Professional Documents
Culture Documents
Format Pengkajian Anak
Format Pengkajian Anak
PENGKAJIAN ANAK
A. Pengkajian
I. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
Nama : …………………………………………………………………...
Umur : …………………………………………………………………...
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………...
Agama : …………………………………………………………………...
Kedudukan dalam keluarga : …………………………………………………………………...
Tgl masuk RS : …………………………………………………………………...
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………...
a. Ayah b. Ibu
Nama : ……………………… Nama : ………………………
Umur : ……………………… Umur : ………………………
Pendidikan : ……………………… Pendidikan : ………………………
Pekerjaan : ……………………… Pekerjaan : ………………………
Agama : ……………………… Agama : ………………………
Suku/bangsa : ……………………… Suku/bangsa : ………………………
Alamat : ……………………… Alamat : ………………………
TB : ……………………… LK : ………………………
BB sblm sakit : ……………………… LD : ………………………
BB saat sakit : ……………………… LL : ………………………
1. Sistem Penglihatan
- Posisi mata :( ) simetris ( ) asimetris
- Kelopak mata :( ) normal ( ) ptosis
- Gerakan bola mata :( ) normal ( ) abnormal
- Konjuctiva :( ) normal/merah ( ) anemis ( ) sangat merah
- Kornea :( ) normal ( ) keruh/berkabut ( ) perdarahan
- Sklera :( ) ikterik ( ) anikterik
- Pupil :( ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis
2. Sistem Pendengaran
- Daun telinga :( ) normal/tidak sakit saat digerakkan
( ) normal ( ) kemerahan
( ) bengkak ( ) terdapat lesi
- Cairan dari telingan :( ) tidak ada ( ) darah ( ) nanah
- Perasaan penuh ditelinga : ( ) Ya ( ) Tidak
- Tinitus (dengung) :( ) Ya ( ) Tidak
- Fungsi pendengaran :( ) normal ( ) kurang ( ) tuli
- Pemakaian alat bantu :( ) Ya ( √ ) Tidak
3. Sistem Wicara
- Kesulitan gangguan wicara :( ) Ya ( ) Tidak
( ) aphasia ( ) dysphasia
( ) aphonia ( ) anarthia
( ) dysartia
4. Sistem Pernafasan
- Jalan nafas :( ) bersih sumbatan ( ) sputum ( ) lendir
( ) darah ( ) ludah
- Pernafasan :( ) sesak ( ) tidak sesak
( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
- Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :( ) Ya ( ) Tidak
- Frekuensi : ………….. x/menit
- Irama : ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
- Kedalaman :( ) dalam ( ) dangkal
- Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
( ) produktif ( ) non produktif
- Sputum :( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
- Konsistensi :( ) kental ( ) encer
- Terdapat darah :( ) Ya ( ) Tidak
- Suara nafas :( ) normal ( ) ronkhi
( ) wheezing ( ) rales
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Nadi ….. x/menit : Irama :( ) teratur ( ) tidak teratur
Denyut :( ) lemah ( ) kuat
- Tekanan darah : ……………. Mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan :( ) Ya ( ) Tidak
Kiri :( ) Ya ( ) Tidak
- Temperature kulit :( ) hangat ( ) dingin
- Warna kulit :( ) pucat ( ) dingin
- Pengisian kapiler : ……………………… /detik
- Edema :( ) Ya ( ) Tidak
( ) tungkai atas ( ) tungkai bawah
( ) periorbital ( ) anasarka ( ) muka
b. Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical : ……………………… x/menit
- Irama :( ) teratur ( )tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung :( ) murmur ( ) gallop
- Sakit dada :( ) Ya ( ) Tidak
- Timbul :( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
- Karakter :( ) seperti ditusuk – tusuk
( ) seperti terbakar
( ) seperti tertimpa benda berat
6. Sistem Hematologi
Hb: .................... Gr/dl, Ht: .................... Vol%, Leukosit: ………… ribu/ul
Eritrosit: ………… juta/ul, Trombosit: ……………ribu/ul
Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) splenomegali ( ) purpura ( ) mimisan
( ) perdarahan sukar berhenti ( ) echimosis
( ) hepatomegaly ( ) ptechie ( ) lemah
( ) pucat ( ) gusi mudah berdarah
7. Sistem Saraf Pusat
- Tingkat kesadaran :( ) compos metis ( ) apatis ( ) sommolent
( ) soporkoma ( ) koma
- Pupil: ukuran :( ) isokor ( ) anisokor
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan :( ) positif ( ) negative
Kiri :( ) positif ( ) negative
- Glasgow Coma Scale (GCS) : E: …………, M: …………., V: ………………
- Peningkatan tekanan intracranial : ( ) Ya ( ) Tidak
- Terjadi :( ) kejang ( ) kelumpuhan ( ) kanan
( ) ( ) pelo ( ) mulut mencong
( ) disatria ( ) disorientasi
8. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
- Gigi :( ) caries ( ) tidak
- Penggunaan gigi palsu :( ) Ya ( ) Tidak
- Stomatitis :( ) Ya ( ) Tidak
- Lidah kotor :( ) Ya ( ) Tidak
- Saliva :( ) normal ( ) abnormal
b. Muntah : Isi :( ) makanan ( ) cairan ( ) darah
Warna :( ) sesuai warna makanan ( ) kehijauan ( ) coklat
( ) kuning ( ) hitam
c. Mual :( ) Ya ( ) Tidak
d. Nafsu makan :( ) baik ( ) kurang ( ) naik
e. Nyeri daerah perut: ( ) Ya ( ) Tidak
f. Rasa penuh diperut: ( ) Ya ( ) Tidak
g. Karakter nyeri :( ) seperti ditusuk - tusuk ( ) Melilit ( ) cramp
( ) panas/seperti dibakar ( ) setempat ( ) menyebar
( ) berpindah – pindah ( ) kanan atas
( ) kanan bawah ( ) kiri atas ( ) kiri bawah
h. Kebiasaan BAB : …………… x/hari
i. Bising usus : …………… x/hari
j. Diare : Lamanya : ………………. Hari
k. Warna feses :( ) kuning ( ) coklat ( ) putih seperti air cucian beras
( ) hitam ( ) dempul
l. Konsistensi feses : ( ) berdarah ( ) terdapat lender ( ) tidak ada kelainan
m. Konstipasi : lamanya: …………….. hari
n. Hepar :( ) teraba ( ) tak teraba
( ) membesar/mengecil ( ) tidak ada kelainan
o. Abdomen :( ) baik ( ) lembek
( ) kembung ( ) asciles
9. Sistem Endokrin
a. Nafas berbau keton :( ) Ya ( ) Tidak ( ) keringat banyak
( ) urine banyak ( ) sedikit ( ) hipoklemia ( ) hiperklemia
( ) poli paghia ( ) poliuri ( ) polidipsi
Gangren :( ) kaki kiri ( ) kaki kanan
Warna :( ) kehijauan ( ) hitam
Bau :( ) Ya ( ) Tidak
b. Exophtalmus :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar thyroid :( ) Ya ( ) Tidak
Tremor :( ) Ya ( ) Tidak
10. Sistem Urogenital
Perubahan pola berkemih :( ) retensi ( ) urgency ( ) hesistensi
( ) frekuensi ( ) tidak lampias ( ) nocturia
BAK : Pola rutin …………… x/hari ( ) terkontrol ( ) tidak
Jumlah : ………………….. Cc/24jam
Warna :( ) kuning jernih ( ) kuning kental coklat ( ) merah
( ) putih
Distensi ketegangan kandung kencing :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit punggung :( ) Ya ( ) Tidak
Pembesaran kelenjar prostat :( ) Ya ( ) Tidak
Keadaan genetalia : …………………………………….......................
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
11. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan dalam pergerakkan :( ) Ya ( ) Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………………………………...
d. Kelainan bentuk tulang sendi :( ) kontraktur ( ) scoliosis ( ) lordosis
( ) kiposis ( ) lain – lain
Sebutkan : …………………………………………………………...
e. Keadaan tonus otot :( ) hipotoni ( ) hipertoni ( ) atoni
12. Sistem Kekebalan Tubuh
a. Suhu : ………….. C
b. Pembesaran kelenjar getah bening :( ) Ya ( ) Tidak
c. BB sebelum sakit : ………………………………….. kg
d. BB sesudah sakit : ………………………………….. kg
POLA KESEHATAN SEHARI – HARI
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi
Waktu
Warna
Bau
Konsisten
Keluhan
Pemakaian
Laxative/pencahar
b. BAK
Frekuensi
Warna
Keluhan yang berhubungan
dengan BAK
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi
Pemakaian sabun
b. Sikat gigi
Frekuensi
Pemakaian pasta gigi
c. Keramas
Frekuensi
Pemakaian shampoo
4. Pola tidur
Lama tidur
Tidur siang
Kebiasaan sebelum tidur
Keluhan/masalah berkaitan dengan
tidur (sulit tidur / serig banging /
mudah bangun / tidak puas saat
bangun)
5. Pola aktivitas
Lama kegiatan
Jenis kegiatan
Frekuensi kegiatan
6. Alergi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
7. Aspek Psikologi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
8. Aspek Sosial
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
9. Aspek Spiritual
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
ANALISA DATA
B. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
C. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Klien : No. Register :
Diagnosa Medis : Ruang : Anggrek