cance psker77 INomaRE [TRIAIE(ENCUESTA DE REPORTE PREVENTIVO CONTRA EL CORONAVIRUS (COVID-19)) [VERSION A cn este momento en el que nuestro pats afrnta una dels pandemias més crticas en su historia, necesitamos mantenermos a salva y cudammos unos 2 ls otros, como una gran familia com parte dels aciones emprenéidas por el rea HSEQ y Talento Humano,solitamos tu apoyo contestando muy sineramente el presente cuestonario, eve nos permits conocer ta actual situacin ya de tu familia; conf finaidad de seguir de cera algunos casos que requieran nuestro apoyo ode algun tratamiento especial que necesie Marte custguier dada o nquietud podré comuricars als siguentes nmeros 940232736 (Miguel Paredes) 0 al ndmero 920656113 (Rosas Avites) Muchas Gracias. poenidoratera: [LORNA Apelide Materno: [ExPIVOBA Nombres: [EET DANIEL on 797808 78 FeehaNacimiento: [Dt/06/ 2001 we [Z Iismerocetu: — [Gavyoeyq a sero ¥ bireccién de su Domiciio: Lie Poneoute Ta Qamio Omvamba, oso: [Cayarrarce Provinl: Eyarace Departamer| CUIODIATCR marque con un aspa Con quienes vives actualmente? [Jesper fa) [Jas (as KK] tested Sobrins (a) padres Jabvelos Nets (as) ores res [Jaa {EGwTeR— SHIIONES GOMERPIES SKE pumtoae Trabajo: [“PECMICS En SPMCAMTEVIO PEATE] fren que peneneces en el rabajs:_| (PAEALONES aseguradora PPEREE |ctienesatgin familiar dentro del hogar que se encuentre en contacto con posibles personas infectadas (Policia, Enfermeras, Médico. 7 No st presenta ios siguientes cintomae marcar con un aga en Sly lamar a 106 (SAMU), at 12.4{Ministerio de Salud o al 107{Essalud) y luego comunica a tuyere atrecto y/o al rea de Talento Humano. Tos seca yestornudos. 81 No No SABE Flema (amarillo 0 verdoso) si No NO SABE Malestar general inteso(cansancio / debilidad), st No No SABE Senzacion de falta de sce o aficultad para respira. st No. No SABE Desorientacion 0 confusion 3 No NO SABE Fiebre mayor a 38°c persistent por mis de dos das si No. No saae Dolar en el pecho si No No sane Coloracidn atu en las labios (canes). s| No No SABE Pérdida del sentido del gusto, 8! No NO SABE Sufte a sistema repiratorio. si NO SABEEstimado colaborador, se solieta seleccionar si ha prosentado alguna enfermedad y/o se encuentra en algin estado de salud que se menciona a eontinuacin. 1. Cardiopatia erénica: 2.-Enfermedad pulmonar exéniea = Enfermedad rena ernie st si st INo Jno abetes: 6.Enfermedad neurolégica © neuromuscular erérica: si si No No brepeso tecedentes de TBC: si si No No mbaraz0: lode lactancla si si sina te iajadoo resdido en una zona de riesgo conacida fuera del pais desde enero 2020 ala fecha? st ssi ha viajado 0 residido en una zona de riesgo conacida fuera del pals desde enero 2020 ala fecha, especificar el pals o lugar v fecha de inicio yfn (jem: Espatia desde 12 de Ene-20 hasta e120 de Feb:20) si No 4. 2Has tenido contacto con personas con cuadro respiratorio dentro de los 14 dias previos al inicio de los sintomas? si Ino los times 14 dias a presentado dlfieltan para respirar? No 6. 2En lo ltimos 14 dias a presentado dolor de garganta? si [2 2tn os iltimos 14 dias a presentade sintomnas de tos? si K]No a. 2En Jos sttimas 14 dias a presentado infeccién respratoria? si Noa. nls ditimos 14 dias a presentado congestion nasal? pes} st Eno 10.-2Ha tenido flebre en los iltimos 3 dias? a tenido sintomatologfa gastrointestinal: imito, diarea o ambos? si Evo 2£st4 consumlendo antinflamatorios ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno o sus comerciales) y/o acetaminotén? si 13.-ZEn los ltimos 14 dias viene utiliza con frecuencia transporte publico?, sla respuesta es afirmativo describa con que frecuencia BO. 1. En tos stkimos 14 dias zhas tenido contacto cercano con alguien a quien se le confirmé o es sospechoso de tener el COVIO-197 vo |. -£n general. Qué tipo de reacciones esté experimentado frente a esta pandemia? ‘Temor y preocupacin por tu salud yla salud de tus eres queridos. “Temor y preocupacin por estabilidad labora. Cambios en los patrones de suefis oalimentacin. Dificultages para dormir o concentrars. [Agravamiento de problemas de salud crénicos. [Agravamiento de problemas de salud mental Mayor consumo de alcohol, tabaco u otras dogas. Mayor consume de medicamentos(analgésicos, pastas, relajantes, et). Frustraci, Angustia por lo que pasarden el futuro, Desmotivacion Depresion. Otros 2. :qué actividades ha venido realizado en casa durante esta cuarentena? Trabajo remote. Juegos de ocio (Orden y Lmpieza, ectura de libros, Mirar peliculas, videos. Ayudando en las tareas del hogar. ‘pudando a ls nifios con las areas del colegio. 5.5 estdrealizando trabajo remoto: entificar cules son o han sido ls principales icltades: "No contar con un equipo de cémputo adecuado 8) Red de internet muy lenta. si Sistema interno muy lento si ‘No conar con el apoyo de mete inmediato 31 instruceiones poco claras sobre el trabajo Fy No cantar con el apoyo inmediato de informatica si No contarcon el espacio adecuado para realizar el trabajo en casa si Muchas distracciones en el ambiente si Otros: st si ests realizando trabajo remotoidentificarJEn qué horaro se ha sentido mis productivo? + Lasprimeras horas (de Sam a 9 am) 31 2 Enel Yanscurso de la matiana (de 8 am a 12 pm, 313+ Enel ranseurso de a tarde (de 2 pma 6 pm), 4 Eneltranseurso de a noche (de 7 pma 11 pm) 5 Enla madrugada (de 12 pma 4 am). con qué implementos y condiciones cuenta para poder realizar trabajo remoto? 1+ Laptop o desktop Internet doméstco (minimo 4 MB) Ambiente love de distracciones Ambiente luminado Manejo del sistema Otros: Jen general, .cémo calificara su acitud frente a esta pandemis?, 1 Optimista s 2: Indiferente 3 pesimista si Reforente ata pregunta anterior seleccionada; sustentar por qué ha seleccionado dicha atid Pope Obie fecle rw EPP pou ww QOntagauna Deciaro haber completade toda Ia informacién con veracidad ‘cept [oasenvacion [Plane accion FIRMA