Capitulo 1 Neurociencias y aprendizaje: neuroeducacién Héctor Alberto Waisburg Introduccién. Las evaluaciones neurocognitivas/neuropsicolégicas en pediatria han adquirido, en los tiltimos quince afios, importancia y valor clinico, como modo de definir cuadros disfuncionales o de maduracién excep- cional y lograr intervenciones anticipadas para la mejor adaptacién social y afectiva del niio y su familia (Limond, 2014). En los distintos grupos de profesionales involucrados en el manejo de la enfermedad crénica (pediatras, neurélogos, psiquiatras, psicdlo- 0s, etcétera) se ha generado una creciente necesidad de comprender de qué manera las enfermedades sistémicas, las intervenciones tera- péuticas médicas y los comportamientos humanos anormales preco- ces (en la dimensién anormal, desviada o acelerada) afectan el patron del neurodesarrollo y, por ende, le posibilidad de conocer los mecani ‘mos neuroblolégicos que subyacen a estos cambios en el proceso del desarrollo y asi anticipar la intervencién y atenuar los efectos adversos para lograr la habilitacién del individuo en su entorno social Para cumplir esta misién es necesario una mirada holistica, amplia, sistémica e integradora dela informaci6n que proviene de las distintas areas de las neurociencias; y que en la préctica signifique un abordaje cuidadoso del nifio, su familia y el curso que la enfermedad adopta en este nticleo humano. En los iiltimos afios, el enriquecimfento en el conocimiento en éreas como la neurogenética, la neuroquimica, las neuroimagenes, los avances biotecnoldgicos en cirugias reparadoras e Intervencionistas, etcétera, y en especial la aplicabilidad de planes de seguimiento clinico de largo plazo y la incorporacién de evaluaciones neurocognitivas de nifios portadores de enfermedades de alto riesgo (neonatos, prematuros, cardiopatfas congénitas, pacientes oncoldgi- cos, patologias especificas génicas, eteétera) han permitido conocer2 Héctor Alberto Walsburg, rayectorias madurativas” temporales de estos, anticipar e inter- venir modiicando los efectos que el curso de estas enfermedades pue- ‘ener en el neurodesarrollo temprano. fabria dos diferentes puntos de vista en el campo de las neuro- nncias que sustentarfan el desarrollo neurocognitivo: (1) un eriterio ‘madurativo” que sugiere que las funciones cognitivas se desarrollan iando las reas cerebrales subyacentes alcanzaron su "madurez” ictural;y (2) un concepto de “especializaclén interactiva’ que con- jera que la especializacion de un circuito neural determinado es la consecuencia de la interaccién y competieién con otras regiones cere- J concepto mas aceptado pues teraccidn de la experiencia/entorno y el estos circuitos se desarrollaran en directa relacién al estimulo (E: -Actividad-Dependiente), ‘A través de las Investigaciones con humanos y con modelos anima- adaptarse a los cambios ambientales. Esta plasticidad neural incluye sforzamiento funcional de determinados bios en la representacién cortical ante situaciones precoces adversas psicoambientales. En relacién con las estrategias de intervenciones tempranas, sur- ‘gen varios interrogantes: 1a) jcudndo el cerebro del nitio est més disponible para el cambio yel entrenamiento terapéuti b) jeudles serfan las mejores técnicas para el entrenamiento moldeado de los circuitos neurales para lograr resultados posi- tivos 0 prevenir efectos negativos?; ©) json mejores los abordajes mas ecoldgicos y basados en la fa- tivas 0 de laboratorio?; 4) jdebemos pensar estas estrategias como alternativas de las psi- coterapias tradicionales 0 como abordajes complementarios?; (o madurativo en que estos programas son més ‘ay un punto en que estos abordajes son inefi- e) ghay unm beneficio cientes?; sponibles al cambio o hay estructuras 0 ibles a la estimulacién?; y [Neurocienciasy aprendizaje: neuroeducacién 23 g) zhay postbilidad de efectos iatrogénicos preocupantes a partir Ge estos programas de estimulacién? ‘Todos estos temas relacionados con le plasticidad cerebral, tales oportunidad de la implemen- in de la intervencién temprana, los tipos de cambios epigensticos largo de la vida, han adquirido una gran difusién en el ambiente cientifico. Estos intereses estén entre los cient lian las bases neurobiolégicas del desarrollo cerebral, en los psicdlogos del desarzo- ngencia de las habilida- largo de s orientados a comprender y trater los trastornas del lloy a generar programas destinados a reducir los riesgos ypromover a resiliencia en poblaciones de alto riesgo. a plasticidad cerebral es la forma en que, en condiciones norma- les, la estructura cerebral va cambiando en el tiempo, Estos cambios de estructura estén genéticamente determinados pero con una amplia variabilidad entre los individuos, por factores epigenéticos depen- dientes de la interaccién de este programa genético con el ambiente {enlos periodos pre, perl y posnatales) (Loman, 2013). Desde la perspectiva clisica se consideraba que para los § aitos Ia arquitectura cerebral habria adquirido el 90% de su conformacién de adulto. Hoy hay claras evidencias de que la estructuracién de la idad funcional cerebral se mantiene de por vida. Hay, cierta- mente, secuencias temporales diferenciales, como ser que las funcio- ivas se desarrollan precozmente, luego le siguel \odal de las acciones motoras y sensoriales y luego Funcionalmente, estos cambios en la arquitectura cerebral muy probablemente reflejen un incremento dela eficiencia yeficacia (velo id de procesamlento) de las conexiones neurales que son paralelas alos cambios del comportamiento normal a lo largo de la vida. Uno de los dominios cognitivos més relevantes en la evaluacién ylacoordinaci6n dela informacién por la accién, y como tal, las FE serfan un sistema superviso! tante para planificar, razonar y lograr la integraci6n del pensamiento y24 la acclén. Dicho sistema esta integrado por procesos interrelacionados ue pemmiten la resolucién de informacién conilietiva, desafiante y/o novedosaest0s procesos estén consttuldos por la memoria de tra- bajo, el control inhibitorto y 1a flexibilidad mental/cognitiva. pitas unciones estinlocalizadas en la corteza prefrontal, quees una de las regiones cerebrales con wn curso de desarrollo prolongado. Se sabe que cuanto mayor es e] periodo de desarrollo de una estructura cerebral, mayor es la vulnerabilidad de las funciones relacionadas con ella, Por elo, las funciones ejecutivas que estén mediatizadas porlos cit- cultos Pretrontales son especialmente vulnerables durante lainfanc! Eldesarrollo de ells sigue un curso lento. Estas hacen su aparicién en lainfanciaslos camblos se hacen manifiestos en segunda infancia Yaleanzan su mayor desarrollo y eficacia durante la adolescencia y la adultez joven Zelazo, 2098). Ya OU : Las FE son importantes ‘pues el déficit de nales como conseci Héctor Alberto Walsburg marcadores del funcionamiento cognitivo, las es tno de los principales sintomas disfuncio- uencia de la adversidad precoz (evidencias a partir de nifios abandonads en familias de transit, o rites en amblentes de bajo nivel cultural y/o econdmico). Son funclones metacognitivas esenciales para la sana adaptacién en el contexto familiar, con sus Pares en a escuela, yen la sociedad en general Seria un componente importante en la Teorfa de la Mente y su relacién con el autismo, pero to mds interesante es que-debido a su desarrollo y mielinizacién lenta ‘ale largo de los primeros 25 afios dela vida, es por un lado muy vulne- table a las injurias, pero al mismo tiempo muy susceptible a las estra- tegias de intervencién terapéuticas, En este sentido, hay dos estrategias en uso para abordar la neuro- rrehabilitacién a través de las FE: 1. En htrenamiento programado cog- nitive conductualy2. Intervenciones ecoldgicas con orientacién neuro- cognitiva (individuales, farniliares, escolares, e integradas). En ambos abordajes se describen claras mejorfas en los pardmetros o variables Psicosociales, conductuales y fstologicos. foi newropsicologia yla neurologia cognitiva estén dentro de las dis- Giprinas que han colaborado en le mejor comprensidn del neurodesa- Tolloy, sutiimente, estén generando eambios en la mirada pediétrica {Aeurelégica pudiendo asi realizar un mejor encuentro entre el nino, = eee enfermedad y singularizar la mirada y las intervenciones La labor interdisciptinara, cas y la utilizacién de los erica el seguimiento de patologias espectfi- rios de la medicina por evidencias han Neurociencias y aprendizaje: neuroeducactin 25 levado a que determinados grupos de trabajo adquieran una sélida experiencia en el manejo y orientacién de estos pacientes portadores, de una enfermedad crdnica producto de la mayor morbilidad pedié- trica, multiplicando la efictencia y eficacia de las acciones médicas, Laneurociencia, queunela neurologia, lapsicologia y la biologta: el estudio de cémo aprende y recuerda el cerebro, ha fascinado desde hace tiempo apsicdlogos y educadores, que han perseguido revolucio- nar la préctica de la ensefianza con los resultados de la investigacién cientifica que hoy llamamos neuroeducacién. La colaboracién entre educadores y cientificos puede contribulr @ una mejor comprensién del proceso de ensefianza-aprendizaje; es asi que el drea del desarrollo de la lectura aftece un potencial con: ble para este tipo de vinculacién, Los avances de las neurociencias estan directamente relacionados con la mejor interpretacién de las bases biolégicas que subyacen en, Jos mecenismos neurales del aprendizaje. El conocimiento sobre los neurotransmisores del sistema nervioso central ha pasado de ser un campo muy especializado de la investl- gaci6n a una realidad clinica en Ja comprensién de los trastornos del neurodesarrollo. Los conocimientos sobre el papel dela dopamina en la enfermedad de Parkinson y la serotonina en la depresin son temas que han modi ficado el manejo medicamentoso de estas entidades, pero también nos permitieron saber que el neurotransmisor excitatorio glutamnato sel neurotransmisor més ubicuo en el cerebro y es equilibrado por el neurotransmisor inhibidor gamma-acido amino-butirico (GABA), Lasacciones excitatorias del glutamato son muy importantes desde el inicio det desarrollo cerebral pues promueven el crecimiento y ¢) desarrollo de las sinapsis; la ausencia de esta actividad generar la muerte de las neuronas excitatorias. Por esta raz6n, las acciones del GABA son transitoriamente excita- torlas en el cerebro fetal y neonatal precoz, y asi se explica por qué el cerebro en el periodo neonatal y en Ja primera infancia es mds excita ble y propenso a las crisis convulsivas que en otras edades, Fl glut mato es capaz de encajar y amoldarse a varios receptores neuronales y subtipos, como ser el N-metil-D-aspartato (NMDA), los receptores de AMPA y los receptores de glutamato metabotrépicos (mGLUR). Cada uno de estos receptores juega un rol significative en elaprendi- zaje, ena memoria y en el proceso llamado potenciacién a largo plazo (LTP, por sus siglas en inglés) por el cual Ja neurotransmisién sindptica26 Héctor Alberto Walsburg ve reforzada por la actividad anterior. Los férmacos, como cfertos ppilépticos, por ejemplo el topiramato, que bloquean estos recep- pueden, dosis, deteriorar el aprendizaje yla memoria. con el reconocimilento de que pueden ser los sindromes mediados por anticuerpos (por ejemplo: ‘bulo temporal asociada a antieuerpos anti-receptor AMPA y la encefalitis Iimbica asociada a anticuerpos contra los res NMDA). ‘También el conocimiento de las acciones de GABA y sus receptores son muy importantes para los neuropediatras, porque los trastornos neurotransmision GABAérgica estan en la patogénesis de la epi- los férmacos que mejoran la neurotransmisién GABAérgica son e primera linea para el control del estado del mal epiléptico. la actualidad, los aportes de las neurociencias del desarrollo neurologfa clinica infantil son: (1 es/ moleculares, sindpticos, y los eventos metal rec 08 de la neuroproteccién para salvar la plasticidad del cerebro en desarro- dele funcién neural y la psicologia cognitiva han ia de un sistema de neuronas en uuestras neamos e interpretamos las acciones 8; esto nos permite desde el punto de vista funcional asociar laaccl6n con la observaci6n -y estos son procesos rela- ido que nuestra habilidad de interpretarlas acciones os requiere el compromiso de nuestro propio sistema motor. ema simula las acciones observadas por nosotros ma- servada y transformandola en una representa- fa misma accién en el observador, Neurociencias y aprendizaje: neuroeducectén Este “mecanismo en espejo” implica que las accloni secaménte ligadas a la percepci6n. Esta moderna teo1 percepcién podria ser explicada por e ideomotriz propone que las acc representa términos de movimientos corporales sino también en los efectos per Realizar un movimiento crea una asociacién entre el patr generado y sus efectos sensoriales. Este sistema de neuronas en espejo permite no sol lo que otra persona esté haciendo sino explorar de qué manera se esta desarrollando su propio conocimi smo. Ademis se sugiere ‘cuando unaaceién es amente comprendida, indo observamos el rendimiento en el acctonar de otras perso- nas, él cerebro humano simula la accién observada, Este proceso de si 6n puede reforzar o potenciar funiciones mentales sofisticadas tales como la del aprendizaje observacional. Las inv onducido a hallazgos que indican que en 'a corteza premotora y parietal, las “neuronas en espejo’ doscargan cuando Ja persona ejecuta una accién y cuando la persona observa sen sido act bservada se hubiese concretado (Rizzolatti, 2005). olatti (2001) describe a su ver. que el espejo integra las acciones observadas de otros con un repeitorio motor de la persona, y Cralghero, 2004), La activacién de iciente silas acctones observadas son Wr antes que extrafias. La experiencia previa en un deter- minado movimiento (por ejemplo, danzas, basquet, etcétera) modi activacién delas neuronas en espejo através dela a ylahabilidad de anticipar los mo: El sistema de neuronas en espejo no solo esta inv render las acciones motoras de los otros sino tarnl nes" asociadas (Gallese, 2004), Estudios de resonancia nuclear magnética de cerebro fu han permitido comparar c6mo las personas perciben el dolor. Estos describen que al observar fotografias con situaciones que causan dolor 2008).Héctor Alberto Waisburg rile ae se asociaba con cambios significativos en varias regiones cerebrales: 1 cingulado anterior, la insula, el cerebelo, y en menor intensidad el tdlamo, reas que ~se sabe- estén muy involucradas en procesar el ddolor. esto indicarfa una conexién directa entre percibir una emocin de otra personay experimentarla uno mismo (Decety, 2004) Por su parte, algunos estudios realizados en niftos han demostrado que estos pueden imtar varios movimientos corporales, en cuanto jos interpretan los movimnientos humanos como una relaclén entre fl que ejecuta el movimiento, el significado ylos objetivos delle accién (Gergely, 2002). Sin embargo, en nifios autistas hay imposibilidad Ge imitar debido 2 un déficit en la capacidad de hacer la simulactén sntema (Carpenter, 001) y de la misma manera se describe en niios ‘con S. de Asperger 0 TGD de alto funcionamiento (Leighton, 2008). Ciertamente, el descubrimiento del sistema de neuronas en espejo hha sido, en el étea de las neurociencias, uno de los descubrimientos ras importantes tendiente a comprender diversas funciones cogni- tivas, como ser la comprensién de la accién: percepoidn, imitacién y funciones estan incluidas en el mismo circuito bésico jecucién-accién’. ‘La imitacion es fundamental para el desarrollo de conductas socla- les. Es factibleimitar gestos, expresiones facialesy acciones. Los huma- nos tienden a imitarse unos a otros cuando interactiian socialmente (Jacobomi, 2006) y asf logran empatizar y se adaptan adecuadamente alas circunstancias. Tneste sentido ingresamos al concepto de cognicion social y empa- tia, Esté basado en la capacidad del ser humano desde pequetio de ‘comprender los estados emocionales, mentalesy hasta afectivos delos ttros y as{ poder evaluar a coyuntura, planificar una respuesta acorde «ia realidad y resolver situaciones diversas. Nos permite inferir sen- timientos, Intenciones e intereses, y promover acciones que generan empatia en los otros. La empatia es inherente a nuestra condicién humana. Es en este punto que el ser humano demuestra sus caracte risticas conductuales prosociales. Diversas areas del cerebro se han relacionado con el desarrollo de 1a empatia, entre las cuales la amigdala, el sisterna de neuronas en espeio yla insula ocupean tn lugar preponderante. En Jos dtimos afios Se han descrito alteraciones funcionales en los circultos neurales de neuronas en espejo en nifios con trastomos del espectro autista Ea SNE ha tenido un profundo efecto en el campo de Ja cognicion social. Hay, pues, claras evidencias de que las neuronas Neuroctenciasy aprendiaje:newroeducacién 29 en espejo estén distribuidas en diferentes area: sistema motor -incluyendo la corteza premot y la corteza motora primaria y en diferentes regiones de la parietal. ‘Adin hay interrogamtes no resueltos respecto de si el sistema surge como una adaptacidn funcional y/o un aprendizale asociativo durante el desarrollo (Kilner, 2013). Bases neurobioldgicas del aprendizaje Junto con las fuerzas selectivas de le evoluctén, a son los medios principales de adaptacton d las modificaciones inciertas de su medio ambiente Llamamos aprendizaje al hecho de que la experiencia cambios en el sistema nervioso (SN) que pueden ser duraderos y #8 manifiestan en el comportamiento de los organismos, La memoria, un fendmeno generalmente inferido a partir de @H08 cambios, da a nuestras vidas un sentido de continuidad Una de las caracteristicas més frecuentes en los trastornos de aprendizaje (TDA) es la dificultad para la adquisicton de la lectiri @ dislexia. Este trastorno afecta a alrededor del 5-7% de la poblacién escolar y se caracteriza por una dificultad persistente en’el aprentiza} lectura a pesar de un nivel intelectual normal, desarrollo sacioculturil adecuado y buenas oportunidades académicas. Las teorfas cognitivas se han centrado en los distintos mecanismi0# que describen el proceso de lectura; a saber: ale y 1a eres VIVO8 1. el procesamiento visual de letras; 2. elandlisis de la forma dela palabra y de las cadenas de letras) 3. Ia conversién grafofonémica y viceversa; y 4, el acceso al contenido seméntico de las palabras, Seha propuesto (Coltheart, 1993) como mecanismo disfuncional [i afectacién de un modelo de doble ruta basado en la existencia de dos mecanismos: el directo 0 léxico, el indirecto o subléxico. Bl mecanismo léxico permite una llegada directa y répida al ficado a través de la forma global de la palabra sin necesidad del pro eso de correspondencia fonema-grafema, Por lo tanto, esta Tita Util para el reconocimiento de palabras frecuentes.30 Héctor Alberto Waisburg Por otto lado, la via indirecta o subléxica permite la lectura de pa- labras infrecuentes 0 seudopalabras a través de la descodificacién fonoldgica. Implica la segmentacién de la palabra escrita en sus com- ponentes grafémicos y la posterior conversién de estos en elementos mnol6gicos que permitan acceder a la representacién fonolégica com- pleta de la palabra. Los estudios de neuroimagenes sefialan que el patron de a ci6n de lalectura esté asociado a diferentes areas alo largo de la regién Iviana dominante tzquierda, Habria tes circuitos implicados e lectura: 1. El circuito dorsal (temporo-parietal + giro angular y supramar- lela regién parietal inferior) estaria relacionado con el procesa- ‘miento del lenguaje, fonoldgico axtomético y el acceso al léxico (Pugh, 2000; Simos, 2000) 2. Hl clreuito ventral, relacionado con el procesamiento global de la palabra, sostendrfa la luidez y la rapide de la palabra (giro fusiforme do implicado en tareas del procesamiento de cadenas de letras, por lo que algunos autores lo describen como “el rea de la forma visual de la palabra’ (Cohen, 2004). 3. El circuito anterior, que estarfa involucrado en la lectura de seu- dopalabras y palabras reales no frecuentes. La regién de Broca partl- cipa en el proceso de conversién grafema-fonema (Joubert, 2004) Los estudios con neuroimégenes funcionales en dislexia han demostrado diferencias significativas entre sujetos con dificultades de aprendizaje de la lectura y lectores control en el patrén cerebral de actividad. Varios estudios describieron una hipoactivacién de la corteza tem- poro-patletal izquierda acompaiiada de un aumento de la activacién el drea homdloga derecha y la corteza frontal inferior (Heim, 2004; Grunling, 2004) Se realizaron estudios post mortem de pacientes disléxicos (Gala- , que fueron los primeros en describir evidencias de lesen estos sujetos con dislexia:alteraciones en lamor- logfa dela regién perisilviana del hemisferio izquierdo, en el patron de etria cerebral (ausencia de la asimetria entre el planum temporal jerdoy derecho) y la organizacién de la estructura taldmica. tworia neuropsicol6gica adjudica la dislexia (Habib, 2000) a uun déficit multisistémico (cognitivo), basado en la incapacidad del cerebro en procesar consignas que requieran breves periados de UI Neurociencias y aprendizaje: neuroeducacién a decodificacién en rapida sucesién temporal; el disturbio estaria en el procesamiento temporal y esto explicaria otras dificultades asociadas lidad existen claras evidencias de que la dislexia del desarrollo esta sustentada por déficits en el procesamiento fonold gico. A través de les neuroimdgenes funcionales se ha demostrado wn déficit en los circuitos neurales que subyacen a los mecanismos d en veinte nifios disléxicos, se confirmé la hipoactividad de la regidn perisilviana izquierda. Estos nifios disléxicos fueron expuestos @ ul programa de intervencién terapéutica intensa por nueve semanas (enfocado en procesamiento auditivo y entrenamiento del lenguaje oral); se realizaron nuevos controles funcionales y fue factible detec tarun claro incremento de la actividad en la corteza temporo-parlotal igquierda, giro frontal inferior izquierdo y en regiones temporales derechas. Este estudio objetivé la capacidad de compensac cerebro con una estimulacién cognitiva adecuada, tanto en 4reas daiias alas comprometidas en et hemisferio Izquierdo, como también en éreas complementarias homélogas en el hemisferio contra En otra investigacién neurofuncional (Simos, 20006) en nifio léxicos, se describié un patrén de activacién espacio-temporal tentemente diferente de los obtenidos en controles no disléxi modelo de activacién en nfs dis\éxicos durante la lectura de pala bras se caracteriz6 por: 1, activacién marcadamente reducida del temporo-parie! quierdo; 2, importante aumento de la activacién de dreas homdlogas del hemisferio derecho; y 3. actividad aumentada en cortezas de asociacién visual, v (corteza temporo-basal) Esta informaci6n (sea por andlisis neuropatol6gico, como con dis tintas metodologfas de neurolimagenes funcionales) sugiere la cia de cierto niimero de desconexiones anatémico funcior cerebro de los disléxicos; habria una desconexién temporo' occipital, y una desconexién con la corteza frontal izqueitiy tando las demandas de procesamiento auditivo rapido, En términos generales, los trabajos de investigacion en lis {il rociencias cognitivas, y en las disciplinas de Ia neurobiolojit, ii demostrado que los sujetos disléxicos sufren trastornos estrellas32 Héctor Alberto Waisburg iad cerebral y el patrén de conectividad neural, que estarian vinculados con el procesamiento de sonidos que cambian con rapidez, es decir, sonidos importantes para el desarrollo normal de la fonologia trastorno de la lectura debiera at los procesos top down como bott. vos y perceptuales res- las dificultades que existen para la recuperacién sin dejar rastros del trastomno. Como otros trastomos definidos por sus fenotipos conduct etiologia de la dislexia es m ‘al, Involucrando multiples genes y factores de riesgo ambient La dislexi genes candidatos de riesgo Para dislexia (DYX1-DYX9) pero no han sido todos replicados, Recientemente se han identificado seis genes candidatos en loscro- mosomas 18p21, 6p2ly, 2p16-p15 y 3p12-ql2. Parece que estos genes can ara dislexia formarian parte de un sistema que influe! igracién neuronal y la direccionalidad axonal, Pero atin las caracteristicas de la heredabilidad de la dislexia y sus comorbilidades (ADHD, y os trastornos lingisticos asociados) no han sido completa. mente dilucidados (Peterson, 2012). Bibliografia AgLIOT:, SM, Cesani, P; RoMaNt, M.¥ URGES!, C. 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