PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jl. Trunojoyo - Keoanjen Telp./ Fax (0341) 399744 Website : www malangkab.go.id- E-mail: dispenduk@malengkab.co.id KEPANJEN Malang, 16 Juni 2020 Nomor 47512 ras.07 10772020 kepada Sifat Penting Yth. Sor, Kepala Dinas Kependusiukan Lampiran ° + (satu) berkas Dan Pencatatan Sipil KAB Perinal Surat Keterangan Pindah KUTA! KERTANEGARA Tempat di KUTAI KERTANEGARA No JENIS SURAT YANG D1 KIRIM BANYAKNYA | KETERANGAN 1 | Surat Keterangan Pindah 1 ( Satu) Berkas Nama : NICOLIN JULITA MALIKA VALIZA NIK: 3507015507040003 Asal: DesaiKel: — DONOMULYO. Kee DONOMULYO Kab :MALANG. An. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN MALANG Kabid Bigang Beleyanan Pendataren dukPEMERINTAH KABUPATEN MALANG. DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL. JL. TRUNOJOYO - KEPANJEN - MALANG KODE POS. 65163) TELP, 0961-99744 FAX. 0341-09744 eee Proms awa TUR G5) FABUPATENKOTA = MALANG (oT) KECAVATAN —DONOVALYO (01) DESAMELURAAN | DONOMLLYO (2006) \TKETER) ANTAR PROVING! ‘SKPWNI/3507/16062020/0076 DATA DAERAH ASAL 1. Nom Karts Keluras—;950T0‘eerer@0008 2. Nama KepalauargeJEMIVEM 3 Alsat iMULYOSARI RT, C232, oow DusuntunavKarnpung Does ketraten BONOMLLYO (008) eKablats ALAN (07) © Xeeamatan BoNoMuLvO (1) Proms“ JAWATRUR GS) odes 65167 Teesen 4K Pmt 350701 8007040003 SMa cergtan COUN JoLITA MAL YaLi2n DATA KEPINDAHAN, f. Naan inde KewuaRoa 2 Alea Tuan Pres; JL AIRPORT BADAK 2 RT, O08 RW. TentuiavKanoung 9, DeteKourshon TANJUNGLIMAU 2005). KebyKutn = KUTAI KERTANEGARA (0 Keer NUARA BABA) Proves: RNINANFAN TIUUR (8! 5: Rist Pra ANTAR PROWINS! 4 Jens Keircanan ANGSKELUARG 5. Semue 0 Hag Yor Test NOOR WTETAP Pe Ss Smuieckagerg = MENA ecu >, Kauarpa Vang Pings . [passa | NeaLR A TAT Tears SIDNo. KK NIK 3507010510180005 3507018507040003 BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA DATA PERSONAL Name Lorgtap 2 Yempat Lair 4 deni ein 8 Agere 9. Poryansona Coes, 10, Ste Parauenan 1. Sans Hutungan Delon Keto 12. NIK bu 4 Naya ¥. Asmat Saceeng ATA KEPEMILIKAN DOKUNEN 48. Noror Karts Kelso NK) 20, Tanggel SeraktPaspor 21, No ANaSurat Kel air 22, No. Ae PertawnanBuky Nah 23. TanggalPeskaninan 24, No. Ada Percralan!Suat Corl COUN LTA MALIA VALS wane eran pemeruan RAIAT PUAWARIANI sworososar770002 Rr 02 KADUPATEN NALANG PROVING! JAA TRIG ostev2n04 ALANA, "Yang Berson Cl ‘NICOLIN LITA MAL ie VALNo. KK Nik 3507010510180005 :3607016107050001 BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA 2. Temes shir 3 Tangs Lahr denis Kelas 8 Golangen Geren & Agana 7. Peneckan Teale 8 dans Peheaan 8, ergandang Gacat 10, Stee Pears States Hubungan Dea Kero NK Ibe Ni yeh Nee Ayah DATA KEPEMILIKAN DOKUMEN 18. Nomor Karis Ketiean No, 19. Nomor Paepor 20. Tanggal Bers Pespor 21, No AKaSurat Ker Labi 22, No. Alta PorkaninanBus Nish 23. Targgal Perkauiran 24, No. AbtaPevcralanvSura Cet 25, Tanggal Peccersian “Yang Hersargtan bio ‘MIGOLLRENITA GrtECIA 3607014 INICOLIN REVITA GRECIA NALANG PEREVPUAN TDAK TAH 1sLAaM BELUM TaMaT SDISEDERRUK PELAIARIMAHASISWA ELUM Km ‘cucu 2780004 ss0rorcecr7ra002 Din sunoKo AALANAT : MULYOSARL RT O23 RW. 008 OUSUN DEGAKELURANAN DONOMULYO KECAVATAN DONONLLYS KABUPATEN MAAN PROVINSI JAMA TIMOR + esarorosrosaaces s1o7.AL 2010 003660 Re UT REGS