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    capiruLo 4 LA CONDUCTA DEL NINO. CONTROL FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO Ménica Valdivieso Vargas Machuca INTRODUCCION DESARROLLO DEL NINO PERSPECTIVAS TEORICAS DEL DESARROLLO Perspectiva psicoanalitica Perspectiva del aprendizaje Perspectiva cognoscitiva Perspectiva evolutiva o sociobiolégica DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL NINO Desde el nacimiento hasta los 3 afios de edad De3a6arlos De 6a 12afios Adolescentos FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTA DEL NINO Factores naturales Factores ambientales CLASIFICACION DEL PACIENTE NINO SEGUN ‘SU CONDUCTA, GUIA DE LA CONDUCTA DEL NINO EN EL CONSULTORIO Técnicas comunicativas Desensibilizacién Decir-Mostrar-Hacer Modelamiento Ménica Huamén Palacios Técnicas aversivas: ‘Control de voz . Eatabiizacion protectiva Hipnosis Técnicas farmacolégicas ‘Ansidliis (sedacion minima) Sedacién conscionte (sedacién moderada) Sedacion profunda Anestesia general PROTOCOLO PREPARATORIO PARA LA SEDACION CLASIFICAGION TERAPEUTICA DE LOS FARMACOS UTILIZADOS PARA SEDACION ORAL ‘Sedantes mas utilizados en odontologia pediatrica ‘Midazolam Diazepam Hidrato de cloral ‘Antagonistas del midazolam y benzodiazepinas Flumazenil REFERENCIAS RESUMEN Uno de los aspectos fundamentales para el tra- tamiento odontolégico del paciente nino es su cooperacién en los procedimientos que el profesio- nal va a realizar. El principal objetivo es permitir que ‘el nifio tenga una actitud positiva hacia sus expe- riencias odontol6gicas, para que se puedan aplicar todas las técnicas preventivas y restaurativas en forma eficiente sin causarle ningun tipo de estrés momenténeo 0 trauma psicolégico posterior al tra- tamiento. Es importante también el entendimiento de la conducta de los padres ante las diferentes, situaciones que se presentan en sus hijos y conocer las formas mas adecuadas para establecer una buena relacién con ellos. En este capitulo se presentan las principales teo- rias del desarrollo psicolégico det niio, que permiti- ran conocer y explicar las diferentes conductas que se encuentra en ellos en las etapas de su desarrollo, ‘Se describe también las principales caracteristicas de los nifios de acuerdo a su edad, asi como los fac- tores que influyen en su comportamiento, lo que facilitara el desenvolvimiento de una relacion empa- tica y fluida entre el odont6logo y su paciente. Finalmente se presentan las guias de conducta, que son fos medios que permiten modular y contro- lar la conducta del nifio y ayudan a superar conduc- tas dificiles, problemas de ansiedad y realizar los tratamientos necesarios programados en el paciente, asi como mejorar las habilidades clinicas y de mane- jo del odontélogo, aumentando la seguridad en si mismo, lo que oforga mayor confianza a padres y pacientes. Dependiendo de la conducta del nifio se podran emplear técnicas comunicativas, aversivas 0 farmacolégicas. Palabras clave Nifio, desarrollo psicol6gico, guia de conducta, ciente a la etapa en ta que se encuentra crecimiento y desarrollo esta influenciad {ores inherentes al individuo, asi como port ambientales propios del entorno familia} cultural que son necesarios conocer ¥ a ara realizar un adecuado abordaje, tomands el tiempo necesario para ello. Los odonte vienen estudiando por muchos afios las difer técnicas de guia de la conducta que pe a cabo el tratamiento odontologico de Io {es nifos sin difcultad, por lo que 86 18 que vienen del cam farmacolégicas. 0 aan DESARROLLO DEL NINO Desde el momento de ta concepcién Io humanos experimentan procesos dé de diferente intensidad de acuerdo ala Estos procesos involucran: + Desarrollo fisico: crecimiento corpo cidades sensoriales, habilidades salud. + Desarrollo cognoscitivo: aprendizaje, lenguaje, pensamiento, razonamiento tividad + Desarrollo psicosocial: incluye per vida emocional y relaciones sociales. Existe un consenso entre los investigadol desarrollo, en cuanto a que todas estas &r mal incluye un amplio rango de diferencia viduales que pueden ser innatas o dadas influencia de factores ambientales. También ques desarrollo de la nifiez esta conectado con rrollo del resto de la vida (Papalia et al. 200; PERSPECTIVAS TEORICAS DEL DESARROLLO En Odontologia Pediat importancia el conocimien ¢ a lp largo de las diferentes etapas ce [a Vidas cientificos del desarrollo vienen estudiando le ma como el nirio va cambiando desde la cién hasta la adolescencia, asi como las Cal i risticas que permanecen relativamente oe s definiendose dos tipos de cambios los cual : yos (en numero y cantidad como el peso, & trica es de fundal rado que interactia con el ambiente, sino que eefina parte inseparable de él (Papalia, 2005). Teorias ‘sociobicecolégica: (Urie Bronfenbrenner) El desarrollo ocurre a través de procesos de creciente Gomplojidad de interaccion bidireccional activa regu fareniro un nifo en desarrollo y su ambiente coti- diano inmediato. sociocultural: (Lev Vygostsky), aprendizaje social dentro de contextos culturales particulares. Mostré que una confluencia de desarrollos crea Cambios cualitativos en las estructuras cognosci- tivas (pensamiento) de los nifios, especialmente ensituaciones nuevas que requieren acomodacién imp solucion de problemas. El desarrollo sigue al Aprendizaje, pues el aprendizaje crea el area de =. desarrollo potencial. El aprendizaje seria una con- {icin previa al proceso de desarrollo; el foco de la estrategia de ensefianza esta en hacer pensar alestudiante. ~ - DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL NINO Desde el nacimiento hasta los 3 afios de edad En esta etapa el nifo no tiene capacidad para 3 entender y razonar; son totalmente dependientes 2 de otros para satisfacer sus necesidades; desde el principio manifiestan temperamentos diferentes. En ® este periodo se desarrolla un sentido basico de la ® confianza con sus cuidadores, conocido como ape- , 2 (que en la mayoria de los casos es la madre, p leno limenta, cambia de pariles y mim), La teoria sobre el apego, formulada inicialmente por el P psiquiatra briténico Bowlby (1988) y la psicéloga Ainsworth (1989) intenta explicar los efectos de los Vinculos tempranos de proteccién en el desarrollo psicolégico del neonato y el infante, asi como las Consecuencias de no contar con ellos. Los padres yllos bebés estan predispuestos biolégicamente a apegarse mutuamente, lo cual promueve la super- is infantes exhibian una res- laé \cia materna, aunque a el regreso dela Figura 1. Niffo menor de 1 affo. madre. En estas observaciones se advirtié la utill- Zaci6n de comportamientos exploratorios. Este esti- io es favorecedor del reconocimiento de la angustia y, por lo tanto, de la bisqueda de apoyo. ‘Apego inseguro-resistente o ansioso-ambiva- tente: los nifios que respondian a esta descripoién aparecian ansiosos y ambivalentes, llorando y gr tando ante a vuelta de la madre; cuando ellas inten- taban calmarlos, continuaban enfadados. Este esti- [o involuera la aparicién de cierta hipersensibilidad hagia las emociones negativas. Apego inseguro-evitativo: los infantes pertene- cientes a este patrén parecian no molestarse ante la ausencia de la madre, comportandose friamente en ocasion de su regreso; estos individuos no bus- aban el abrazo ni el confort materno, evidenciando una prematura auto-confianza, asi como también respuestas defensivas. Este estilo de apego no favorece el reconocimiento del malestar ‘Apego desorganizado-desorientado: fue incor- porado posteriormente por Main y Solomon, en 1986. En esta categoria el nifio después de haber sido separado del cuidador primario manifiesta con- ductas contradictorias a su regreso; éste podria ser el patrén menos seguro (Papalia 2006). Cerca de concluir el primer afio de edad aumen- tan sus capacidades psicomotoras consiguiendo levantarse solo, caminar, y jugar con diferentes objetos. Las reacciones negativas son de corta duracién pero intensas (Figura 1). Cambian rapido de un estado a otro y desean las cosas inmediata- mente; no les gustan que los sujeten. aprendizaje; asi, las consecuencias agradables tienden a fortalecer una conducta, en cambio, las consecuencias desagradables tienden a debilitar tuna condueta. Estos principios fueron desarrollados por B.F. Skinner, quien recibié la influencia de las de Pavlov y de Edward L. Thorndike (Kiein, 1995), El aprendizaje esta basado en el uso de refuerzos o castigos. Mas adelante se detaliara suuso en la guia de conducta en el paciente odonto- pediatrico. Del aprendizaje social: sostiene que el nifo aprende fos comportamientos sociales por obser- vacion e imitacion de modelos. Bandura, es su prin- cipal exponente, ve al aprendiz como una persona que contribuye de una manera activa a su propio, aprendizaje. Las personas aprenden en un contex- to social, y el aprendizaje humano es mas complejo. que un simple condicionamiento. También recono- ce la influencia cognoscitiva sobre el comporta- miento y sostiene que el aprendizaje que se logra a través de la observacién es mas importante que el refuerzo directo 0 el castigo. Seguin esta teoria, Ja identificacion de los nifios con los padres es el elemento que més influye en la manera como adquieren el lenguaje, enfrentan la agresion, desa- rrolian un sentido moral y aprenden los comporta- mientos que la sociedad considera apropiades para cada género (Papalia, 2005). Pero se debe tener en cuenta que los procesos cognoscitivos funcio- nan cuando las personas observan diferentes modelos, tomando lo que mas les interesa o llama la atencion de cada uno y mentalmente los unen para formar nuevos patrones complejos de conduc- ta, Los nifios empiezan a desarrollar el sentido de autceficacia o confianza que cuentan con todas las caracteristicas que necesitan para tener éxito (Per- vin, 1998). Desarrollado por Jean Piaget a través del estudio de sus propios hijos y de los ajenos. Su teoria esta- ba asentada en la forma en la que los nifios llegan aconclusiones, buscando la légica en las respues- tas dadas a las preguntas formuladas (Papalia, la por las etapas de en a conductas dife- * Adaptaci6n: adquirida por la asimil diante ta cual adquieren nueva m también por la acomodacién medi se ajustan a esa nueva informacion. El desarrollo individual esté dividido etapas: 1. Etapa Sensomotora (0-2 afios): la 66 del nifio es esencialmente motor epresentacion intema de los ack externos, ni piensa mediante coneé 2, Etapa Pre-operacional (2-7 afios) Pa del pensamiento y del lenguaje « dua su capacidad de pensar simbéliea imita objetos de conducta, juegos dibujo, imagenes mentales y el dé lenguaje hablado. ven légioos y pueden aplicarse a probl concretos 0 reales. En el aspecto. nifio ahora se convierte en un ser ramente social y en esta etapa apa esquemas légicos de seriacion, mental de conjuntos y clasifica los e de casualidad, espacio, tiempo y 4, Btapa Li pa el adolescente logra la abstraccio conocimientos concretos observados ¢ le permiten emplear el razonamiento [eae inductivo y deductivo. Desarrolla s antos idealistas y se logra formacién conti personalidad; hay un mayor desarrollo conceptos morales. Perspectiva evolutiva o sociobiolégica Se enfoca en las bases biolégicas y de la conducta: influenciado por Darwin, se los conocimientos de antropologia, ecologia tica, etologia y psicologia evolutiva para Exp valor adaptativo o de supervivencia del com miento para un individuo o especie. En cot cia cada generacién mejoraré en términos adaple tivos con respecto a las anteriores, y este es la causa de la evolucién de las especies: que las anteriores presenta varias teorlass Teoria Contextual entenderse en su. arrollo s6lo puede ce | individuo No es un el social. Se considera que e! yocabulario) y los cualitativos (tipo estructura y Oraanizacion). Estos cambios y estabilidad oourren ‘en diversos aspectos, y para Su estudio se sepa- tan en: desarrollo fisico, cognoscitivo y psicosocial, fandole un sentido multidimensional, que significa {que el desarrollo es un proceso unificado. Los investigadores consideran el desarrollo des~ de 5 perspectivas tedricas: + Psicoanalitica: se enfoca en emociones e impulsos inconscientes. + Del aprendizaje: que estudia la conducta obser- vable. + Cognoscitiva: que analiza los procesos del pensamiento. + Evolutiva 0 sociobiolégica: considera los sus- tentos evolutivos y biologicos de la conducta. + Contextual: enfaiiza el impacto del contexto historico, social y cultural Perspectiva psicoanalitica Considera que el desarrollo esta moldeado por fuerzas inconscientes que motivan la conducta huma- a. Es una corriente iniciada por Freud, y seguida por Erikson. Se concentra en factores biologicos, de maduraci6n y en las experiencias tempranas; no con- sidera la influencia de la sociedad y la cultura, aspec- tos que si fueron considerados por sus seguidores ‘como Erickson y Baker (Papalia, 2005). SECC CUTE Y, Teorias Psicoanalitica: basada en los estudios de Freud, Pensaba que los primeros afios de vida son decisi- vos en la formacién de la personalidad, a medida que los nifios desarrollan conflictos entre sus impul- $0 biolégicos innatos relacionados con la sexuali- dad y las restricciones de la sociedad. Seguin Freud, estos conflictos se presentan en etapas invariables del desarrollo psicosexual. Psicosocial: desarrollada por Ericsson, seguidor postulaba que la teoria freudiana subes- influencia de la sociedad en el desarrollo id; conceptuaba a la sociedad como emocionales, no de ellos, desde la misma infancia. Los inicios del concepto del YO no son los de una persona solitaria y estatica que es ayudada por otra, sino los de una persona que | con otras. Perspectiva del aprendizaje Sostiene que el desarrollo resulta del aprendiza- Je, como un cambio duradero en la conducta, basa~ do en la experiencia o la adaptacién del ambiente. Se interesa mas en el cor observable ‘que en las fuerzas inconscientes. Estudia el com- portamiento desde una perspectiva objetiva y cien- {tifica, Sostiene que el desarrollo es cuantitativo y continuo, y por lo tanto, se pueden predecir com- portamientos posteriores a partir de comportamien- tos previos. ke Teorias Conductismo: se centra en comportamientos observables y medibles y que por consiguiente, puedan registrarse. Admite que el ambiente influye mucho en el comportamiento y sostiene que los seres humanos aprenden acerca del mundo de la misma manera como lo hacen los animales: reac- cionan frente a determinados aspectos ambientales. que encuentran placenteros, dolorosos 0 amena- zantes, Esté basada en el aprendizaje asociativo y lo divide en dos tipos que son el condicionamiento clasico y el condicionamiento operante. Condicionamiento clasico desarrollado por Ivan Pavlov (fisidlogo ruso), sostiene que el apren- dizaje esta basado en la asociacion, es decir que una respuesta aparece después que es asociada repetidamente con el estimulo que la provoca. Para que se produzca la asociacién de los estimulos debe practicarse el aprendizaje durante cierto espa- cio de tiempo. La conducta aprendida de forma refleja puede extinguirse si no se aplica el estimulo inicial junto al nuevo, renovando asi el condiciona- miento (Feldman, 1995).. Condicionamiento operante: es una forma de aprendizaje y la consecuencia (el estimulo reforza- dor) és contingente a la respuesta que previamente ha emitido el sujeto. El condicionamiento operante implica la ejecucidn de conductas que operan sobre el ambiente. Aqui las conductas se emiten espon- taneamente y sus consecuencias determinan el seca ious Vins Macaca y Motca Hi Pasco, con personas extratias, Empieza la escolaridad, lo Adolescentes {ue facia la ampliacion del vocabulario y desarro~ lan su memoria con base a las palabras que apren- Esta os una etapa particular en el desarrollo de ane ostado de animo es mas duradero, Suima- la personalidad; el adolescente 6s de pensaiTiertae ceian asta muy desarroliada, preventan mores més introspectvos y analiios. Ea une apa: critica especificos, como al payaso, cuco y otros. {ya que se producen una serie de transformaciones En los aspectos fisicos,fisiolegicos y psicologicos La expresién de sus emociones puede ser exa- que jos hacen tener sentimientos a en gerade con pataletes,lantos, pérdida del control, algunos casos son egovéniricas ¥ fa relacion con cermetivamento se pueden encauser. Hacia el final los padres disminuye y Busan su independoncta: aorta etapa estan avidos de conocimiento, yes Su conducta es Impredecible. En el plano cognos: te sia como la etapa del cémo y 6! porqué. _etivo son capaces de tener un pensamiento formal muy elaborado. Para el tratamiento odontologico, pueden sepa- ‘Al respetarlos como individuos completos, cono~ ratse de sus padres, pero también pudieran exhibit ol ne reaceién exagerada al dolor oa la molestia cedores y comprensivos, es posible evitar el resen= Jueante los procedimientos; por otro lado su curio- timiento y el comportamiento no cooperador de Sidad puede hacer que sus preguntas pudieran ser- muchos adolescentes. Vir para retrasar la terapéutica. Necesitan firmeza enel trato, pero siempre con el uso de refuerzos principalmente afectivos (Boj, 2005). FACTORES QUE INFLUYEN_ EN LA CONDUCTA DEL NINO De 6 a 12 aiios En el desarrollo psicolégico hay un permanente : juego entre la herencia y el ambiente; este ultimo Se intensifican las actividades escolares; en |. es de compleja y variada naturaleza y explica la escuela hay exigencias competitivas.con restriceln Giversidad de la persona resultante. Algunas varia- 0 confinamiento de actividades. El desarrollo cog- Jes en el ambiente tienen directa relacién con la nitivo es muy marcado. El egocentrismo disminuye conduct que él nifio manifiesta ante el dentista y considerablemente. Se convierten en parte de UN estan representadas por la influencia de sus padres, grupo especifico de amigos, y buscan su identidad Sus grupos de referencia escolar y sus anteceden- y aceptacién. Tienen temor al ridiculo, a los fraca- tes médico-odontol6gicos 508 y al dafio corporal. Desarrollan sensaciones de ansiedad y preocupacion. Ante la ira predomina un _xisten factores naturales y ambientales en don- pe erode crbenve ene ae eerie de la interacci6n de ambas da como resultado el Guslar de las formas evidentes de carifo. COE Tek osipommumeatas ox Su pensamiento se va haciendo concreto, atil y q Ir Ee releciona con everies collate, Bede labo aaa ena rar colecciones para ayudar a comprender comose Se dan desde el nacimi a 1 ‘acimiento; es poco probable encuentra organizado el mundo, las historias de influir i Y sobre ellos y se clasifican en: frimates pueden cumpli la misma funcion.Disfu- i ee relatan a los adultos lo que aprendeny — + Factores biolégicos determinados genética- In a cabo. mente (herencia). i + Factores biolégicos no genéticos (como la falta 8 ¢l tratamiento odontolégico el profesional de oxigeno durante el acini © el mal fun- © adecuar sus actitudes y lenguaje al desarrollo cionamiento de la gléndula pituitaria). Cognitive del nfo, quien puede mostrar mucho temor Suftit dafios fisicos, pero, es capaz de entender clones, y a medida que se acerca al finalde Factores ambientales se le puede involucrar en el cuidado de desarrollo de buenos habitos (Boj, La cogniciényy la personalidad estan mas sujetas a variacién por la experiencia: el tipo de familia en 7 {74 Padres ye trian tos extraiow) a . los movimientos repentinos y a Gustan de observar y tocar las. 20008 término de esta etapa el nifio ya se co balmente y utiiza un numero de palabras tes para hacerse entender y formar p: (Hurlock,1982; Boj, 2005) (Tabla 1). Para el tratamie ntolbgico etapa la aioacgh ‘eae dificil y da tareas muy cortas y rapidas. Hacia | etapa el nifio ya puede recibir 6rden colaborar en pequefios pasos, requi ssién y paciencia (Boj, 2005). De 3.06 aiios Esta es una etapa muy it tant cia ol desarrollo de\autoconcepto nino va descubriendo las diferentes ef ° 4 * iscemir entre las positivas y n Figura 2. Nifia de 2 anos. tlonandose fa convivencia de més de alla vez; son excelentes conversadores 5 escuchar y contar historias. Si bien te ‘Al cumplirlos 2 aos desean hacer las cosas sin necen apegados a los padres estan en. ayuda: prefieren el juego solitario ya menudo no de individualizacion; les gusta agradar y comparten las cosas, La ensefianza en el uso del bafio es un paso importante hacia su independen- vidades. Socializan con el apoyo de su cla. Por lo general, se encuentran muy apegados a_ pueden desenvolverse cuando estan en @ b ea = | Pueden antcipar lo que va a suceder y se desiusionan cuando no es asl. Manifiestan tos ‘o actuar con desconfianza. Sonrien, hacen sonidos de amullo y rien a carcafadas. Es eld social y los primeros intercambios con el cuidador. “Tenen “juegos sociales” ytratan de obtener respuestas de las personas. Expresan emaci9 | Giferenciadas como alegria miedo, encjo,sorpresa lador principal, pueden volverse temorosas de los nes nuevas. A afio comurican sus emociones ‘ambjvalencias y grados de sentimientos. ‘Se preocupan intensamente por el cud | actiian de manera cautelosa en situacior laridad, manifiestan estados de énimo, ante utiza Jonas con quienes estén més apegados como una ‘confianza y entusiasim0 por " Exploran su ambiente y uliizan a is personas | segura. Conforme dominan el ambiente, adquieren mayor mismos. En ocasiones los nifos en las etapas de os primeros pasos se dan cuenta de que tanto se esiSn separando de su cuidod Tiilaciones en la fantasia, en el Juego y a idontiicarse con los autos ‘se vuelven ansiosos debido for, Resuelven {a conciencia del y felices, mientras que las hostiles tenian hijos exci- fables e infalices. Las implicancias odontolégicas de los efectos de las actitudes maternas en la mode- lacién de las personalidades de los nifios son apa- fentes, pues el nifio amistoso, cooperador, proba- blemente mostrard también estos rasgos en el onsultorio odontolégico. La conducta del niffo en el consultorio odontolé- gico refieja la relacién entre hijo/a y padres. Una buena relaci6n se caracteriza por el equilibrio entre Jas necesidades respectivas del nifio y de sus padres. Las necesidades basicas de un nifio, que a fa vez constituyen elementos para su crianza, se resume en los términos: afecto, aprobacién y auto- ridad. Figura 3, Paciente receptivo. CLASIFICACION DEL PACIENTE NINO SEGUN SU CONDUCTA i una de las mas citadas en [a literatura en odontolo- La mayoria de los nifios son capaces de superar 918 Pediaitica: satisfactoriamente el miedo y la ansiedad durante a + Paciente con comportamiento definitiva- la consulta odontolégica, manifestando patrones de nt ‘comportamiento que son aceptables y que permiten mente positivo. Buena relacion y armonia que e! tratamiento dental se realice sin dificultades. con el odontélogo, interesado en los proce- dimientos odontolégices, rie y-disfruta. + Paciente con comportamiento po: Acepla el tratamiento, a veces es cauteloso, muestra voluntad para acatar al odontélogo, a El odontélogo debe estar capacitado para cate- gorizar objetivamente la conducta del nifio en la experiencia odontolagica y clasificarlo de acuerdo : aésta veces con reservas, pero el paciente sigue las indicaciones del odontdlogo cooperando. Son varias las escalas que alo largo del tiempo * Paciente con comportamiento negativo. Dificilmente acepta el tratamiento, no coopera, se han venido adaptando para la clasificacion de la Conducta del nifio siando las mas conocidas: tiene alguna evidencia de actitudes negativas pero no pronunciada (arisca, lejana). + Paciente con comportamiento definitiva- Seguin Wright (1975): mn i f mente negativo. Rechaza el tratamiento, grita * Paciente cooperador. fuertemente, esta temeroso o tiene cualquier otra evidencia de negativismo extremo. + Paciente potencialmente cooperador. * Paciente sin habilidad para cooperar. : Seguin Castillo utilizada en la Facultad de Esto- Seguin Lamsphire: matologia de la UPCH (Castillo et al., 1996) + Paciente receptivo. Paciente cooperador que puede ser atendido en condiciones conven- cionales. Sin embargo, hay una variacién del comportamiento inicial, que puede confundir al odontélogo. Su conducta cuando llegan a su primera experiencia no es cooperadora; sin embargo "son cooperadores potenciales” que con un buen manejo, se modifica facilmente y se convierten en pacientes nifios receptivos (Figura 3). + Paciente cooperador. * Paciente tenso cooperador. Paciente aprehensivo exteriorizado. te miedoso. ne terco o desafiante. que crecen os nifos, las escuclas alas que asiston —_famiiares y las personas con quienes conviven. Muchas de in Ba nlates como la pobreza, abandone Teacciones del no al tratamiento odontolégico soa padres, u otras que impiden. ol resultado de una serie de variables del ambiente Pecesidades basicas de los nifios. y dol medio en que se desarrollafisica y sicoldgi- tga yet Susien serensllcoolaay . rresponsables o emocional camente. Estilos de crianza: a medida que los nifos van (2, esencadena una atmosfera | ereciendo, van teniendo su propia individualidad, _famonto san grin Ue el nifio sea de pero, ésta va siendo modulada por el estilo de crian- 2995)” “MY aUe responda poco 2a, lo cual establece la conducta del nifio en las diferentes situaciones que enfrenta dia a dia, El estilo de ori crianza puede ser consider ele Baum (1711979 on sn instgocenes Se teh dots els a concluyé que existe asociacién entre los estilos ded crianza y los comportamientos infantis, clasifican. dedicate ‘cnn pape: do asia los padres en tres grupos: nabadi y Zadeh Farahani (2008), of afios, la forma en que un nific contol y la obediencia incuestionable. Tratan el com i naa borane ciecerar aan SconencaniteyWansbosal ma de conducta establecida y los castigan arbi- de tratar con los nifios mediante el estab traria y enérgicamente cuando la infringen. Son _to de directrices; por ejemplo, indica que el o mas desapegados y menos célidos que otros tamiento en el ambiente familiar es ite padres. Los nifios suelen manifestar mas des- contento, retraimiento y desconfianza estilos de crianza de los hijos se han estu + Padres permisivos: son aquéllos que valo- viamente para relacionartos con diversas ran la autoexpresién y autorregulacién. Exigen de resultado como el rendimiento acadé poco y dejan que los nifios revisen sus pro- fianza en si mismos, la agresion, coms pias actividades. Cuando tienen que imponer delincuente y el abuso de sustancias. teglas, explican las razones. Consultan a los hijos las decisiones relacionadas con las nor-__En el desarrollo psicolégico ambos padi mas y pocas veces castigan. Son calidos, no gan un importante rol, sin embargo gene controladores y son poco exigentes. Los nifios es la madre quien ejerce més influencia, d preescolares suelen ser inmadurros, son los que mayor contacto que tiene con ellos. El pape menos control ejercen sobre su persona y los la madre juega puede tener doble efecto, que menos exploran. algunas veces sirve de gran apoyo por sue + Padres autoritativos: son los que valoran la sién con el profesional y en este caso, su individualidad de sus hijos, pero también sefia- en esta triada: odont6logo-paciente-madre, lan las limitaciones sociales. Confian en su capacidad para orientarlos, pero también res- petan las decisiones de independencia, los intereses, las opiniones y la personalidad de Conforme a esto, la ansiedad ante una silt los nifios. Son carifiosos e indulgentes, pero dental en un nifio sin experiencia se relaciol también exigen un buen comportamiento; man- mamente con la de su madre. Venhan et al. tienen con firmeza las normas e imponen con _hallaron que una madre con un alto grado dey _sensatez castigos limitados cuando es nece- tima, confianza y sensibilidad, que intervene forma activa en su hogar para promover lai dencia y la sociabilidad de su hijo, facilita SU Ga cidad para enfrentar al odontélogo. En cami madre que carece de confianza en si mist 1 i - isiva, se fastidia con facilidad, es ins pias necstiadesy Auda es, 25 €l tipo que més a biemas de cooperaciOns a tener nifios tranq! necesidades y duda enimponer limit Sconducta de do tiene hijos con prob! madres carifiosas tendian Grime 4. La conouct ve. wo, Courox rnuc.soco ¥ wo eco. dco 10. Modelamiento de pacientes. Modelamiento El operador puede hacer sentir al nifio ma fo, al permitirle observar el comportamiento de pacientes durante la consulta. Por otro lado e| aprenden por imitacién; si el modelo tiene un comportamiento, él lo podrd imitar. Este model puede ser en vivo, es decir que el nifio pueda obss Var una situacion odontolégica similar a la quep tagonizara posteriormente; o puede ser presentads a través de un video o serie de fotos, con resulta igualmente exitosos (Figura 10) El modelamiento en la consulta odontolég sirve para: + Estimular la adquisicion de nuevas conde * Facilitar conductas que ya existen en el padi te de una forma inadecuada + Desinhibir conductas eviladas a causal temor. + Suprimir temores (Ripa, 1979). Es importante seleccionar adecuadamente modelo, ya que debe ser un nifio que permite # bajar sin presentar temor o miedo; por otro lad! procedimientos a realizar deben ser senci ‘oe forma que no impacte en el nifio que esta oe ; doy finalmente debemos ser cuidedosos en autorizacion o permiso a la madre de amb - (modelo y observador). En caso que seal nos se debe tener en cuenta que él mod 7 ser el nifio menos ansioso y NO necesariamet mayor. — gl empleo do las técnicas de manejo de la conduc- ta iiab recomiendan en la literatura odontolégica y Os estandares de la comunidad dental, acade~ flay practica. Se debe considerar sin embargo, ie is tocnicas de manejo del comportamiento son Aitetadas por la personalidad y actitud de cada ope- ‘ador, el cual podra seleccionar las técnicas que Gumpian con sus propias necesidades. Es muy importante también la aceptacion de los padres por las diferentes técnicas de manejo de fondueta que son utilizados por los odontélogos; es asi que Eaton y McTigue en 1996, realizaron un estudio en Estados Unidos para examinar las actitudes de los padres hacia las técnicas de mane- jo de conducta a través de videos, e! cual estable- cié una escala de preferencias de la siguiente manera: + Decir-Mostrar-Hacer. + Sedacion con Oxido Nitroso. + Anestesia General, + Restriccién Activa. + Pre-medicacién Oral. + Control de Voz. + RestricoiOn Pasiva, + Mano sobre la boca. Seguin Pinkham (1995) las técnicas de manejo de conducta se clasifican en: + Técnicas Comunicativas. + Técnicas Aversivas. + Técnicas Farmacolégicas. + Técnicas Comunicativas. Tecnicas comunicativas Son aquéllas que ayudan al odontélogo a través ela comunicacion, a guiar al paciente a lo largo de 'a consulta odontolégica. Para esto se requiere ue el nifio haya alcanzado la madurez suficiente, Ue permita un intercambio entre el nifio y su den- fou2. a mayoria de técnicas que se describen en dos ls libros de odontopediatria son las comuni- Gsllvas. Se hard una breve referencia de cada una deltas, = sibilizacién ici6n sistematica ha sido utilizada ledad de ansiedades y temores. 1 nivel mas simple, esta basada en el concep- eqeua persona no puede estar ansiosa y rela~ jada a la vez (Gale and Ayer, 1968), e involucra la presentacién de situaciones imaginarias que produ- ‘cen ansiedad mientras que el paciente es relajado. Eventualmente las seflales de ansiedad son reem- plazadas por la de relajacion. Es la técnica mas. tusada por fos psicélogos para el tratamiento de los tomores. Presenta 3 etapas que son: la relajacion del paciente, construccién de una jerarquia de esti- mulos que causan temor y finalmente el inicio det trabajo con el estimulo que genere menor temor. Es muy atl en pacientes que ya han tenido alguna ‘experiencia desagradable y hay necesidad de modi- ficar su actitud hacia la odontologia. Esta técnica ha mostrado ser efectiva en adultos pero en nifios es cuestionable debido a que ellos son incapaces de seguir las instrucciones de imaginar determinadas situaciones. Es por esto que en odontopediatria se adapta una simplificacion de la misma que es la técnica Decir-Mostrar-Hacer. Decir-Mostrar-Hacer Fue propuesta por Addelston en 1958. Es una adaptacion de la técnica de desensibilizacion para el tratamiento odontolégico. Se usa la técnica de manera sistematica, introduciendo al nifio a tra- tamientos cortos y sencillos. Incluye explicacio- nes verbales de ios procedimientos con frases apropiadas para la edad y grado de desarrollo del paciente. Esta técnica se utiliza principalmente en pacientes que vienen por primera-vez al dentista, 0 que habiéndolo hecho antes no se les ha introdu- cido en el ambiente odontolégico, y también cada vez que se va a realizar un tratamiento nuevo 0 diferente a los ya efectuados; sirve para prevenir @l inicio y posterior desarrollo de temores odonto- I6gicos. Por otro lado es la técnica preferida por los odontélogos y por los padres. Es ensefiada en e1 98% de los programas de post-grado en EEUU (Adair 2004), y ocupé el primer lugar en la prefe- Tencia de los padres luego que se les mostré un, video con diferentes técnicas de manejo conduc- tual en una investigacién realizada por McTigue y colaboradores en el afio 2005. La técnica se debe hacer en forma sistematica. Primero se le explica al nifio como se va a efectuar el tratamiento, luego se muestra fuera de la boca y finalmente se realiza el tratamiento explicado (Figuras 7. 8 y 9). Con esta técnica se logra familiarizar al nifio con el ambiente codontologico y se obtiene la respuesta, a través de la desensibilizacién Figura 5. Paciente infante. + Paciente no receptivo. Paciente que presen- ta comportamientos exagerados como rebel- dia, hiperactividad, temor y ansiedad, el cual fequiere ser atendido bajo condiciones y téc- nicas especiales. + Paciente fisicamente impedido: Todo pacien- te con un impedimento fisico, sordera, ceguera, motricidad alterada, mudez, etc. ica y mentalmente impedido. Paciente en el que su desarrollo psicologico mental y coeficiente de inteligencia estan los hasta alcanzar en los mas graves al severo (figura 4). Pacientes muy pequefios, Interaccién entre el profesional, el nifio y bos padres. GUIA DE LA CONDUCTA DEL NINO EN EL CONSULTORIO En la sociedad actual y en general en los til 50 afios hay un cambio de actitud en el rato al fios incluyendo lugares como los servicios medics yhospitalarios. Asi se tiene que cada vez exisie preocupacién por tener servicios amigables 66 nifilos incluyendo los ambientes odontologies produce una mayor comunicacién, explicaciona padres, y esmero de los profesionales por Mie} ‘sus competencias para tener un mejor acefea to al tratamiento de sus hijos y reducir las act negativas hacia la odontologia (Feigal, 2001) Segun la Academia Americana de Odont Pediatrica (APD, 2008) la guia de conduct 655% proceso continuo en el que interacttan el ode go, el equipo dental, el paciente y los padres da a través de la comunicacion y la ed ( ). Su objetivo es aliviar el miedoy laa dad, a la vez que se promueve el entendimig ja necesidad de una buena salud oral y del Big por el cual es alcanzada. Para obtener ta CO ion de un nifio, e! operador debe estab a adecuada empatia y emplear una guia de \acor ducta que permita realizar un tratamiento fect eficiente, ¢ instalar en el nifio una actitud hacia la odontologia (Pinkham 4995). aprobados por la Acet s lineamientos ne ogia Pediatrica se ba ‘Americana de Odontol Glema0 4. La cori cat wo, Comme. Famucontico ¥ no mencutec Figura 12. Restriccién activa. recientemente la hipnosis; ésta ultima utilizada por ‘algunos profesionales con éxito. Hasta hace algunos afios se consideraba dentro de este grupo a la téc- rica mano sobre la boca, la cual ha sido descarta- da por ser controversial con respecto a las secuelas psicol6gicas que puede implicar su uso, y ademés por ja poca aceptacion que tiene entre los padres, cuida- dores y alin entre los mismos odontopediatras. Por ‘otro lado las legislaciones en los diferentes paises protegen cada vez més a los nifios de posibles negli- gencias 0 abusos por parte de los profesionales, y esta técnica puede conllevar a malas interpretacio- nes mientras se esté utilizando. Control de voz Consiste en la modificacién del timbre, la inten- sidad y el tono de la propia voz con el objetivo de obtener la atencién y comprensién del nifio, esta- blecer los roles apropiados entre el nitio y el odon- télogo, y revertir o evitar conductas negativas. Por ejemplo, el odontdlogo puede hablar en voz altaa fin de llamar la atencién del nifio, sacandolo de su conducta interruptiva, o cuando éste grita, simple- mente para ser escuchado; una vez ganada su atencién, el profesional puede bajar la voz ajustan- -dola a la del nifio. El control de la voz es usado, fo con alguna forma de restriccién fisica. 990), encontré que el uso contingen- firmes cuando los nifios trol y desviar la comuni- ntrol, obediencia y tal, permitiendo un mejor sentido de a Paciente después del tratamiento, Estabilizacién protectiva (Restriccion Durante mucho tiempo esta técnica ha ‘mada restriccién fisica. La Academia. Odontologia Pedidtrica la define como la directa de fuerza fisica al paciente cono miso para restringir su libertad de mo so esta conferido a diferentes profesio salud en el tratamiento de infantes, centes o personas con necesidades espec estabilizacién puede darse por el mismo) (humana), aparatos mecanicos o una co de ambos. Su uso puede producir potench ‘serias consecuencias como dafio fisico op Co, raz6n por la cual el odontélogo debe so. Se debe reconocer que algunas veces sario una estabilizacion parcial o cor paciente para protegerlo a 61 0 al personal p nal y asistencial, de alguna injuria. Pinkham describe dos tipos de estabiliz * Activa: cuando los movimientos del son controlados por el odontélogo, | te, o los padres sin la ayuda de ningiil aditamento especial (Figura 12). + Pasiva: se refiere ala estabilizacion del te mediante el uso de algunos ele nicos como son sabanas, envoltoriosy se Board®, macril. Este tipo de esta debe realizarse en nifios menores de: es titil cuando se combina con técnice cologicas de manejo de conducta. Ell abrebocas en un paciente receptivo no & siderado estabilizacion protectiva (Fig Hipnosis La hipnosis es un proceso de inducciGh gis la persona entra en un estado de con e cial (estado alternativo de conciencia), ef muchas funciones mentales y emocionales diferentemente, pudiendo ejercer unl influencia sobre ellas, con el fin de obtel mente informacion del inconsciente, indul persona a un determina ampliar el umbral del dolor, visualiza be unas ventajas determinadas concretas —___itc Vans hs Huon Moca Had Paros Cadavid y Giaimo (1999) Ip tecnica de modelado con ery 0 fn pacientos do 4.06 afioo do edad, coarse pacientes contra si mismos en situaciones que Fequetian tratamicntos operatorios machen toe ‘nestesia local y en la evaluacion global se demos. {r6 que la técnica fue efectiva en el 80% de los pacientes; 20% conservé su conducta y ninguno ‘empeord. ‘Manejo de la contingencia E|manejo de la contingencia es un método efec- tivo para lograr una conducta deseada y mantener- Ia, En el proceso de establecimiento de una con-

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