carlos E Zamora Montes de Oca : Compentio de Cefalometria Analisis Clinico y PracticoCompendio de Cefalometria M. en C. Carlos Eduardo Zamora Montes de Oca 1, Egresado con Mencién Honorifica de la Universidad Nacional Autonoma de México, Especialidad en Ortodoncia en la Universidad Tecnoldgica de México, 3. Maestriaen Ortodoncia en la Univers 4, Maestria en Odontologia en la Universidad Auténoma de México. 5. Profesor de la FES Iztacala, Universidad Autonoma de México.Editor Principal: Lic. William Riaio Baute ©Copyright de Actuslidades Médico Odontolégicas Latinoamérica, C.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacidn puede repro- ducirse o transmitirse por ningtin media electrinico, mecdinico, incluyendo fo- tocopiado © grabado por cualquier sistema de almacenamiento de informacién sin el permiso eserite de los editores. Carlos E. Zamora Montes de Oca Compendio de Cefalometria - Anilisis Clinico y Prictico jin en idioma Espaitol ules Médico Odontolgicas Latinoamérica, C.A. (AMOLCA) ISBN: 980-6574-04-4 Depdsito Legal: 1.F 5022003617288 Esquemas realizados por el Dr. Carlos E. Zamora Mones de Oca arerso POR ervmen SE Impreso en Colombia - Printed in Colombia om AMOLCA ACTUALIDADES Mémco OpoxtoLogicas Latinoamtnica, C. Primera Avenida Sur de Altamira, Edificio Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira ‘Apartado Postal 68772 - 1062-A ~Caraeas - Venezuela “Telsforws: (58 212) 266.6176 - 266.86.01- Fax: (3% 212) 264.4608 e-mail: amolea@telcel.net.ve - Web: www.amolca.com.ve: Ano 2004 México Espa Arquiteetura 49-101, Colonia Copitco Ronda del Ingenioso Hidalgo, 33 Universidad México D.P. México 28034, Madrid, Espaita “Teléfonas: 565.80882 - $65.80019 - ‘Teléfono: (91) 372.1377 - 735.3441 533.95021 mai We S55.43832 - Fax; $65,91998 Fas: (91) 372.0391 amolealaiprodigy.iet mx mail: info@@eurolibrasteenicos.com tp://www amolea net Web: hiip:d/www.curalibrostecnicos.com Delegaciones: Argentina - Bolivia - Colombia - Costa Rica - CI Eeuador B! Salvador - Estados Unidos» Guatemala - Honduras = Nicaragua Panama = Paraguay = Peri = Repiblica Dominicana = UruguayPrélogo Los autores han analizado ¢ interpretado en una forma admirable una gama muy completa de and cefalométricos, En esencia el andlisis es sdlo un ejercicio descriptive. Pero algunos clinicos intentan emplearlo como wn proceso descriptive con la finalidad de conocer el futuro anticipadamente. Existen bases para seguir un patron, sin embargo, cualquier plan basado en un esquema descriptivo resulta ser estitico, Para poder obtener mayor provecho, el estudiante 0 el clinico deben hacerse ciertas preguntas en relacién con la cefilometria, Dichas preguntas resultan indispensables para la ortodoncia, Estas preguntas pertinentes serian: {Por qué utilizar radiografias de erineo? {Qué beneficio nos brinda el analizar una radiografia lateral de crineo? {La radiografia_ fron {Por qué se necesitan puntos de referencia confiables? {Acaso los puntos de referencia seleccionados tienen alguna base biokigica’> {Cuiles son los componentes estructurales de las maloclusiones? I tiene algin valor? Los anilisis cefalométrieos proporcionan informacién acerca de los componentes esenclales? {Cémo es que crece la cara y el crineo’? {Elanilisis contiene los puntos de referencia mis validos y apropiados para seguir el crecimiento? {Elandilisis toma en cuenta los tejidos blandos? iCual es la referencia mis convincente para evaluar el desarrollo de los dientes’? {El analisis incluye la articulacién temporomandibular? {Con el andl Existe alguna ventaja en el prondstico? s se puede Hevar-acabo un monitoreo digno de confianza.? Existe alguna ventaja en poder dise‘iar o imaginar el tratamiento en el papel? {Qué tanto error podemos tolerar en una prediccién de tratamiento para evitar un plan de tratamiento equivocado? {La cefalometria puede emplearse para planear la mecéinica en un régimen de tratamiento?La determinacién = Proceso de Resolucién Hay que recordarque la aplicacién de un sistema cefalométrico completo, esun proceso combinado, Comienza con un método descriptive lateral y frontal (en tres dimensiones). Existen diverses niveles de andlisis: desde tuna forma abreviada de 5 medidas, hasta una forma computarizada de 60 medidas divididas en grupos o ‘campos de interés. Adem, el anilisis debe contar con una evaluacién de las proporciones divinas, incluyendo aqui los tejidos blandos, esto aumenta 20 parimetros adicionales. Finalmente la evaluacién de la articulacién para detectar asimetrias, asi como su comportamiento, es una necesidad actual, Lainformacién de vanguardia sugiere que la mandibula erece en un arco, probablemente representado por et -eje de una espiral logaritmica. El arco esta determinado desde la protuberancia menti y un punto ubicado en cel centro del proceso coronoides, esto se puede vincular con el crecimiento de los cuernos de un carnero, asi ‘como con otras espirales encontradas en la naturaleza, Este andlisis arquial puede convertirse en una matriz de prediccién ya que es una caracteristica que distingue a todas las razas humanas. ‘Como una consideracién final, el término andlisis significa la determinacién de los componentes. Pero en tt Prictica clinica, el trabajo consiste en colocar todos estas componentes en €! mejor orden posible. Esto incluye el crecimiento natural, la posibilidad de realizar cambios ortopédicos (esquelétices), la armonia cen los componentes dentales y el efecto resultanie en los tejidos blandos. ‘Todas éstas, son preguntas que se deben hacer el estudiante y el elinico con mentes curiosas, analiticas y eriticas. Los autores deben ser felicitados por brindamos un texto que nos muestra la aplicacién de la cefalometria desde un punto de vista analitico y eritico. Robert M. Ricketts, D.D.S..M.S.Colaboradores Donald 1. Entow, PhD Director dol Programa de Desumolte Fisica det Cento de Crecimientory Desarrollo Fisico- eta Universidad ‘de Michigan, Profesor y Chairman sle Ortadoncka en a Universidad dhe Case Western Reserve. Roberi M. Ricketts, DDSM.S, resilenie Homorio de la Fundack'n para lenestigaciones OntodOneicas: Profesor de Ortodoncia en la Escuela de Odomologia de Lomalinda: Profesor lel Departamenta de Oclusidn de la Escuele de Odontologia de ta Universidad dle California del Sur ‘Kunimieti Soma, D.D.S., PhD. Profesor y Chairman de! Primer Departamento de Oriodancin de ta Facultad de Odontologia de ta Universidad Méadion Bental de Tokyo, Japyin, Fuji Miura, DKS..D.MLSe. Profesor Fmerito de la Universidad Medico denial de Tokyo. Jape. G.ANiliarn Arnett, DID.S.PXED, Profesor de Cirupia Ortagtica on ta Universal de California y en la Universicad de Loma Linda: Profesor dei Departamento de ochusin de la Escucka be Gxlomolopia de fa Universidad del sur de California, Leia HL Cevidanes, B.D.S., PRD. Profesor del Departament se Ortodoncia de in Universidad Motodista de Sto auto, Brasil ALE, José Antonia Pompa y Palitla Investigadlor Tiuilar Cate Institute Nagional de Antropologia ¢ Historia, Méxiea DV C.D. Carlos A. Zamora Islas ‘Coorstinador fundador de ta especial ida de Odontologia Imegral UNITHC Profesor del Area Bucodentomay ilar de la PES fatscala, Universidad Nacional Autonoma de México, Mexico, 12.1 M.C.D Sergio Duarte Inguanzo Profesurde Ia Facultad de Odontologia de ta Universiclad Auimama ile Zacanveas. C.D, Juan José Trujillo Fandifio ‘Coordtinador de la Especialinad de Cirugia Maxilofaciat en cel Hospital Suarez, Mesice, DF C.D. Ovear Masatin Crux Bspocralista en Ortodoncia Practica Privad en Zacatecas C.D. José Luis Zamora Montes de Oca Jef de! Departamento de Cirugia Maxilofacial dl Hospital Gencral Regional de Leén, Guanajuato C.D. Hugo Antonio Zamora Montey de Oca Profesor dc! Departamento de Protests Parctal Figa y Removible, Facultad de Odontologia Universidad Nacional Autinoma de México, Mexteo D.F, M. nO. Jaime tte Arai Profesor del Departamento de Ontodoncia, Division dc Estudios de Poszrado, Facultad de Odontologia ide la Limversidadl Nacional Auténoma dle Méxica, Mexico, DF C.D Aurelio Jane Taki Profesor de Asignatura FES, tutacala, Universidad ‘Nacional Auidnoma de México. Dr: Francisco J. Maricht Rodrigues Profesor del Departamenie-de Ortodoncia, Mivisiin de Estudios le Posrado, Pacitad de Oxtontologtia de la Universidad Nacional Autonoma de México, de la Universidad Latino Americana México, I. C.D, Mario Katagiri Katagiri Coardinador sel Departamento de Ortstoncia de la Division de Estudios de Posgrada ¢ Investgucin de la Fsewltad de- Odontologia de la Universidad Nacional Autondima de México, México, DF. C.D, Manuel Vargas Rosales, Cooninador dé! departamenta de Oriedancia, Universidad Teenoligica dhe Mexico, México, 1.6 C.D, Raberto Ruiz Diaz Profesor del Departamento le Ortodoncia, Divisién de Estados de Posgrado, Facultad de Oxlontologia de ta Universidad! Nacional Auidnoma de México, Mexico DL M.C.1}, David Medttana Maldonada Especialista en Odontopediatria Coordinador det rea médice demal para escuela, Scerctaria de Fducaciin y Cultura, Zacatecas C.D. Alfeedo Garcilaro Gémer Profesor de Ortodoneia de la Facultad de Odontotoyea dde li Universidad Nacional Aurénoma de Méxicn, Mextea, DF CD, Jose Quiriis Atvarex Odomdlogo, Ortodoncista Profesor Asociado de la Cétedra de Ortodonecs de la Liniversidadl Central de Venezuela.Dedicatoria A mi esposa Nancy: Complice fiel y amorosa, compafiera y amiga. Respaldo de todas mis aventuras. A Angélica; Aroma de rosas en la mas cruel de las tempestades, Carlos Zamora viContenido Capitulo 1 HISTORIA DE LA CRFALOMETRIA. ‘Capitulo 2 NOTAS SOBRE CRANEOMETRIA .. Unidad y variedad de la especie El por qué de las diferencias. Las primeras descripciones Los intentos de cl La biotipologia Clasificacidn de N. Pende .. Capitulo 3 CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO ‘Analisis simplificado de la contrapart.. Resumen del crecimiento y desarrotlo crancofacial ‘Secuencia de desarrollo (cambios regionales) Capitulo 4 ANALISIS DE LAS CONTRAPARTES DE ENLOW LLinderos anal omicos .. ‘Contrapartes verticales ‘Pianos cefalometricos ‘Alineacién entre la fosa craneal media y maxila posterior: ‘Alineacién de ta rama Angulo gonial Capitulo 5 ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTONE ..... Punios cefalométricos Planos cefalométricos Forma faci _ Angulo de la convexidad facial Protrusién mandibular. Plano horizontal de referencia. ‘Protrusién maxilar.. vi 3 36 37 7 38 39 ro 49 32 33 33 55 $8RelaciGn de la altura vertical. Angulo del cuctlo y tercio inferior de la cara Relacién de la altura y profundidad vertical inferior Pasicién y forma labial Angulo nasolabial ‘Surco mentolabial Protrusién labial superior ¢ inferior Distancia interlabial Exposicién del incisive maxilar .. ‘Tabla de medidas y normas Caso clinica Interpretacién cefalométrica, Capitulo 6 ANALISIS DE BURSTONE ¥ LEGAN Puntos cefalomeétricos Pianos cefalométricos Plano horizonial de referencia .. Base del crineo Longitud de la base craneal Articular ~ Fisura pterigomaxci Fisura pterigomaxitar — Nasion Horizontal esquelético:.. Angulo N- Distancia N- Distancia N-B. Distancia N-Pg, Vertical esquetiti Distancia N-Ena Distancia Ena-Gn Distancia Enp-N .. Plano mandibular 0 superior ~ Plana palatin Molar superior ~ Plano palatino Incisivo inferior - Plano mandibul Molar inferior ~ Plano mandibular. Maxila-Mandibula Longitud maxilar.. ‘Altura de ta'rama Longitud del cuerpo mandibular Dimensién antero posterior de la sinfisis Angulo gonial. Dental Plano octusal — Longitud A-B ... Incisivo superior ~ Plano palatin Incisive inferior ~ Plano mandibular ‘Tabla de medidas y normas Caso clinico. Interpretacién cefalométrica Vill‘Capitulo 7 ANALISIS DE HOLDAWAY Puntos cefalometricos: Pianos cefalométricos Angulo facial de tejidos blan Prominencia nasal : Profuundidad del surco labial superior Subnasal a linea H. * Convexidad del perfil esquelético ‘Grosor de la base de! labio superior. ‘Tensidn de! labio superior Angulo H Labio inferior tinea H Surco inferiora linea I. ‘Tabla de medidas y normas Caso clinico Interpretacidn cefalométrica Capitulo 8 ANALISIS DE DOWNS, Puntos cefalometricos Planos cefulométricos . Analisis esquelético .. Angulo facial Plano A-B: EjeY. Angulo de la convexidad. ‘Angulo mandibular. ‘Analisis dental Incisivo inferior al plano oclusal Incisivo inferior al plano mandibular Incisive superior al plane A-Pg. Tabla de medidas y normas..... Caso elinico Interpretaciéin cefslomnétrica Capitulo? ANALISIS DE RICKETTS Puntos cefilometricos Plano cefalométricos. Localizacién del punto X1 ‘Loealizacion de los puntos CF-PUC-Pm ‘Campo |. Anilisis dental Relacion molar... Sobremordida horizontal Sobremordida vertical Relacién canina Angulo interineisa . Ix 101 103 tos 106 108 tos 109 109 M0 2 uz uz 13 m3 6 4 16 uy 7 ne 120 124 1s 27 128 128 128 129 129 130‘Campo IL. Anilisis esquelético bo Convexidad Bo Altra facial inferior. 131 Campo ill, Anilisis esquelético.. BI Posicién del primer molar superior 131 Protrusién del incisive inferior. 132 Protrusién de! incisive superior 132 Inclinacidn de! incisivo superior 133 Inclinaci6n de! incisivo inferior 133 Plano oclusal XI ae 13d Anilisis estétice 135, 135, 136 136 137 Longitud del labio superior Plano oclusal al labio superior Campo ¥; Relaciin craneofacial LLongitud craneal anterior .. Arco mandibular. 140 Longitud el euerpo mandibular.. 141 Loealizacién de porion ia ‘Altura facial posterior 142 Posicién de ta rama Maa Tabla de medidas y normas 143 ‘Cambios eon la-edad aa ‘Case clinica Mas Interpretacidn cefalométrica “7 Capitulo 10 ANALISIS VERTICAL DE BIGERSTAFF.. 149 Puntos cefaloméiricos 130 Plano cefalométricos 1s2 Medidas esqueléticas 133, Medidas dentoalveotares, isa ‘Altura facial posterior superior .. 135 ‘Altura facial anterior superior 136 ‘Altura facial posterior inferior 158 ‘Alwura facial anterior inferior 159 ‘Altura facial posterior 160 Altura facial anterior 61 ‘Altura alveolar posterior superior 16 Altura alveolar anterior superior 162 ‘Altura alveolar posterior inferior 162 Altura alveolar anterior inferior . 163 ‘Tabla de medidas y normas.... 64Caso elinico 169 Interpretaciin cefalométrica . 170 Capitulo 11 ANALISIS DE STEINER .. 71 Puntos cefalométricas 173 Planos cefalométricos 175 Posicién anteroposterior de la maxila 176 Angulo SNA « 176 Posicién anteroposterior de Ia mandibula . i” Angulo SNB .. 17 ‘Angulo ANB. 178 Angule SND. 178 | Segmento Sl. 179 Segment SE 5 179 Relacion vertical mandibulo eraneal.. 180 Angulo Go-Gn-Sn Relacién oclusocrancal . Plano oclusal a S-N ... Relacién incisomaxilar aii 181 Angulo incisive superior — N .. ist Distancia incisive superior ~ N-A 81 Incisivo superior - plano palatino. 182 ss 183 183 ies Angulo interineisal 0 18s Linea $ .. a 185 “Tabla de medidas y normas 186 Caso clinico 188 Inerpretacién cefalométrica .. cs ABB ‘Capitulo 12 ANALISIS DE JARABAK 191 Puntos cefalométricos 192 194 19s Angulo articular. 196 Angulo gonial 196 Suma de los dngulos .. 197 Longitud craneal anterior 197 Longitud eraneal posterior 198 Angulo gonial 198 Altura de fa rama 19 Longitud del cuerpo mandibular, 200 Relacidn de! cuerpo mandibular con la base cranea! anterior 200 ‘Angulo SNA. 201 Angulo SNB. 202 Angulo ANB 202 xt ee ee eeAngulo Go-Gnes: Altura facial posterior ‘Altura facial anterior. Plano Facial Convexidad facia! Angulo interincisa Incisive inferior plano Go-Ga Angulacén del incisivo superior eon SN 20s 207 Capitulo 13 ANALISIS CLINICO FACIAL DE ARNETTY BERGMAN .. Pasiciém natural de la cabeza Vista frontal. Relacién dentolabial 26 Distancia interlabial.. 226 Posicion con los labios cerrados 26 Nivel labial durante la sonrisa. 227 Vista de perfil... : 228 Angulo del perfil 28 Angulo nasolabial... 2 Contorno de La mejilla. 22 Contemo del surco maxilar. 236 Comomo del surco mandibular. 236 Reborde orbitario 2 Proyeceién nasal. 237 Longitud y contorno de ta garganta, 238 Plano subnasal-Pogenion 238 Capitulo 14 ANALISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE ARNETT Y BERGMAN Puntos cefalométricos Medias cefalométricas Factores dentoesqueléticos .... Plano oclusal maxilar Plano oclusal maxi al incisive maxilar . Plano octusal mandibular al incisive mandibular. Sobremordids horizontal Sobremordida verticalEstructura de tejidas blandos. Grosor de! labio superior Angulo del labia superior . Longitud facial Nasion-Menton .. Longitud del labio superior. Distancia interlabia Longitd del labio inferior ‘Tercio inferior. Sobremordida vertical Exposicion del incisive maxi Altura maxilar ‘Altura mandibular Glabela . Proyecciones hacia el plano vertical verdadero “Tabla de medidas: y mormas Capitulo 15 ANALISIS DE WYLI Puntos cefalometricas Planos cefalométricos Fosa glenoidea a silla turca Silla turea a fisura plerigomasitar Longitud maxilar 269 Fisura pterigomaxilar al centro del primer molar superior 269 Longitud mandibular... 20 Longitud del cuerpo mandilar Angulo mandibular Altura total de la cara. Relacién de Ia altura vertical Angulo gonial Parl Altura de la rama mandibular i 2 Relacién condilo-a Frankfort. Tabla de medidas y normas Caso clinico, Intempretacion cefalomeétrica Capitulo 16 ANALISIS DE HARVOLD .. cud Puntos cefalometricos 280 Planos cefalométricos 282 Angulo de la convexidad 283 Angulo interincisal 284 Plano oclusal al plano radicular maxilomandibul Posicién anteroposterior de la maxila Posicién anteroposterior de la manditula Diferencia maxilomandibular s ‘Altura facia! infertor.. 285 XIICapitulo 17 ANALISIS DE MCNAMARA Capitulo 18 ANALISIS DE TRUJILLO: ‘Tabla de medidas y normas Caso clinico... Interpretacién cefalométrica Puntos cefalométricos Planos cefalométricos Maxila contra base del crimeo ‘Nasion perpendicular ~ Punto A Relacién maxito-mandibular. Longitud mandibular efectiva Longitud maxilar efectiva .. Diferencia maxilo-mandibular . Altura facial anteroinferior Angulo del 10 mandibular Angulo del eje facial... Mandiibula contra base del erineo Nasion perpendicular-pogonion. Denticién s ss Incisivo superior contra la vertical de! punto A ...... Vias aéreas Faringe superior Faringe posterior Tabla de medidas y normes Caso clinics Interpretacién cefalométrica.. * Puntos cefalométricos Planos cefalométricos .... M: Proyeceién maxilar.. Inclinacién maxilar.... Posicién media maxilar Dimensién maxilar anteroposterior... ‘Angulacién del incisivo superior (J-PM¥). ‘Angulacién del incisivo superior (1-FH) .... Angulacin clinica del incisive superior.. Posicién mesiodistal del primer moter. Altura dentoalveolar posteriar superior Altura dentoalveolar anterior superior... ‘Altura dentomaxilar anterior superior Mandibula Proyeccién anterior mandibular Inelinacién del plano mandibular Angulaci6n del incisivo inferior. Angulaci6n clinica del incisive inferior... xivAltura dentoalveolar anterior inferior 322 Altura dentoalveolar posterior inferior 322 Longitud del cuerpo mandibular. 323 Anche de fa rama 323 Altura de la rama... 304 hi acién de la rama 324 Angulo gonial 325 Ubicacion anterposterior de la ATM 32s Ubicaci6n vertical de la ATM 326 Angulo del céndilo.. 326 Longitud condilar 327 Altura del mentén..... 327 ProyecciGn de! mentén . . 328 Relacién vertical maxilomandibular 328 Relacién horizontal intermanilar 329 Angulo del plano octusal 329 Angulo interincisal.. : 330 Proyeccién anteroposterior de la prominencia malar superio 330 Ubicacion vertical de la prominencia malar superior. 331 Proycccién anteroposterior de Ia prominencia malar media . 331 Ubicacion de ta prominencia malar medi ss 332 Proyeccién anteroposterior de la prominencia malar inferior... 332 Ubicacién vertical de la prominencia malar inferior... 333 Dimensidn vertical matar . 333 Proyeceién del reborde infraorbit 334 Dimensidn vertical de la 8rbita on 334 Proyeccidn anteroposterior de Nasion . 338 Ubicacién vertical de Nasion 338 Profundidad facial... 336 ‘Altura faci 336 Capitulo 19 ANALISIS DE RIEDEL. 337 Puntos cefalométricos 338 Planos cefalométricos.. 340 Angulo SNA... 341 Angulo SNB.. 342 Angulo ANB, 343 Anguio S-NiGo-Gn... 343 Angulo de Ia convexidad ..... 344 ‘Angulacién del incisivo superior. 346 Angul i 346 Incisivo inferior al plano Go-Gn.. 347 Incisivo inferior al plano oclusal 347 Distancia del incisive superior a N-A .. 348 348 349 350 351 Incisivo superior al plano de Frankfort Tabla de medidas y normas ‘Caso clini Interpretacién cefalométrica....Capitulo 20 ANALISIS DE DI PAQLO... z Puntos cefalométricos. co Planos de referencia... Mediidas esquel&ticas. nen Analisis del cundrilitero de Di Paolo Tipos Faciales on. Tablas de medidas y norma: C50 EIiNICO sur Imterpretacién cofalométriea Dingndstica so-so ssn Capitulo 21 ANALISIS DE COBEN ...... Puntos cefalomeétricos... Pianos cefalométricos Tablas de medidas y normas ‘Capitulo 22 ANALISIS DE QUIROS.. Inteoduccién Materiales y Mét Puntos Cefalométricos.. ‘Capitulo 23 MORFOLOGIA CRANEQFACIAL DE LOS INDIGENAS MEXICANOS Y PERUANOS .......... Capitulo 24 LISIS DE LA DENTICION MIXTA ..... Denticién primaria Etapas de la denticion mixta Denticion permanente.® Andlisis de denticién mixta Analisis del espacio disponible Analisis de Sim ws Aniilisis de Fisk y Martin ... a Anilisis de Moyers... : Analisis de Tamaka y Jobnston.... Analisis de Nance... 4 Anilisis de Hixon y Old Father... Capitulo 25 FOTOGRAFIA CLINICA. Fotografia clinica i Fondos para las fotagraffas extraorales. Posicién natural de la cabeza = Fotografias Extraorales... Fotografias Intraorales.. Capitulo 26 ANALISIS DE BOLTON, ste Sumatorias maxilar y mandibular . Discrepancias de Bolte Bibliogratia... XVI 353 354 358) 359) 361 362 366 367 368 368 369 370 am 385 387 388 388 389 395 401 413 ald 416 422 dad 424 425 426 426 40 31 433 435 436 439 430) 432 445 451 452 453 454 467Capitulo 1 Historia de la Cefalometria David Medrano Maldonado Manuel Vargas Rosales Carlos E, Zamora Montes de Oca Sergio Duarte InguanzoEl 8 de noviembre de 1895 mareé un hito en la historia de la Fisica; sus repercusiones tocaron de manera notable los campos de la Medicina, la ‘Ortodoncia y la Tecnologia: Wilhelm Conrad Roentgen —profesor investigador del Instituto Fisico de la Universidad de Wiirzburg— realizé un experimento como parte de una investigacién iniciada en 1894 y que continuaba los estudios de Philipp Lenard sobre los rayos catédicos y sus efectos en placas fotograficas y material fluorescente. Wilhelm Conrad Réentgen esta vez, hacia 1895, a sugerencia de Nikola Tesla, dejé de emplear los can6nicos tubos de Lenard, y adopts un con- densador —transformador situado entre el carrete de induccién y un tubo (ahora al alto vacio, tipo Hittorf-Crookes), envuelto en un cartén negro al que estimulé internamente con una corriente de alta tensién, en condiciones de oscuridad total en su laboratorio, El cientifico deseaba probar que la envoltura de cartén evitaba la filtracién de toda luz. Sit embargo una Juz tenue, de color verduzco, irradiada por accién refleja desde su mesa de trabajo, llamé su atencién; encendié un fosforo y descubrié ser una ‘cartulina —pintada con platino cianuro de bario— el objeto que producia el resplandor; asi pudo comprobar que algo desconocido, distinto de los rayos catédicos, excitaba la capa fluorescente. En un principio Réentgen supuso que la luz provenia del tubo de Crookes, pues los rayos desconocides se hacian evidentes sélo cuando incidian en el carton y cuando el tbo de Crookes era estimulado; es decir, esta radiacién no era espontinea y se reconocia en forma indirecta por el efecto fluorescente de Ja sustancia que cubria al cartén préximo al tubo.Pero al interponer su mano centre la fuente de radiacién y el cartén fluorescente, vio, sorprendido, la silueta de su mano proyectada en cl cartén. La silueta delineaba el contorno, pero en ella la piel era considerablemente transparente, mientras que los huesos muy opacos. Los rayos provenientes del tubo de Crookes adquirieron de stibito la extrafia propiedad de atravesar ciertos tejidos, opacos para la luz visible Como Réentgen desconocia la naturaleza de esos rayos, los bautizé con el nombre de “rayos X”. El descubrimiento se hizo realidad. Al repetir el experimento para verificarlo, también noté que, interponiendo un alambre entre el tubo y la capa, se proyeetaba su sombra en Ia pantalla fluorescente, mientras que no sucedia lo mismo con un libro de mil hojas ni con un trozo de madera. ‘También pudo comparar la relativa transparencia de varios grosores de aluminio, plata, cobre, zinc, platino, y se dio perfecta cuenta de que, una lamina de plomo con un grosor de 1.5 cm, se mostraba completamente opaca, Estos rayos tenian un poder de penetracién nunca imaginado; trasponian el carton y Ia madera, al punto de iluminar todavia el material fluorescente ubicado al lado opuesto. Algunos metales como el plomo, el hierro, la plata, resultaron ser menos penetrados y, por ende, practicamente opacos, Se comenta que ef cimulo de conocimientos en esa época era tal que tarde que temprano los rayos X se hubieran descubiertos de ‘cualquier modo. En realidad, muchos otros investigadores experimen- taron con tubos tipo Hittorf, Lenard o Crookes, aplicdindoles una corriente de alta tensién y haciendo incidir los rayos catédicos sobre un obsticulo, sin percatarse de que en la pared del tubo se formaba una pequefia area fluorescente, manifestando la presencia de los rayos X. Todos esos investigadores que experimentaban con €808 tubos, producian rayos X, sin embargo, no fueron capaces de reconocerlos, en virtud de que éstos son invisibles, A ninguno de ellos se leocurrié obscurecer la habitacién 0 el laboratorio; tampoco ninguno pensé en envolver el tubo de Crookes con cart6n, a fin de absorber cualquier radiacién que surgiera del tubo. En resumen, el disefio de sus ‘experimentos no era el adecuado para detectar los rayos X.Rénigen publicé tres comunicados en los que sefialé las propiedades fundamentales de los rayos X. Estos son: + Losrayos X son altamente penetran- tes para la mayoria de los materiales, sin embargo, pueden ser absorbidos por materiales densos como cl acero yel plomo. + Con ciertas substancias, los rayos X jorescen a la luz visible cuando inciden sobre ellas. * Las placas fotogrificas son enne- grecidas por los rayos X. + Los rayos X ionizan el aire y otros gases. + Los rayos X, a diferencia de los rayos catédicos, no son afectados por campos eléctricos 0 magnéticos. + Los rayos X no se reflejan ni tam- poco producen efectos de interfe- rencia.! + Un haz de rayos X puede producir entojecimiento, ¢ incluso quemadu- ras en la carne. Debido a las investigaciones que Réentgen realiz6 sobre las propiedades de los rayos descubiertos por , recibid, en 1901, el primer Premio Nobel de Fisica. Enel Ambito de la Ortodoncia, el deseubrimiento laaplicacién de los rayos X tuvieron consecuencias relevantes, tanto asi que el desarrollo de esta disciplina hubiera sido escaso, pues dieron pie al surgimiento de un importante método de medieién ‘ontodéneica: la radiografia cefalométrica. Sin embargo, si bien el empleo de los rayos X abri6, la posibilidad al desarrollo de la cefalometria, exisien técnicas que la precedieron, y sin ellas la cefalometria no hubiera tenido la misma evolucién. Estas son: la craneometria y la antropometria. La craneametria tuvo, quiz, su origen en 1791, cuando Petrus Camper (anatomista holandés), al investigar el prognatismo, descubre que las medidas craneales varian de acuerdo con el grupo étnico, la edad y el sexo de los individuos, pereatdindose, a su vez, de que dichas variables le permitian reconocer el problema del crecimiento y desarrollo de las estructuras dseas. Durante el siglo XIX, la antropometria y la craneo- metria sufren una evolucién a pasos agigantados en manos de anatomistas curopeos y americanos, evolucién un tanto acelerada debido a los estudios paleoantropolégicos suscitados por la teoria de Ia seleccin natural de Darwin, y el descubrimiento del hombre de Neanderthal y del hombre de Cro- magnon, Otro acontecimiento importante en la evelueién de la antropometria y la craneomettia, se present6 en 1882. Durante el Congreso Internacional de Anatomistas y Antrop6logos realizado en Frank- fort, Alemania, se establecid lo que hasta hoy conocemos como plano de Frank ort; plano que se utiliza para dar una orientacién natural a la cabeza y que ha sido trasladado a la cefalometria, A pesar del gran desarrollo que tuvo la craneo- metria durante los abos siguientes, dicho método adolece de presentar serias limitaciones. La prin- cipal de todas consiste en que las medidas son obte- nidas a partir de craneos desprovistos de sus tejidos bandos, lo que implica que aunque pueden obte- nerse medidas correspondientes a individuos de di- versas edades, pertenecientes a una poblacién, silo puede tomarse una medida por individuo, sin que se puedan obtener en forma longitudinal, varias medidas de éste con el fin de estudiar su creci- miento y desarrollo. "Ahora se conoce que los rayos X se reflejan y producen interferencia igual que las otras radiaciones del espectro electromagnético, pero por el pequefisimo tamaio de su Jongitud de onda, Réentgen no estaba en posibilidad de medir estas propiedades cuando public su primera comunieacién.El empleo de la radiacién X podia superar las limitaciones propias de la eraneometria y de la antropometria, pues permitia obtener distintas medidas sobre un mismo individuo, pudiendo re- gistrar modificaciones debidas al crecimiento y desarrollo, Ademés, admitia combinar las ventajas de la craneometria y de la antropometria, merced a que, por medio de la radiografia, es posible observar lasestructuras éseas a través de los tejidos blandos que las recubren. Sin embargo, la medicién directa, basada en radiografias, tenia el inconveniente de que en ellla participaban numerosas variables que hacian de la impresién radiogrdfica un instrumento muy impreciso de medicién. Al respecto, la labor del doctor norteamericano Holly Broadbent, permitié sobrepasar los incon- venientes de la medicién radiografica directa, desarrollando un artefacto que permitia colocar la cabeza con una orientacién muy precisa al tomar radiografias: el cefalostato. Broadbent, durante su educacién ortodéncica con E. H. Angle en 1920, se mostré atraido por el crecimiento craneofacial. El sin embargo contintia realizando investigaciones en dicho campo de manera paralela a su praetica profesional, cola- borando con T. Wingate Todd, en el laboratorio de anatomia en Western Reserve University. Su compajiero Todd, un lider anatomista con interés enel crecimiento, sufria la frustracién de limitarse al estudio de huesos y cadaveres. Sus trabajos proveyeron la base para los estudios de Broadbent, asi como para futuros atlas de mano y mufieca. Durante los afios veinte Broadbent perfecciona el craneostato —que se utiliza para orientar los crineos bajo medidas craneométricas y escalas métricas—, marcando asi el primer paso en la evolucién del crancostato hacia el cefalostato radiogrifico. Con ello Broadbent se acercaba al desplazamiento de la medida directa, a través del uso del craneémetro radiografico. No le tomé mucho tiempo convertir la medida directa en un cranedmetro radiografico. El empleo de rayos X, sumado a su intuicién y ala amplia informacién de anatomia que adquirié en la clinica de ortodoncia, resolvié el rompecabezas que le permitiria desarrollar —mas tarde— la creacién de la nueva metodologia de la cefa- lometria. Un acontecimiento importante en la vida de Broadbent, deviene del tratamiento que propor- ciona, durante su practica ortodéncica, a Charles Bingham Bolton, hijo de Chester y Francis P. Bolton. Tratamiento que—sin temor a exagerar— cambiaria su vida dramaticamente, en virtud de que las platicas que mantuvo con la congresista Bolton sobre crecimiento facial, mientras trataba a Charles, Provocaron en el mismo Broadbent ¢l suficiente interés para elaborar su tesis; sin embargo no fue Broadbent quien la habria de continuar, sino paradéjicamente Charles, quien consigue para si mayor apoyo financiero. La técnica de Broadbent para radiografia cefalométrica fue uno de los instramentos que él desarrollé. para su investigacién. Por lo tanto, la cefalometria no fue desarrollada como una técnica, ni siquiera como un instrumento de diagndstico, sino como parte de las indagaciones de Broadbent sobre crecimiento; es decir, como un instrumento deinvestigacién. Simultineamente al Dr. Holly Broadbent, en 1931 Hofrath y Pacini crean el cefal6metro en Europa, proveyendo esta herramienta clinica para el estudio de las maloclusiones y desproporciones esque- Iéticas. El propésito original que dio origen al cefalostato fue el de investigar los patrones de crecimiento del complejo crancofacial, permitiendo su utilizacién a fin de poder comparar a un individuo con su grupo poblacional, y estableciendo promedios de varias medidas, con relacién a sexo, raza y edad, Sin embargo, el empleo del instrumento creado por Broadbent tuvo otras aplicaciones clinicas: el establecimiento de los puntos y los planos cefalométricos que sirven para establecer una base referencial de descripcién morfolégica, asi comopara establecer una comparacién longitudinal. Como consecuencia, comenzaron a surgir estudios que determinaron varias medidas cefalométricas. Asi, mientras que Broadbent utiliz6 el triéngulo de Bolton, Brodie y Bjdrk se concentraron en sella- nasion yen la base anterior del craneo. Por su parte, Brodie empled estos trazos en 1930 y entregé conclusiones en su reporte de 1938; Downs utiliz, entonces, esta informacién para seleccionar tratamientos en patrones individuales. Durante esos aiios, Tweed y sus discipulos comenzaron a hacer extracciones y, conforme con la posicién basal del incisive inferior, determinaron el analisis cefalométrico de Tweed (1953,1934), mismo que se realiz6 con pacientes tratados sin extracciones, pero a los que se les propuso la extraccién: de esta maniobra, Tweed extrajo su anilisis cefalométrico. Entre los problemas mis dificiles de la época de la cefalometria, se encuentra el de su valor e inter- pretacién clinica. En este sentido, investigadores como Margolis, Hughley y Thurow, realizan valiosas aportaciones. Todas estas aportaciones contribuyeron a popu- larizar la cefalometria en el periodo posterior a la Segunda Guerra Mundial. En 1948 Downs desarrollé en la Universidad de Illinois su andlisis, presentado en el encuentro de graduados del Departamento de Ortodoncia, y que s¢ basaba en proporciones esqueléticas y dentales de 25 adolescentes no tratados con oclusién ideal. Otra dificultad con la que se encontré la cefalometria desde sus inicios fue establecer promedios representativos de la poblacién; obvio que poco a pace les pacientes con desproporciones deberian ser excluidos de la muestra, De tal manera que, por ejemplo, los estandares de Downs se han modificado debido a practicas quiz menos rigidas con sus muestras, como las investigaciones de crecimiento de Michigan, Burlington (Ontario), y Bolton en Cleveland. Probablemente, quién adoptd criterios mas estrictos en cuanto a la seleccién de pacientes para integrar las muestras y establecer un estandar, fue Steiner, quien clabord sus medidas iniciales basandose en una actriz de Hollywood. Aunque la historia es curiosa —si es que es verdadera— Steiner tenia muy buen ojo: trabajos que han vuelto a ealcular sus medidas originales han hecho muy paces cambios. El anilisis de Steiner fue desarrollado en 1950, y es considerado como el primero en cefalometria de la época moderna, por dos razones, a saber: primera, en élse establecen medidas que se pueden relacionar con un patrén facial; segunda, ofrece guias especificas para el plan de tratamiento. Porsu parte, y:de manera simulténea, Sassouni, en su andlisis (1969,1970), es el primero en enfatizar las relaciones verticales y horizontales. Wylie dividié el plano de Frankfort en compo- nentes lineales, método ampliado después por Coben, midiendo desde el punto Basion. La descripcién del perfil originada en SNA-SNB, fue desarrollada por Reidel en el andliisis North Wes- tem; é1 que fue cuestionado, al principio de la década de los eincuenta, por la aplicacién clinica de sus medidas y su utilidad clinica comparativa con los modelos de estudio y fotografia Otros autores como Harvold y Jenkins (1955), se ocuparon tinieamente de describir la desarmonia entre los maxilares, con ayuda de los estudios de crecimiento de Burlington (Ontario); y es a través de los afios que Steiner perfecciona la aplicacién de la cefalometria en los problemas clinicos. En 1960 Ricketts publica cuatro articulos. La descripcién de la morfologia y sus relaciones dentales fueron el tema del primero; en él reporta los hallazgos morfoldgicos en mil casos en su practica ortodéncica, titulado “Fundamentos para la comunicacién cefalométrica”. El segundo trata laclasificacién y categorizacién de las condiciones en términos de requerimiente clinico y sudificultad.El tercer articulo es un estudio del cambio, comparando la morfologia de un paciente en diferentes etapas del desarrollo del tratamiento. El cuarto aborda la aplicacién del tratamiento, entre clinicos e investigadores y entre clinicos y pacientes. Ricketts, asimismo, realizé mas de tres mil quinientas medicines, incluyendo anilisis de superimposicién, para evaluar los cambios natu- rales —ortopédicos y dentales— tanto como el comportamiento durante el proceso. Para poder alcanzar el nivel de conocimiento y de utilidad que posee la cefalometria, debieron ‘transcurrit mas de treinta afios, acompafiados por numerosos anilisis. Mas adelante, se comienza a reflexionar sobre la posibilidad de predecir el crecimiento y el plan de tratamiento. En 1965, Ricketts, expresa esta idea en un término denominado “Objetivo visual de tratamiento”. ‘Volviendo sobre lo que quizé es el mayor obsticulo de la cefalometria. El hecho de que ésta s6lo proporciona informacién en dos planos del espacio, en 1965 Ricketts (considerado como el primero en Hevar un andlisis computarizado) establecié su anilisis comprensive en siete eampos. En él Ricketts busca II factores para localizar las estructuras en el espacio, Utilizando elementos de Ricketts y Harvold, McNamara publica en 1983 un andlisis de la posicién esquelética y dental. Asi, a partir de la década de los setenta, hay una mayor profundizacién en la ciencia de la cefalometria, ya sea empleando nuevos ins- trumentos como la computadora; ya sea aplicando y probando viejos y nuevos analisis; ya sea, también, mediante la elaboracién de algunos anilisis. especificos para ciertos procedimientos como la cirugia ortogndtica (aqui se pueden mencionar autores importantes como Wolford, Bell, Epcker, Burstone, Legan, etcétera). A ello se suma el empleo de imagenes digitales y anélisis tridimensionales, que comienzan a ser utilizados en la aplicacién de la cefalometria, y es muy probable que con el tiempo lleguen a ser mas nutinarios. Literalmente se podria decir que en los sesenta aiios dedesarrollo de la cefalometria, cientos de métodos de anilisis cefalométricos han sido propuestos; muchos de ellos han contribuido a un perfec- cionamiento del diagndstico, de los cambios asociados 0 del crecimiento facial. Algunos de estos andlisis han sido tiles para identificar qué tanto pueden variar los pacientes con normas establecidas, derivadas de estudios de muy grandes muestras; otros, pueden monitorear los cambios a través de métodos de superimposiciones, debidos al crecimiento y tratamiento, amén de colocar en la balanza la capacidad de comunicacién de la cefalometria tanto para ortodoncistas como para cirujanos maxilofaciales. Como se habré podido apreciar, la cefalometria ha atravesado en pocas décadas un camino evolutivo muy acelerado, colocdndose, en la actualidad, ante el umbral de nuevos hallazgos que permitirin perfeccionar los métodos de diagnéstice y el tratamiento de los pacientes.Capitulo 2 Notas sobre craneometria José Antonio Pompa y Padilla Alberto TeramotoUnidad y variedad dela especie El concepto biolégico de especie implica la homo- -gencidad genética que permite la reproduccién gene- rando un producto fértil, Este producto tendré, mezclados al azar, los genes de los padres y esta combinacién le daré las caracteristicas que le dife- renciaran como individuo. Razonandoy generalizan- do este simple y natural principio es posible explicarse Ta unidad bioldgica de la especie y su variabilidad. El por quéde las diferencias La variabilidad de las especies ha sido tema de estudio desde siglos airis. La biologia en lo general para todos los seres y la antropologia en lo particular para el hombre sehan ocupadede ello. Evolucién, (seleceién natural, adaptacién, mutacién), deriva genética, selecci6n de pareja, etcétera, son algunos de los elementos principales que explican los procesos de diferenciacién de las especies y de los individuos que lasconforman. Las primeras descripciones Los comerciantes viajeros en el mediterrineo fueron los primeros en dejar constancia de diferencias entre los habitantes de las tierras que visitaban, ejemplo de ello son los “salvajes” a los que Periplo de Hannon hizo referencia en el aiio 470 a.C., En ese mismo tiempo, Herodoto nota diferencias cefalicas de Libios y Egipcios; Hipécrates atribuye las diferencias ala influencia del medio ambiente. Un siglo después, Aristoteles hace ya mencién de proporeiones corporales. Estas descripciones y razonamientos contintian con la intenci6n de conocernos a nosotros mismos, los humanos. ‘Ya en nuestra era y durante el llamado siglo de oro de laanatomia (1500 — 1600), Vesalius, Eustaquio, Falopio etc., sientan las bases para un desarrollo mas estructurado sobre la biologia humana y lo que actualmene se denominaciencias de la salud. Los intentos de clasificacion. El tiempo transcurre y es Karl Von Linné (1707 — 1778) quien hace el primer intento clasificatorio y trata de conciliar entre los dogmas de la fe y la ciencia zool6gica. Las diferencias entre los miembros de la especie y las similitudes con otros primates impulsan las investigaciones que levardn a defini el quehacer inicial de la antropologia, con el objeto de determinar cuales son y a que se deben. Para finales del siglo XVIILy principios del XIX surge en Europa una coriente cientifica que trata de identi- ficar la variabilidad humana de acuerdo a la métrica, tanto cefilica como del cuerpo. Es Johann Friedrich Blumenbach (1752 — 1840) naturalista fisidlogo, anatomista y profesor en la facultad de medicinaen la Universidad George August en Gottingen, Alemania a quien se le designa comoel padre dela antropologia fisica por su estudio “Collectio craniorum diversarum gentium ilustrata”, en el que logré reunir una coleccién de 60 crineos humanos de diferentes procedencias (incluyendo de México); describiéndolos y midiéndolos estableci6.a la primera clasificacién racial de acuerdo a formas y tamafios (Caucdsicos, Mongoloides, Malayos, Americanos y Etiopes) Anders Adolf Retzius (1796 — 1860), antropélogo sueco es considerado el padre de la Craneometria. En 1842 escribe “On formen of Nordboarnes cranier, realiza estudios comparan- docrineos de diferentes razas y ¢s el primero en esta- blecer una relacién entre anchura y longitud de la cabeza para obtener un valor relativo, Se trata del “indice ceflico horizontal” que da la clasificacién ‘temaria “Délico— Meso 0 Braquicéfalo” (Fig.2-1) Esnecesario mencionar que esta proporcionalidad se reficre a la forma de la cabeza en vista o norma superior. Un indice, es la relacién porcentual ode proporcién quettiene una dimensién con respecto a otra; no habla del tamatio como lo hace una medicién directa, pero si indica una proporcién, Sise se calcula cl indice «anchura—altura» deuna esfera pequeiia y de una grande, se llegaré al mismo valor para ambas.La proporcién es la misma aunque el tamaiio sea diferente; mientras mis se acerque un valor al 100 (0 al cero) mas iguales seran las dimensiones. El indice cefalico (Fig.2-2a y 2-2b) es la propor- cién entre la longitud y el ancho globales del era- neo. En la cabeza humana esta proporcionalidad da origen a tres tipos craneales : Dolicocéfalo — cabeca alargada (Ia anchura representa X por ciento de la longitud antero posterior), Mesocéfalo —ca- beza media y Braquiceftlo ~ cabeza ancha, Para obtener este indice se deben efectuar dos medi- ciones con el compas de espesores (Fig. 2-3b) : 1) Glabela — Opistocrdneo (G-Op) (didmetro antero- posterior miximo) y 2) ladistancia Eurion - Eurion (diametro transverso maximo). El sujeto siempre debe estar en posicidn vertical y con el plano de Frankfort paralelo al piso; el compas en posicién horizontal siguiendo la linea media en el caso de G—Op: y en el caso de Eu — Eu el vértiee deberd estar alineado con la linea media del sujeto ebjeto de la medicién. Una vez tomadas las medidas, se rmultiplican por 100 (relacién porcentual) la dimen- sign Eu —En.y se divide entre el valor de G — Op. El resultado numérico indicaré a que clasificacién corresponde la cabeza del sujeto: Dolicocéfalo X-759 Mesocéfalo 76.0 80.9 Braquicéfalo — 81.0—X Es decir, en un paciente dolicocéfalo el diémetro transversal (Eurion-Eurion) eorrespondera hasta e] 75.9%, de la longitud anteroposterior total (Glabela-opistocranco). En un paciente meso- céfalo, el didmetro transversal correspondera desde el 76.0% hasta el 80.9%, Finalmente, en un paciemte braquicéfalo el di correspondera a mis del 81%. metro transversal De igual mancra, utilizando proporciones, tei el indice facial morfolégice (Fig.2-4). Este in diea la forma de la cara que puede ser de tres tipos: Leptoprosopo (Fig.2-5b) — cara alargada, Meso- prosopo = cara media y Euriprosopo(Fig. 2-5a) ~ caraancha. Se toman dos mediciones para caleular este indice. Con el compas de espesores se toma la distaneia entre ambos Zygion (Zy-Zy) y la correspondiente a Nasion - Gnation (N ~-Gn) con el compas de corredera. Se multiplica N - Gn por 100 y el resultado se divide entre el valor del didmetro Zy — Zy. El resultado indicara la pro- porcidn o indice de la cara. Euriprosopo Mesoprosopo Leptoprosopo X — $3.9 (cara ancha) 84.0 ~ 87.9 (cara media) 88.0-—X (cara larga)b 1 Morfologia craneal. a) Crineo Dolicocéfalo. b) Crénco Braquicéfaloindice Cefalico Horizontal Didmetro transverse méximo x 100 Diametro anteroposterior maximo eu-cux ld Dolicocéfalos X-75.9 Mesocéfalos 76 -80.9 Braquicéfalos 81-X Fig. 2-2 Indice cefilice horizontal. Es la proporeién entre Ia longitud y el ancho globales del criineo.ae messemtetert erranearerceay Fig. 2-3 Instrumentos de medici6n, a) Compas de corredera, se utiliza para obtener la distancia N-Gn b) Compas de espesores, Se utiliza para obtener el didmetro anteroposterior maximo (GI-Op)y el diémetro transversomdximo(Eu-Eu).indice Facial Morfolégico Alturanasion -gnation x 100 ‘Anchura bicigomatica n-gnx 100 Ay Euriprosopos X - 83.9 Mesoprosopos 84 - 87.9 Leptoprosopos 88-X Fig. 2-4 Indice Facial Morfolégico, Indica la forma de lacara, y la clasifica en tres tipos: Euriprosopo, Mesoprosopo, Leptoprosopo.Existen gran cantidad de medidas e indices para la cabeza y ¢l cuerpo. En un principio, la técnica y el miétodo no estaban unificados. Fue hasta 1906 en que se levé a cabo la Convencién Intemacional de Ménaco para unificar los puntos, medidas e indices craneales y céfalométricos. Hay que mencionar que Menton no quedé incluido en los acuerdos de esta convencién. En 1912 se celebré laConvencién de Ginebra para las medidas corporales y antro~ pométricas para el vivo. En esta reunién quedé {ncluido el punto Menton. Es porello quesi serevisan losacuerdos de Ménaco no se encuentra incluidoeste punto. El aleman Rudolph Martin se dio a la: tarea de recopilar lo correspondiente a puntos, medidas, indices, eteétera, producto de las dos convenciones. El resultado lo publicé en 1928 en la obra que consta de varios volimenes. “Lehrbuch der anthropologie’”. Karl Sallerrevisa, complementa y actualiza la obra de Martin, publicéndola en 1957 y en 1965 (editado por: Gustav Fischer Verlag en Stuttgart, Alemania) Se considera indispensable mencionar que todos los indices, incluido el indice cefiiico horizontal asi como el facial morfologico, Se obtienen tomando las, medidas directamente en la cabeza del individuo. Es decir, se llevaa cabo una medicién tridimensional, Por lotanto, no es valido realizar esta medicién en una radiografia que slo representa dos dimensiones, y esmucho menos valido realizar laclasificacién al tanteo (ojo clinico). Con el fin de demostrar La posibilidad de error de apreciacién visual se sugiere el siguiene ejercicio: Observe clasifique mediante la apreciacién visual algunas personas con las que tenga contacto a diario. Posteriormente efectue las mediciones y calcule los indices, el resultado puede sorprenderle, ya que en la mayoria de las ocasiones el resultado de la medicién no coincidira con la apreciacién visual. La Biotipologia Asicomo se clasifican las formas de la cabeza, la telacién tronco—extremidad inferior, brazo —ante- ‘braze, anche biacromial —ancho bicrestal, se clasifican las formas del cuerpo. Desde medio siglo antes de Cristo, Hipécrates hace el primer intento tomando como pardmetro el predominio de alguno de “los humores” o liquidos corporales proponiendo cuatro tipos constitucionales. El Sanguineo (la sangre), el Colérico (la bilis amarilla), el Melancélico (la bilis negra) y ¢l Flematico (la flema). Posteriormente, Galeno también realizé un intento-clasificatorio (Bilioso, Pituitoso, Sanguineo y Melancélico). El fundador de la biotipologia como ciencia fie Nicola Pende, y la defini en 1920 como “la ciencia del hombre—individuo, es decir, la ciencia dela persona humana conereta, en su totalidad, en su unidad vital psicosonnitica, en su morfologia,fisiologia y psicologia diferenciales”; plantea que el biotipo obedece a las leyesde laherencia y Ia evolucién Clasifieacién de N, Pende: Longilineo esténico ténico (estructura vertical, cabeza meso 0 braqui, cara bien modelada con marcadas prominencias éseas y frente elevada).. Longilineo asténico o hipoesténico - hipoténico (estructura vertical, cara alargada y angulosa con pomulos prominentes, ment6nestrecho). Brevilineo esténico ténico (cabeza meso o braqui, excepcionalmente délico, contomo facial hexagonal, anguloso-con frente altay mandibula ancha). Brevilineo asténico o hipoesténico (estructura horizontal, esqueleto facial delicado con prominen- cias poco marcadas y frente estrecha). Nose profundizara en los detalles de la historia de la biotipologia, mas bien se mencionaran las escuelas(o corrientes), al principal representante y solamente algunas de las caracteristicas de las clasificaciones que tengan relacién con cabeza y cara, ya que de incluirlorelativo a composicién corporal, proporeionalidad, aspectos psicolégicos, comportamiento, etcétera, se rebasarfa el espacio para esta contribucién. Escuela Francesa: L. MacAuliffe (1923) clasifica al individuo en muscular, respiratorio, digestive y cerebral, Dagran importanciaa lainfluencia del medio en lamorfologia corporal y facial, legando aextremos Lamarckistas al grado que Pende lo critica fuertemente. Escuela Italiana: G. Viola utiliza medidas corpora- les (verticales y horizontales) para a establecer su clasificacién biotipolégica. define sus tipos como braquitipo megalosplacnico (predominael tronco sobre los miembros, cabeza grande y ancha, cara redondeada). Y Longitipo microsplicnico (predo- minan los miembros sobre el tronco, cabeza estrecha y-cara alargada). Escuela Alemana: Emst Kretschmer (1926) plantea tres tipos: el asténico (predomina una estructura vertical, cabeza pequefia y cara delgada con poco desarrollo mandibular); el atlético (estructura media), yel pienico (predomina estructura horizontal, cabeza grande y redondeada, cara con acumulamiento detejido adiposo). Escuela Norteamericana:W. H. Sheldon la inicia hacia 1940 teniendo aceptacién general en 1954 y ‘aunque con algunas modificaciones continia vigente ala fecha, Cambia el concepto de Biotipo por el de Somatotipo. El andlisis consta de dos partes, una Antroposcépica (apreciaciones visuales) y otra Antropométrica (basada en fotografias tomadas con una rigurosa y especializada técnica mas las variables peso y talla). Sheldon sustenta su propuesta en Huter, quien en 1880 establece la primera clasificacion en base a las capas embrionarias. Sheldon y sus colaboradores toman esta idea le dan forma; plantean que el distinto grado de desarrollo del ectodermo, mesodermo y endodermo permiten distinguir tres tipos corporales. Todos los individuos tenemos los tres componentes expresados en diferente proporcién. Endomorfo (predominan formas blandas redondeadas, predominan los Srganos digestivos que derivan del endodermo y tienden a dominar la economia corporal); mesomorfo (predomina el sistema éseo — muscular, economia corporal dominada por tejidos del mesodermo); ectomorfo (predominio de formas lineales y fragiles, cerebro y sistema nervioso central mas importante y laeconomia corporal esta dominada por tejidos derivados del ectodermo). La elasificacién no se efectia visualmente; es extremadamente compleja, al grado que la especiali- zada técnica fotogrifica-tres tomas de cuerpo entero a distancia especificada (frente, lateral izquierda y posterior) en un solo negativo por cada individuo- fue desechada por sus seguidores (R. W. Pamell y B.H. Heat y J.E.L. Carter); complementaron con mediciones antropométricas directas (y no desde fotografias) incluyendo las de depésitos de grasa sub- cutdinea en zonas especificas. El proceso para determinar el somatotipo es complejo. Las observaciones (antroposcopia), 17 didmetros ‘orporales mas el peso, la talla y el espesor de tres, pliegues cutdneos son procesados por medios mate- miticos, siguiendo el procedimiento se obtienen tres valores, uno para cada componente (que consta de7 grados), esto es, cada componente (endo, meso y ecto) tiene un rango del | al 7. Por ejemplo, una denominacién 711 (se lee siete, uno, uno) indicaria a un individuo endomorfo extremo; un 444 un intermedio perfecto y un 117 (uno, uno, siete) el extremo de la ectomorfia. El somatotipo (ya no biotipo) seriael agrupamiento de los tres componentes Laposibilidad teérica dan total de 343 somatotipos. Enla realidad, Sheldon aplicé su sistema en 4,000 individuos que se agruparon en 76 somatotipos. Posteriormente probaron con 10,000 fotografias estandarizadas y todos quedaron incluidosen los 76 obtenidos inicialmente.Capitulo 3 Crecimiento y desarrollo Lucia H, Cevidanes Donald H. EnlowAnilisis simplificado de las contrapartes: aplicando el entender del crecimiento y desarrollo facial a la cefalometria Lucia H.S. Cevindanes y Donald H. Enlow. Lacefalometria convencional representd un avance marcado que permitié Hevar a cabo una mejor ‘interpretacién dela morfologia craneofacial asicomo de los multiples cambios involucrados en el proceso de crecimiento. Sin embargo, este sistema,presenta, ‘y seguird presentando en forma intrinseca, limitaciones importantes. Este andlisis fue creado antes de que se comprendiera la morfogénesis craneofacial y porlo tanto, no esta basado en la biologia de desarrollo actual. Mas bien, la cefalometria convencional se basa enradiografias bidimensionales del crinco, endonde se observan principalmente estructuras éseas, mismas: que se encuentran colapsadas hacia la linea media radiogréfica. La percepcién de profundidad de las. relaciones anatémicas s6lo se puede visualizar en for- ma indirecta, Esimportante mencionar que la ma- yoriade los linderos radiogrificos que seuutilizan, no estin sustentados en bases biol gicas 0 morfogénicas, sino que se utilizan principalmente porque cada uno puede ser identificado en forma confiable. Elatlas de crecimiento craneofacial, publicado por Riolo y colaboradores', (1974), describe 187 variables en la radiografia lateral. Miyashita , (1996), listé 118 puntosen los cefalogramas laterales, 24 puntos en el cefalograma postero-anterior y 26 puntos en la submentovertex, misma que es utilizadaen diversos analisis cefalométricos. El entendimiento del “crecimiento” craneofacial apartirde lacefalometria convencional noesta basado en la actual biologia del desarrollo, masbien, se sustenta enextrapolaciones de los patrones geométricos bidimensionales asi como. en los cambios que ocurren entre los linderos que estin relacionados con los sitios principales de crecimiento. Dado que las interpretaciones requieren de comparaciones con estindares poblacionales, ‘cualquier variacién morfoldgica significativa asicomo ‘cualquier caracteristica estructural nica sera enmas- carada y los rasgos anatémicos y de desarrollo propios del individuo se perderan debido al calculo depromedio que se requiere para utilizar los valores normativos. Por otro lado, es importante considerar, que si los valores normativos de una poblacién no se relacionan conel individuo evaluado, la comparacién virtualmente carece de sentido. Ademas, muchas caracteristicas de las muestras poblacionales no con- templan factores anatémicas claves tales como los tipos de forma craneal, y variaciones especiales dentro de poblaciones y mezelas éinicas. Desafortunadamen- te, la consecuencia de todo lo anterior se refleja en la inconsistencia clinica observada al utilizar y aplicarlas predicciones de crecimiento cefalométrico, Usando un sistema de cefalometria dest biolégicamente: Actualmente existe un sistema biolégico para este tipo de anailisis, pero también esti restringido por las li taciones de un cefalograma bidimensional. Este sis- ‘tema biolégico, descrito como el anilisis de las contra- partes, precisa de la particular combinacién de fac- tores anatémicos y del desarrollo, los cuales son la razinprincipal de las maloclusiones y otras displasias. Eldiagnéstico puede entonces marcar el eamino que debe seguir el tratamiento a fin de corregir esos factores especificos. El analisis de las contrapartes utiliza estructuras anatémicas ubicadas en sitios decrecimiento y zonas de remodelacién, en vez de utilizar planos radiognificosmorfogenicamente irrelevantes tal como seria el caso del plano Sella- nasion. Estas sitias de crecimiento y remodelacién marcan las fronteras de los diversos grupos de contrapartes de crecimiento anatémicamente coequivalentes y también identifican ubicaciones importantes que comprenden el desplazamiento de huesos completos alejandolos unos de otros mientras se alargan todos ellos en una forma interrelacionada, Estos resultados histologicos llevaron ala descripcién de Enlow en la que sefiala los sitios importantes de crecimiento del complejo craneofacial y que seencuentran contenidosen su publicacién «El rostrohumano», 1968,Durante la elaboracién de este capitulo se examinaron cortes delgados que se derivan de la coleccién archivada «Donald H. Enlow Bone Histolgy Collection» de la Unidad de Investigacién de Tejidos Duros (HTRU). El microscopio que se utilizé parasu observacién fue un Leica DMRX/E Microscopio universal del Centro Antropolégico de Microscopia ‘Analitica y de Imagenes (AMICA). Ambos HTRU y AMICA forman parte del Departamento de Antropologia, Hunter College, CUNY (Figuras 2-5, 7,8). El Principio de las contrapartes esta disefiado para deseribir la base de la construccién anatémica del modelo facial y el patron de desarrollo del individuo sin tener que realizar comparaciones poblacionales. El propésito de este capitulo es introducir una version simplificada del procedimiento original de las contrapartes? (1971), y explicar sus principales ra- zones bioldgicas. Figura 1. Este diagrama representa un resumen del crecimiento que se presenta sobre todas las superfi- cies de la mandibula, asi, tenemos que el cndilo pre- ‘senta un crecimiento endocondral mientras que las de- més superficies presentan un crecimiento por remodelacién periéstica y endéstica, Las flechas diri- gidas hacia afuera indican areas de aposicidn dsea y Jas flechas dirigidas hacia adentro indican reabsorci6n de hueso (Enlow & Harris, Am. J. Orthod. 50:25, 1964). Figura 2, describe la resorcién que se puede obser- ‘var en la porcién interna del borde anterior de a rama (flecha negra) alrededor del germen del molar en for- macién (flecha blanca) — corte axial —anchura det campo: 5 x 2195 micras (Bone Histology Collection Hunter College, NY)Figura 3. Aquise observa la superficie de aposicién posterior de la rama (flecha negra) — corte axial — anchura del campo: 40 x 274 micras, (Bone Histology Collection— Hunter College, NY) Figura 4, Muestra la superficie de aposicién lateral de la rama (flecha negra) ~ corte axial~anchura del campo: 40x 274 micras. (Bone Histology Collection —Hunter College, NY) Figura 5. Muestra la superficie de aposicién infe- rior del euerpo mandibular (flecha negra) —corte coronal -anchura del campo: 40.274 micras. (Bone Histology Collection~ Hunter College, NY) 20Resumen del crecimiento y desarrollo craneofacial Elerecimiento facial representa un proceso diferen- cial de maduracion progresiva. Los diferentes com- ponentes faciales presentan su propia cronologia de evolucién, Es decir no todos ellos crecen.a la misma velocidad, al mismo tiempo en la misma direccién 0 con lamisma magnitud (crecimiento diferencial). El desarrollo es un proceso dirigido hacia un estado dinamico de agregacién es-tructural y equilibrio funcional. En los tejidos embrionales se pueden observar claramente dos tipos de formacién osea: el creci- miento intramembranoso (los progenitores mesen- quimatosos se condensan y luego diferencian directa- mente en osteoblastos) y el crecimiento endocondral (los progenitores mesenquimatosos se condensan para formar primero un modelo catilaginoso (molde) cl cual sera reemplazado posteriormente por hueso) Dentro dela morfogénesis craneal, el condrocrineo daorigena la base craneal, y los arcos faringeos dan lugar los cartilagos de Meckel y de Reichert asi como al maleolo, martillo, yunque y al proceso estiloideo del hueso temporal. 21 Las sincondrosis basicraneales son remanentes del condrocrineo fetal y porlo tanto representan cartilago primario. Laregién condral del céndilo mandibular se desarrolla separada del condrocrineo, como cartilago secundario *. La bveda del craneo, la mayor parte del esqueleto nasal y los maxilares se desarrollan por osificacién intramembranosa. Ademias de estas diferencias fundamentales en los procesos de formacién dsea, se sabe que las diversas estructu- ras éseas se forman a partir de linajes embrionales distintos, ya sea por la via endocondral © intra- membranosa. Los tejidos esqueléticos crineofaciales se derivan de la cresta neural. Sin embargo, la base del erineo se origina a partir del mesodermo, El cartilago se adapta a la presién, mientras que el bhueso se adaptaa la tensién. El Cartilago erece por aposicién asi como intersticialmente por divisiones celulares de los condrocitos y poradicionesa sumatriz extra-celular (Figuras 7y 8a), El hueso debe de tener ‘una membrana cobertora vascular osteogénica y silo puede crecer aposicionalmente. Las membranas asociadas con el hueso (periostio , endostio, suturas y periodonto) son responsables del crecimiento intramembranoso (Figuras9y 11). Figura 6. Desarrollo del crineo humano aproxima- damente a los tres meses. Los huesos intramem- branosos se observan en color negro (1,2,6, 11, 13,14,15,16,17). El eartilago esta representado por unsombreado claro(4,8,9,10,12,18,19) y las decolor gris obscuro indican huesosen desarrollo pormedio deuna osificacién endocondral (3,5.7). (Medificado de Patten B.M,; Human Embriology, 3". Ed. New York, McGrow-Hill, 1968).Ademis de las diferentes lineas filogenéticas (por ejemplo las variacionesen la forma de la cabeza) que son responsables de las variaciones en el desarrollo facial, también se tienen presentes los factores ontogenéticos. El desarrollo ontogenético del complejo craneofacial esta controlado por factores generales y locales. Los factores generales incluyen la genética, nutticién, hormonas, clima y postura. Los factores locales incluyen la vascularizacion, inervaci6n, fisiologia de los miisculos masticatorios, funciones fisiolégicas (deglucion , respiracién, fonacién, masticacién), hibitos y pérdidas dentales, Estos factores producen diferentes sefiales a nivel celular dirigidas a los componentes osteogénicos, condro- es oi! 2 Figura 7. Corte sagital de la articulacién temporomandibular (ATM). Nétese las diferencias en Ia estructura microseépica del hueso temporal y el condilo ~anchura de campo: 5 x 2195 micras (Bone Histology Collection —Hunter College, NY). Figura 8. ATM aun mayor aumento. A-—revela la capa osteablastica, carac- teristica de la aposicién peridstica del lado correspondiente al hueso tempo- ral, B - ilustra el cartilago secundario del céndilo. Nétense las capas de precon- droblastos y como los condroblastos se encuentran. orientados en una forma mas aleatoria que en los cartilagos epifisiarios- Cortes sagitales—anchura del campo; 40 x 274 micras. (Bone Histology Collection - Hunter College, NY). génicos, miogénicosy fibrogénicos, que asu vez re- visan la ruta de desarrollo y provecan variaciones morfologicas de ajuste. Cualquier cambio durante el crecimiento expresado en cualquier lugar debe ser igualado proporcionalmente con un crecimiento similar -y se presentarin una serie de ajustes en zonascereanas 0 distantes, para establecer y lograr en forma progresivaun balance funcional y estructural de todo el complejo. Por ejemplo, la forma y el tamafio de la nariz asi como las vias aéreas no-estén determinadas por factores dentro de estas mismas estructuras, ya que muchas otras estructuras ubicadas en otras re- giones establecen condiciones rigidas de desarrollo, y fungen como moldes para el desarrollo de la nariz,ye las via aéreas. En cada individuo existen ciertos ddesbalances regionales, que son naturales ¢ ineludl- bles arquitecténicamente. Por ejemplo, la diferencia queexiste en lamorfologia establecen diferencias correspondientes en los moldes de la base de crineo para diversas dimensiones faciales, limites del cam- podecrecimiento y componentesde alineacién. Las actividades del crecimiento involucran dos tipos demovimientos cuando el hueso crece: a) movimien- to por remodelacién localizada y regional y b) movimientos de desplazamiento de todas las estructuras separadas conforme estas se remodelan asi como el desplazamiento de toda una estructura provocado por la suma de las expansiones de otras csiructuras ubicadas en cualquier otro sitio. 2B Anivel celular, la mattiz calcificada dela estructura osea requiere de actividades de aposicién y resorcion superficial mis que de un crecimiento intersticial. La aposicién y resorcién ésea ocurren a diferentes velocidades alo largo de la superficie, esto implieaun crecimiento diferencial no lineal que se expresa en forma de cambios en la forma anatémiea de cada hueso. Elpatrdn craneofacial esta formado por la conjuneién del crecimiento anatémico regional, transmitidoa las estructuras adyacentes a través de las suturas, sincondrosis y uniones*” (Figural2). Figura 9. Este diagrama ilustra el proceso de aposi- cién /resoreién de hueso peridstico /endéstico y de- muestra como esto determina la reubicaci6n del hue- so durante el movimiento de remedelacién en ladi- reccién de la aposicién periéstica. También sere- presenta la remodelacién periéstica de la rama mandibular, mostrando el crecimiento deremodelaciin en sus superficies anteriores y posteriores. Figura 10—Remodelacién periéstica de larama mandibular . Observese la resorcién de hueso en el borde anterior y Ia aposicién 6sea en el bor- de posterior.El desarrollo vertical de la cara presenta una crono- logia morfogénica muy diferente a la que presenta el desarrollo transverso, esto se debe.aque la anchura de la base del cr’ineo tiene un desarrollo precoz, en comparaciéncon el alargamiento de las vias aéreas y la erupcién dental. Las vias aéreas se relacionan con el desarrollo de los pulmones y de todo el cuer- po, mientras que la distancia bicondilar y bicigomitica serelacionan con la maduracién transversa temprana delosIébulos cerebralestemporal y frontal y sus fosas basicrancales. Porello, laarquitectura del crecimiento mandibular debe experimentar una cronologia dife- rencial en el desarrollo de toda la rama para que se adapte a las diferencias que sé presentan en la maduracién anteroposterior y vertical de los compar- timentos faringeos. Asimismo se debe de adaptar al 4 Figura 11. Los incrementos de hueso formados en las suturas y cl desplazamiento de los huesos contiguos — desplazamiento primario (fechas blaneas). Figura 12. El aumento enel tamaiio de los huesos que comprenden la fosa crancal media (junto con! crecimiento del cerebro) provoca un mareado des- plazamiento de todo el complejo maxilar en sentido anterior ¢ inferior—desplazamicnto secundario. desplazamiento y remodelacién vertical y antero- posterior del complejo nasomaxilar, incluyendo las vias aéreas y los componentes de erupcidn dental. Toda larama respondeala influenciamasivadecrecimiento. generada por los miisculos dela masticacién y es el desarrollo dela ramiael queda lugar al arco mandibular y establece un ajuste tanto con la maxila como con la base craneal. Secuencia de desarrollo Esta secuencia es un resumen del patron de remodelaciény los movimientos de desplazamiento durante el crecimiento facial y craneal ene! cual la forma y las proporciones se mantienen constantes y ‘balanceadas. No obstante en la vida real nunca hay un modo pefeciamente equilibrado de crecimiento ya que durante los procesos de desarrollo siempre se presentan. desequilibrios, conforme lacara se expande hacia la edad adulta se presentan cambios en la forma y configuracién faciales. Estos desequilibrios son perfectamente normales y forman parte del proceso de maduracion y desarrollo, Figura 13. Cambio regional No.1 El arco maxilar se alarga horizontalmente en una direccién posterior. Esto se esquematiza mostran- doun movimiento posterior de la fisura pterigomaxilar (PTM).La PTM es el lindero radio-grifico habitual utilizado para identificar la tuberosidad del maxiliar (proceso deremodelacién).23 Figura 14, Cambio regional No. 2 Conforme Ia tuberosidad maxilar crece y se alar- ga posteriormente, toda la maxila es llevada en forma simultinea hacia adelante (desplazamiento primario). Figura 15. Cambio regional No.3 {Cuales son las contrapartes del arco maxilar? 4Dénde deben generar cambios equivalentes para mantener el balance estructural? El cuerpo mandi- bular se alarga para igualar el alargamiento de la maxila, y lo hace por medio de una conversion remodelante de la rama. Figura 16. Cambio regional No. 4 El céndilo y la parte posterior de la rama se remodelan posteriormente. La cantidad de la re- sorci6n anterior de la rama es igualado por la can- tidad de depésito en su parte posterior. Esto con el propésito deno incrementarsuanchura, sino para reubicarla posteriormente y alargar el cuerpo ‘mandibular Figura 17, Cambio regional No. 3 Ahora, toda la mandibula esta desplazada anterior- mente en In misma magnitud que la rama se ubico posteriormente (desplazamiento primario). Nétese, sin embargo, que la direccién oblicua dirigida hacia arriba y atrés de la remodelacién de la rama también alarga- ra su dimensién vertical con el fin de proveerun alar- gamiento horizontal, Por lo tanto el arco mandibular se desplaza hacia abajo y adelante.Figura 18. Cambio regional No. 6 Mientras se llevan a cabo todos los cambios de crecimiento y remodelacién antes mencionados, las dimensiones de los Iébulos temporales del cerebro asi como la fosa craneal media también se incrementan paralelamente. Esto se produce por resorcién en el lado endocraneal y depésito en el lado ectocraneal del piso craneal. La sincondrosis esfeno-occipital provee crecimiento endocondral en la linea media del piso craneal. Entonces la ex- pansién total de crecimiento de la fosa craneal media la proyectara anteriormente hacia la linea vertical de referencia (planomaxilar posterior - PM). Figura 19. Cambio regional No. 7 Todas las estructuras craneales y faciales que se encuentran por delante de Ia fosa craneal media media se desplazan hacia adelante. La linea verti- cal de referencia se mueve hacia adelante en la misma proporcién que la fosa craneal media se expande en sentido anterior. La linea representa el limite entre la fosa craneal media en expansién y todas las estructuras craneales y faciales que se encuentran por delante de ella (desplazamiento secundario).a Figura 20. Cambio regional No. 8 Laexpansién de la fosa craneal media también ejerce sun efecto de desplazamiento sobre lamandibula (des- plazamiento secundario). Sin embargo, el grado de desplazamiento es mucho menor que el que ejerce sobrela maxila, yaque la mayor parte del crecimiento dela fosacraneal media ocurre delante del céndilo y entre el céndilo y la tuberosidad maxilar. La sincon- drosis esfenoaccipital también se encuentra entre el céndilo y el limite anterior de la fosa craneal media. El resultado es una compensacién entre los arcos supe- rior ¢ inferior. El plano sella-nasion no deberia ser utilizado para representar la base craneal anterior, ya queno representa ninguna dimensién anatomicamente significativa, ni siquiera para la base craneal media. Figura 21. Cambio regional No.9 {Dénde mis deberian presentarse cambios equi- valentes (contrapartes) para mantener el balance? Conforme el alargamiento de la fosa eraneal me- dia ubica el arco maxilar hacia delante, la rama debe crecer para ubicar el arco mandibular en una posicién parecida. La rama es la contraparte espe- cifica de la fosa craneal media, A su vez, ambos son contrapartes del espacio faringeo. La funcién esquelética de la rama es tender un puente sobreel espacio faringeo y la luz de la fosa craneal media con el fin de ubicar al arce mandibular en una po- sicion anatémica apropiada en relacién a la maxila Cuando es demasiado estrecho 0 demasiado an- cho, la rama coloca al arco inferior retrusivo o protrusivo (sobresaliente), respectivamente, La magnitud horizontal de la fosa craneal media es igualada por la magnitud horizontal de la rama.Figura 22, Cambio regional No. 10 Toda la mandibula se desplaza en sentido anterior al mismo tiempo y en la misma magnitud que se remodela en sentido posterior (desplazamiento pri- mario). Este desplazamiento anterior equipara lamag- nitud del alargamiento anterior dela fosa craneal media enrelacién anterior al céndilo de la mandibula y la magnitud del desplazamiento maxilar anterior resul- tante, La condicién oblicua del crecimiento condilar provoca un descenso del arco mandibular. Figura 23. Cambio regional No. 1 El piso de la fosa craneal anterior y Ia frente cre- cen por depdsito en el lado ectocraneal y resor- cién en el lado endocraneal. Los huesos nasales se desplazan en sentido anterior. La longitud postero- anterior de la fosa craneal anterior se encuentra ahora en balance con el grado de alargamiento horizontal de su contraparte estructural, el arco maxilar (cambio regional No.1). La regién etmo- maxilar (nasal) también se incrementa horizontalmen- te hasta el punto en el que iguala la expansidn de la fosacraneal anterior por arriba (si es que se mantiene el balance ), y el arcomaxilary el paladar por abajo (todas estas zonas son contrapartes entre si). Figura 24, Cambio regional No. 12 El alargamiento vertical del complejo nasomaxilar se lleva a cabo por medio de los cambios regio- nales No.12 y 13. El cambio regional No.12 des- cribe la combinacién de resorcién en el lado (na- sal) superior del paladar y depésito-en el lado (oral) inferior, provocando un movimiento de remodelacién descendente de todo el paladar de 1 a 2. Esto lo reubica en sentido inferior, un proceso que provee un alargamiento vertical de a regién nasal situada por arriba.Figuras 25 y 26. Cambio regional No. 13 El crecimiento vertical por desplazamiento, esta aso- ciado con el depésito 6sco sebre las muchas y di- versas suturas de la maxila en donde hace contacto con los multiples huesos que se encuentran porarriba y detris de la misma (desplazamiento primario—figura 23), En estas suturas se deposita hueso en una cantidad tal que iguale el desplazamiento dela maxila en sentido inferior, esto, en respuesta a sefiales de crecimiento mituo que se relacionan tanto con el desplazamiento como con la remodelacién. De tode el movimiento que experimentan el paladary lamaxila en sentido inferior, la parte de 2 a3 se produce en conjunto conel crecimiento sutural y el desplazamiento primario (figura 24). El movimiento delos dientes de 2.a3 se produce por el desplazamiento de toda la maxila, que pasivamente se lleva la denticién entera consigo. El movimiento de 1 a 2 (cambio regional No.12) se produce por el movimiento de cada diente cuan- do se afiade y reabsorbe hueso sobre las superfi- cies apropiadas alineadas en cada alveolo (deriva vertical). Durante los movimientos de desplaza- miento es comin observar una rotacién del pala- dar en sentido de las manecillas del reloj o en contra de ellas. Ademias de esto, el movimiento de remodelacién (1 a 2) se puede compensar provo- cado una rotacidn en direecién opuesta, nivelando y posicionando asi al paladar en su posicién adul- ta definitiva.Figura 27. Cambio regional No. 14 En tres cambios regionales previos (5,8 y 10), se pudo ver que tanto cl alargamiento vertical de la rama como en el de la fosa craneal media provocaron que el cuerpo mandibular descendicra. Sus dimen- siones verticales combinadas representan la contra- parte de crecimiento de las dimensiones verticales de! complejo nasomaxilar y la denticién. El arco maxilar hacrecido en sentido inferior hasta el nivel 3 en el cambio regional No. 13. Entonces, el hueso alveolar ymandibular se desplazan hacia arriba para obtener unaoclusién total Enel casode maloclusiones con mordida profunda, Jos mecanismos del tratamiento ortodéncico tienden a extruir (deriva vertical) los dientes posteriores. Conforme los dientes posteriores se mueven, la sobremordida vertical se corrige. Esta respuesta al tratamiento es la 6ptima.en casos de mordida profinda, pero resultaria desastroso en un paciente con mordida abierta. Figura 28. Cambio regional No. 15 Conforme los dientes mandibulares se mueven en sentido superior, también se presentan cambios de remodelacién en la regién alveolar, el mentén y el cuerpo de la mandibula. Los incisivos inferiores experimentan una inclinaci6n lingual, que tiene como propésito ubicar a los incisivos superiores por delante para conseguir una sobremordida ho- rizontal y vertical adecuadas. Elmovimiento dental se ve acompaiiado porresor- cién en la superficie externa (labial) de la region alveolar ubicada justamente por arriba del mentén, y depésito sobre la superficie lingual. Progresivamen- te, se va afladiendo hueso. sobre las superficies externas del mentén, asi como a lo largo de la parte inferior y las superficies externas del cuerpo mandibular. Muchos padres de familia se preocupan por la aparente falta de ment6n de sus hijos. Es comin que el proceso de crecimiento diferencial de Jamandibula se retrase, sin embargo, estaalcanzaré posteriormente a la maxila en una cara normal,Figura 29. Cambio regional No. 16 La parte frontal del cigoma y la regién malar de la maxila se remodelan en forma conjunta con el complejo maxilar contiguo, y sus respectives modelos decrecimiento son similares. Al mismo tiempo que la maxila alarga horizontalmente por medio de un crecimiento de remodelacién posterior, el area malar tambign se remodela en sentido posterior por medio de depésito de hueso nuevo sobre su superficie posterior resoreién en su superficie anterior. Figura 30. Cambio regional No. 17 ‘Conforme el complejo maxilar se desplazaen sentido anteroinferior y simultineamente se alarga sutamaio general, el ponmulo se mueve en sentido anterior e in- ferior por medio de un desplazamiento primario ame- ida que se agranda, De esta manera, ¢1 pémulo iguala proporcionalmentea la maxila en las direcciones y la cantidad de crecimiento horizontal y vertical asi como Jos sentidos y la magnitud del desplazamiento prima- rio.RIOLO, M.L; MOYERS, R.E.; MCNAMARA, J.A.; HUNTER, W.S, An atlas of eranifacial growth. Ann Arbor, Center for Human Growth and Developmenv/Univarsity of Michigan, 1974. [Craniofacial Growth Series - Monograph n.2 MIYASHITA, K, Contemporary Cephalometric Radiography . Quintessence, 1996,291. ENLOW , D.H.; KURODA, T.; LEWIS, A.B. The morphologic and morphogenetic basis for craniofacial form and pattern, Angle Orthodont,, 41(3):161-88, July 1971. PELTOMAKI, T.; KYLAMARKULA, S.; VINNKKA-PUHAKKA, H.: RINTALA, M.; KANTOMAA,T; RONNING, , Tissue- separating capacity of growth cartilages. European Journal of Orthodontics. 19(5}:473-81, 1997 Oct, RIOLO, MLL; MOYERS, R.E.; MCNAMARA. J.A; HUNTER, WSS. An atlas of cranifacial growth. Ann Arbor, Center for Human Growth and Development/University of Michigan, 1974. [Craniofacial Growth Series - Monograph n.2]. ENLOW, D.H. ;DIGANGI, D.; MCNAMARA.Jr..J.A.; MINA, M. An evaluationof the morphogenic and anatomic effects ‘of the functional regulator utilizing the counterpart analysis. Europ. J. Orthedont., 10(3}:192-202, Aug. 1988. PAE, E.K. Cophalometry needs innovation, not renovation, Angle Orthod 67(5):395-396, 1997. 32Capitulo 4 Analisis de las contrapartes de Enlow Lucia H. Cevidanes Donald H. EnlowEn 1997, Pac*' postulé que la cefalometria necesita ba de algiin tipo de innovacién, no de una renova- cién, asi mismo, sefialé que las caracteristicas del individuo representan un papel mucho més importante que las normas, atin cuando se trate de normas flotantes. Pae: sefialé que el problema real de la cefalometriano recae en el aumento o distorsién de las imagenes; y tampoco recae en el hecho de presentar una estructura tridimensional en dos dimensiones. El problema real consiste en ladificultad de encontrar linderos anatémicos homélogos dentro de las estructuras craneofaciales que sean precisas, reproducibles y estables durante el periodo de creci- miento y durante el tratamiento. Se han aplicade diversos métodos para cuantificar las estructuras, tales como la escala de elementos finitos 4, el andlisis de la matriz de la distancia Euclidiana™, las funciones elipticas de Fourier, el método de Procrustes ** etc, Sin embargo, ninguno de estos métodos morfométricos se han basado enel entendimiento de la morfogénesis de los patrones craneofaciales. Mas que lacomparacién entre un patrén normal y uno anormal, o un estudio comparativo entre diferentes especies, un andlisis morfométrico de larespuesta del crecimiento ante el tratamiento, debe de evaluar las interacciones anatémicas entre las diferentes estructuras craneofaciales que tienep lugar durante el proceso de lamorfogénesis 1969021000, El entendimiento de los procesos bioldgicos involucrades en el tratamiento ortodéncico- ortopédicoes indispensable para llegar a un diagnos- tico preciso. Por ejemplo, El objetivo de los aparatos, funcionales en una clase Il es el de estimular el crecimiento mandibular en el céndilo y la rama, y corregir asi ladiscrepancia maxilomandibular, Sin embargo, existe wna gran variabilidad en la respuesta del crecimiento ante los tratamientos ortopédicos asi como en la alteracién espacial de la posicién mandibular, ya que el crecimiento mandibular se encuentra relacionade con otras estructuras craneofaciales '*, En 1993, Kuta y Lane * describieron al hueso esfenoides como la piedra angular de la morfogénesis craneofacial. En 1996, Enolo y Hans " sugirieron que la configuracion. dela fosa craneal media y la nasomaxila posterior, son los factores bisicos que determinan la morfologia craneofacial, ya que estas estructuras se establecen prematuramente en el proceso de morfogénesis erancofacial, y las demas estructuras craneofaciales se desarrollan con relacién aellas, Los pacientes clase II cuyos anilisis cefalométricosindican un patron facial predominantemente vertical, se ca- racterizan poruna nasomaxila posterior verticalmente alargadaen relacién a la dimensién vertical dela rama y la fosa craneal media '"?2355_ Mc Namara Jr (1981) © y Moyers y Cols. (1980) 39 observaron que lasmaloclusiones clase Ino son entidades elinieas sencillas definidas por medidas cefalométricas, sino mis bien una gama de maloclusiones. Estos pacientes muestran una gran variabilidad en su respuesta ante el tratamiento “7, pero los métodos de diagndéstico actuales (andlisis cefalométricos que utilizan medidas Tineales y angulares en radiografias bidimensionales comparadas con estandares poblacionales) no son ceapaces de explicar la variabilidad de los individuos 13161924253035.952. T ag diferentes respuestas de los pacientes que son sometidos a tratamientos ortodéncico-ortopédicos sugiere que la seleccién de laterapia deberia ser dirigida en un sentido mas biolégico y morfogénico, tomando en cuenta las condiciones anatémicas, asi como el desarrollo de un paciente dado **"*, A lo largo de los afios, muchos autores han descrito diferentes tipos de rotaciones mandibulares. Bjork y Skieller?, (1983) al presentarun estudio de implantes ‘con25 aiios de seguimiento, relacionaron que en los pacientes que desarrollaron una rotacién mandibular posterior, existia una gran variabiliddad en la rotacién maxilary mandibular, Ellosdistinguieron dostipos de rotacién mandibular total: rotaciém matricial (rotacién matricial de tejidos blandos) y rotacién intramatricial (rotacién del cuerpo mandibular dentro de su propia matriz). Lavergne y Gasson * (1977) en un estudiode 30 pacientes con implantes metilicos, describieron dos diferentes tipos de rotacién mandibular: rotacién posicional ( en relacién a la base del crinee) y rotacidn morfogénica ( entre el cuerpoEn otro estudio los mismos autores concluyeron que laimeraccién entre lasrotaciones maxilar y mandibular ‘epresentan un papel importante en las relaciones ‘vertical y sagital de ambos maxilares “'. Existe una correlacién muy fuerte entre la variacién del crecimiento condilar y Ia variacién de la rotacién maxilar®, En 1976 Lavergne y Gasson”’ reportaron que en todos los pacientes que presentaron una rotacidn posterior, todas las estructuras mandibulares parecian estar organizadas de tal manera que proporcionaban una longitud maxima: el condilopresentaba una direccién posterior, y el angulo gonial se incrementaba ( factores de compensacion descritos por Enlow y col. '', 1971; Fields y col. "1984 en pacientes con sindrome de Treacher Collins; Enlow y Bhat’, 1985 y Martone y cal. ¥,1992, ‘en pacientes dolicofaciales; cheng y col.*, 1988 en pacientes con obstrucci6n nasal). Petrovic“ 1986, relaciono que cuando se presentaban estas compensaciones intrinsecas, se presentaba una disminucién en el nivel dela hormona somatotropica ytestosterona, asi como en el nivel de osificacién subperiostica, ademas, se presentaba una disminucién en el nivel de renovacién del hueso alveolar. Sin embargo, en 1990 Petrovic y col. 47 observaron que en individuos con grandes potenciales de crecimiento a nivel tisular, un aumento en la hormona somatotropica Hevaba.aun avance mandibular, ya que se presentaba una rptacién mandibular ‘compensatoria y el angulo entreel planomandibular y latrabécula del hueso endocondral por debajo del ‘eartilago condilar comenzaba aabrirse, Por lo-tanto Ja rotacién morfogénica posterior también puede producirse en individuos con potenciales de creci- miento altos.a nivel tisular. ‘Conel fin de relacionar los cambios del crecimiento con los simplificados trazos bidimensionales y escribir las complejas interacciones decausay efecto que se presentan entre los huesos que crecen simultineamente, Enlow y Moyers ° (1971) éesarrollaron un andlisis en el que se ubican puntos sobre las areas de remodelacién y crecimiento facial. Esteanilisis compara cada parte de la cara con su contraparte ( su parte equivalente en Ia estructura craneofacial, cuyo crecimiento balanceado mantiene constante el patron facial) Enlow 'S (1983) sefialé que el cartilago condilar tiene el potencial para una respuestade crecimiento adaptativo y quelas mem- branas osteogenicas y los cartilagos de la rama mandibular reciben informacién diversa de otras estructuras craneales y faciales, la remodelacién se ‘genera para adaptar el arco mandibular en relacién con el arco maxilar, ajustando la altura vertical de la rama en relacién on la altura de las regiones oral y nasal, el anche horizontal de larama en relacién al espacio faringeo, y la relacién angular de la rama mandibular con su cuerpo, Esta deseripeién del proceso de crecimiento concuerda con las investiga- ciones de Lavergne y Gasson”® (1978), Petrovic“ (1986) y Petrovic y col. “” (1990) que describieron un proceso de retroalimentacién entre las diferentes estructuras craneofaciales (servosistema). Elanzlisis simplificado de las contrapartes no preten- de dar respuesta a todas las preguntas clinicas y de diagnéstico, mas bien esta enfocado a proporcionar una herramienta util y amistosa que ayude al clinico a entender el patron craneofacial que se desarrollé en un paciente determinado. Descripcién del anilisis simplificado de las contrapartes: Existen numerosos campos regionales de crecimien- toy remodelacion, sin embargo, este anilisis toma en cuenta los siguientes: 1) la tuberosidad del maxilar, 2) el céndilo mandibular, 3) la extremidad posterior del cuerpo de la mandibula (la unién del cuerpo con laramay los bordes anterior y posterior de la rama), 4) el piso craneal medio, 5) el plano oclusal, incluyendo los efectos combinados del crecimiento dental y alveolar la union del los dientes y su alveolo puede ser considerada como una articulacién movil especializada,esencialmente equiparablea la unin hueso-hueso), 6) la articulaci6n esfenoetmoidal junto con sus suturas laterales, Esta ultima estructura se alinea con el complejo nasomaxilar,mareando una frontera anatomica y funcional muy importante entre laregi6n nasomaxilar y el érea comin que comprende ala faringe, el piso craneal medio y larama, Alevaluar los efectos de estos sitios de crecimiento, remodelacion y desplazamiento se obtiene informa- cién morfoldgica y morfogénica del patron de crecimiento del individuo.Existen dos factores importantes para determinar el papel arquitecténico de una cierta estructura esquelética que forma parte de un ensamblado éseo que comprende diferentes huesos: 1) las dimensiones reales de ese hueso (horizontales y/o verticales), y 2) laalineacién relativa (posicidn rotacional), que afecta directamente Ia expresién de su dimensién real y que asu vez lapuede aumentaro disminuir. Ladimension real y sus efectos posicionales se analizan como: a) un efecto de protrusién maxilar (+) b) un efecto de protrusién mandibular(-) 0 c) unefectoneutral (0). Todos los efectos se determinan por medio de una comparacién entre cada estructura dsea y sucontra~ partey seaplica de forma individual en cada paciente. El propésito de esto es determinar si algunaestructura ésea.es mas larga o corta vertical u horizontalmente en relaciona sucontraparte correspondiente dentro delensamblado 6seo del individuo. Con esto se puede determinar que tanto contribuye un hueso en el desarrollo de una relacién clase I, Io IIL en dicho ‘individuo. Enla version abreviada del andlisis de las contra- partes, solo se analizan las contrapartes verticales ‘que deben mantenerse en equilibrio para permitir un crecimiento anteroposterior balanceado, Esto forma parte de una informacién no publicadaen la que estamos tratando de crear un diagrama de categorizacién que ayude a entender como se establece el patron craneofacial. Linderos anatomicos: Ar, (punto articular de Bjork). Es el punto de interseccién del contorno posterior del hueso temporal y el margen posterior del cuello del céndilo. Se. (sutura esfenoetmoidal). Es la interseecin del promedio de las sombras derecha e izquierda de las alas mayores del esfenoides con el piso anterior de la fosa craneal anterior, vistas en una radiografia lateral de erineo. Ptm. Esel punto mas inferior del contomno de Ja fisura pterigomaxilar formado anteriormente por la tuberosidad retromolar de la maxila, y posteriormente por la curvatura anterior del proceso pterigoides del hueso esfenoides, Ra, Rama posterior, es el punto de interseceién de la superficie anterior de la rama con el planop ‘oclusal funcional. Go. Gonion construidg. Es la interseccion de una linea tangente al borde posterior de larama con otra linea tangente al borde inferior de la mandibula. Me. Es el punto mis inferior ubicado sobre el contomo de la sinfisis de la mandibula.” Figura 31. Contrapartes verticales Tres contrapartes verticales 1). Piso craneal -Rama vertical 2) Nasomaxila posterior 3) Nasomaxila anterior. Seencuentran en un balan- ce dimensional exacto, y el plano oclusal funcional es perpenicular a ellas. Si se presenta algin desbalance bidimensional, se presentara una rotacién oclusal hacia arriba o hacia abajo. Figura 32. Planos cefalométricos - MP.Maxila posterior vertical. Esl plano formado por los puntos SE y PTM ( contorno posterior de la tuberosidad maxilar). PM es el plano de referencia que se utiliza come base para evaluar la alineacién de las diferentes interrelaciones ‘oseas, y por lo tanto siempre se mantiene en una posicién vertical. Este plano es casi perpendicu- lar al eje de la vision, a pesar de que existan rotaciones de algunos otros planes, por lo que es, consistente con la posicién natural de la cabeza, - Arvertical. Es un plano que pasa por el punto articular y es paralelo al plano PM. Ar-Go. Esunplano que une los puntos articular (Ar) y Gonion (Go) y se utiliza para determinarla alineacién de larama. - POF, Plano oclusal funcional. - FCM. Plano de la fosa craneal media. Repre- sentado por un plano que une los runtos Articular (Aryy Se. - Go- Me- Plano mandibular. Representado por un plano que une los puntos Gonion (Go) y Mentén (Me)Figura 33. Alineaci6n entre la fosa craneal media (FCM) y maxila posterior (MP) La linea punteada muestra laposicién neutra del éngulo FCM/MP y la posicién individual se representa por medio deuna linea sélida. La posicién neutra se ubicé a 40.3° y representa una medida esténdar para determinar si la FCM de un individuo se encuentra alineada ya sea por delante 0 por detrés del punto neutral medio. La referencianeutral deestengulo se Laalineacién neutra del angulo FCM/MP se dibuja utilizando una plantilla preconstruida que presenta un Angulo intemo de 40.3°. 1) midiendo la longitud de la fosa craneal media, y 2) transfiriendo esta longitud a la linea comespondiente sobre la plantilla (con el vertice representando el punto SE) 3) secoloca el trazo del sujeto sobre laplantitla superimponiendo en el punto AR yorientando la MP vertical del pacientey la MP neutra detal forma que sean paralelas una con otra. 4) Se dibuja la alineacién del angulo FCM/MP con obtuvo en primera instancia observando la alineacién de Ia FCM en individuos clase I que presentaban dimensiones equivalentes en sentido vertical y horizontal, asicomo un buen balance estructural. Estos individuos presentaron valores de 40° a 41°. Sin ‘embargo, sedetermino un valor «Neutron mis preciso y significativo, calculando lamedia entre el valor promediode-47 pacientes clase IL el valor promedio de 118 individuos con clase I, esto con el fin de establecer un «punto de balance» entre los extremos. Estos valores fueron 38,6° y 42°, respectivamente y lamedia fue de 40.3°, la cual representa la figura que ha sido utilizada como el estandar neutro. 8 una linea punteada sobre el trazo. Una vez realizado todos estos pasos se puede medirla distancia en mili- metros entre la MP vertical del individuo y la MP neutra sobre el plano oclusal funcional.Cuando la MP vertical se encuentra por detrés dela MP neutral se registra como una alineacion mandibular protrusiva (descrita por medio de un signo negativo). Cuando se encuentra por delante de la MP neutral se registra como un valor positive, indicando un efecto maxilar protrusivo, Esta medida determina la ubicacién dela maxila y la mandibulaen relacién con la fosa craneal media,Figura 34, Alineacin de la rama. Este diagrama muestra la alineacién del plano de la rama del sujetoen relacién al plano neutral de larama, El plano de la rama del individuo se representa par- tir de una linea que une los puntos Articular (AR) y Gonion (Go). E! plano neutral de la rama se repre- senta por medio de una linea que une el punto articu- lar (Ar) con el punto medio entre articular y la MP vertical a nivel de gonion (Nra). Para realizar una comparacién y determinar un efecto protrusive o retrusivo de lamandibulaserealiza una medici6n alo largo del plano oclusal funcional. Se mide la distancia en milimetros que existe entre Ar-Go y Nraalolargo del plano oclusal funcional. Si Ar-Go se encuentra por detrés de Nra, la distancia se registra como un niimero positivo y significa que la rama se encuentra rotada haciaatras y abajo, Siseencuentra por delante de Nra se registra como un niimero negativo (Pro- trusin mandibular). ticales de la rama y fosa crancal media. Esta medida determina la altura vertical del complejo nasomaxilardel individuo, La longitud vertical dela maxila posterior se determina simplemente compa- rando la extensién y la direcci6n de larotacién dela fosa craneal media (FCM) con la extensién y direc- cin de la rotacién de la rama ( PM =(Ra)-(FCM)). Cuando la fosa craneal media (FCM) rota hacia de- lante oatras y la rama rota la misma cantidad en una direceién correspondiente no se presenta ninguna desproporcién vertical en la dimensién de la maxila posterior, compardndola con la dimensién vertical dela fosacraneal media y de la rama (La PM vertical €3 0). Sila rotacién de la rama excede la cantidad de rotacién de la fosa craneal media, ésta mayor rota- cidn de la rama es provocada por una maxila poste- rior verticalmente larga (+). A continuacién se describen todas las posibles rota- ciones:Descripcién Efecto Larotacién hacia delante de Efecto Neutro (0) la fosa craneal media y la rotacién hacia atras de las rama presentan la misma extensién, Larrotacién hacia atras de Efecto Neutro (0) la fosa craneal media y la rotacién hacia delante de la rama son iguales en direc- cién y extensién. La rotacidn hacia atras de Maxila posterior verti- la rama es mayor a la rota- calmente larga (+) ‘ cién hacia delante de la fosa craneal medi La rotacién hacia delante Maxila posterior de la fosa craneal media es verticalmetne corta(-) mayor que la rotacién ha- cia atrés de la rama. 40Deseripcién Efecto La rotacién hacia atras de la Maxila posterior verticalmente fosa craneal me! larga (4) yor que la rotacién hacia adelante de la rama. La rotaci6n hacia adelante Maxila posterior verticalmente de la rama es mayor que la corta (-) rotacién hacia atras de la fosa craneal media. Las rotaciones hacia atras de Mazxila posterior verticalmnte la fosa craneal media y la larga (+) Tama presentan la misma extensién. yt Las rotaciones hacia adelan- Maxila posterior verticalemente te de la rama y Ia fosa cra- corta (-) neal media presentan la mis- maextension. 4aOR ~ Me Figura 35. AnguloGonial. El angulo gonial se evalua como una medida de rotacidn entre la rama y el cuerpo. El ingulo gonial promedio tal como lo representan Riolo y col. en 1974 se usa como un valor neutro y s una linea punteada. El plano mandibular del indi- -viduo se representa por una linea que une los pun- tos Me y Go. La medida se toma en grados. Cuan- do el Angulo gonial del individuo es mas pequefio (cerrado ) que el promedio para dicha edad, pre- senta un efecto mandibularretrusivo. Cuando esté mas abierto que la norma, indica un efecto mandibular protrusivo. Alinicio del tratamiento, V.M.,de 22.3 afios de edad, presentaba una maloclusién clase II division 1 y de acuerdo con la clasificacién de Ricketts 49, ella presentaba una proversién facial, lo que nos permite pensar enun buen pronéstico. Su plan de tratamiento incluia aparatologia fija asociada con arco extraoral cervical (sin extracciones). Si estudiamos sus estruc- turas crancofaciales utilizando el anilisis de las con- trapartes, se observa queal inicio del tratamiento (1A) presenta una rotacién hacia debajo de la fosa craneal media, una rotacién hacia debajo de la rama, una maxila posterior largaen relacin con FCM/RA y un Angulo gonial cerrado. Al final del tratamiento (1B), el paciente muestra un ineremento en la rotacién hacia debajo de la rama, y una dimensian atin mayorde la maxila posterior en relacién alaFCM/Ra, lascuales fueron efectos no deseables tanto del crecimiento comodel tratamiento.RS.C,, de 11.4 afios de edad. Al inicio del tratamiento presentaba una maloclusién clase II divisién 1, de acuerdo con la clasificacién de Ricketts, presentaba una retroversidn facial, su plan de tratamiento contemplaba aparatologia fija asociada con una arco extraoral de traccién cervical (sin extracciones). Sus contrapartes craneofaciales revelan al inicio del trata- miento (2A). Presentaba una rotacién hacia delante dela fosa craneal media (FCM), una rotacién hacia airisde la rama, una maxila posterior cortaenrelaciOn alaFCM/Ra y un angulo gonial abierto. La corta dimensién de la maxila posterior permitié una compensacién de la alineacién de la rama durante el picode crecimiento puberal y el tratamiento. BA.D.F,, 1.7 aitos de edad. Al inicio del tratamiento: presentaba una maloclusién clase II divisién | y de acuerdo con la clasificacién de Ricketts presentaba una neutroversién. El tratamiento ortodéneico - ortopédico consistié deaparatologia fija asociada con un arco extraoral de traccién cervical (sin extraccio- nes). Elandlisis de las contrapartes revela queal inicio del tratamiento (3A) presentaba una rotacién hacia delante de la fosa craneal media, una rotacién hacia atras de la rama una relacién neutra de la maxila posterior y FCM/Ray un dngulo gonial abierto. Al final del tratamiento (3B) aumenté la rotaci6n hacia atris dela rama, ladimensién dela rama y fosacraneal media era corta en relacién a la maxila posterior y el Angulo gonial se abrié atin més.1, BHATM, & ENLOW,O.H, Facial variations related to headform type.Angle Orthod, v.55,n.4,p.269-80 Oct, 1985. 2, BJORK,A. & SKIELLER, V. Normal and abnormal growth of the mandible. Asynthesis of longitudinal cephalometric implant studies over a period of 25 years. Europ. J. Orthadont,, 5(1):1-46, Feb. 1983. 3. BOOK, D. & LAVELLE, C. Changes in craniofacial size and shape with two mades of orthodontic treatment. J. craniofac. Gen. develop. Biol.,8(3):207-23, 1988. 4, CANGIALOSI, T.J.; MOSS, M.L.; McALARNEY, M.E,; NIRENBLATT, B.0.; YUAN, M.An evaluation of growth changes and trostment effects in Class Il, division 1 malocclusion with conventional roentgenographie cophalomotry and finite element method analysis. Amer, J. Orthodont, dentofac, Orthop., 105(2):183-60, Feb. 1994, §, CARELS,C. & VAN DER LINDEN, FP.G.M. Concepts on functional appliances made of action. Ann dontofac. Orthop., 92(2):162-8, Aug. 1987, 6. CEVIDANES, LHS., VIGORITO, J.W. Estudo das caracteristicas craniofaciais em pacientes com més-oclusSes de Classe'll, visio 1 @ retroverséo facial, empregando-se a andlise das contrapartes de Enlow . Ortodontia 28 (2): 24-33, Mai-Agos, 1995 7. CHENG, M.; ENLOW, D.H.; PAPSIDERO, M; BROADBENT Jr, B.H.; OYEN, 0.; SABAT, M. Developmental effects of impaired breathing in the face of the growing child. Angle Orthodont., $8(4):309-20, Oct. 1988. 8. DEAN,D. ; BOOKSTEIN, F.L; KONERU S.; LEE J.H.; KAMATH, J; CUTTING, C.B.; HANS, M.; GOLOBERG, J ‘Average Alrican American three-dimensional computed lomography skull images - the potential clinical importance of ethnicity and sex. Journal of Craniofacial Surgery, 4):348-858, Jul.199 9. ENLOW, D.H.: MOYERS , R.E.; HUNTER, W: MCNAMARA dr. J.A. A proceduré for the analysis of intrinsic facial form and growth. Amer J. Orthadont., 56(1):6-23, July 1969. 10. ENLOW, D.H. & MOYERS, R.E. Growthand architecture of the face. J. Amer. dent. Ass.,82(4): 763-74, Apr. 1971 11. ENLOW , D.H.; KURODA, T.; LEWIS, A.B. The morphologic and morphogenetic basis for craniofactal form and pattem, Angle Orthodont., 41(3):161-88, July 1971. 12, ENLOW, D.H. ; KURODA, T, : LEWIS, A. B. Intrinsic craniofacial compensations, Angle Orthodont,, 41(4):271- 85, Oct. 1971, 18, 14, ENLOW,D.H.& MCNAMARA, JA. The neuroeranial basis for facial form and pattern, Angle Orthodont., 43(3):256- 70, duly 1973. 46. ENLOW ,D.H. ; PFISTER, C. ; RICHARDSON, E. ; KURODA, T. An analysis of black and caucasian craniofacial patterns. Anglo Orthodent,, 52(4):279-87, Oct. 1982 16. ENLOW, DH. JCO interviews Dr. Donald H. Eniow on craniofacial growth. J. clin. Orthodont., 17(10):689-79, Oct 1983, 417, ENLOW, D.H. ; DI GANGI, D.; MCNAMARA. , J.A.;MINA,M. An evaluation of the morphogenic and anatomic effects of the functional fegulator utllzing the counterpart analysis, Europ. J. Orthadont., 10(3):192-202, Aug. 1988, 48. ENLOW,D.H.8HANS,M.G. Essentials of Craniofacial Growth, 303p. WB Saunders, Philadelphia, 1996. 49. FIELDS, H.W.; PROFFIT, W.R.; NIXON, W.L.; PHILIPPS, C.; STANEK, E. Facial pattem differences in long faced ‘children and adults. Amor. J. Orthodont., 85(3):217-23, Mar. 1984, FINKELSTEIN, M.; LAVELLE, C.L.B; HASSARD, T. The role of cluster analysis on traditional cophalometrie simensions, Angle Orthodont., 59(2):97-105, Summer 1989. FRANCHI ,L ; BACCETTI,T. ; MCNAMARA JR.W.A.. Shape-coordinate analysis of skeletal changes. induced by rapid maxillary expansion and facial mask thorapy . Amar J Orthod Dentofac Orthop, 114(4) : 418-26, Jul,1998, 22. GASSON.N. & LAVERGNE.J. Maxillary rotation during human growth: annual variation and correlations with man- sibular rotation. A metal implant study. Acta Odontologica Scandinavica. 35(1):13-21, 1977. 23. GASSON,N. & LAVERGNE,J. The maxillary rotation: Its relation to the cranial base and the mandibular corpus. An implant study, Acta Odontologica Scandinavica. 35(2):89-84, 1977 May. 24, GOLDBERG , J. S. | ENLOW , D. H.; WHITAKER, L.A.; ZINS, J. E. ; KURIHARA, S. Some anatomicals. ‘characteristics in several craniofacial syndromes. J. oral Surg., 39(7):489-98, July 1981. 25, JARVINEN, S. A caordinate -free method for analysing skeletal malogclusions . An application of biortoghonal analysis. Proc Fin Dent Soc, 82 (3): 134-143, 1986. 26. JARVINEN, S. Evaluation of the Bergen cephalometric norms: a radiological and statistical appraisal. Brit. J. Orthodont., 14(2):95-100, Apr. 1987. 27, KUTA,#.J. 8 LAINE,F.J. Seminars in Ultrasound CT and MRI.v.14,n.3.p. 146-59,June, 1993. 28, LAVERGNE,J. & GASSON.N. A metal implant study of mandibular rotation. Angle Orthodont., 46(2):144-50, Apr 1976, |. Orthodent, 8 21 a529. LAVERGNE.J. & GASSON,N. Operational definitions of mandibular morphogenetic and positional rotations. Seand. 4. dent, Res., 85(3):185-92, Mar. 1977, LAVERGNE, J. & GASSON, N. The influence of jaw rotation an the morphogenesis of malocclusion, Amer, J. ‘Orthodont., 73(6):658-66, June 1978. 31, LAVERGNE, J. & GASSON, N. Analysis and classification of rotational growth pattern without implants, Brit. J. ‘Orthodont., 9(1):51-6, Jan. 1982 32. LAVERGNE, J. & PETROVIC, A. Discontinuites in occlusal relationship and the regulation of facial growth. Europ. J. ‘Orthodont., 5(4):269-76, Nov. 1983. 33. LELE, S. Some comments on coordinate-free and scale-invariant methods in morphometry. Amer.J.Phys.Anthropol. 1:181-242, 1991, 34, LESTREL, PE, Some approaches toward the mathematical modeling of the craniofacial complox. J Craniofac Gen Develop Biol , 9 ( 1):77-91, 1989. 35, LESTREL, PE. Fourier descriptors and their applications in Biology. Cambridge Univ. Press, 1997, 466p. 36. MARTONE, V.D.: ENLOW, D.H.: HANS, M.G.; BROADBENT Jr, B.H.; OYEN, O, Class | and Class Ill malocclusion subgrouping related to headform type. Angle Orthodont., 62(1):35-42, Spring 1992, 37. McNAMARA Jr, JA. Components of class Il Malociusion in children 8-10 years old. Angle Orthod... 51, p. 177-202, 1981. 38, MIYASHITA, K. Contemporary Cephalometric Radiography . Quintessence, 1996,291. 99. MOYERS, R.; RIOLO, M.L; GUIRE, K.E.; WAINRIGHT , R.L; BOOKSTEIN,F.L. Differential diagnosis of Class 11 malocclusions . Part 1 . Facial types associated with Class It malocclusions . Amer. J. Orthod., 78 (6): 477-94,Nov, 1980. 40. MOYERS,R.E.:;BOOKSTEIN FL. The inappropriatness of conventional cophalometrics, Amar J Orthod, v.75, n. 6 p. 599-617,Jun, 1979. 41. PAE, EK. ; LOWE, EK. ;FLEETHAM, J.A. Athin-plale spline analysis of the face and tongue in obstructive sleep apnea patients. Clinical Oral Investigations. 1(4):178-84, 1997 Dec. 42. PAE, E.K. Cephalometry needs innovation, not renovation. Angle Orthod 67(5):395-396, 1997, 43, PELTOMAKI, T; KYLAMARKULA, S,; VINNKKA-PUHAKKA. H.; RINTALA, Mi KANTOMAA, T.; RONNING, ©, Tissue- separating capacity of growth cartilages. European Journal of Orthodontics. 19(5):473-81, 1997 Oct. 44. PETROVIC, A. G.; STUTZMANN, J.J.; Oudet, C. L. Control processes in postnatal growth of the condylar cartilage of the mandible. InMCNAMARAJR.. JA. ed. Craniofacial growth theary and erthodontic treatment. Ann Arbor, Center for Human Growth and DevelopmenUUniversity of Michigan, 1990. (Craniofacial Growth Series. 04], 45, PETROVIC, A. G.; & STUTZMANN, JJ. A new parameter for indicating condilar growth direction. In: GRABER, T.M. Phisiologic principles of functional appliances. St. Louis, Mosby, 1985, p.14-25. 46, PETROVIC, AG. A cybernbtic approach to craniofacial growth control mechanism, Nova acta Leopoldina, 262(58):27- 67, 1986, 47, PETROVIC, A.G. & STUTZMANN, J.J. The concept of mandibular tissue-level growth potential and responsiveness: a functional appliance. GRABER, L.. Orthodontics: state of the art. Essence of the science. St. Louis, Mosby, 1986. 48, PETROVIC, A.G,; STUTZMANN, J.J; LAVERGNE, J.M. Mechanisms of craniofacial growth and madus operandi of functional appliances: a eall-tavel and cybernetic approach to orthodontic decision making. In: CARLSON, D-S., od Craniofacial growth theory and orthodontic treatment, Ann Arbor, Center for Human Growth and Developmen University of Michigan, 1890. [Craniofacial Growth Series, 23]. 49. PROFFIT, W.R. Growth effects of functional appliances. In: GRABER, TM. Phisiologle principles of functional appliances. St. Louis, Mosby, 1985. p.58-60. 50. RICKETTS, RM. Provocations and perceptions in craniofacial orthopedics. Jostens, 1989. p.999-1009. 51, RIOLO,M.L,; MOYERS, R.E.; MCNAMARA, J.A; HUNTER, W.S. An atlas of cranifacial growth. Ann Arbor. Genter for Human Growth and DevelopmentUniversity of Michigan, 1974. [Craniofacial Growth Series - Monograph n.2J RONNING, 0. Basicranial synchondroses and the mandibular condyle in craniofacial growth. . Acta Odontologl ‘Scandinavica. §3(3):162-6, 1995 Jun, 53, SINGH,G.D. ;MCNAMARAWA . Jt; LOZANOFFS. Morphometry of the cranial base in subjects with Class Ill malocclusion. J Dent Res , 76 (2): 694-703,Feb,1997, URIAS, D. A longitudinal study of facial grawth using the counterpart analysis, 1985. [Thesis - Case Western Reserve University} 30, 52, 46,Capitulo 5 Analisis de tejidos blandos de Legan y Burstone Carlos E, Zamora Montes de Oca David Medrano Maldonado Carlos A. Zamora IslasEl plan de tratamiento para aquellos pacientes que Tequieren deun tratamiento ortodncico - quiriirgico, debe incluirun anilisis cefalométricode tejidos 6se0s, asi como un anilisis cefalomiétrico de tejidos blandos. Aunque el anilisis de tejidos éseos indica lanaturaleza de las discrepancias esqueléticas presentes, no pro- porciona la informacién necesaria acerca de la forma y proporciones faciales del paciente, y en muchas ‘ocasiones puede llevar a una mala interpretacién. El grosor de tejidos blandos que recubre a los huesos y dientes presenta una gran variacién, y su variacin es mucho mayora la que se puede encontraren la posicién y tamafio de los huesos o dientes. Como re- sultado, las medidas de tejidos 6seos pueden distar mucho dela forma facial que expresa un paciente con sus tejidos blandos, Puede ser que un paciente parez- ca mas 0 menos convexo en su perfil que lo que in- dican las medidas esqueléticas, debido a estas variaciones en el grosor de los tejidos blandos, par- ticularmente en la unién del labio superior con la nariz yen laregién del ment6n. En forma similar, los labios pueden ser més protrusivos 0 retrusivos que lo. que ‘marcan las medidas dentoesqueléticas ya que los labios pueden ser excesivamente gruesos 0 delgados. ‘Al planear lacirugia deun paciente con discrepancias verticales, la longitud del labio es un factor muy importante. Los labios pueden ser relativamente cor- tos, permitiendo que el paciente logre un cierre labial solo con.un gran esfuuerzo. Siel labio superiores corto, el paciente mostrard una gran cantidad del incisive superior mientras habla o se sonrie. Por lo tanto, el diagnéstico de las discrepancias verticales depende tanto del anilisis esquelético como del anillisis de tejidos blandos. Los analisis esqueléticos tienden a utilizar planos arbitrarios tal como el plano de Frankfort o el plano silla-nasion (S-N) para-determinar si la maxila.o la mandibula se encuentran ubicadas de manera imegu- lar. Estos planos de referencia pueden llevar a una interpretacién incorrecta ya que pueden presentar distintas variaciones en relacién con los linderos maxilares y mandibulares. Aunque un plano postural horizontal puede corregir la naturaleza arbitraria de los planos de referencia, estono resuelve el proble- mabésico, de que un buen perfil facial refleja armenia entre distintas areas faciales que dependen de la posicién ésea, dental, y de la masa de tejidos blandos. Por lo tanto las zonas de tejidos blandos tales como lanariz, el cuelloy los labios deben de considerarse como factores que pueden determinar la presencia de una protrusién o retrusién de los maxilares, Para el desarrollo del andlisis de tejidos blandos que se presenta a continuaciOn, se utilizaron 40 adultos caucdsicos (20 hombres y 20 mujeres) entre las edades de 20 y 30 aitos. Todos los pacientes de la muestra no reportaron antecedentes de tratamientos ortodéncicos previos y todos ellos presentaban una relacién clase I con proporciones faciales verticales ubicadas dentro de los parametros normales. ‘Tomada de: Harry L. Legan, Charles J. Burstone 1980 J.Oral SurgeryPuntos de Referencia= Columnela (Cm) = Glabéla (GI) -Gnation de tejidos blandos (Gn*) - Labio Superior (Ls) (Labrale Superior) - Labio Inferior (Li) (Labrale Inferior) - Menton de tejidos blandos (Me’) - Pogonion de tejidos blandos (Pg’) - Punto Cervical (C) | - Stomion Superior (Stms) - Stomion Inferior (Stmi) ~ Subnasal (Sn) - Surco mentolabial (Si) - Nasion de tejidos Blandos (Na’) Puntos de Referencia Es un punto més anterior de la columna de la nariz, justo donde termina la columna nasal y comienza la curvatura de la parte anterior de la nariz. Es un punto ubicado sobre el perfil de tejidos blandos y se localiza en el contorno més prominente de la frente sobre el plano sagital medio. Esunpunto ubicado entre el Pogonion de tejidos blandos y Menton de tejidos blandos. Se ubica exactamente en la interseecién del plano Subnasal (Sn) - Pogonion blando(Pg’) con el plano Punto cervieal (C) - Menton (Me). Es un punto ubicado en la linea mucocuténea del labio superior. Es un punto ubicado en la linea mucocutinea del labio inferior. Esel punto mis inferior del mentén de tejidos blandos, Se localiza trazando una linea perpendicularal plano horizontal de referencia a partir det punto Menton oseo (Me). Es un punto mas prominente ubicado sobre el ment6n de tejidos blandos. Es un punto mas intemo ubicado entre el area submental y el cuello, se ubicaen lainterseccion de una linea tangente al cuello y otra tangenteal area submental, Es el punto ubicado en la parte mas inferior del contorno del labio supe- rior, Es el punto ubicado en la parte mas superior del contorno del labio inferior. Es el punto donde se une la base de la columnela nasal con el labio superior Es el punto de la maxima concavidad entre el labio inferior y el mentén, ubicado sobre el plano sagital medio. Es un punto ubicado sobre el perfil de tejidos blandos, y se localiza justamente por delante del nasion esquelético.Puntos de Referencia = Nasion (N) Es el punto mas anterior de la sutura frontonasal, ubicada sobre el plano sagital medio. -Silla Turca (S) Es el punto ubicado en el centro de la silla turca del esfenoides.Planos de ReferenciaAnalisis de Tejidos Blandos Forma facial 1. Angulo de la convexidad facial 6 angulo del contorno facial (GI-Sn-Pg*) Esel angulo formado por el plano Glabela-Subnasal (GI-Sn) y el plano Subnasal-Pogonion de tejidos blandos (Sn- Pg"). Se considera un angulo positivo cuando el plano Subnasal-Pogonion se encuentra por detrés del plano Glabela-Subnasal. Norma: 12° Desviacién Estindar: + 4° Interpretacién: Cuando este angulo se encuen- tra cerrado o presenta valores negativos, sugiere patrones faciales céneavos (clase III, fig.3-2) sin embargo esta medida por si sola no identifica si cl problema se debe a un exceso del crecimiento ver- tical, a una falta de desarrollo de la maxila, 0 a ambos. Por otro lado, los angulos abiertos son representativos de perfiles convexos (clase II, fig.5- 1). De igual manera no indica cual estructura osea es la causante del problema. Fig. 5-1. En pacientes clase II este dingulo se abre, esto se puede deber a una mandibula corta, a un mentén poco desa- rrollado oa una fotacién mandibular hacia atras y abajo. Fig. 5-1 33FH Fig 52 * Fig. 5-2 . Cuando el angulo se cierra indica una relacién clase III. Estase puede debera una mandibula hiperplisicao uunamaxila hipoplisica. Asi mismo la mandibula puede estar rotada hacia adelante y arriba, 2. Protrusién mandibular (GI-Pg’ (PH)) Es la distancia en milimetros entre Pogonion de tejidos blandos (Pg") y un punto equidistante, ubi- cado sobre el plano glabela vertical (Glv), que sea paralelo al plano horizontal de referencia (PH). Esta medida describe la cantidad de exceso o defi- ciencia mandibularen la dimensién anteroposterior. Cuando Pogonion (Pg") se encuentra pordelante del plano Gly, se tendra una medida positiva. Si se en- cuentra por detras, seré una medida negativa. Norma: 0mm Desviacién Estandar: + 4mm Interpretacién: Esta medida ubica ala mandibu- Ja con respecto al perfil facial, identificando si es esta la responsable del desarrollo de un perfil con- ‘vexo (clase II) o de un perfil concavo (clase II). ‘Cuando se encuentran valores aumentados o dismi- nuidos, en el angulo de la convexidad facial, y se relaciona con la posicién de la mandibula se puede saber si existe una hipoplasia o hiperplasia mandibular en sentido anteroposterior.P 38 Plano horizontal de referencia (PH) Elplanohorizontal de referencia es el plano principal, partir del cual se trazan la mayoria de los planos de este andlisis Este plano sirve como referencia para medir la proporcién de la altura facial vertical asi como de la dimensién anteroposterior. Se construye trazando un plano que se encuentre 7° por arriba del plano Silla-Nasion (S-N). 3. Protrusién maxilar. (GI-Sn (PH) Es ladistancia enmilimetros entre Subnasal (Sn) y un punto equidistante, ubicado sobre el plano Glabela vertical (Gly), que sea paraleloal plano horizontal de referencia (PH). Esta medida describe la cantidad de exceso o deficiencia maxilar en la dimensién anteroposterior. Cuando Subnasal (Sn) se encuentra por delante del plane Gly, tendremos una medida positiva. Si se encuentra por detras, ser una medida negativa Norma: 6mm. Desviacién Estandar: + 3mm Interpretacién: Esta medida ubica a la maxila con respecto al perfil facial, idemtificando si es la maxila la responsable del desarrollo de un perfil convexo (clase I1)o den perfil encavo (Clase HI). Cuando los valores del angulo de la convexidad facial se encuentran aumentados o disminuidos (fig. 5-1 y 5-2), y se relaciona con la posicién de la maxila, es posible saber si existe una hipoplasiao hiperplasia maxilar en sentido anteroposterior.Me" mm Timm 56 4, Relacién de la altura vertical (GL-Sn/Sn-Me’) /(PH) En la dimensi6n vertical, la proporeién facial anterior se establece a partir de la relacin entre el tercio me- dio (GI-Sn) y el tercio inferior (Sn-Me") medidas sobre el plano Gabela vertical (Glv). Para obtener esta relacién, se trazan tres lineas pa- ralelas al plano horizontal de referencia (PH), cu- yosorigenes serin los puntos Glabela (Gl), Subnasal (Sn), y Menton de tejidos blandos (Me"). A continuacin se mide, sobre una linea paralela al plano glabela vertical (Giv) la distancia entre la Glabela (Gi)y el Subnasal (Sn), y se compara con ladistancia entre Subnasal (Sn) y Menton (Me’). En pacientes con caras bien proporcionadas, estas dimensiones guardan una relacién | a1. Norma: 1:1 Interpretacién: Para sacar la relacin se divide la distancia Gl-Sn entre la distancia Sn-Me’. Los valores menoresa | (@j, 0.75) indican que el tercio inferior es desproporcionadamente mas largo que el tercio medio. Por otro lado, los valores mayores a1 (¢j.1.4) indican que el tercio medio es despro- porcionadamente més largo que el tercio inferior. Esta medida unicamente indica la disparidad entreel tercio medio y el inferior, sin embargo, no indica si esta disparidad se debe a un tercio inferior aumentado, a un tereio medio corto, o una combinacién deambas, por lo que se recomienda auxiliarse de otras medidas esqueléticas que permitan identificar la causa del problema. 68/77 =0.88 Entonces la relacion serd de O.88al (0.88:1)37 5, Angulo del cuello y tercio inferior dela cara (Sn-Gn’-C) Esel éngulo formade por la interseccién de los planos (Sn-Gn")y(Gn’-C). El punto Gnation de tejidos blandos (Gn’) se ob- tiene intersectando el plane Subnasal- Pogonion de tejides blandos (Sn-Pg’) con el plano cervical - menton de tejidos blandos (C-Me’). Esta medida indica la proyeceién del mentén en relacién al cuello. Norma: 100° Desviacién Estandar: * 7° Interpretacién: Un dngulo abierto sugiere un mentén pobre o una clase IT esquelética con un. perfil convexo. Un éngulo cerrado sugiere un men- t6n fuerte, una clase III esquelética con un perfil cénecavo. 6. Relacién de la altura y profundidad verti- cal inferior (Sn-Gn’/C-Gn’) Es larelacién que existe entre la distancia Subnasal - Gnation de tejidos blandos (Sn-Gn’) con respecto a ladistancia Cervical-Gnation detejidos blandas (C- Gn’), Estarelacién se obtiene dividiendo la distan- cia (Sn-Gn’) entre la distancia (C-Gn’) Norma; 1.2 (relacion 1.2:1) Interpretacién: Cuando esta relacién es mucho mayorde I, indica quel cuelloes relativamentecorto, en estos casos no se debe considerar una posible reduccidn de! mentén, Sin embargo, cuando esta relacién es menor de I, indica que el cuello es largo, estos casos son los ideales para realizar reducciones del mentén.Posicién y forma labial 7. Angulo nasolabial (Cm-Sn-Ls) Se forma partir de la interseccién de los planos Columnela-Subnasal (Cm-Sn) / Subnasal-Labio superior (Sn-Ls). Este Angulo se utiliza para evaluar la posici6n del labio superior. Norma: 102° Desviacién Estandar: + 8° Interpretacién: Es una medida importante para determinar las displasias maxilares en la dimension anteroposterior, aunque este angulo puede variar de acuerdo con Ia inclinacién que guarde la columnela de la nariz. Un angulo agudo sugiere una hiperplasia maxilar, proinclinacién de los inci- sivos superiores o una combinacién de ambas. Lo que permite considerar la retraccién quinirgica de la maxila, la retroinclinaci6n ortod6ncica de los incisivos © una combinacién de ambos procedimientos. Un Angulo nasolabial obtuso sugiere una hipoplasia ss Superiones ‘ouna combinacién de ambas. Esto permite consi rar unavance quirirgico del maxilar, la proinelinacién ortodéncica de los incisivos o una combinacién de ambos procedimientos. 8. Surcomentolabial (Si/ Li-Pg’) Esadistancia en milimetros entre el punto mentolabial (Si) el plano Labio inferior-Pogonion (Li-Pg”). Esta deseribe el contomo del mentén con el labio inferior. Norma: 4mm Desviacién Estandar: +2mm_ Interpretacién: Este contorno puede ser afectado por la proinclinacion de los incisivos inferiores, extrusién delos incisivossuperiores, un labio inferior flacido y una morfologia anormal de éste. La prominencia del mentén dseo puede afectar también este contomo, 58‘Sn <— 2m Pe" Ey 9, Protrusién labial superior e inferior (Ls/Sn-Pg’) y (Li/Sn-Pg’) Estas dos medidas evaltian la eversiénde los labios superior e inferior con respecto al plano Subnasal- Pogonion de tejidos blandos (Sn-Pg"). La cantidad de protrusién o retrusién labial se de- termina por la distancia que existe entre los puntos del labio superior (Ls)y del labio inferior (Li) con el plano-(Sn-Pe’), Norma: Labio superior: 3mm Labio inferior: 2mm Desviacién Estandar: +!mm Interpretacién: En pacientes con un tercio infe- rior disminuido, esta medida se ver aumentada independientemente de la presencia de una pro- inclinacién denial o hiperplasia maxilar. Por otrolado, un aumento de esta medida en el labio inferior, hara que el surco mentolabial se pronuncie mas. 10. Distancia Interlabial (Stms -Stmi) Esa distancia que existe entre el punto més inferior del contomo del labio superior (Stms) y el contorno mas superior del labio inferior (Stmi) cuando estos se encuentran en reposo.Para obtener esta medida se ubican los puntos Stmsyy Stmiyy se traza unalinea que sea paralela al plano horizontal de referencia (PH) y tangente a cada uno de los puntos. Norma: 2mm Desviacién Estandar: + 2mm. Interpretacién: Los pacientes con un patron de crecimiento hiperdivergente tienden a adoptar una distancia interlabial mayor, y una incompetencia en el cierre labial. Contrariamente, los pacientes con un tercio facial disminuido presentan espacios interlabiales cortos, permitiendo que los labios se cierren sin realizar un esfuerzo muscular.Ej. 19mm/33mm= 0.5mm 3 60. 11. Relacién vertical labio-mentén (Sn-Stms/Stmi-Me’) Es la relacion que guarda la distancia Subnasal- Stomion superior (Sn-Stms) con respecto a la dis- tancia Stomion inferior-Menton (Stmi-Me’). El tercio inferior de la cara puede ser dividido en tercios, en condiciones normales ladimension Sn-Stms ocupa un tercio, mientras que la dimensién Stmi-Meocupa los dos tercios restantes. Para obtener esta relacién se ubican los puntos Sn, ‘Stms,Stmi_y Me’. Mismos que se toman como origen paratrazar cuatro lineas paralelas al plano horizontal de referencia (PH). Norma: 0,5 (relacién 1:2) Interpretacién: Determina la relacién que guardan ellabio superior y el labio inferior enel tercio facial inferior. Los valores mayores a lanorma indican que ellabio superior es mas grande en proporcién que el labio inferior, los valores menores indican que el labio superior es mas chico que el inferior. 12. Exposicién del Incisivo Maxilar (Stms-1) Estamedida describe la cantidad de exposicion del incisivo superior con respectoal labio superior. Para obtener esta medida, se ubican el punto Stms y el borde inciscal del central superior. A continuacién se trazan dos lineas paralelas al plano horizontal de referencia (PH) que pasen por estos dos puntosy se mide la distancia entre ellas. Norma: 2mm_ Desviacién Estandar: 2mm Interpretacién: Esta distancia es un factor clave en ladeterminacién de la posicién vertical de la maxila. Los pacientes con exceso vertical maxilartienden a ‘ensefiar una gran cantidad del incisive con el labioen reposo, mientras que los pacientes con un crecimiento, vertical maxilar disminuido muestran muy poca 0 ninguna cantidad de diente, dando un aspecto edentulo. Se debe tomar en cuenta que la longitud del labio puede estar alterada, en cuyo caso la expo- sicién dental, no estard relacionada con alteraciones esqueléticas verticales.Analisis de Tejidos Blandos de Legan y Burstone Medidas y Normas as Tinderos Media [DS. | Paciente =| Forma facial ‘Angulo-de Ta convexidad facial | GI-Sn-Pyt rn ProtrusiOn mandibular GLPg (PA) Omim | e4mm ProtrusiOn maxilar GI-Sn (PH) 6mm [3mm — Relacién-de la altura vertical | (GFSwSa-MeyPH [11 ‘Angulo del euello y tereio inferior de la cara Sn-Ga-C tor 27° Relaciénde la altura y profundidad inferior Sn-Gn/C-Grt 12 Posicidn y forma labial | Anguio nasoiabiat Cm-Si-Ls ror _[+8° Sureo mentolabial Si- (LPB) fmm [2mm Labio superior Ls -(Sn-Pe) 3mm fztmm| Labio inferior Li- (So-Pg) 2mm |stmm No se especifica 40 individuos ‘Caucasicos 20 Hombres y 20 Mujeres Enire 20 y 30 afios [Paclentes no watados ortedoncicamente con ochuston clase y proporcién en sentido vertical de aewerdo-a Jos limites normales de N-Ena/Ena-Me. (entre 0:75 y 0.85) a‘Deacuerdocon el andlisis de Legan Burstone se trata. de un paciente con una desproporcidn entre sus tercios faciales. La relacin (Gl-Sn/ Sn-Me) indica que el tercio medio es mas grande en proporcién al ‘tercio inferior. Al evaluar el tercio inferior se observa. una importante desproporeién, la longitud del labio inferior (Stmi-Me’) es mucho mayor que la del labio superior (Sn-Stms). Existe una incompetencia labial yuna moderada exposici6n del incisivo superior, Anteroposteriormente se trata de un paciente con un perfil convexo ya que presenta un importante aumento Medida Media [DS. | Paciente Forma facial ‘Angulo de ls convexidad facial T= ae [2 Protrusién mandibular GI-Pg' (PH) 18mm Protrusién maxilar GI-Sn (PH) 3mm Relacién de Ia altura vertical (GI-Sw/Sn-Me’) /PH L181 ‘Angulo del cuello y tereio inferior de la cara 1oor Jaz | 106° Relacién de Ia altura y profundidad inferiores. 12 13 Posicién y forma labial ‘Angulo nasolabial ‘Cm-Sn-Ls 102" Sureo mentolabial Si- (Lie ‘4mm Labio superior Ls- (Sn-Pe") 3mm Labio inferior Li-(Sn-Pe') 2mm ‘Stms-Stmi 2mm Relacién vertical labio-menton | Sn-Stms/Stmi-Me* 05 Exposicién del incisive ‘Stms- 1 2mm Interpretacién cefalométrica: ‘en elingulo de la convexidad facial (10mm porarriba de la norma). Laconvexidad del perfiles provocada por una mandibula deficiente ya que la protrusién mandibular se encuentra [8mm arriba delanorma, y Ja maxila se encuentra bien ubicada. El Angulo nasolabial se encuentra aumentado, lo queindica que Jos incisivos superiores se encuentres retroinclinados,Diagnéstico: - Patron hiperdivergente - Perfil convexo - Deficiencia mandibular = Incompetencia labial - Desproporcién entre los tercios faciales - Desproporcién en el tercio inferiorCapitulo 6 Analisis de Burstone y Legan Carlos E. Zamora Montes de Oca Carlos A. Zamora Islas~Articular (Ar) -Espina nasal anterior (Ena) -Espina nasal posterior (Emp) -Gnation (Gn) -Gonion (Go) - Menton (Me) - Nasion (N) -Pogonion (Pg) -Punto Ao Subespinal (A) -PuntoB Supramentoniano (B) Silla Turea (S) Puntos cefalométrices Es el punto ubicado en Ia interseccién del borde posterior de larama con la apéfisis basilar del occipital. Es un punto ubicado.en la parte mas anterior del proceso espinoso del maxilar superior, sobre el margen inferior de la cavidad nasal. Es el punto mas posterior del contomo horizontal de los huesos palatinos. Esun punto que se ubica en la unién del borde anterior con el borde inferior del mentén, encontrandose entre los puntos Mey Pg. Es decir, es el centro del contorno antero inferior del mentén. Se ubica en el punto de unién del borde posterior de laramacon el borde inferior del cuerpo mandibular, es decir, es el centro del contorno posteroinferior de la mandibula. Es el punto mas inferior y posterior de la sinfisis de la mandibula. , Esel punto més anterior de la sutura frontonasal ubicado sobre el plano sagital medio. Es el punto mas prominente ubicado en la parte anterior de la sinfisis mentoniana, Es el punto mas posterior de la concavidad anterior del perfil 6sco del maxilar superior ubicado entre laespina nasal anteriory el reborde alveolar Es el punto mas posterior de la concavidad anterior del perfil 6seo del borde anterior de la mandibula ubicado entre el Pogonion y el reborde alveolar, Esun punto ubicado enel centro de la silla turca.Plano horizontal de referencia (PH) Elplano horizontal dereferencia.es cl plano principal, a partir del cual se trazan la mayoria de los planos de este andlisis. Este plano sirve como referencia para medir la proporcién dela altura facial vertical asi como dela dimensién anteroposterior. Seconstruye trazando un plano que se encuentre-7° por arriba del plano Silla-Nasion (S-N). I. Base del Craneo Longitud dela base craneal. Paraestablecer la longitud de la base craneal,se mide la distancia entre Articular (Ar) y Nasion (N), esta medida esta compuesta por dos segmentos: 1, Articular-Fisura pterigomaxilar (Ar-Ptm) (|| PH) Es ladistancia en milimetros que existe entre el punto Articular(Ar) y el punto Pterigomaxilar(Ptm), medida sobre el plano horizontal de referencia (PH), Norma: Hombres: 37.1 mm; Mujeres: 32.8 mm. Desviacién Estandar: Hombres: +2. Mujeres: +1.9 Interpretacién: Esta medida determina la distancia horizontal entre los aspectos posteriores de la mandi- bulay la maxila. Una medida aumentada indica quela mandibula se encuentra ubicada mas posterior en relaciOn a la maxila, Hay que considerar que esta medida puede estar alterada por la inclinacién dela base del craneo, Una base aplanada aumentard esta medida, mientras que una base muy angulada la reducird. En pacientes con craneos dolicomérficos la base eraneal es aplanada y esta medida siempre se va encontrar aumentada, mientras queen pacientes con craneos braquimérficos, la base craneal es an- gulada y esta medida se encontrard disminuida.2, Fisura Pterigomaxilar -Nasion (Ptm-N) (|| PH) Es la distancia en milimetros que existe entreel punto Ptm y Nasion (N). Norma: Hombres; 52.8 mm Mujeres: 50:9 mm. Desviacin Estandar: Hombres: 44.1 mm. Mujeres: Interpretacién: La suma de esta distancia con la dimensién articular al punto pterigoideo (Ar-Ptm) refleja la longitud total dela base del crineo. Esta medida se ve afectada en todos aquellos proce- dimientos que involucren la reposicién de Nasion (N) tal como serian la osteotomia LeFort Hy LeFort IIL. IL. Horizontal Esquelético. 3. Angulo N-A-Pg Esta formado por la interseccién del plano N-A y el plano A-Pg. Indica la concavidad o convexidad del perfil facial esquelético. Los valores negatives (plano A-Pg por delante de N-A) indican perfiles concavos (clase IID), Los valores positivos (plano A-Pg por detras de N-A) indican perfiles convexas (Clase I). Norma: Hombres: 3.9°; Mujeres: 2.6° Desviacién Estindar: Hombres: +6.4° Mujeres: +5.1° Interpretacién: Interpretacién: Esta medida refleja laposicién anteroposterior de la mandibula en elacién al tercio medio de la cara. Los valores positivos mayoresa la norma indican que lamandibulase encuentra retruida en relacién al ter- cio medio facial, presentando una relacién esquelética clase Il y un perfil convexo. Porel contrario, los va- lores negativos, mayores a lanorma indican una man- dibula protruida en relacién al tercio medio facial, presentando un patron esquelético clase IIy un perfil céncavo.n 4,N-A (|| PH). Es la distancia en milimetros que existe entre el punto Ay el plano Nasion vertical (Nv), se mide en forma paralelaal plano horizental (PH). Norma: Hombres: 0 mm; Mujeres:-2.0 mm. Desviacién Estandar: +3.7mm. Interpretacién: Cuando el punto A se encuentra por delante del plano Nasion vertical, se considera que el valor es positivo; porel contrario si el punto A. se encuentra por detrés se considerara como un valor negativo. Estamedida describe la posicién dela base apical maxilar en relacién al plano nasion vertical. Permite determinarsi la parte anterior de lamaxila se encuentra protrusivao retrusiva. Esta informacién es crucial en caso de avance o retroceso maxilar, 5.N-B (|| PH). Es la distancia en milimetros que existe entre el punto B y el plano Nasion vertical, se mide en forma paralela al plano horizontal (PH). Norma: Hombres: -5.3 mm; Mujeres: -6.9 mm, Desviacién Estindar: Hombres: +6.7 mm. Mujeres: +4.3 mm, Interpretacién: Cuando el punto B'se encuentrapor delante del plano nasion vertical, se considera que el valor es positivo; por el contrario si el punto B se encuentra por detras se considerard como un valor negativo. Describe la posicién horizontal de la base apical de la mandibula en relacién a Nasion vertical. Porlo tanto, determina en forma cuantitativa la posicién anteroposterior de la mandibula, asi como el grado dedisplasia horizontal.6.N-Pg (|| PH). Es la distancia en milimetros que existe entre el Pogonion (Pg) y el plano Nasion vertical, se mide en forma paralela al plano horizontal (PH). Norma: Hombres: -4.3 mm; Mujeres: -6.5 mm, Desviacién Estandar: Hombres: +8.5 mm. Interpretacién: Esta medida indica la prominen- ciadel menténen relaciénal perfil. Cuando se tiene un valer aumentadoodisminuido, sedebe comparar esta medida con la distancia N-B con la distancia N- Pg para determinar sila discrepancia se encuentra en el proceso alveolar, o se debe a una hipoplisia 0 hiperplisia horizontal del mentén. ILL. Vertical Esquelético y Dental 7.N-Ena (LPH). Es la distancia en milimitetros: que existe entre el ‘Nasion (N) y la Espina nasal anterior (Ena). Se mide en forma perpendiculara PH. Norma: Hombres: 54.7mm; Mujeres: 50.0mm. Desviacién Estindar: Hombres: +3.2 mm, Mujeres: £2.4mm. Interpretacién: Esta distancia representa el ter- cio medio facial y describe el crecimiento vertical de la parte anterior del complejo nasomaxilar. Los valores mayores a la norma indican un crecimien- to vertical anterior excesivo, mientras que los va- lores menores a ella indican un crecimiento verti- cal anterior deficiente.B 8. Ena-Gn (1. PH). Es la distancia en milimitetros que existe entre la espina nasal anterior (Ena) y Gnation (Gn). Se mide en forma perpendicular a PH. Norma: Hombres: 68.6 mm; Mujeres: 61.3 mm, Desviacién Estindar: Hombres: Moje: 8mm. : 43.3 mm, Interpretacién: Describe el crecimiento vertical del tercio inferior de la cara. Los valores mayoresa la norma indican un crecimiento vertical anterior excesi- Vo, mientras que los valores menores a ella indican un crecimiento vertical anterior deficiente. Se debe tomar en cuenta que el responsable principal de esta dimensién corresponde al componente dentoalveolar. Por lo tanto, cualquier alteracién en este componente provocard una modificacién de esta distancia. 9. Enp-N (LPH) Es la distancia en milimitetros que existe entre la spina nasal posterior (Enp) y el plano horizontal (PH). Se mide en forma perpendicular a PH. Norma: Hombres: 53.9mm; Mujeres: 50.6 mm. Desviacién Estandar: Hombres: +1.7 mm. Mujeres: +2.2 mm, Interpretacién: Describe el crecimiento vertical de la parte posterior del complejo nasomaxilar. Los valores mayores a la norma indican un erecimien- to vertical posterior excesivo, mientras que los va- lores menores a ella indican un crecimiento verti- cal posterior deficiente. Cuando esta medida se encuentraaumentada y la distancia N-Ena se encuentra, dentro de la norma o disminuida, se presenta una rotacién ascendente del plano palatino,ENA 305mm " 10. Plano mandibular: (Angulo Pm-PH) Es el Angulo formado por la interseecién del plano horizontal (PH)y el plano mandibular (Go- Me). Norma: Hombres: 23° Mujeres: 24.2° Desviacién estindar: Hombres +5.9° Mujeres +5.0° Interpretacién: Este angulo muestra la divergencia mandibular posterior con respecto a sualtura facial anterior, La altura maxilar posterior y el éngulo del plano mandibular definen la displasia vertical de los componentes posteriores. Las medidas esqueléticas verticales de los compo- nentes anterior y posterior de la cara ayudan en el diagnéstico delas hiperplasias o hipoplasias maxilares anteriores, posteriores 0 totales asi como de las rotaciones horarias (deseendentes) y antihorarias (ascendentes) dela maxilla y la mandibula, 11. Incisivo superior- Plano palatine (Inc. Sup- PLP.) (1 PLP). Es ladistancia perpendicular entre el borde incisal del central superior y el plano palatino, Norma: Hombres: 30.5 mm. Mujeres: 27.5 mm. Desviacién Estandar: Hombres: +2.1 mm. Mujeres: +1.7 mm. Interpretacién: Indica el crecimiento dentoalveolar vertical de los dientes anteriores superiores. Los valores mayores a la norma indican una erupeién excesiva, mientras que los valores menores a ésta indican una crupcién deficiente de estos dientes,12. Molar superior-Plano palatino (Molar Sup. - PLP) (1 PLP). Es la distancia perpendicular entre la ciispide mesio ‘vestibular del primer molar superior yel plano palatino. Norma: Hombres: 26.2 mm. Mujeres: 23.0 mm. Desviacién Estandar: Hombres: + 2.0 mm. Mujeres: + 1.3 mm. Interpretacién: Esta medida describe el crecimien- to dentoalveoloar vertical de los dientes posteriores superiores. Los valores mayoresa la norma indican una erupcién excesiva, los valores menores ala norma indican una erupeién deficiente de estos dientes. ‘Cuando existe un aumento en esta medida la mandi- bulaen su totalidad rota hacia abajo y atras, siempre -yeuando laaltura facial posterior inferior (Ar-Go) no ‘compense este fendmeno mediante un aumentoen su 13. Incisive inferior - Plano mandibular (ine. Inf, - PLM) (.L PLM). Es la distancia perpendicular que existe entree! borde incisal del incisivo inferior y el plano mandibular, Norma: Hombres: 45.0 mm, Mujeres: 40.8 mm. Desviacién Estandar: Hombres: + 2.1 mm. Mujeres: + 1.8mm. Interpretacién: Esta medida describe el crecimien- to dentoalveolar vertical de los dientes anteriores in- feriores. Los valores mayoresa la norma indican una erupcién excesiva, los valores menores indican una erupcién deficiente. Esta medida se puede encontrar aumentada come efecto compensatorio deuna altura alveolar anterior superior disminuida, en un intento de lograr un contacto incisal.577mm 14, Molar Inferior- Plano Mandibular ( Molar Inf. P].Mand.) (LPILM.) Esla distancia perpendicular entre la ciispide mesiovestibular del primer molarinferiory el plano mandibular. Norma: Hombres: 35,8mm. Mujeres: 32.1 mm, Desviacién Estndar: Hombres: + 2.6 mm Mujeres: + 1.9 mm. Interpretacién: Esta medida describe el crecimien- todentoalveolar de los dientes posteriores inferio- res. Los valores mayores la norma indican una erup- cién excesiva, los valores menores a la norma indi- can una erupeién deficiente. ‘Cuando esta medida se encuentra aumentada, y la alturaalveolar posterior superior se encuentradentro de lanorma 0 aumentada, la mandibularotara hacia abajo y atras pudiéndose desarrollar una mordida abierta anterior, simpre y cuando las alturas alveolares anteriores se encuentren dentro de la norma, TV. Maxila - Mandibula. 15. Longitud Maxilar (Ena-Enp) (|| PH). Es la distancia en milimetros que existe entre laespina nasal posterior (Enp) y la espina nasal anterior (Ena), Norma: Hombres: 57.7 mm. Mujeres: 52.6mm. Desviacién Esténdar: Hombres: + 2.5 mm Mujeres: + 3.5 mm. Interpretacién: Esta medida describe la dimensién anteroposterior de la maxila. Los valores mayoresa lanorma indican una maxila hiperplisica, mientras quelos valores menoresala norma indican una maxila hipopkisica. Como esta es una medida lineal describe de una manera efectiva la longitud maxilar. Por lo tanto, resulta titil para determinar si una relacién clase II o ‘clase III es provocada por una alteracién en el tama- fiode lamaxila.16. Altura dela Rama (Ar-Go). Es la distancia que existe entre el punto Articular (Ar) y el punto Gonion (Go). Norma: Hombres: 52,0mm. Mujeres :46.8 mm. Desviacién Estandar: Hombres: + 4.2 mm. Mujeres: + 2.5 mm. Interpretacién: Establece el grado de crecimento vertical de la rama de la mandibula, Los valores aumentados indican un crecimiento vertical exce- sivo de larama, los valores disminuidos indican un crecimiento vertical deficiente de la rama. En pacien- tes con un patron de crecimiento hiperdivergente es comtin encontrar esta medida normal o disminuida. Mientras que en pacientes con un patron de cre- cimiento hipodivergente es comun encontrarla normal oaumentada, 17. Longitud del cuerpo mandibular (Go-Pg). Es la distancia que existe entre los puntos Gonion (Go) Pogonion (Pg), proyectados perpendicularmente al plano mandibular. Norma: Hombres: 83.7 mm. Mujeres: 74.3 mm, Desviacién Estindar: Hombres: + 4.6 mm, Mujeres: +5.8 mm, Interpretacién: Determina la longitud del cuerpo de la mandibula, Los valores aumentados indican un exceso en el erecimiento anteroposterior del cuerpo mandibular, los valores disminuidos indican una deficienciaen el crecimiento anteroposterior del cuer- po de la mandibula, Esta medida resulta dil para determinar si una relacién clase II o Ill es provocada por una alteracién en el crecimiento anteroposterior de lamandibula.18. Dimensién anteroposterior de la sinfisis (B-Pg) Es la distancia anteroposterior entre el punto B yl Pogonion (Pg). Se mide sobre dos lineas paralelas al plano mandibular, trazando una perpendicular tangente al Pogonion. Norma: Hombres: 8.9 mm. Mujeres: 7.2 mm. Desviacién Estandar: Hombres: + 1.7 mm, Mujeres: + 1.9 mm. Interpretacién: Representa el grado de proyeccion anterior del mentén. Se evaltia sin considerar su posici6n anteroposterior determinada por la posicién mandibular total. Los valores mayores a la norma indican un exceso de crecimiento horizontal del ment6n, hiperplasia horizontal (macrogenia), mientras que los valores menores a la norma indican una defi- ciencia en el crecimiento horizontal del mentén, hipoplasia horizontal omicrogenia, 19. Angulo Gonial (Ar-Go-Gn) Es el angulo formado por la interseccién del plano mandibular (Go-Gn) y el plano posterior de la rama ascendente (Ar-Go) Norma: Hombres: 119.1°. Mujeres: 122°. Desviacién Estindar: Hombres: + 6.5%. Mujeres: + 6.9°, Interpretacién: Sefiala el grado de inclinacién entre el cuerpo mandibulary larama ascendente. Los én- gulos mayores ala norma generalmente se relacionan con patrones de crecimiento facial vertical, mientras que los dngulos menoresa la norma se relacionan con patrones de crecimiento horizontal (rotaciones intramatriciales).V. Dental. 20. Plano oclusal- Plano horizontal (P1LOc.PH). Es el ngulo formado entre el plano horizontal de referencia (PH), el plano oclusal superior (P1Oc.). Norma: Hombres: 6.2° Mujeres: 7.1° Desviacién Estandar: Hombres: +5.1° Mujeres: + 2.5° Interpretacién: Indica la inelinacién del plano oclusal en relaci6n al plano horizontal de referencia (PH). Los valores mayores a la norma indican una rotacién del plano oclusal en el sentide de las mane- cillas del reloj (descendente). Esto puede deberse a un crecimiento anterior excesivo del complejo ‘nasomaxilar, a una falta de crecimiento posterior del mismo complejo, con su conseeuente rotacién descendente. Los valores menores a la norma indican una rota- cién antihoraria (ascendente) del plano oclusal provocada porun crecimiento excesive del complejo nasomaxilar en su parte posterior, una falta de crecimiento vertical anterior y su consecuente rotacién ascendente, »21. Longitud A-B (A-B/ Po). Es la distancia anteroposterior entre el punto A y el punto B medida sobre el plano oclusal . Norma: Hombres: -1.] mm. Mujeres: -0.4 mm. Desviacién Estandar: Hombres: +2 mm. Mujeres: +2.5 mm. Interpretacién: Indica la relaci6n anteroposterior de las bases éseas maxilar y mandibular. La norma se expresa en valores negativos debido a que la mandibula se encuentra por detras de la maxila en relacién al plano facial, La situacién contraria re- flejaria valores positivos. Los valores menores ala norma indican una maxila protrusiva o una mandibu- laretrusiva (clase II). Contrariamente, los valores ma- yores a la norma indican una maxilaretrusivao una mandibula protrusiva. Esta medida porsisolano indica con certeza cual es el responsable de la diserepancia anteroposterior,22. Incisivo superior- Plano palatino (1-P1.P). Es el éngulo que se forma entre el plano palatino yeleje longitudinal del incisive superior. Norma: Hombres: 111.0°. Mujeres: 112.5°. Desviacién Estindar: Hombres: +4,7°. Mujeres: + 5.3°. Interpretacién: Determina el grado de inclinacién del incisive superior en relaciona su base dsea. Los valores mayores a la norma indican proinclinacién y los valores menores retroinclinacién de los incisivos. ‘Cuando existen alteraciones anteropasteriores maxilo- mandibulares, es comtin encontrar esta medida alte- rada en respuesta a una compensacién dental. En pacientes clase III se abre el angulo y en pacientes clase II se cierra. 23. Incisivo inferior- Plano mandibular (1-PM). Es el angulo que se forma entree! plano mandibular (PM) y eleje longitudinal del incisivo inferior. Norma: Hombres: 95.9°, Mujeres: 95.9°, Desviacién Esténdar: Hombres: +5.2°. Mujeres: +5.7°, Interpretacién: Describe el grado de inclinacién de los incisivos inferiores en relacin a su base ésea. Los valores mayores a la norma indican proinclinacién y los valores menores retroinclinacion: de los incisivos. Cuando existen alteraciones anteroposteriores maxilo-mandibulares, es comin encontrar esta medida alterada en respuesta a una compensacion dental. En pacientes clase III se cierra el éngulo y en pacientes clase II se abre.Analisis de Burstone y Legan Tabla de Medidas y Normas Medida Base del evince ——r ‘ArPim (PH) lm | + 2mm Pin = N (IPH) 328mm | ¢ 4mm Horizontal Esquelético N-B (PHY N-Pa (il PH) Lamuestra se obtuvo del consejo de Investigacion infantil dela Escuela de Medicina de Colorado ‘30 Individuos, Ta Honibres y 16 MujeresCaso ClinicoDS] Mujeres DS Pacieate Na aa Vertical Eequelice 7 ental De acuerdo con el andlisis de Burstone y Legan se trata de un paciente hiperdivergente ya que los tercios faciales medio e inferior presentan medidas mayores alanonna. El plano mandibular (Pm-PH)seencuentra 26° arriba de la norma, esto ratifica el patron de creci- miento vertical, El crecimiento vertical del complejo nasomaxilar es mayor en la parte anterior que en la posterior ya que la medida (Enp-PH) se encuentra dentro de la norma. Asi mismo, la longitud de larama mandibular se encuentra disminuida (Ar-Go 4mm abajo de la norma), esto significa que no pudo compensar el crecimiento vertical excesivo del complejo nasomaxilar. En vez-de esto, la mandibula experimento una rot descendente del cuerpo en relaciéna larama propiciando un aumento dela medida del angulo gonial (rotacién intramatricial descenden- te), Tanto los ineisivos superiores como los inferiores expreimentaron una sobre-erupeién vertical. Anteroposteriormente presenta un perfil convexo ya que el angulo de la convexidad es 10.1° mayor quela norma. Tanto la maxila como la mandibula se encuen- tran retroposicionadas, A pesar de la retroposicién maxilar, su longitud es adecuada (Ena-Enp). La man- dibula presenta una ligera deficiencia en su longitud anteroposterior (Go-Pg 5.7 mm debajo dela norma). Tanto los incisivos superiores come los inferiores se encuentran retroinelinados.Diagnéstico: - Patrén hiperdivergente. - Tercio facial medio aumentado, - Tercio facial inferior aumentado. - Rama mandibular verticalmente corta. ~Rotacién intamatricial mandibular descendente. -Rotacién matricial mandibular descendente. - Mandibula corta anteroposteriormente. - Incisivos inferiores retroinclinados. - Incisives superiores retroinclinades. 85Capitulo 7 Analisis de Holdaway Carlos E. Zamora Montes de Oca David Medrano MaldonadoEl perfil detejidos blandos representa un papel muy importante dentro de las consideraciones ortodén- cicas. Usualmente, cuando se corrige una maloclusién, se producen cambios en la apariencia que son agradables para todos. Sinembargo, alguna vez se llega a presentar la amarga experiencia de que al término del tratamiento nos demos cuenta de que la cara del paciente presentaba una mejor armonia antes del iniciar el tratamiento. Por lo tanto se debe de determinar anticipadamente que el tratamiento ortodéncice propuesto no provocari cambios faciales adversos. El analisis que a continuacién se presenta se realizé come un intento de expresar en forma cuantitativa, aquellas relaciones faciales que son adecuadas y arménicas asi como para determinar aquellas relaciones que no lo son, explicando cémo: es que se puede utilizar esta informacién en el plan de tratamiento, Steiner menciona que hay cientos de medidas que uno puede utilizar en el trazo de una radiografia lateral de crineo, Sin embargo, nos advierte que no debemos dejar que estas medidas sean tan complicadas y laboriosas, que dejen de ser practicas. Este andlisis sedesarrollé con laideade crear mediciones directas ysimples. Debido a lainformacién indispensable que nos proporciona la cefalometria en relacién a los tejidos esqueléticos, son pocos, los que hoy en dia, prescindirian de ella, Sin embargo, existe informacién adicional que se puede obtener a partir de los tejidos blandos que seria de gran importancia en el esta- blecimiento de un plan de tratamiento. A través de varios afios de practica, Holdaway se dio cuenta de que cuando solo utilizaba el tridngulo diagnéstico de ‘Tweed, la linea de la armonia de algunos de sus pacientes no era satisfactoria al final del tratamiento, Esta limitacién también fue aceptada por el mismo Tweed. El estudio de algunos otros procedimientos que estuvieron de mada en los afios sesenta sugerian la fuertetendencia de posicionar los incisivos inferiores muy cerca de la linea A-Pogonion. Downs y Ricketts puntualizaron esto en innumerables ocasiones, pero la linea A-Pogonion también presenta excepciones como una herramienta para instaurar un plan de tratamiento, Entonees, los ortodoncistas buscaban un mejoranilisis de tejidos duros que resultara en ef 100% de los pacientes y que cumplieran con todos los requerimientos de Tweed: 1)Elmejorbalance y armoniade las lineas faciales. 2) Estabilidad dental después del tratamiento 3) Salud de los tejidos orales. 4)Unmecanismo masticatorio eficiente. Pero un anilisis cefalométrico como este no existe. Sin embargo, a partirde un andlisis de tejidos blandos, se puede obtener informacién que resulta de gran ayuda. Por lo tanto la necesidad de mejorar el resultado final de nuestros pacientes es el objetivo: principal de este anilisis,Puntos cefalométricos= Labio Inferior (Li) (Labrale Inferior) ~ Labio Superior (Ls) (Labrale superior) - Nasion (N) ~Nasion blandoNb = Orbital (Or) ~Pronasal (Pn) ~Porion (Po) = Prosthion (Pr) - Silla (S) = Surco labial inferior (sii) -Surco labial superior (Sls) - Subnasal (Sn) - Suprapogonion (Sp) -Suprapogonion blando (Spb) Puntos cefalométricos Es el punto ubicado en la linea mucocutinea del labio inferior, Esel punto ubicado en la linea mucocutinea del labio superior. Es el punto mas anterior de la sutura frontonasal ubicada sobre el plano sagital medio. Esun punto detejidos blandos, ubicado frente a Nasion, se obtiene prolongando el plano S-N. Esel punto ms inferior ubicado sobre el borde inferior de la érbita. Es.un punto ubicado en la punta de la nariz, en donde ésta presenta su mayor ‘curvatura, Es el punto mAs alto ubicado sobre el meato autidivo externo. Es el punto interdental més inferior del hueso alveolar, ubicado entre los incisivos centrales maxilares. * Bs el punto ubicado en el centro de la silla turea, Es el punto ubicado en la maxima concavidad del surco labial inferior. Esel punto ubicado en la maxima concavidad del surco labial superior. Es el punto dende-se une la base de la columnela nasal con el labio superior, Esun punto ubicado en el contorno anterior del mentén, localizado en donde la sinfisis de la mandibula cambia de céncava a convexa. Es-un punto equidistante al suprapogonion, pero ubicado sobre el mentén de tejidos blandos. 0Planos de referencia1, Angulo facial de tejidos blandos (Po-Or/ Nb-Spb) Es el Angulo formado por el plano de Frankfort (Po- Or} y el plano Nasion blando-Supra pogonion blando (Nb-Spb). Norma:91° Desviacién Estdindar: + 7° Interpretacién: Localiza al mentén de tejidos blan- dos en el sentido anteroposterior. Los valores ma- yores a lanorma indican un perfil progniitice (céneavo) en donde la mandibula se encuentra mas adelantada, Jos valores menores a la norma indican un perfil Tetrognatico (convexo) en donde la mandibula se en- ‘cuentra en una posicién mas retruida, 2. Prominencia nasal (Po-Or/Ls - Pn) Es la distancia que existe entre el punto pronasal (Pn) y una perpendicular a Frankfort (Po-Or) que pase por el punto Labial superior (Ls). Norma; 19 mm. Desviacion Estandar: + 5 Interpretacién: Esta medida indica la longitud de la ‘nariz en relaci6n al labio superior, reflejando el tamafio de la nariz en relacién al perfil. Las narices menores de 14 mm son consideradas pequefias, y aquellas mayores de 24mm se consideran grandes 23. Profundidad del surco labial superior (Sls-(Po-Or)/Ls) Es la distancia que existe entre el punto de la maxi- ma concavidad del surco labial superior (Sls) y una perpendicular a Frankfort (Po-Or) que sea tan- gente al punto: Labial superior (Ls). Norma: 3mm, Desviacién Estandar: + 1mm Interpretacién: Indica la forma o el contorno del surco labial superior, pudiendose modificar por el grosor del labio 0 por la posicién anteroposterior de los ineisivos superiores, Esta medida es muy itil para determinar si se deben o no retraer los incisives. Sino se considera ésta medida se puede retraer demasiado el labio aplanando completamente el surco labial, Hay que tener en cuenta que en pacientes con tercios medias disminuidos el labio se engrosa, pudiendo aumentar esta medida. Usualmente se utiliza el ingulo nasolabial para evitar el provecar una desarmoniade este segmento, pero éste es incapaz de determinarsi la desarmonia se encuentra enel labio superior o infe- tor. 4, Subnasal a linea H (Sn- Ls/Spb) Es la distancia que existe entre subnasal (Sn) y la Iinea H o linea de la armonia (Spb-Ls). Norma: 5mm Desviacién Estandar: + 2 mm. Interpretacién: Determina el balance entre el surco labial, el labio superior y el pogonion blando. Una medida aumentada indica que el suprapogonion esta ubicado muy atras (clase II), que el labio superior es grueso, 0 que el surco es profundo, Una medida disminuida indica que el suprapogonion se encuentra adelantado (clase III), que el labio es delgado 0 que el surco es poco profundo.4 5. Convexidad del perfil esquelético (A/N-Pg) Es la distancia que existe entre el punto A y el plano facial (N-Pg). Cuando el punto A se encuen- tra por delante del plano facial, el valor es positi- vo. Si el punto A se encuentra por detras del plano facial, el valor es negativo. Norma: 0mm Desviaci6n estandar: Interpretacién: Indica la ubicacién anteroposterior de la maxila en relacién al perfil esquelético, Los va- Jores mayores.a la norma indican un patron esqueléti- co clase ITy los valores negativos indican un patron esquelético clase III. Esta no es una medida de teji- dos blandos, pero se encuentra directamente relacio- nada con una posicién arménica del labio superior y elperfl. 6. Grosor de la base del labio superior (A-SIs) Se mide a partir de 3 mm por debajo del punto A hacia la maxima concavidad del surco labial. (A-Sls) Norma: 15mm Interpretacién: Mide el grosor de la base del labio, esta medida ¢s itil al compararla con el grosor del labio superior que se encuentra por encima de la corona de los incisivos a nivel del borde bermellon, ya que surelacién determina la eantidad de tensién o incompetencia labial que presenta el paciente.7. Tensién del labio superior (Pr-Ls) Es ladistancia que existe entre el punto Prosthion (Pr} yel punto Labial superior (Ls). Norma: 13-14mm Interpretacién: Indica el grosor del labio supe~ rior. Unadelgazamiento excesivo indica que el gro sor del labio superior disminuye, extendiéndose sobre una superficie protrusiva de los incisives. ‘Una altura vertical excesiva, puede provocar un adelgazamiento de mis de | mm. Cuando el grosor del labio en el borde bermellén es mayor al grosor dela base, generalmente se identifica una falta de cre- cimiento vertical. 8. Angulo H (Nb-Pg'/Ls-Pg") Es el Angulo formado por la linea H (Pg-Ls) y el plano facial de tejidos blandos (Nab-Pgb). Norma: 10° cuando laconvexidad mide 0 (Tabla 7.1). ‘Sin embargo, las medidas de 7° a 15° estan dentro del rango adecuado. Idealmente, conforme la convexidad aumenta el angule H también debe de aumentar, Interpretacién: Este angulo mide la prominencia del labio superior en relacién con los demas teji- dos blandos del perfil. Se debe de considerar que la posicién del mentén puede alterar de manera importante este Angulo.9, Labio Inferior a Linea H (Li-Ls/spb) Es la distancia en milimetros que existe entre La- bial inferior (Li) y la linea H (Ls-Spb). Norma: De 0a0.5 mm Desviacién Estandar: Los valores de | mm por detras de la linea H 0 2 mm por delante son consi- derados como un rango aceptable. Interpretacién: Esta medida indica la posicién del labio inferior en relacién a los demas componen- tes del perfil blando. Cuando se tienen valores meno- resa 1 mm los incisivos superiores se encuentran retroinclinados. Los valores mayores a2mm indican que los incisivos superiores se encuentran proin- clinados existiendo una sobremordida horizontal au- mentada, esto puede estar acompafiado por una sobre- mordida vertical profunda, lo que evierte el labio hacia fuera por la disminucién de la dimension vertical 10. Surco inferior a la linea H (Sli/Ls-Spb). Es la distancia entre el surco del labio inferior (Sli) y Ia linea H (Ls-Spb). Norma: Nose especifica. Interpretacién: Determina ef contomo del surco del labio inferior. Este contorno debe guardar una armonia con respecto al contorno del surco del la- bio superior. Ademds, es un buen indicador de que tanbien se manejé a inclinacion axial de los incisivos inferiores. Los procedimientos de nivelacién con arcos redondos pueden provocar una proinclinacién delos incisivos, exagerando el surce mentolabial. Por otro Jado, si se retroinclinan los incisives demasiado, el labio perdera su forma F11. Grosor del mentén de tejidos blandos (Sp-Spb). Es la distancia en milimétros entre el plano facial es- quelético (Na-Pg) y el plano facial de tejidos blandos (Nab-Pgb) medido a nivel del Suprapogonion. Norma: De 10a 12mm. Interpretacién: Indica el grosor del tejido blando del ment6n. Cuando se tienen medidas muy aumenta- das se debe cuidar la inclinacién de los incisivos ya quese puede perder el soporte labial y dejar un perfil muy coneavo. Es decir, hay que tener cuidado y no retroinclinar demasiado los incisivos.Analisis de Holdaway Tabla de Medidas y Normas igulo Facial Po-Or/Nb-Spb [Prominencia nasal (Po.0n-Ls/Pn_[ 19mm Profundidad del surco labial Sls(Po-Or)-Ls_| 3mm i |superior Subnasal a Tinea H Sn-Ls5j Smm 2mm Convexidad del perfil AIN-Pg, Omm —— |£2mm esquelético [Grosor de la base del labio A-Sis 15mm st : ‘Tensién del labio superior Pr-Ls 13mm Angulo H Nb-Pp'/Ls-Pg" Labio inferior a linea H Lis 0.5mm Surco inferior a linea i/Ls-Spb [Grosor del mentén de tides | Sp-Spb 10-12mm blandos Tabla 7.1 ‘Convexidad ANa-Pg Angulo H 5 5 4 6 3 7 2 ae ‘ oe 0 1o* 1 lit 2 12* 3 13* 4 14* 5: 15 6 16 7 7 8 18 9 19 x 5 * Meior rango. 58Caracteristicas de la Muestra neers Raza ‘Caucisicos. No especificaCaso Clinico ae << , cee, = bY a df|Grosor del menton de tejidos blandos, Interpretacién cefalométrica De acuerdo con este anilisis se trata de un paciente que presenta una relacién clase II esquelétiea, ya que lamedida de la convexidad del perfil esquelético (A/N- Pg) se encuentra 9 mm por ariba de la norma, A pesar de que se trata de un paciente clase I, el mentén de {cjidos blandos es mas grueso de lo normal, condicién que ayuda a disimular la deficiencia anteroposterior de lamandibula La dimensién de la nariz.es acorde con el perfil facial. El ingulo facial dentro de Ix norma, indica la presencia deun perfil recto, Tanto el labio superior como el labio inferior presentan un grosor adecuado, Sin embargo, el labio superior se encuentra evertide de acuerdo al ingulo H (8° arriba de la norma). Diagnéstico: + Clase Il esquelética. - Periil recto. = Labio superior evertido. - Labios bien proporcionados.Capitulo 8 Analisis de Downs ‘Carlos E, Zamora Montes de OcaEspina nasal anterior (Ena) Espina nasal posterior (Enp) Gnation (Gn) Gonion (Go) Menton (Me) Nasion (N) Orbital(Or) Pogonion (Po) Porion (Pg) Punto Ao Subespinal (A) PuntoB Supramental (B) Silla Turea (8) Puntos cefalométricos eee Esun punto ubicado en la parte mis anterior del proceso espinoso

You might also like

• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (895)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5794)
• Marco Teorico Tesis

  

  Document122 pages

  Marco Teorico Tesis

  Ever Calsina

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Informe CEBE MAYO

  

  Document2 pages

  Informe CEBE MAYO

  Ever Calsina

  No ratings yet
• PDF Kopp Curso2-1

  

  Document8 pages

  PDF Kopp Curso2-1

  Ever Calsina

  No ratings yet
• ESQUEMA DE INFOFORME DE PRACTICAS PRE PROFESIONALES U

  

  Document5 pages

  ESQUEMA DE INFOFORME DE PRACTICAS PRE PROFESIONALES U

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Proyecto 15 de Julio 2019

  

  Document144 pages

  Proyecto 15 de Julio 2019

  Ever Calsina

  No ratings yet
• FICHA-DE-OPERATORIA-2018 Okok

  

  Document2 pages

  FICHA-DE-OPERATORIA-2018 Okok

  Ever Calsina

  No ratings yet
• 1 Compendio Cefalometria - Zamora

  

  Document458 pages

  1 Compendio Cefalometria - Zamora

  Ever Calsina

  100% (1)
• INFORME FINAL OCTUBRE 2019 - MARZO 2020 (Visado) PDF

  

  Document102 pages

  INFORME FINAL OCTUBRE 2019 - MARZO 2020 (Visado) PDF

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Historia-Clinica-Pediatrica - 2018

  

  Document9 pages

  Historia-Clinica-Pediatrica - 2018

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Pulpotomia 2018

  

  Document1 page

  Pulpotomia 2018

  Ever Calsina

  No ratings yet
• INFORME FINAL OCTUBRE 2019 - MARZO 2020 (Visado) PDF

  

  Document102 pages

  INFORME FINAL OCTUBRE 2019 - MARZO 2020 (Visado) PDF

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Anginadeludwig

  

  Document36 pages

  Anginadeludwig

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Pracatica 3

  

  Document24 pages

  Pracatica 3

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Enf Complicaciones Sistémicas de Los Anestésicos Locales

  

  Document7 pages

  Enf Complicaciones Sistémicas de Los Anestésicos Locales

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Manual de Semiologia

  

  Document236 pages

  Manual de Semiologia

  Ever Calsina

  No ratings yet
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (537)
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (588)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (599)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1891)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (400)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (838)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (345)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brené Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1090)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (440)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (806)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1016)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1713)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1839)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1937)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (121)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2322)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4610)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4200)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (821)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1103)