Formulario 1010 RakEsSalud = FORMULARIO UNICO DE sEGUROS | [fama ae DocUMENTODEIDENTIOAD: pw) €&.) RO (espetear women [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE(Conformea su documento de dentcad) OOcUMENTOBEIBERTIOAD: (>) ow) ce. [)oTRo specie) MER RELACION CON EL TTULAR [) eonjuge |) Caneubinata) [—] Hiomenarde edsd (—) Hamayorde edad incapactaso total) Madre gestante de hijo permanente pare! trabao, ‘envamavinenal Nuova rece Period: Desde Hasta Departamento Prowna Dare ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE (Conformea su documento de dentcad) DOCUMENTODE DENTINE: =) py) ce, () OTRO (espectcar) NUMERO RELACION CON EL TTULAR () cénnige > Conitncta) ) Wiomenorde edad (=) Hlomajrd eas incapactaso tial) Made gett geo Youmans pred tabao ‘vamatonia (os fran (6) clara (n bajo urement, que la informacion consigned ya documenacién que se acjurta a la presente deciaracon es verdadera, ro es adultered, sujta al principio de vracided y fiscalizacidn posterior establecda en a Lay N'27444 ~ Ley del Procedimiento Administrative Genera Asimisme, lene conociniento que de comprobarsefasedad en la delaracién,informacién o docurentacion presentade, se eneventraoblgade (a) 4 resarct los daos ocasionados, as come 2 asumila responsabilidad penal s que hubier gat. lgualmente, autora (n} que las rosfieaciones de actos adminstratios, se remitan al coreo electric decarado en el presente formularto Os Ow ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE DOCUMENTO OE IDENTIORD NUMERO om (ce) orro fespecineary > Titular ) céryuge ) Concubine (a) Padre/Madre () Tutor) Garador ro asegurad Teléfono Fjo Cellar Correo electrics Fira del Dedarante Firma y Selo del Represertante Legal dela Entdad Empleadora Firma y Sello de EsSalud {sto para eases de cambio de aserpie emgoral 2 ates boas) ESSALUDFormulario 1010 RékEsSalud = FORMULARIO UNICO DE sEGUROS | [fama ae DocUMENTODEIDENTIOAD: — pw) ero (espstear women [APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOMASIENTE(Conformea su documento de dentcad) OOCUMENTOBEIBERTIOAD: (>) ow) ce. [) OTRO specie) MER RELACION CON EL TTULAR [) eonjuge |) Caneubinata) [—] Hiomenorde ded (—) Hemayorde edad incapactaso total) Madre gestante de hijo permanente pare! trabao, ‘envamavinenal Nuova rece Period: Desde Hasta Departamento Prowna Dare ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOHASIENTE (Conformeasu documento de dentcad) DOCUMENTODE DENTINE: =) py) ce, () OTRO (Espectcar! NUMERO RELACION CON EL TTULAR () cénnige Coneitncta) ) Wiomenorde edad (=) Hlomajrd das incapactaso tial) Made gestante deh Youmans pred tabao ‘vamatonia (os fran (6) clara (n bajo urement, que la informacion consigned y la documentacién que se acjuta a la presente deciaracon es verdadera, ro es adultered, sujta al principio de veracided y fiscalizaciin posterior establecda en a Ley N'27444 ~ Lay del Procedimiente Administrative Genera ‘Asimisme, lene conociniento que de comprobarsefalsedad en la declaracién, informacion o docurentacion presentade, se eneventraoblgade (a) «a resarct los daios ocasionados, as come 2 asumila responsabilidad penal s que Hubler ugat. ‘gualmente, autora (n} que las rosfieaciones de actos administratios, se remitan al coreo electric decarado en el presente formularto Os Ow ‘APELLIDOS V NOMBRES DEL DECLARANTE: DOCUMENTO OE IDENTIORD NUMERO ost (ce) orro fespecinear) > Titular ) céryuge ) Concubine (a) Padte/Madre () Tutor) Garador ro asegurad Teléfono Fjo Cellar Correo electrics Fira del Dedarante rma y Selo del Represertante Legal dela Entdad Empleadora Firma y Selo de salud {sto para ess de cambio de asap eon 2 ties bea) USUARIOrinses ta por deste defines ‘oetcacon de ots oun “rca re ‘comple stores erecnehabnt, nas ‘ere “Snyoge cones beatles led Lara yall gl repreentitelealo tac ops lo “Se adsrpin temporal de! {| INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO 1010 | éCuando utilizar el formulario 1010? Este formulario serd utilizado para solicitar la inscripcién, baja y/o modificacién de datos de derechohabientes, asi como para solicitar el cambio de adscripcién temporal del asegurado titular 0 derechohabiente. ~ | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS _ Rakessaud ‘west os) TO cove coca amare arr ca C meee Sietprocesmento eat anne ee semen senmmaramaseeey ‘ula derechonabieee complet or datos cada nesta secn etre a Document deeatg deter ar ‘eraiarelniners cml oxen Maras cnxeteode ‘exgvd ar onal pede de cepacmir tera ‘unatocaensari pt ‘metwoso stores, a lseearaneaeoe ‘ores su arrange saa | " cae SET, || guinea sora a nitro se sossannntn tminaeiestrnen tins enem rir os Ow PN cowae Grabs! Mhmmaeeat —) Spmerdea eens genie Sm ie enone (ae rer mt IMPORTANTE Llenar el formulario con letra imprenta y legible. No se aceptan borrones ni enmendaduras. Ueno disso sel stein ‘dencststote. * Consignar los datos de las personas de acuerdo a su documento de identidad. La firma debe ser idéntica a la consignada en el documento de identidad.