Simo. Sr. “D. (colegiado n° mayor de edad, con domicilio en... n’ provisto de D.NI. SOLICITA SU BAJA como colegiado en el Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, por El que suscribe declara conocer que, de conformidad con lo establecido en las Leyes, estatal y autonémica, de Colegios Profesionales, y segtin lo establecido en el art. 63.2, letra b), en relacién con el art. 45 k) de los Estatutos de esta Corporacién, el ejercicio de la profesién de médico en el Ambito territorial de la Comunidad de Madrid sin la imprescindible incorporaci6n al Hlustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid es susceptible de ser disciplinariamente sancionado. En este sentido, el abajo firmante reconoce estar informado del contenido del art. 37, puntos 1 y 3, de los Estatutos del Tlustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid, que prescribe: “Articulo 37°. Obligatoriedad de la colegiacién, 1. Sera requisito indispensable para el ejercicio de la profesién médica, en el territorio de Ia Comunidad de Madrid, en cualquiera de sus modalidades, tanto publica como privada, la incorporacién al Hustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid. 3. De la misma forma, seri obligatoria la previa inscripcidn en el lustre Colegio Oficial de Médicos de Madrid para quién, desem- pefando un cargo 0 puesto de trabajo en el que se le exija para su ejercicio el titulo de Licenciada en Medicina, aquél comprenda Ja supervisién o el control de actos médicos” adjuntando a tal efecto los siguientes documentos: a) Recibo del Colegio del trimestre de la fecha, 'b) Talonario para estupefacientes Seti© ccm sntsstnseneon RY con recetas no utilizadas fA .ossseseetseny al « ‘¢) Camet de Colegiado (original) ["] Y para que asf conste, firmo la presente en Madrid, a . Firma, Tmo. Sr. Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Madrid