ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: Enfoque inicial esi TipsDesliza para continuar— Ft ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ‘come Enfoque y manejo inicial DEFINICIGN (ACV, Accidente Cerebro Vascular): déficit neuroldgico acompafiado de focalizacién, que se inicta abruptamente y persiste en el tiempo (esto para diferenciarlo de fa isquemia cerebral transitoria). Puede ser de dos tipos: ACV ISQUEMICO) OVS SOLE) - ACV hemorragico aneurismatica (p. Ej. en = ACV Isquémico embélico hemorragia subaracnaidea) = ACV Isquémico trombético - ACV hemorragico espontanea (p. Ej. en hemorragia intraparenquimatosa) eee aia air a nc eeen Go tcleeResncediee seein a Sa nee | Facial Drooping (caida facial: debilidad © Asimetria facial: Identificar pidiéndole al F | oentumecimiento especialmente enun —paciente que sonria o muestre Jos dientes | lado de la cara) Disartria: pedirle al paciente que repita una Arm weakness (debilidad en brazo: frase, es anormal si el paciente habia A ebilida > enRNRRBEIRTERES arrastrado, dice las patabras erréneas o no especialmente en un fado det cuerpo) es capaz de hablar. Speech Difficulty (aificultad para Disminucién focal de la fuerza: pedirle al 1§| hablar: habla arrastrade o dificultad paciente que eleve los brazas hacia el frente, para hablar/entender) luego que cierre los ojos y que mantenga la postura por 10 segundos. Es anormal si un brazo cae comparada con ef otra a no es capaz de moverse Time to call {tiempo de Hamar a emergencias)Tee IEMENICAITIDS Desliza para continuar— ue, ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ud Enfoque y manejo inicial MANEJO ¥ ENFOQUE HOSPITALARIO * Pacientes con disminucidn del estado de consciencia o afectacién bulbar pueden no ser capaces de proteger su VA. Pacientes con PIC (ACV hemorragico), isquemia vertebrobasilar o bi-hemisférica pueden presentar vémitos (que generen obstruccién de 1a VA}, \Limpulso respiratorio > Requieren asegurar via aérea (!OT}, * Si tienen ventilacidn adecuada deben vigilase con pulsoximetria y administrar 07 complementario para mantener SO? >94%. HISTORIA CLINICA ESTABLECER EL TIEMPO DE INSTAURACION/INICIO DE LOS SINTOMAS ES CRITICO, YA QUE EN EL CASO DE ACV ISQUEMICO ES EL PRINCIPAL DETERMINANTE DE ELEGIBILIDAD PARA. REALIZACION DE: TROMBOLISIS (<4,5 HORAS) O TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR [<24 HORAS) En casos en que no se puede establecer un tiempo de inicio confiable -> el inicio de los sintomas se define como la Ultima vez que se supo que el paciente estaba normal o en su estado neuroldgico basal. Realizar diagnostico diferencial: preguntar si el paciente usa insulina o agentes hipoglucemiantes__orales fhipoglicemia o hiperglicemiaj, anticoaquiantes, tiene antecedentes de epilepsia, abuso de drogas, o trauma reciente OJO: la presencia cefalea severa de Iniclo agudo y vomitos sugiere més hemorragia intracerebral 0 hemorragia subaracnoidea que ACV isquémico > incluso con estas pistas, diagnosticar hemorragia intracraneal clinicamente es muy impreciso, por lo que se requiere realizar neuroimagen temprana (después de estabilizar el paciente). ‘1, Initial assessment and management of acute stroke — UpToDate (2020)5 ARITA De Desliza para continuar—> ice ein ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: il Enfoque y manejo inicial MANEIO ¥ ENFOQUE HOSPITALARIO. EXAMEN EISICO) Cabeza: buscando signos de trauma. Cuello y regiones retroorbitales: buscando soplos vasculares, pulsos. Pulso: en brazos y plernas para evaluar su ausencia, asimetria o frecuencia Irregular. Coraz6n: buscar soplos . Pulmonar: buscando ruidos respiratorios anormales, bronccespasmo, sobrecarga de liquidos o estridor. Piel: buscando signos de endocarditis, émbolos de colesterol, purpura, equimosis o evidencia de cirugia reciente u ‘otros procedimientos invasivos. Funduscopia: émbolos de colesteral o papiledema. Peso EXAMEN NEUROLOGICO Intentar confirmar fos halfazgos de ta historia y proporcionar una medida cuantificable para una evaluacién adicional a Jo largo del tiempo NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): compuesto por 11 items, con un puntaje total posible de 0-42 puntos: [[eSpuntos> ACVieve | 5-9 puntos-> ACVmoderado | 210 puntos > ACV severo | EI NIHSS al ingreso se correlaciona con los resultados/pronéstico y su uso se recomienda para todos los pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular LABORATORIOS INICIALES: ILABORATORIOS INMEDIATOS: Todos los pacentesconsospechade acy, 7, TAC cerebral sin contaste | deben tener los siguientes estudios de oF * Glucosa en sangre (glucometria) manera urgente a a + Saturacién de oxigeno ‘1, Initial assessment and management of acute stroke — UpToDate (2020)Desliza para continuar— @LIFESAVINGM ‘ie ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: cae Enfoque y manejo inicial sien Aa eole Sieh air welled ___ TSS eS NTS Otras pruebas inmediatas para la evaluacién del accidente cerebrovascular isquémico y_ hemorrdgico incluyen las siguientes (no debe retrasar fa TAC cerebral sin contraste) | © Electrocardiogramay ° Sise sabe ose sospecha que el paciente toma un inhibidor troponina directo de la trombina o un inhibidor directo del factor Xa y * Hemograma s candidato para la terapia trombolitica con alteplasa: completo Tiempo de coagulacién de ecarina, tiempo de trombina o * TP-INR, TIPa actividad directa del factor Xa La terapia trombolitica para el ACV isquémico no debe retrasarse mientras se esperan los resultados de los estudios hematolégicos, a menos que el paciente haya reclbido anticoagulantes 0 haya sospecha de trastorno hemorrdgica o trombocitopenia. La unica prueba obligatoria antes del inicio de laalteplasaVeslaglucosaensangre, Las guias actuales recamiendan la monitorizacién cardiaca durante al menos las primeras 24 horas después del ACV isquémico para buscar fibrilacién auricular o flutter auricular. Sin embargo, la FA paroxistica puede no detectarse en la monitorizacién cardiaca estandar. TIEMPO PERDIDO ES CEREBRO PERDII Dintel de la puerta a TAC realizada 25 minutos Dintel de la puerta a TAC interpretada 45 minutos 4 Initial assessment and management of acute stroke — UpToDate (2020) 2. Reenimaciony habiiidades no téenleas— Vital Care Culdada Critico (2016-2019) Diego Andrés Diaz-Guio) MD. PhD)IFESAVINGM TIpc Desliza para continuar— ieee ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: “ae Enfoque y manejo inicial MANEIO ¥ ENFOQUE HOSPITALARIO. Lito DFS SNe SS | Individualizar seguin estado cardiovascular y alteraciones electroliticas. En Liquidos y la mayorfa de pacientes con ACV y deplecion de volumen, la solucién salina electrolitos ‘isoténica sin dextrosa es el agente de eleccién para la reposicion IV y el mantenimiento. OfO con fa hiponatremia en casos de HSA + Corregir rapidamente si <60 mg/dL. Glicemia * Es razonable tratar la hiperglicemia si es >180 mg/dL con la meta de mantener los niveles de glucosa en un rango de 140 a 180 mg/db. Mantener la cabeza en alineacién neutral con el cuerpo y elevar la cabecera de la cama a 30° para los pacientes en fase aguda del ACV que tienen riesgo de tener alguno de los siguientes problemas: * iC elevada (hemorragia intracerebraj, edema cerebral} Posicién + Aspiracidn {p. &j., Aquellos con disfagia y/o disminucién de fa conciencia) * Descompensacién cardiopulmonar o desaturacién (p. Ej, enfermedad cardiaca y pulmonar crénica) En ausencia de estos problemas, se sugiere mantener la cabecera de la cama en la posicién mas cémoda para el paciente Aunque el ACV puede presentarse con fiebre deben descartarse otras causas -> Excluir meningitis, empiema subdural, absceso cerebral, Fiebre endocarditis infecciosa, neumonia iVU -> Considerar toma de RX de térax, uroandlisis, hemocultivos, etc. segdn el caso. Mantener normotermia | faunque no ha evidenciado Impacto en resultados) ‘1; Initial assessment and management of acute stroke — UpToDate (2020)@LIFESE ICMENICAITIDS Desliza para continuar—> fee ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: haaee Enfoque y manejo inicial MANEIO ¥ ENFOQUE HOSPITALARIO. IMEDIDAS 'GENERALES | ACV isquémico que SI va a recibir trombolisis: «Se recomienda manejo antihipertensivo para que mantener PAS <185 mmig y la PAD $110 mmbfg antes del tratamiento y <280/205 mmHg durante las primeras 24 horas después del tratamiento. ACV isquémico que NO va a recibir trombolisis: + Tratar hipertensién solo si es extrema (PAS >220 mmHg o PAD >120 mmHg}, 0 si el paciente tiene otra indicacién clara {enfermedad Presi6n Se Sg . Roeth ae arterial: coronaria isquémica activa, insuficiencia cardiaca, diseccién aértica, x encefalopatia hipertensiva o preeclampsia/eclampsia} | Considerar Bag . : . Labetalol Cuando se indica el tratamiento, se sugiere una disminucién cuidadosa en be ../ aproximadamente un 15% durante las primeras 24 horas después del Nicardipina o Clevidipina si AC. | na ACV hemorragico: to Hemorragia intracerebral: si la PAS estd entre 150 y 220 mmHg, se sugiere’ indicacién una disminucién aguda de la PAS a 140 mmbg. Si la PAS> 220 mmug, se sugiere una reduccién agresiva de la PA con infusién IV continua de antihipertensivo y monitoreo cada 5 minutos de la PA para lograr un ebjetive de PAS de 140 a 160 mmHg Hemorragia subaracnoidea: en casos de HSA no esta clara la terapia dptima. Para la mayoria de pacientes con HSA aguda, el objetivo es mantener la PAS $160 mmHg 0 la PAM <110 mmbg, Se debe evitar la hipotension. sment and management of acute str Pe ele deta Cec RA dat LC eee ee Mia Ur Ue i mC peormI KIT ITIpD¢ Desliza para continuar— ice ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: ee Enfoque y manejo inicial r= a La terapia antitrombotica con aspirina esta indicada iniciarse dentro de Antitromboticos i sas pea las 48 horas posteriores al inicio del ACV isquémico Iniciar o continuar el tratamiento con estatinas tan pronto coma los Estatinas: Medicamentos orales se puedan usar dé manera segura en ACV isquemico | Tromboprofilaxis Individualizar el caso TROMEBOLISIS EN ACV ISQUEMICO LISTA,DECHEQUEO ENICASO CON <3 HORAS: Veritican todo: Criterios de co ¢Edad > 18 afios? | inclusi6n co éDiagndstico de ACV isquémico con déficit neuroldgico? _ (todo SI) 0 eTiempo de inicio de sintomas menor de 3 horas? | U1 gTEC o stroke en los tiltimos 3 meses? u éSintomas sugestivos de HSA? ci ¢Puncisn arterial én sitio no compresible en los ultimos 7 dias? P O éHistoria de Hemorragia intracraneana? /Criter de - co gJAS > 185 mmHg, TAD >110 mmHg? exclusion a 7 7 {tedono) 2 éSangrado activo al examen fisico? i ¢Didtesis Hemorragica (PLT <100.000, PT, PTT prolongados, uso de anticoagulantes, INR > 1.77 0 éGlicemia < 50mg dL? 0 €JAC con ACV extenso (> 1/3 de un hemisferio)? Initial assessment and management of aciite stroke — UpToDate (2020) 2. Reenimaciony habliidades no a ietee Ueikale alle eXag(ael este) Pree y Melee ece ep oa eM a)pe Desliza para continuar— ieee ACCIDENTE CER VASCULAR: wt Enfoque y manejo inicial LSTA DE CHEGQUEG ADICIONANEN CASO DEI 4=4;5 HORAS® SEPT eA oa) So) SEU Te Trt ner Sy CA ATT Cees Eels aby Coen Te Ta IT ENE Gece)! _ Criterios de inclusion c éDiagndstico de ACV isquémico con déficit neurolégico? I (todo si) & éTiempo de inlcio de sintomas entre 3 — 4,5 horas? | a dEdad >80 afias? Criterios de exclusién «1 éStroke severo (NIHSS > 25 puntos) ? i {todo NO) 0 gHistoria de diabetes y ACV previo? i 0 éUso de anticoagulantes? EU e fet AEN WAAC] Haley ACeN LAC PAC SINTOMAS SUGESTIVOS DE ACY: activar equipo de respuesta rapida 0. stroke team ACCIONES CRITICAS: ¥ Evaluar SV, seguir ABC, administrar O? si es necesario, realizar glucometria Continua en ¥ Realizar evaluacién prehospitalaria para ACV = —> Ia siguiente Y Establecer tiempo de inicio de los sintomas imagen v Trasladar al paciente a un hospital de alto nivel que disponga de tomdgrafo y stroke team Ferrata ule a LR tea pe Meee ate Maris Veer) Peet y rele Saale Pipe M to}@LF WINGM ICALTIPS Likes ACCIDENTE CEREBROVASCULAR: see Enfoque y manejo inicial FLUJOGRAMA EN LAATENCION DEL PACIENTE'CON ACV. URGENCIAS{ primeros 20 minuto: v Evaluar SV, 02, Acceso IV, EKG 12 derivaciones ¥ Historia focalizada rdplda ¥ Evaluar glucometria y tratar si es necesario Y Evaluar lista de chequeo para trombolisis. Y Activar el stroke team ¥ Solicitar biomarcadores, electrolitos, PT, PTT ¥ Solicitar una TAC cerebral simple urgente FSPlPetatdn dle aiset) teers Revisar historia clinicastiempo de inicio cr | <45 minutos: La TAC muestra hemorragia? Iq NO HEMORRAGIA’ IHEMORRAGIA Vv Descartar hemorragia ¥ Valoracién por neurocirugia ¥ Si>1 hora y elegible, iniciar Y Determinar GCS alteplasa ¥ Posible traslado a UCI Y Controlar TA ¥- No usar heparina ni ASA en las 24 horas después de un ACV Fertitta M gull ae tara Une Meet eee Marist Veet lie ey fey eles yee (ore ease}