autoinmune crénica caracterizada por infiltrados linfocitarios en las glandulas exécrinas especialmente en las salivares cerostomia) y lagrimales (xeroftalmia). Los pacientes con SS presentan aciones del gusto, del olfato y en los habitos alimentarios por la di- ficultad de morder, masticar y tragar. Por Io tanto el objetivo nutricional sera mejorar los sintomas y reducir las molestias asociadas con todo lo anterior, Los alimentos dulces se deben reducir para minimizar el riesgo de caries y sugerir el copillado frecuente de dientes y el enjuague bucal. Es conveniente evitar las temperaturas extremas y que los alimentos sean jugosos. El agregado de salsas, la coccién proiongada para ablandar- los y el fraccionamiento en pequefios trozos modifica favorablemente la ingesta. Los caramelos Acidos con edulcorantes artificiales pueden ‘ser utiles para estimular la secrecién de saliva; con ese fin también se indican saliva artificial 0 productos con glicerina de limén. Otra enfermedad autoinmune que tiene indicaciones similares es la esclerodermia, trastorno crénico que consiste en la esclerosis y endure- cimiento de la piel y de érganos internos. Enfermedades pulmonares Se considera al apoyo nutricional como un componente importante de los cuidados del paciente afectado por enfermedad pulmonar. Con frecuencia las afecciones respiratorias se asocian con desnu- trici6n, la que a su vez afecta la estructura y la funcién del pulmén, la fuerza y resistencia del misculo respiratorio, a funcién inmune y el con- trol de la respiracién. A su vez, las necesidades nutricionales estén au- ‘mentadas por la propia enfermedad pulmonar. Es importante preservar un buen estado nutricional para mantener la integridad de! sistema res- piratorio y permitir al individuo el desarrollo de sus actividades diarias. ‘A medida que disminuye la funcién respiratoria también se deteriora el estado nutricional y aumentan las necesidades de energia, lo que ge- nera un circulo vicioso. Los nifios y adultos con afecciones respiratorias. crénicas gastan del 25 al 50% mas de energia que los no afectados.498 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea Gonzalez Este incremento se atribuye al aumento del trabajo respiratorio, a in- fecciones, fiebre y al uso de broncodilatadores que junto con la terapi fisica contribuyen a aumentar las necesidades energéticas. Enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOC) Es un proceso caracterizado por la presencia de bronquitis crénica y enfisema que conducen al desarrollo de la obstruccién de las vias aéreas, Se define como bronquitis crénica a la que se presenta con tos por Un tiempo promedio de dos afios y medio de duracién. El enfisema es na enfermedad caracterizada por un agrandamiento anormal y perma- nente del alvéolo pulmonar, acompajiada por destruccién de sus pare- des. La prevalencia, incidencia y la tasa de mortalidad aumentan con la edad y es mas comin en hombres que en mujeres. El cigarrllo es el principal factor de riesgo, Los pacientes afectados muestran una deplecién nutricional que se caracteriza por pérdida de peso y del pliegue tricipital. Estos se rela- cionan con la obstruccién del fiujo respiratorio y de la capacidad de difusion, la retencién de anhidrido carbénico (CO") y la disminucién de la fuerza del miisculo respiratorio. Los pacientes con enfisema son comunmente flacos y desnutridos, mientras que los pacientes con bronquitis crénica suelen tener sobre- peso. Cuidados nutricionales El enfoque del cuidado se basa en procurar mantener una relacién de peso/talla aceptable, en cuidar el balance de liquides y la interaccién de los nutrientes con los medicaments. Los pacientes con EPOC y malnutricién tienen peor pronéstico que quienes estan bien nutridos. Los requerimientos de energia suelen estar aumentados y cubrirlos puede ser dificil. Es crucial mantener el equilibrio energético optimo y si fuera posible, de acuerdo con la disponi |, estimarlo por calorime- “Tecnica dietoterpica | 499 tria directa. Si se usan las ecuaciones de calorias, por ejemplo, Harris- Benedict, hay que incluir el aumento por estrés fisiolégico. Tampoco hay que cubrir exageradamente las calorias cuando los pacientes tienen ‘comprometida la capacidad de intercambio gaseosa, ya que el excesivo aporte se traduce en mayor cantidad de anhidrido carbénico que debe ‘ser expulsado. Se recomienda aportar proteinas suficientes, 1,2-1,7/kg de peso corporal seco para mantener o restablecer la fuerza muscular de los pulmones. Estrategias para mejorar la alimentacion Es habitual la reduccién de jo a la restriccién de li quidos, la respiracién entrecortada, la dist de la saturacién del ‘oxigeno con la comida, a anorexia debida a la enfermedad crénica, a disturbios gastrointestinales. A todo esto se suman otras limitaciones como dificultad en la preparacién de los alimentos por fatiga, pérdida de recursos econémicos, e Es necesario poner en juego toda la pericia profesional para mejorar el apetito y promover una ingesta adecuada (Tabla 26.2). Tabla 26.2. Sugerencias para aumentar la ingesta de energia Hacer comida principal en as primers horas del da, alerts de ata densidad cali equaiascomias a horavio requires (cada 2 hors). Teer alimentos Istosyarcosbes pals cotacones. Ingo alimentos land y quis, rincipalmente rent a cues respirators, ‘afta de apetto ese problema, recordar qu ls iments pobre en yas ios ‘se vacua mis répidamente hay que pestar ater a epaienc,txtura y aroma ‘eas comida. loenicarlos alimentos més accesible desde el punto de vita econo. Inger las comida con compara. tars alimentos que producen meteors. ‘Descanso antes de comet, Beg alimentos de i prepara. Si el paciente presenta distensién abdominal se debe lit gesta de alimentos formadores de gases (manzana, cerveza, coliflor,500 | Elsabet Navarro - Elsa Longo - Andrea Gonztiez legumbres, melén, etc.) Si existen problemas de motilidad intestinal es conveniente utilizar una cantidad adecuada de liquidos y fibra. Cuan do la enfermedad se presenta con limitaciones fisicas, el nutricionista debe sugerir una lista de comidas de facil preparacién. Para aumentar la ingesta caldrica en algunos casos se puede utilizar suplementacion liquida por boca o por via enteral Insuficiencia respiratoria (IR) El apoyo nutticional tiene un papel muy importante en la recupera~ cién del paciente sometido a ventilacion mecénica, pues el estado nu- tricional se relaciona intimamente con la fuerza y resistencia del miscu- lo respiratorio. Normalmente presentan muy mal estado y riesgo de de- plecionarse durante la internacién. Las necesidades nutricionales varian ampliamente, dependiendo de la duracién del proceso y del estado de nutricién previo, Cuidados nutricionales El objetivo de! apoyo nutricional en la IR es cubrir las necesidades energéticas, las que estén muy aumentadas por el hipercatabolismo y por el hipermetabolismo, preservar la pérdida de peso, en masa magra y mantener el balance de liquidos sin exceder la capacidad del sistema respiratorio para eliminar CO, Como en el caso de la EPOC se deben proporcionar calorias sufici tes, pero no excesivas, ya que la sobrealimentacién puede ser perjudicial Las calorias no proteicas se dividen en partes iguales de hidratos de ccarbono y grasas. Vias de alimentacion Los pacientes que estan internados requieren formulas, via preferida es el tracto gastrointestinal, siempre que este Se debe tener en cuenta que los pé ria mecénica tienen un mayor riesgo de aspiracién. Estos problemas se “Tenia citotorépica | 501 pueden minimizar con un método de alimentacién continuo, dirigido al duodeno, con la cabecera de la cama elevada, con frecuente evaluacién de los residuos géstricos y con la colocacién de un tubo endotraqueal con valvula inflable. Los pacientes que no requieren intubacién o que tienen traqueotomia pueden cubrir sus necesidades nutricionales con alimentos por via oral. Las estrategias alimentarias coinciden con las descriptas para la EPoc. Sarcopenia La sarcopenia (del griego sarx, carne, y penia, pobreza) es la pérdi- da involuntaria de masa muscular esquelética que se produce con la edad avanzada. La masa muscular declina aproximadamente un 3-8% por década a partir de los 30 afios, y esta tasa se acelera pasados los 60. Esta declinacién causa disminucién en la fuerza y en la funcion muscular. La sarcopenia incrementa el riesgo de caidas y fracturas y la vulnerabilidad a las lesiones, consecuentemente puede ser causa de dependencia funcional y discapacidad en el adulto mayor. La hospitali- zacién que sigue a menudo a una caida origina mas atrofia por desuso y precipita una disminucién funcional que suele resultar en una pérdida definitiva de la independencia. En su etiopatogenia se incluyen diversos mecanismos tanto in secos del propio miisculo como cambios del sistema nervioso centré ademas de factores hormonales y de estilo de vida. Los cambios intrin- secos del misculo incluyen una reduccién’en la proporcién de fibras musculares répidas, tipo En la médula espinal, se produce pérdida de unidades motrices alfa, ras y citocinas afectan a la funcién y a la masa muscular. La reduccién de testosterona y estrégenos que acompafia a la vejez aceleran la pér- dida de masa muscular. ‘Aunque la sarcopenia no se revierte completamente con el ejercicio, la inactividad fisica acelera la pérdida del misculo. El diagnéstico de sarcopenia esta dificultado por la falta de disponi- bilidad de métodos més fiables. Se recomienda la bioimpedancia mus- cular y el test de los 4 metros para la fuerza.‘902 | Elisabet Navaro - Esa Longo - Andrea Gonzalez Se han ensayado diversas estrategias para su tratamiento: adminis tracién de testosterona, hormona de crecimiento, tratamiento nutricional y elercicio fisico. De todas las alternativas terapéuticas, solo el ejerci- cio fisico de resistencia ha demostrado eficacia en incrementar la masa ‘muscular esquelética, combinado 0 no con suplementacién nutricional. La sarcopenia esta directamente relacionada con la fragllidad y tiene implicancias etiopatogénicas en la obesidad, la resistencia a la insulina y la inflamacién. Tratamiento nutricional Hay pocos estudios sobre el efecto de la intervencién nutricional. La mayoria de ellos han sido realizados modificando el contenido proteico. Algunas evidencias sefialan que las recomendaciones de proteinas (0,8 g/kg/peso/dia) no son suficientes para mantener la masa muscular de este grupo, lo que indica que el aporte proteico tiene que ser mayor. Se recomienda incrementarlas a 1-1,5 g/kg/dia distribuidas en 3 comidas con 30 g cada una y seguidas de ejercicio. La sintesis de proteinas es mayor si son de suero de leche que de caseina o de su hidrolizado. Se recomienda indicar las primeras de dia y las segundas de noche. Las tiltimas evidencias han demostrado que la leucina es el aminod- cido mas potente para estimular el anabolismo muscular. Los mejores resultados se han logrado combinando suplementaci6n con leucina y dieta hiperproteica. Ademds, suplementar con beta-hidroxi-beta-metil- butirato (un metabolito de la leucina) en combinacién con ejercicio de alta resistencia ha dado como resultado un discreto incremento en la fuerza muscular. La ingesta de hidratos de carbono con elevado indice glucémico jun- to con una mezcla de proteinas y aminodcidos justo después de realizar un ejercicio de resistencia tiene un efecto positivo en la sintesis de pro- teina muscular. La suplementacién nutricional en el anciano puede tener efectos ne- gativos sobre la alimentacién convencional, y el resultado final puede ser desfavorable. Se aconseja utilizar suplementos energéticamente Tecnica detotertpica | $03 densos, fraccionados de manera que no comprometan la ingesta de alimentos naturales. A pesar de conseguir mejorias funcionales, el peso s6lo se incrementa moderadamente con la suplementacién nutricional en el adulto mayor. Caso clinico para analizar y resolver AS tiene 52 afios, fuma actualmente unos 15 cigarrilos por dia, pero ha fumado desde los 14 afios aumentando la cantidad gradualmente hasta llegar a fumar 40 por dia desde hace 10 aos. Tiene diagnéstico de en- fisema y ya ha tenido 2 episodios de EPOC. Es separado, vive solo, ha sido jubilado por incapacidad y ha perdido mucho peso. Mide 1,78 m y pesa 56 kg. Recibe oxigenoterapia en su do- micilio y no presenta otros problemas nutricionales. + ¢Como se plantea la recuperacion nutricional de este paciente? Que fa? 4En quién buscaria apoyo? + ¢Se plantea la indicacion de algan suplemento? + gComo planifica el seguimiento?Capitulo 27 Enfoque dietético en situaciones particulares’ Existen numerosas entidades dietéticas utilizadas solo en situacio- nes particulares, generalmente de duracién limitada. Puede tratarse, por elemplo, de dietas preparatorias para estudios diagnéstivo, para revertir un cuadro anormal en determinadas situaciones biolégicas 0 patold- gicas. En este capitulo se tratan algunas de ellas, aunque el espectro puede ser mayor. Dietas especiales en el embarazo El embarazo es una situacién biolégica normal y como tal tiene reco- mendaciones nutricionales y alimentarias propias. Existen dos cuadros atolégicos en los que se indican cambios dietéticos: hiperemesis o vémitos excesivos y preeclampsia. Hiperemesis Los vomitos y las néuseas son frecuentes durante los primeros me- ses del embarazo, se producen generalmente a la mafiana y suelen re- vertir a partir de la semana 17, pero cuando son excesivos, intensos y * reconaciniont: en est capil las autres recanoceny agraecen ta colborscén dela Lec. Mara Reenca ‘mani por su apr en as tas prearatoras para pruetesGagnéstias.506 | Elsabot Navarro - Elsa Longo - Anckea Gonzalez repetidos, pueden requerir incluso internacién para corregirlos y evitar la Se indica una alimentacién pobre et y fraccionada cada 2 horas. Resultan duras espesados con féculas, harinas finas y otros alimentos de consis- tencia firme tales como galletitas, tostadas, quesos magros y poco ma- duros, etc. Si la paciente tiene sed o debe tomar medicamentos, debe hacerlo con pocos liquides, frios y alejados de los alimentos sélidos. Si la evolucién es favorable en 24 horas se progresa la alimentacion lentamente y con las caracteristicas de la dieta hipograsa, controlando el volumen de liquidos. Preeclampsia o bipertensién gestacional Es un cuadro grave, caracteristico de los tltimos meses del embara- zo que puede causar muerte fetal y/o materna (eclampsia). Se manifies- ta por hipertensién arterial, proteinuria, alteracién de la funcién renal y trombocitopenia. El tratamiento es semejante al de un enfermo renal, con la diferencia que no se limitan las proteinas. Pica Es un trastorno del apetito caracterizado por el deseo compulsive de consumir sustancias no nuttritivas como tierra 0 arcilla (geofagia), hielo (pagofagia), almidén (amilofagia) y otras. Algunos autores sugieren que la deficiencia de ciertos nutrientes como hierro, calcio 0 zinc condicio- estos habitos alimentarios alterados. El consumo de estas sustancias modifica la absorcién de los nutrien- tes, por lo que es necesario evaluar el estado nutricional de la embara- zada, realizar una prolija anamnesis, consultando con cuidado sobre la existencia de estos habitos, realizar educacién alimentaria y si es pre- iso, suplementar. La prevalencia de pica durante el embarazo se en- cuentra generalmente subestimada y puede afectar a un alto porcentaje de gestantes. Téonica detoterépica | 507 Alimentaci6n en los sindromes febriles La nutricién tiene una influencia decisiva sobre la resistencia del cuerpo al sindrome febril que se presenta durante el curso de una en- fermedad infecciosa. La fiebre aumenta las necesidades del organismo por el incremento del metabolismo basal como consecuencia de la accién téxica ejercida Por el proceso sobre el sistema nervioso central y los tejidos. Si hay hipoalimentaci6n se llega a la desnutricién debido al agotamiento de las reservas del cuerpo. Durante la evolucién de estos sindromes se alteran las funciones se- ccretorias de los érganos digestivos, se perturba la digestién gastrica intestinal y disminuye el apetito, lo que dificulta la alimentacién, Cuando la fiebre responde a un proceso agudo en un paciente bien nutrido, aun- {que la alimentacién no cubra todas las necesidades no es un problema grave porque se cubren con las reservas. No obstante, se trata de que la alimentacién sea completa y suficiente. Las enfermedades febriles crénicas exigen mayores cuidados. El valor calérico total debe ser elevado en relacién con el grado de temperatura. Se calcula primero el valor calérico basal y se incrementa lun 13% por cada grado que excede los 37 °C. Se incrementan los hi- dratos de carbono y se disminuyen las grasas, por su baja tolerancia. Se presta atencién especial al aporte vitaminico. Las caracteristicas fisicas y quimicas de la alimentacién deben ade- cuarse al apetito del paciente, debido a la anorexia que siempre acom- afia estos cuadros (véase Capitulo 17). Progresién de la alimentacién en los pre y posoperatorios Enos imos afios la practica rutinaria de suspender la alimentacién preoperatoria con mucha antelacién a la cirugia ha perdido vigencia, debido a la observacién de pacientes que llegan en malas condicionales nutricionales, a lo que se suma la desventaja de no alimentar. indica que podria permitirse tomar antes de la cirugia sin aumentar la morbilidad. Por otro lado. las bebidas508 | Elisabet Navara - Elsa Longo - Andrea Gonzalez ricas en hidratos de carbono ayudan a mejorar el control glucémico, a recuperar la masa y la fuerza muscular y a reducir las pérdidas de nitré- geno pos cirugia. Los pacientes gravemente enfermos sometidos a grandes cirugias gastrointestinales se ven favorecidos con alimentacién enteral precoz. La prueba de tolerancia oral es cada vez mas temprana; el momento de la incorporacién de alimentos sélidos depende fundamentalmente del nivel de conciencia del paciente y del estado del tubo digestivo. No exis- ten motivos fisiolégicos para postergar la ingesta de liquidos claros y para no introducir alimentos s6lidos una vez comprobado que este funciona. Dietas preparatorias para pruebas diagnéstico Lic. Maria Florencia Armani Diversos estudios de laboratorio, radiograficos, de medicina nuclear y otras técnicas requieren dietas especiales. Cada institucion tiene sus propios esquemas y estos se renuevan con frecuencia a medida que la tecnologia avanza. Estudios bioquimicos Dieta de prueba para la sobrecarga de glucosa ‘Se emplea para diagnéstico de intolerancia a la glucosa, diagnéstico de diabetes mellitus en grupos de riesgo por enfermedades cardiovas- culares, antecedentes familiares de diabetes, dislipemias, etc., y como rutina para descartar diabetes gestacional en todas las embarazadas entre las 24 y 28 semanas de gestaci Consiste en beber 75 g de glucosa diluida en agua y obtener mues- tras de sangre a la hora, a las 2 horas y a las 3 horas de la ingesta. Du- rante la prueba no se debe fumar ni realizar ejercicio. Como preparacion previa se debe ingerir unos 150 g de hidratos de carbono y un ayuno de 8 horas. Sia las 2 horas la glucemia est debajo de los 140 mg/dl, la prueba es normal segun la Asociacién Latino Americana de Diabetes; valores Tecnica detotepica | 600 mayores denotan diabetes gestacional. Si esté entre 140 y 200 mg/dl, se considera intolerancia a la glucosa, y si es igual o mayor a 200 mg/dl indica diabetes mellitus. Debe realizarse una segunda prueba para con- firmar el diagnéstico, ya sea la misma u otra de las recomendadas por la Sociedad Argentina de Diabetes. Catecolaminas en orina Se utiliza para diagnosticar neoplasias de tejidos cromofinicos ta- les como feocromocitomas, neuroblastomas, paragangliomas. Mas del 90% de estos tumores tienen una elevada produccién de catecolaminas ((as principales son dopamina, norepinefrina y epinefrina) y de sus me- tabolitos que se eliminan por la orina. Los 3 dias previos a la recoleccién se indica una dieta libre de ali- mentos ricos en catecolaminas, Acido fendlico y vainilla, por lo tanto se deben evitar: alimentos ricos en catecolaminas como banana y fru- tos secos, en especial, nueces; alimentos ricos en Acido fendlico, como chocolate, café, legumbres, harinas integrales (se encuentra en la capa externa del trigo) y condimentos como salvia, romero y orégano, asi ‘como los alimentos que contienen vainilla o vainillina como los yogures, helados, flanes y otros postres de leche, galletitas, productos de paste- jugos y golosinas. ‘También estimulan la liberacién de catecolaminas en sangre el café y el tabaco, pero no esté claro si aumentan la concentracién en orina. Alimentos ricos en xantinas como el chocolate, cacao, café y alimentos que contengan cafeina, t6, mate y guarana tendrian el mismo efecto, Van de Kamer Se emplea para cuantificar las grasas eliminadas por las heoes, sin- toma de mala absorcién intestinal. La preparacién se realiza durante 5 dias y en los 3 itimos se recolectan todas las deposiciones. Durante los 5 dias se debe consumir una dieta que contenga entre 70 y 120 g de grasa en adultos y 1,5 g de grasa por kilogramo de peso en nifios. Esta se incorpora aumentando el consumo de aceite, mantequilla{510 | Eisabet Navaro - Elsa Longo - Andrea Gonzalez y crema de leche, entre otros. En forma practica el Hospital Garrahan recomienda que hasta los 2 afos se agreguen 25 g de mantequilla por dia en una de las comidas diarias y en mayores de 2,50 g. Se diagnostica esteatorrea si la excrecién de grasa es mayor a 7 9/ dia en el adulto y a 4-5 g/dia en nifios. Esteatocrito dcido Es un método semi-cuantitativo que se emplea para evaluar la ma- labsorcién intestinal de las grasas. Se realiza con una muestra de he- ces y expresa el porcentaje que ocupa la capa grasa sobre el total de materia s6lida fecal. Puede arrojar un resultado entre 0 y 100%. El valor normal varia seguin la edad. Para este estudio la dieta habitual debe tener al menos 30 g de grasas; el plan de alimentacién saludable cumple y excede estas can- tidades. Sangre oculta en materia fecal (SOMF) Se utiliza para detectar lesiones en la mucosa intestinal, como tloera péptica, gastritis, diverticulitis, colitis 0 tumores como cancer gastrico y diagnéstico precoz del cancer colorrectal. Los métodos que se emplean son quimicos e inmunolégicos. Los 8 dias previos a la recoleccién no se incluyen carnes de ningun tipo ni hortalizas verdes. Ademas se suprimen la vitamina C, los su- plementos de hierro, las aspirinas (acido acetilsalicilico) y se prohibe el cepillado de los dientes. Estudios radiologicos Seriada es6fago gastroduodenal En este estudio se obtienen imagenes con un fluoroscopio que per- mite conocer el estado del es6fago, estémago y duodeno y asi diagnos- Tecnica detoterpica ticar trastornos de la deglucién, estenosis esofagica, ulceras géstricas y duodenales, tumores, etc. Se utilizan 2 técnicas: la radiolégica tradicional y las técnicas de do- ble contraste. En la primera se ingieren liquidos de contraste (sulfato de bario) y se toman placas en las que se observa el recorrido desde la boca hasta el duodeno. En las otras se distiende el estémago con sus~ tancias efervescentes y se administra el liquido de contraste, farmacos inhib El dia anterior al estudio se indica una dieta que permita la evacua- cién rapida del estémago. Se controlan grasas, fibra y lacteos. Requiere 8 horas de ayuno. Colon por enema También se lo llama enema baritado, enema opaco o seriada baja intestinal Es un estudio radiolgico que utiliza una enema de liquido de con- traste (bario) y se utiliza para diagnésticar cancer de colon, de recto, Polipos, diverticulos, ulceraciones y anormalidad en la morfologia. La técnica esténdar es por contrate simple; en la doble contraste se insufla previamente aire en el intestino. El objetivo de la preparacién es que el recto y colon estén vacios para la correcta visualizacion: 1 0 2 dias previos al estudio se realiza una dieta sin fibra insoluble y con alimentos de facil digestion. A partir de la merienda se aconseja consumir abundantes liquidos claros para evitar deshidratacion y constipacién: caldos de frutas y de verduras colados, ‘mate cocido, gelatina y agua y se comienza a tomar el laxante. El dia del estudio se toma el liquido de contraste y se realiza un ayuno total. Ecografias Se mensionales. Las ecografias abdominales, hepatobiliares, pancredticas, pelvianas y renales requieren un ayuno minimo de 6 horas y en las uitimas 3 se 1 ultrasonido para crear imagenes bidimensionales 0 tridi-512 | Elsabet Navarro - Elsa Longo - Andrea Gonzalez ingiere un ltro de agua una hora antes del estudio. Las ecogratias para biopsias y punciones necesitan la misma cantidad de horas de ayuno. tras ecogratfias que no involucran al aparato digestivo no requieren preparacién, como huesos, mamas, etc. Endoscopias Fil roendoscopia alta (FEDA) y videoendoscopia alta (VEDA) Permiten observar por medio de una inyeccién de aire y de un en- doscopio la mucosa y el lumen del esofago, estomago y duodeno. Se emplean para diagnosticar disfagia, reflujo patolégico, varices esofa- gicas, hemorragia digestiva alta, es6fago de Barrett, Ulceras, gastritis, y también se usan como medidas terapéuticas para extraer cuerpos extrafios, cierre de lesiones sangrantes, para la dilatacion por esteno- sis, etc. El dia previo se deben consumir alimentos de evacuacién géstrica répida, se controla la ingesta de fibra, grasas y tejido conectivo. Se con- ‘curre al estudio con un ayuno de alimentos sdlidos de 8 horas y de 4 horas de liquidos. Después del estudio es conveniente esperar de 1 ‘42 horas para ingerir alimentos debido a la anestesia. Fibroendoscopia baja y videocolonoscopia Se emplean para observar el colon desde el recto y para diagnosti- ‘car cancer, diverticulos, pélipos, enfermedades inflamatorias, etc. Tam- bién para medidas terapéuticas como biopsias, extraccién de pélipos, aplicacién de radiacién, etc. La primera se realiza directamente con un fibrocolonoscopio y la segunda con un monitor de video. En los 2 a 3 dias previos al estudio se ingieren al digestion, alta absorcién y répida el la fibra inso- luble, el tejido conectivo y las grasas. Se recomiendan abundantes dos. El dia previo se toma un laxante con el objetivo de vaciar el colon. Se indican t6, galletitas de agua, pan tostado, polenta, arroz, fideos, carne blanca y gelatina y en la merienda y la cena solamente liquidos claros. El dia del estudio requiere ayuno total. Tecnica detoterapica | 513 Colangiopancreatogria retrégrada endoscopica Es un método de diagnéstico y tratamiento que combina endoscopia y rayos X. Estudia los canales pancresticos y biliares, extra ¢ intrahepa- ticos y la vesicula biliar. También se emplea para remover célculos, pa- pilomas, biopsias, dlataciones, colocacién de stent, ete No requiere preparacion, solo un ayuno de 8 horas para que el esto- ‘ago y el duodeno estén vacios ‘Se reanuda la alimentacién cuando el médico lo indica, se prueba to- lerancia a liquidos y luego se indica un plan de alimentacién controlado en fibra y grasas. Tomografias (TAG) y resonancias magnéticas nucleares (RMN) La TAC es un método diagnéstico que utliza imagenes de rayos X para imagenes trasversales del cuerpo. La RMN utiliza imanes y ondas de radio potentes para obtener informacién sobre la estructura y la com- n del cuerpo. is TAC y las RMN son con contraste requieren un ayuno de 6 ho- ras; si son sin contraste, no lo requieren. PET (Positron Emission Tomagraphy) Es una técnica de medicina nuclear que se emplea para diagnosticar células tumorales y para el seguimiento de pacientes oncolégicos. La noche previa no se deben consumir hidratos de carbono simple ni ‘complejo. Se recomienda ingerir came de cualquier tipo y no ha} ‘nes para otros alimentos si no contienen hidratos de carbono. Se per vegetales no feculentos. E! dia del estudio requiere 6 horas de ayuno. Camara gamma Es otro estudio de medicina nuclear que mediante rayos gamma de- tecta actividad a nivel molecular para identificar enfermedades en eta- pas tempranas y/o respuestas a los tratamientos.1514 | Elsabet Navaro - Elsa Longo - Andrea Gonzélez Exige un ayuno previo de § a 8 horas. Los estudios renales requieren beber un litro y medio de agua. Los estudios éseos no requieren ayuno. Test de bidrégeno espirado Sirve para evaluar la existencia de malabsorcién de hidratos de car- bono como lactosa, fructosa, sorbitol. Es una prueba de aliento pos- terior a la ingesta. Cuando el hidrato de carbono no es absorbido a nivel del intestino delgado llega al colon, donde es fermentado por la flora bacteriana con la consecuente produccién de gases. Uno de estos gases es el H,. Aproximadamente un 15% de este se absorbe y luego se elimina por pulm6n. El aumento en el contenido de los gases de la espiracién es indicativo de malabsorcién del hidrato de carbono admi- nistrado, también puede ser indicativo de crecimiento bacteriano. Para su preparacién se debe evitar el consumo de fibra, porque fer- menta en el colon. Por ello hay que evitar la ingesta de hortalizas, frutas, cereales integrales y legumbres el dia previo al estudio, ya que fermen- tan en el colon. También hay que evitar ldcteos y bebidas alcohdlicas. Se debe concurrir con un ayuno de 12 horas. Capitulo 28 Interaccién alimentos-medicamentos Farm. Verénica C. Castro EI hombre en su vida cotidiana consume variedad de alimentos que le proven nutrientes y bienestar. Ellos incluyen sustancias nutritivas y no nutritivas tales como constituyentes naturales de las plantas, pestici- para el tratamiento de diversas enfermedades. Todos son agentes qui- micos que en distintas formas, al estar en contacto, reaccionan entre si en una interaccién bidireccional. El término interaccién entre farmaco y nutriente o viceversa se usa de forma indistinta dado que en general las interacciones entre farmacos y nutrientes son muchas veces interacciones entre alimentos y farmacos. Los efectos son muy variados: los alimentos pueden producir el retardo (inhibicién) de la accién farmacolégica o, al contrario, los efectos tera- péuticos o las reacciones adversas de los medicamentos pueden influir en el estado nutricional del individuo, que puede reducir (inductor) la eficacia de un férmaco 0 aumentar su toxicidad. Tales efectos adquieren relevancia clinica cuando la actividad terapéutica de un farmaco se mo- difica de tal manera que se necesita un reajuste de dosis 0 modificacién en la alimentacién. No todas las drogas tienen la misma posibilidad de interaccionar. Algunas caracteristicas clinicas pueden ser: © Férmacos con estrecho margen terapéutico cuyas dosis deben ser cuidadosamente prescriptas.516 | Elisabet Navarro - Eisa Longo - Andrea Gonzalez ‘* Farmacos en los que pequefios cambios de dosis hacen gran- des cambios en los efectos. + Farmacos que para ser efectivos deben mantenerse en el tiempo. en un nivel plasmatico adecuado; por ejemplo, los antibidticos. Existen varios criterios para analizar las interacciones entre alimen- tos y férmacos. Uno de ellos es la descripci6n de cudll sustrato se modi- fica en funcién de la presencia de otro. Esto se puede definir desde dos puntos de vista: 1. Lamodificacién de los efectos de un medicamento por la inges- ta de un alimento: interaccién alimento-férmaco. La ingesta de alimentos junto con la medicacién en estados de desnutricion o malnutricién pueden alterar la respuesta farmacologica espera- da para restaurar la normalidad en el organismo ante una situa- cién patolégica; en consecuencia, el medicamento no cumpliré con su objetivo. 2, La modificacién de los efectos de los nutrientes por la adminis- tracion de un medicamento: interaccién férmaco-nutriente. Este tipo de interaccién es relevante en tratamientos prolongados en poblaciones mal nutridas, ya que los medicamentos pueden mo- dificar la utilizacién normal de los nutrientes. Por ejemplo, los pacientes que utilizan en forma crénica isoniazida (tuberculosta- tico), donde se observa deficiencia de vitamina B6. Para entender lo que sucede en estas interacciones hay que analizar los distintos procesos que se generan al ingerir un farmaco y/o un mento, que se pueden dividir en interaccién cinética: farmacocinética, € interaccién dinamica: farmacodinamica Interaccién alimento-farmaco Interaccién farmacocinética Se analiza lo que le sucede al farmaco desde que ingresa al organis- 19a a su sitio de acci6n, ejerce su funcion y hasta que es elimina- la nemotecnia LADME, seguin se detalla a continuacién. mo, do. Resulta uti Técnica distoterapica | 517 iberacién. Se libera de su forma farmacéutica para que el principio activo (PA) esté libre. Este paso depende de la farmacotecnia del pro- ducto. Su finalidad es facilitar la llegada del farmaco al lugar de absor- cién. La velocidad de disgregacién depende de condiciones fisiolégicas como el pH, motilidad y secrecién gastrica, las que se modifican por presencia de alimentos. A: absorcién. El proceso de absorcién sucede en el tracto digestivo. Depende del medio y del cardcter quimico de la droga. Se absorbe en Un tramo u otro. Como resultado de este paso el PA llega al torrente ‘sanguineo. En esta etapa pueden generarse interacciones: isico-quimicas, donde la interaccién es puramente quimica y no intervienen procesos fisiolégicos. EI resultado, en general, es la disminucién de la absorcién del férmaco o nutriente, por ejemplo, formacién de complejos o precipitados insolubles, ad- sorcién del medicamento por componentes de la dieta, modi- ficacién del pH que altera el grado de disociacién tanto de los farmacos como de los alimentos a nivel de! estomago. imentos pueden retrasar el vaciado gastrico, ‘modificar la motilidad intestinal, estimular la secreci6n gastroin- testinal modificando la mucosa intestinal, cambiar el paso pre- sistémico a nivel hepatico. D: distribuci6n: es el momento en el que PA viaja por el torrente san- guineo. La droga se une a proteinas. Cabe destacar que solo la fraccion rno unida a proteina (fraccién libre) abandona los vasos para producir el efecto farmacolégico. Los mecanismos de interacci6n pueden ser desplazamientos del far- maco de la proteina transportadora 0 déficit de proteinas vinculadas Posiblemente con una alimentacién inadecuada. En ambos casos, hay mayor fraccién libre del farmaco en sangre, trayendo como consecuen- cia un posible efecto t6xico. La albumina es la proteina ligadora mas importante en la sangre, muchos férmacos viajan unidos a ella. La mal- hutricion proteica puede impactar en tratamientos con estas drogas, ya {que solo la fraccién libre del férmaco llega al sitio donde va a ejercer su accién. Pacientes que utilicen farmacos cuya caracteristica sea de gran iS pueden sufrir efecto adverso por tener mas fraccién518 | Elsabet Navaro - Esa Longo - Andrea Gonzélez libre capaz de ejercer su accién. Por ejemplo, la warfarina se une en un 99,9% a las proteinas séricas y la fenitoina un 90%. En niveles de albimina baja, se recomiendan dosis menores de tales medicamentos. Cuadro 28.1. Interaccién farmaco-alimento Tee tomo Tiana Oberaaln Ghieayieas ‘ens Vasey orion ean ‘ara omens ‘Nendronato y derivedos ‘Aimentos 1205 © yen 30" antes de las cave = reir a Formacidn de complejos “Te, até, derivados (precipitates insolubles) Hierro \acteos. Comidas paki conaee w lcs cones ame rae Non meaeconmn Dette Opectnacnay aint A taco 2 oune mquctisean hates meant Din ts ti ish ne Sy — oon hei Air operon oe AD, eins moar ee eee ee — ~ ee po cataneceora Tetra ‘Cambio de pH lean lo dl Omeprazol ‘medio ution lat aneinesst “pees as cient amas veto eipeine rachis Pats Fuente: eaborecin ropa. ‘Técnica ietoterapica | 519 'M: metabolizacion. El farmaco es biotransformado para generar sus- tancias polares, en general metabolites inactivos y asi poder eliminarlas. Puede que sea un profarmaco (sin actividad de por si) y que luego de biotranformarse tenga accién terapéutica. Para logrario se realiza una serie de reacciones enzimaticas, que se dan principalmente en el higa- do. La isoenzima (CYP3A4) que esta presente en el citocromo P450 es el responsable de la biotransformacién de! 50% de los farmacos. La interaccién férmaco-alimento toma importancia dado que los ali- mentos aportan sustratos necesarios para las reacciones de conjuga- cién y pueden provocar induccién 0 inhibicién de los sistemas enzimati- 08. A su vez, los inductores o inhibidores enziméticos pueden producir una modificacién en la semivida del farmaco en sangre. Los inductores ‘ticos: disminuye el efecto metabélico normal, quedando a disposicién el farmaco libre sin ser modificado y por lo tanto la acci6n terapéutica se prolonga y se puede obtener un efecto superior © posible efecto téxico. Cuadro 28.2. Inductores e inhibidores enzimaticos Tnductoresenzimaticos (aumento de a metabolzacion) + Flrmacos: dsinuyee efecto. = Dismiuye fet terapbutn = ProFemcos aumenta ol efecto, = Pose toxic Inhibdoresenziméticos(dlsminucin de a metabolizacion) = Farmacos: aumento det efecto, = Poste toca = ProFemacox: dsminue el fet, = Disminulén det eecowerapeato. : dietas ricas en proteinas y pobres en HC ismo hepético de la teofilina (anti- wzimatico: jugo de pomelo (aproximadamente un vaso * _Antagonistas de los canales de calc! * Antiinfeccioso (itraconazol, albendazol). 1odipina, nifedipina).520 | Elisabet Navarro - Elsa Longo - Andrea Gonzilaz Benzodiazepinas (diazepam, midazolam), Estatinas (atorvastatina, simvastatina). © Estrégenos (etinilestradio! Inmunosupresores (ciclosporina, sirolimus, tacrolimus). E: excrecién. El férmaco © metabolito es eliminado del organismo. Las vias son varias, las més importantes son la urinaria y biliar, seguidas por piel, pelo, saliva, lagrimas y el aire exhalado, Annivel renal, hay un factor que la determina: es el tréfico de iones ge- nerados durante su paso por los tubulos. Los farmacos pueden ser reab- sorbidos de acuerdo con sus caracteristicas fisicoquimicas. Entonces, las drogas Acidas o basicas débiles se reabsorben en el tubulo y llegan nuevamente a la circulacién sistémica. Esto sucede en estado no iénico de la droga y esta determinado por el pH de la orina, factor fundamental que rige la eliminaci6n. Un farmaco acido (pH<7) en un medio acido tiende a estar no ionizado. Los farmacos basicos en un medio alcalino (pH >7) tienden a estar no ionizados. En ambos casos puede mod arse la normal eliminacién frente a un cambio del pH del medio por la presencia de ciertos alimentos. Otro punto importante es el movimiento de iones que se genera a este nivel (sodio y potasio) por los procesos fisiolégico para la concen- tracién de la orina. Es conveniente recordar los residuos que se dan por alimentos se- gun sean estos dcidos o alcalinos: alimentos acidificantes son carne, pescado, mariscos, huevos, quesos, cereales, lentejas, ciruelas; alcal nizantes: leche, hortalizas, legumbres, frutas, jugos. Por ejemplo, en pacientes deshidratados o con baja ingesta de sodio normalmente hay un aumento de su reabsorcién, por lo que se ve un aumento de litio (antipsicético) que es arrastrado por el sodio en san- gre con posible efecto téxico. En forma inversa, un aumento del sodio en sangre produce mayor eliminacién del péutico, Los alimentos alcalinizantes cambian el estado iénico de la quinidina (antiarritmico). Teniendo en cuenta lo detallado, se puede comprender las interac- ciones posibles frente a la presencia de alimentos. y un posible fracaso tera~ Tecnica detoterépica | 521 Interaccién farmacodindmica Es el estudio de los efectos que genera un férmaco a nivel bioquimi- 0 y fisiolégico 0 lo que hace el férmaco o compuesto q sobre el organismo. El mecanismo de accién describe la forma en que se realiza el proceso. Incluye la descripcién del tipo de unién entre el compuesto quimico y los distintos receptores, enzimas o canales iénicos. Esto es observable en el sujeto. Se describen interacciones sinérgicas (incremento del efecto farma- colégico) o posibles alteraciones que producen disminucién del efecto. Existen compuestos agonistas 0 antagonistas que potencian, disminu- yen 0 anulan los efectos. Ejemplos: + Anticoagulantes orales (warfarin) vs. al na K. La vitamina K acta en la sintesis de factores de coagula- |, Su aumento en la dieta produce aumento de la sintesis de dichos factores. El efecto anticoagulante de la warfarina consiste en reducir la formacién hepatica de los factores dependiente de IX y X). Ambos efectos se contrarrestan, por lo que se debe encontrar un equilibrio entre la dosis del férmaco y ingesta de vitamina. La cantidad de alimentos diarios debe ser constante. Un consumo irregular puede producir desequilibrio. ‘+ Antihipertensivos/diuréticos vs. regaliz. El extracto de regaliz aporta un glucésido que produce retencién de sodio y pérdida de potasio. Ese proceso se acompafia con retencién de agua, que antagoniza el efecto de antihipertensivos y diuréticos (furo- semida, tiazidas, aldosterona). + Vitamina € en dosis elevadas vs. acidos grasos. Los acidos gra- 0s 93 del pescado y otras fuentes pueden producir un aumento del riesgo de sangrado por potenciar el efecto de los anticoa- guiantes. imentos ricos en tiramina vs. antidepresivos (IMAO). Los mentos ricos en tiramina, como chocolate, quesos curados, em- butidos y conservas, pueden producir un desbalance cuando se usa esta medicacién. Tanto esta amina como la dopamina e522 | Elsabet Navaro - Elsa Longo - Andrea Gonzslez histamina tienen funcién hipertensora, pero frente a la monoa- mino oxidasa (MAO), enzima endégena, se desaminan y anu- lan dicho efecto. Pero Ia utilizacién de medicacién inhibidora (IMAO), junto con alimentos que contengan en gran proporcién de aminas, pueden generar crisis hipertensivas severas. Interaccién farmaco - alimento El aporte de nutrientes también sufre modificaciones con la presen- cia de medicamentos, ya que son agentes quimicos. Por ejemplo, la quelacién de un mineral por un antibidtico en la etapa de absorcién se traduce no solo en la disminucién de su accién, sino ademas en reduc~ ci6n de la biodisponibilidad del nutriente. Absorcion Cuadro 28.3, interaccién farmaco - nutiente y absorcién Trieraesion ‘onsecuencias| ‘Consejo (tarmac vs nutrients) Tetacclnafcpotoracina ve. Farmaco de compleos erin clos (smnucién de absorn. ‘orvasttna, svastatina, —_—_-Absoron de waminas| gregr carpementos clestaina vs, vlaminas. —_(isminucin de absrcin, amines se utitza eta lgaslules (DK medicacén Satan catreas yrs tc po dla ‘Aumeniar la ingest de iis. Ingenio mierales con 226 horas de tren 5. laminas iposoibes ‘consear ua dita rca en fh. Fer cya. Disminuin delaresera de Se aconeja una deta ca ens rutintes. ruil alectas. ‘Antagonista de receptors W2 Cambio de pH gstico, reduce la ‘exci de s fuente ita, Iimpicindo su absorin, esomeprazo w.vtamina B12 Metabolismo Hay dos alternativas: de un nutriente, por eje necesidad de estas, y b) “Tecnica detoterépica | 623 férmaco puede aumentar el catabolismo itaminas y en consecuencia aumentar la 1aco es antagonista y bloquea la conver- sion de la vitamina en su forma activa ‘Cuadro 28.4. Interaccién ffrmaco - nutriente y metabolismo Excrecién ‘consecuencias| Consejo oe metabolism de ianinas. laminas. a Sebioqueala conversion dela Conplemerias de pidoxina ‘amin a sufoma aca. Los farmacos pueden modificar la excrecién de los nutrientes ya que intervienen en la reabsorcién renal. Cuadro 28.6. Inter Tnteraccion (tirmaco vs, nutiente) ‘iurétoos de asa furoserida ws. ‘magneto, soo coro y calcio ‘Dias tao (birolrcai) vs. oso, (esponoacona 6, sod, coro yeakco Dito ECA Gibidores ea erzma comer de angiotensin (naapi ws. potas Cortcoies (prensa) vs. sodio yan én férmaco - nutriente y excrecion ‘Consecuencios ‘Consejo "mento a exe ds nes. Inder eomplementos no mse acy — Sees ean ‘Reducer la exctecin de potasioy producen hiperotaseia. Retencin de sodnfagua y aumento (eexcrecin de potas y calcio6524 | Elsabet Navaro- Elsa Longo - Ardea Gonzalez Estado nutricional y alcohol La malnutricién por ingesta crénica de alcohol es consecuencia de inadecuada ingesta de vitaminas y minerales, generacién de productos metabélicos toxicos como radicales libres en forma de perdxidos dicos, alteracién en la fluidez de membranas y reduccién significativa de aminoacidos por disminucién en la captacién, que altera la sintesis hepatica de proteinas. Esto se debe a que el alcohol causa dafio en la mucosa intestinal y modifica el pH digestivo, incrementa la secrecion ‘gastrica y altera el medio interno para la absorcién normal La principal via de metabolizacién del alcohol es el higado, a través de la deshidrogenasa (ADH) y, como tal, sufre consecuencias irrepara- bles frente a un consumo crénico. A través de ella se metaboliza apro- ximadamente el 95% de lo ingerido. Cuando la ingesta de proteinas es baja se observa reduccién hepatica de ADH y disminucién de la meta- bolizacién alcohélica. A nivel patolégico se ve lesién crénica-hepatica. En pacientes alcohdlicos la ingesta de proteina no debe ser inferior a 30, 0 50 g/dia. Farmaco y alcohol El alcohol es muy relevante frente a los farmacos ya que puede afec- tar tanto la farmacocinética como la farmacodinamia. A nivel metab6- lico, se produce induccién enzimatica que da lugar a un aumento de la metabolizacién de ciertos farmacos y la disminucién de su actividad. Si el consumo es agudo, sucede lo contrario, hay inhibicién enzimética aumentando en consecuencia la concentracién de ciertos farmacos con la produccién de toxicidad de ellos. Las interacciones son: * Etanol vs. depresores de! SNC: benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam) o barbituricos (por ejemplo, fenobarbital) exacerban su efecto aumentando la somnolencia e incoordinacién. ‘+ Etanol vs. AINES (Acido acetilsalicilico 0 ibuprofeno): pueden au- mentar el riesgo de irritacion y sangrado gastrico. + Etanol vs. paracetamol, amiodarona, metotrexato: pueden po- tenciar efecto hepatotoxico. oterdpica | 625 ‘+ Etanol vs. fenitoina: el uso crénico disminuye el efecto y el uso aguido lo aumenta ‘+ Etanol vs. warfarina © acenocumarol (anticoagulantes): puede aumentar el riesgo de hemorragias por di n del efecto (induccién enzimatica). Interaccién de excipientes de farmacos y alimentos Excipiente es el agregado que se hace a los férmacos por su accién amortiguadora, aglutinante, de relleno, diluyente, lubricante, aromati- zante, conservante, emulsionante o cobertura. Son ingredientes inac- tivos. Varios excipientes pueden interaccionar en personas alérgicas 0 déficit enzimaticos; por ejemplo: * Lactosa, que puede generar intolerancia. + Harina de trigo (aglutinante), importante en pacientes celiacos. + Aspartamo, que puede traer problemas en fenilcetonura. + Farmacos que pueden alterar el gusto. Algunos medicamentos pueden alterar el gusto (disgeusia), reducir la agudeza (hipogeusia), provocar una sensacién desagradable posterior a la comida. Todo esto disminuye la ingesta de alimentos. Los mecanis- ‘mos que lo producen no se conocen exactamente, se admite que pue- den alterar el recambio de células del gusto y/o los neurotransmisores que procesan la informacién sensitiva. Aigunos antihipertensivos producen disgeusia, pueden ocasionar sa- bor metélico o salado y pérdida del gusto. Por ejemplo, la claritromicina (antibiético) al mezclarse con la saliva produce sabor amargo. Los anti- neoplasicos (quimicterapico) producen marcada disgeusia y mucositis. Esta resulta sumamente dolorosa e impide comer y beber. Farmacos que pueden influir sobre el peso Es necesario conocer el mecanismo fisiolégico de la regulacién del apetito. El hipotalamo controla el sistema nervioso auténomo (SNA),1526 | Eleabet Navaro - Elsa Longo - Andrea Gonzélaz que regula el sisterna endécrino, la temperatura corporal, el comporta- miento emocional, el suefo y la la ingesta de alimentos y agua, la diuresis y participa también en la generacién y regulacién del ciclo circadiano. La sensacién de hambre aparece, fundamentalmente, por la necesidad de cubrir el requerimiento energético. Cuando se estimula centro del hambre, aparece la sensacién de apetito y cuando el centro de saciedad es estimulado, el deseo de comer se detiene. El cerebro esté muy implicado en el acto de comer, el apetito y la saciedad 0 sensacién de plenitud estén condicionados por el SNA y la produccién hormonal. Muchos de los medicamentos actiian a nivel del SNC/SNA, modifi- cando el comportamiento de diversas formas, por ejemplo, impidiendo la receptacién de ciertas hormonas, bloqueando algunos receptores. Por ello, puede afectarse por el consumo de ciertos férmacos. Los receptores implicados en este mecanismo son los H1 y los de se- rotonina. Todo farmaco que actle a ese nivel esté involucrado en menor ‘© mayor medida en la regulacién del apetito. Los principales grupos son: + Antidepresivos triciclicos: amitriptiina, nortriptlina, imipramina y clorimipramina. En los tratamientos prolongados hay aumento del apetito debido a la accién antihistaminica, bloqueo de re- ceptor Hi y un importante incremento de la sed por bebidas azucaradas, debido al efecto anticolinérgico que seca la boca. + Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacién de se- rotonina (IRSS): son férmacos seguros, es decir, que ofrecen margenes amplios de accién. Su mecanismo de accién es el bloqueo de la recaptacién selectiva de serotonina a nivel hipota- lamico y algunos de ellos poseen una eventual capacidad ano- rexigena. Son activadores del metabolismo basal, lo que contri- buye disminuir el peso al comienzo. Los IRSS mas utilizados son: + Fluoxetina: es el férmaco mas reductor de peso de su grupo. Disminuye el peso corporal, la circunferencia abdominal y el te jido graso. También eleva el colesterol HDL y reduce los triglicé- ridos en plasma. Su accién produce una mayor concentracién Tecnica detoterapica | 527 de serotonina que genera saciedad y reduccién de frecuencia de las ingestas. ‘+ Paroxetina: potente inhibidor de la recaptacién presinaptica de serotonina, tiene reconocida capacidad para aumentar el peso frente a una administracién prolongada. Esto se debe a su ac- cién orexigena (efecto antihistaminico, bloqueo de receptor H1). ‘+ Sertralina: de accién antidepresiva comprobada, es incluso be- neficiosa en cuanto a la mejoria de la ansiedad acompafiante. Entre los IRSS es de los que menos estimula el aumento de peso. Antidepresivos inhibidores de la recaptacién de serotonina no selec- tivos (IRS noSelectivos) + Venlafaxina: inhibe la recaptacién de serotonina y noradrenali 1a (“IRSN’) y presenta un débil efecto anorexigeno, observable solo ocasionaimente. ‘+ Mirtazapina: agente tetraciclico de accién dual, noradrenérgica y serotoninérgica. Aumenta el peso corporal por su capacidad de estimular el apetito y producir sequedad de boca. Estos efec- tos son dosis-dependiente. Bupropion: es un inhibidor moderado de la recaptacién de nora- drenalina y de accién débil en la recaptacién de serotonina y do- pamina. Tiene reconocida capacidad para el descenso de peso. ‘+ Sibutramina: es un coadyuvante en el tratamiento integral de la obesidad, capaz de inhibir la recaptacién de serotonina, nora- drenalina y dopamina. Se trata de un supresor del apetito con efecto antidepresivo, no relacionado con anfetaminas. Su capa- cidad de potenciar la accién de la serotonina a nivel central seria responsable de la sensacién de saciedad, y el efecto sobre los receptores noradrenérgicos periféricos provocaria un incremen- to en el gasto calérico por aumento de la tasa metabdlica. Antipsicéticos: * Clasicos 0 tipicos: clorpromazina. ‘+ Atipicos (APA): clozapina, olanzapina, quetiapina. Utilizados en la esquizofrenia, sus efectos adversos son notables. Actua en el528 | Elsabel Navarro - Elsa Longo - Andrea Gonzalez metabolismo de los lipidos e hidratos de carbono, y en efectos hormonales, con induccién de estados hipotiroideos, menor gasto metabdlico y el consecuente impacto sobre el peso cor- poral. Otros grupos farmacolégicos: * Corticoides: son derivados de hormonas producidas por las glén- dulas suprarrenales que se utiizan en numerosas enfermedades {antiinflamatorias, reumatismo, asma bronquial, enfermedades cutdneas). Pueden provocar aumento de peso por un mecani mo directo sobre los depésitos de la grasa. Cuando se utiliza de manera prolongada y a altas dosis, se produce aumento de peso, que suele desaparecer paulatinamente cuando termina el tratamiento. + Derivados de las hormonas sexuales: se destacan en este gru- po los anticonceptivos orales. El aumento de peso provocado esta relacionado con un aumento de retencién de efecto suele ser limitado en el tiempo. Se ganan unos 2 0 3 kilos y luego se estabiliza. Cuando se interrumpe el tratamiento se suele perder el peso aumentado. El uso de derivados de hormo- nas (nuevos en el mercado) a dosis més bajas o en dispositivos subcutdneos o vaginales reduce en gran medida el efecto de aumento de peso. La testosterona y las hormonas masculinas Provocan aumento de peso por causa metabilica y por aumen- to en la retencién de liquidos como en el caso de las hormonas femeninas. Abuso de drogas Este término refiere tanto el consumo excesivo de compuestos lici- tos como el tabaco eilcitos como marihuana, cocaina y otros. También incluye algunas sustancias medicinales que se usen de forma abusiva, Por ejemplo, barbitdrices, estimulantes, anfetaminas, etc. Pueden traer problemas nutricionales directamente por la ingestion excesiva o nula “eerica| rca | 529 de alimentos durante el estado de alteracién como indirectamente por el mal uso del dinero destinado a la comida, Conclusiones Las interacciones son de interés tanto para los nutricionistas como para médicos, quienes deben brindar la correcta informacién sobre ellas y reconocer su importancia. Puede complicarse por la polifarmacia, una base genética, una situaci6n biolégica, especialmente embarazo y lac tancia, enfermedades subyacentes, dietoterapia, complementos mentarios. También en Ia alimentacién por vias de excepcién, hierbas medicinales, fitonutrientes, consumo de alcohol y de drogas, alergias e intolerancias y por el estado nutricional del individuo. El consumo de alcohol y drogas puede inducir efectos adversos im- pensados. Es bueno conocer la posible aparicién de estos efectos y los factores que los generan. Entre la alimentaci6n y la farmacologia debe haber un equilibrio. Hay muchos factores que influyen en él, algunos no son significativos, pero ‘otros son de gran importancia y hay que tenerlos muy en cuenta. A través del trabajo interdisciplinario se obtendran siempre mejores resul- tados.Capitulo 29 La educaci6n alimentaria nutricional (EAN) Cualquiera que sea el campo de accién det nutricionista, uno de sus principales objetivos es colaborar para que las personas desarrollen comportamientos alimentarios favorables y positivos que promuevan y mantengan la salud individual y colectiva, Esto lo convierte siempre en un educador, sea desempefiando sus tareas en los servicios de alimentacién de hospitales y de industrias; en relacién con sus auxiliares, con los pacientes y comensales, con sus compaferos del equipo de salud; en actividades comunitarias junto con la poblacién; en el entorno escolar, donde tiene la responsabilidad de brindar sus conocimientos a todos los integrantes de la comunidad edu- cativa; en servicios de asesoramiento dietético u orientacién nutricional; ‘en los medios de comunicacién y otros multiples espacios que incluyan divulgaci6n de conocimientos y pautas educativas. icenciado en Nutricién debe actuar como “traductor” de la ciencia de la nutricién, informandose e interpretando la situacién de vida y de alimentacion de las personas, traduciendo los mensajes al lenguaje de! piiblico y actuando como “elemento de ayuda”, como “faciltador” en el proceso de aprendizaje de nuevos comportamientos. Para todo ello es necesario que el profesional conozca estos proce- 05, las metodologias y estrategias educativas y se actualice en ellas, permanentemente, para desarrollar su importante labor en esta area con la mayor responsabilidad.582 | Elsabet Navarro - Esa Longo - Andrea Gonzilez EAN en el drea clinica Tal como se ha visto a lo largo de todos los capitulos de este libro, la EAN es un componente indispensable en el tratamiento de las personas que afectadas por distintas patologias deben recibir culdados dietote- rapicos. La enfermedad, sea esta aguda o crénica, leve o grave, enfrenta al individuo con la realidad de su propia vulnerabilidad. Ademés impacta alterando la vida cotidiana de las personas y el grado de este impacto depende de su historia personal, su personalidad y su Ambito de per- tenencia, entre otras cosas. La palabra “paciente” implica en si misma Una posicién pasiva de quien la padece: se presupone que debe tener “paciencia” ante las practicas a las cuales se vea sometido. En la ac- tualidad se intenta utilizar otras expresiones tales como consultante, por ejemplo, pues se considera a la persona el protagonista del proceso y tun miembro mas del equipo a cargo de su tratamiento, El nutricionista debe conocer especialmente a la persona si es que ha de planificar un cuidado nutricional valido y pertinente. Un planeamiento cuidadoso, basado en la entrevista inicial prolonga- da para conocer sus habitos alimentarios, su condicién de vida y todos los. factores que con ella se relacionan, garantizara que los cambios que se propongan en la alimentacién cotidiana puedan comprenderse y que sean una motivacién para adoptarios y continuarlos. Es necesario recordar que la alimentacién es parte fundamental de la vida diaria de un individu desde el momento de su nacimiento. El desarrollo de los habitos alimentarios se inicia alli y contintia a lo largo de toda su vida. Es tan importante la alimentacién, con sus miiltiples significados, que lo que se come y cémo se lo hace resulta una ex- presion de valores, creencias, constituye un simbolo social, y sin duda sintetiza la identidad de una persona. La magnitud de decisiones que la gente toma diariamente en relacién con su alimentacién, y la multitud de factores que influyen en la eleccién de los alimentos, explican por qué es dificil seguir las recomendaciones alimentarias. Para que los cambios alimentarios sean permanentes, es necesario que se introduzcan de for- ma paulatina y progresiva, paso a paso. Lo importante a sefialar es que los comportamientos alimentarios se aprenden, por lo tanto la educacién es posible y en circunstancias tera- péuticas esta educacién juega aun mas un papel fundamental. Tecrica ditoteripica | 533 La entrevista La entrevista se concibe como un “encuentro” entre dos personas: la persona que consulta y el profesional. En este encuentro se establece un “campo”, en el cual queda tam- bién incluida la relacién que se genera entre el entrevistador y el entre- vistado. Esta relacién incluye aspectos racionales (aquellos sobre los cuales se puede dar cuenta mediante palabras) y aspectos emocionales (mas expresados mediante el lenguaje analégico o corporal, gestual). Los momentos iniciales de toda entrevista, y no solo de la prime- ra de ellas, son sumamente ricos en cuanto a la informacién que nos ofrece mediante las manifestaciones inconscientes que se expresan a través del lenguaje analdgico: postura, tonos de voz, contacto visual, gestos, etc. Todas estas manifestaciones para un profesional buen ob- servador y “escucha activa” pueden develar las ansiedades y fantasi que despierta al consultante el desconocimiento ante lo que serd este encuentro. Del mismo modo, para el profesional, cada entrevista con un consultante, ain ya en tratamiento, es una incégnita nueva a develar y es preciso posicionarse frente a ella sin prejuicios, con la maxima aper- tura mental posible Consejeria alimentaria La consejeria es una técnica comunicacional ampliamente utiizada ‘en diferentes disciplinas, que tiene por objeto orientar a las personas en la deteccién de sus problemas y en la toma de decisiones para resolver- los a través de cambios favorables de conducta. Consejeria 0 counselling no es aconsejar; su propésito fundamental € desarrollar la autonomia de las personas, mediante el desarrollo de Un vinculo entre consejero y su destinatario; la exploracién de la realidad del entrevistado a través de un didlogo confiable y una escucha atenta y abierta por parte del consejero; la resolucién de situaciones proble- maticas en forma conjunta entre ambos, mediante la identificacién de recursos y de conductas positivas existentes y/o posibles de incorporar; y la sintesis de un plan de accién elaborada por el consejero como un resumen de lo conversado y de las soluciones posibles detectadas entre ambos.