REVISIL coe FORM PENCEGAHAN PENYEBARAN VIRUS CORONA NAMA / NAME NRP : PERUSAHAAN / COMPANY SITE : = USIA/ AGE Lip ALAMAT / ADDRESS LOKASI KUNJUNGAN / LOCATION PIHAK YANG DITUJU SUHU BADAN / BODY TEMP > 37,5° C .- (Diperiksa Petugas | Checked by security or Receptionist) 1, Apakah sedang demam Suhu Badan >37,5° C 2 YES No ‘Are you experiencing fever with body temperature > 37,5° C ? - 2. Apakah sedang menderita flu / batuk / pilek / nyeri tenggorokan ? YES No Are you experiencing flu / cough / cold / Sore throat ? 3. Apakah sedang mengalami sesak nafas ? YES NO Are you experiencing shortness of breath ? 4 Apakah ada riwayat perjalanan dari negara terdampak COVIDO19 Dalam 14 hari terkahir ? Negara mana ? 3 YES No Have you been travelling to country with COVID-19 cases Within 14 days ? Which country ? . ‘Apakah pernah Kontak dengan penderita COVID-19 yang terkonfirmasi atau ke tempat yang merawat penderita COVID-19 tetkonfirmasi? YES No Have you ever get in contact with COVID-19 patient or to hodpital that treats COVID-19 patient ? 6 Apakah ada gangguan penciurnan ? YES No Is there a smell disorder ? 7. Apakah ada gangguan penglihatan ? YES NO Is there a vision disorder ? * Apabila ada salah satu positif (YES) maka tidak diperkenankan masuk area PT Pamapersada Nusantara Jif there is one or more positive answer (YES), you are prohibited to enter PT Pamapersada Nusantara faciity ‘Tanggal periksa / Date : Tanda Tangan / Signature Yang Diperiksa / Guest, Yang Memeriksa/ Checked By, Dipindat dengan CanScanner