CS Oe 5, Collins Loesencialen == Gastroenterologia LOFT) Pee eRe in eye tegBIBLIOTECA CENTRAL PORTOVIEJO - ECUADOR "aaa | | Collins Fox ‘ologi Los Cursos Crash se ” * Test de autoevalua * Galeria de imagenes: = anees ve oneres *Los contendes adiconales en lines Ge hos Cursos Crash puncen varuar de un thule & otro Para acceder 9 estos contenidos Sea La adqueniciin de este tro inchuye los pasos descritos a continuacion una bcencs personal de acceso 8 15 1. Rasaue con mucha sumidad iy supertice comenaios complementancs Get Karo. Con el adhesive de aba con et canto Ge wna ut on exclusiva DoF la persona ave he moneda, tenga curdado de no Dorr e! 6 acquindo ef bro. Esta lcencas tuncons igo que acarece debayo Ge! adesvo. a “= estnctamente $616 Con Un Unio UEUBNO Bree PUEDE DEVOLVERSE Dor cada codigo PIN, £528 termnanremente prohibsso Comparten contraseAas. y Tod onto de hacerlo anuiara Ws contrasesa. Rasque oul La licencia y ef acceso mo pueden westarse. | revenderse Mm ponerse en orculnc | de ninguna otra forma. Los cetases | Completes de la bcencaa. tos terranes y kes CONdOONES de USO EStAn SsOMUbIES at regsstrasse SIELADHESIO ESTARASGADO O ROTO La adquiscidn de esta obra be 68 Gerecho 3 accedet a os contends complementancs 2. Vaya a www studentconsult.0s y nepstiese en Intemet ce Durante et process de registro se be soi terologs 3 oitala el Codigo arMiba indwcasa Le ssanciel on gant ae Se regrsire. Dodra tener acceso @ toSos 3. S.yo esta rmgsstrado en Studenteonsult.es. te oepelea Ae solo necesita actnar su nueW leo er lt Rs Cee aoe Speiin maponitte tal €fecta. el access quedars pencente de que se acepten los termines estiouiados. aoeGia Bee ar COLES Lo esencial en Gastroenterologiaae Ot am me } | a | Tercera edicion 1 | | | MCAT RW iastroenteroloeia | Paul Collins MBBCh MRCP. Lecturer in Medicine, School of Clinical Science, University of Liverpool Honorary Registrar in Gastroenterology, Royal Liverpool University Hospital Liverpool, UK Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres Madrid set s México Milin Minich Orlando Paris Roma Sidney Tokio Torono ELSEVIEREdieén en espaol de la tercera edicign de la obra original en inglés Gastroenterology Copyright © MMVI, Elsevier Limited. Al rights reserved: Revision cientfca ‘José Antonio Solis Herruz Ph.d., MO. Catedritico Emérito Facultad de Medicina. Departamento de Medicina Universidad Complutense de Maid (© 2011 Elsevier Espafia, SL. ‘Travessers de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, Espana Fotozopier es un delito Art. 2706.P) Para que existan libros es necesario él tabaja de un Importante colectvo (autores, tradueloves, dbujantes, corectores, impresores,ediotes..) El principal beneficano de ese tafuerza ef el lector que apravecha su contenido. Guien fotocopia un libro, en las eicunstancias prevists por la le, delingue y contibuye dala chor exisencia de nuevas ediciones. Ademds, a corto plazo. encarece ei precio de las y2 existentes, ie Horo estélegalmente prtegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera delor limites establecidos por la legilacién vigente, sin el consentimiento cel editor es iegal. Exo se apia en particular la eproducdén,fotocopla traduccion, grabacion 9 cualquier ‘fo sistema de recuperacién de almacenaje de informacén. {SBN ediion original: 978-0-7234-3470-2 ISBN edieién espafola: 978-84-8086-735-1 “Traduccton y produccion edtorie: Ges comurronin rarOMAL 6. Depésito legal: M. 544 - 2011 Imprese en Expafa por Graficas Muriel Advertencia tia medicina es un d’ea en constante evolucén. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conacimentos gracas ala Investigacion basiea y clinica habra que Introducir cambios en los tatamientos y en fos firmacos. En consecvercia, € recomienda a los leciores que analcen los ultmas datos aportadas por los {abricantes sobre cada farmaco para camprobar las dosis recomendadas, la via y duracién de la adminitracion y las contrandicaciones. Es responsabilidad ineludible det médico determinar los dosis yl tratamiento mas Indicadas para cada paciente, en funcibn ée suexperiencia y del conocimiento de cada caso concrela, Ni los editores niles directores asumen responsabilidad Slguna pot los dams que pusleran generarse a personas © propiedades como consecuencia del contenido de esta obra HleditorEI planteamiento de los examenes médicos y del primer trabajo clinico puede ser una experiencia intimidatoria. Si se trata de su primer acercamiento al tema, 0 esta buscando una herramienta de revision exhaustiva, este libro le proporcionard lo que necesita de una forma clara, concisa y accesible, Confio en que cisfrute de su lectura y que el libra le ayude a adquirir confianza y le facilite el transito desde los examenes a las salas de hospital. Paul Collins ‘™menes finales de medicina y del diploma CPRM, puedo apreciar con claridad el valor de un libro como este. La estructura ldgica y su formato asequible ofrecen un nivel de detalle suficiente para su aprovechamiento por los estudiantes, a la vez que sirve Tras habérmelas visto recientemente con los amedrentadores obstaculos de los exd- como un concisa texto de revision. Espero que, ademas de procurarle el éxito en los examenes de licenciatura, le sirva también de ayuda en la transicién a la condicién de médico interno y en los diversos problemas digestivos con los que sin duda tendra que enfrentarse. Hay luz al final del tunel. Este libro le ayudard a no perderse en el camino. Christopher Fox A pesar de las mejores intenciones y de los avisos en el tablén de horarios, los exd- ‘menes siempre llegan demasiado pronto para todos los estudiantes. El Curso Crash ha sido eserito por personas que han pasado por esta experiencia para aquellas que | ain no han terminado de hacerlo. Esta serie clinica ha sido escrita, en gran medida, ‘por médicos jovenes y en formacién que han superado recientemente sus eximenes y que saben lo que hay que saber para aprobar y destacar en dichos eximenes. El presente libro sobre gastroenterologia est dedicado a este propésito, aunque con- fio en que sea lo suficientemente extenso como para ofrecer algo mas: una buena base en gastroenterologia. Puede, por tanto, demostrar su utilidad como una breve referencia de informaciones ya olvidadas, incluso para aquellos que no tienen que examinarse. No pretende ofrecer todos los detalles requeridos para ejercer la gas- troenterologia, sino servir de estimulo a quienes inician su andadura en la carrera profesional en gastroenterologia y como un curso excelente para quienes se acer- can a sus exdmenes. Las ilustraciones del libro valen mas que las mil palabras que podrian haberse incluido en el texto, y espero que el aprendizaje a partir de ellas resulte gratificante, Ha transcurrido mas de una década desde que se inicié el trabajo en las primeras ediciones de las series del Curso Crash, y mas de cuatro afios desde la publicacion | de las segundas ediciones. La participacién de un nuevo autor en cada edicién suce- intPrefacio siva ha garantizado e! mantenimiento de {a frescura del texto. Los hechos eelativos 4 la practica clinica se han mantenido al dia y al cornente de los desarrollor actuales en La materia. El estilo y la compaginacion se han refinado con acierto hasta lograr tina calidad muy elevada, No encanteard en ningun otro texto una informacsén tan extensa compendiada en un espacio tan reducido y de manera tan compressible Si sigue el texto y los ejercicios de autoevaluacion, deberia sobresalir en cualquier prueba que realice sobre gastroenteralogia Martin Lombard Asesor clentifico La medicina nunca se estanca y el trabajo de hacer que esta sere spa ssendo rele~ vante para los estudiantes de hoy obliga aun estuerzo continuo. Estas terceras ediciones se levantan sobre el éxito de los libros precedentes e incluyen una gran cantidad de matenial nuevo y revisado, manteniendo actualizada la sene con respec to a la investigacin médica mas reciente y los ultimos avances en farmacologia. asi como en las mejores practicas Como de costumbre, hemos recibido las aportaciones de miles de estudiantes que utilizan el Curso Crash, lo cual ha conducido a mejoras adionales en ta compos- cin y la estructura de los libros. Cada capitulo comenza ahora con wn conjunto de objetivos de aprendizaje. y las secciones de autoevaluacén se han potenciado y actualizado con los modemas formatos de eximenes. Tambitn hemas trabsyado para integrar el matenial sobre técnicas de comunicacién y lo mas valioso del saber dlinico de los médicos en ejercicio. Asi, no solo se amphara el interes del texto sno que se reforzaran los principios que se describen en él Aun con esta completa revision de los libros, nos hemos mantenido fieles a bos prin- Cipios que desarrollamos al inicio de la sene. el Curso Crash sempre le tacilitars toda la informacién que necesite para su revision en voliimenes compactos y mang2bles que reinen a patologia y la terapéutica con la mejor practica dinca. Los 'bros mantienen un equilibno entve la clandad y la concision, y ofrecen una peotundidad suficiente para quienes pretendan alcanzar la excelencia. Los autores son medicos Jovenes que han vivido recientemente 1a expenencia de los examenes a los que usted se enfrenta ahora, y la precision del matenal ha sido venficada por médicos expertos y miembros docentes de todo el Reino Unido, iLe deseo lo mejor para su futura carrera profesional Dr. Dan Horton-Szar Director de la colecci6nAgradecimientos Expresamos nuestra gratitud a las siguientes personas del Royal Liverpool University Hospital por sus provechosas aportacianes y comentarios a este libro: Dr. Conall Garvey, radidlogo especialista adjunto para todas las imagenes radioldgicas; Dra. Fiona Campbell, patéloga especialista adjunta para todas las fotomicrografias histolégicas, y Tracy Norris, por los graficos de manometria esofagica y pH, También ueremos dar las gracias, respectivamente, a nuestros mentores y estudiantes, por todo lo que nos han ensefiado, y a Emma Lam, autora de la primera edicién del Curso Crash: Gastroenterologia.Dedicatoria A nuestras familias viiiPrefacio ...... Agradecimientos . Dedicatoria. Glosario . Parte I: El paciente presenta. 1 . Problemas dedeglucion . |. Dolor abdominal crénico. ndicerde:contenidos Indigestion Anamnesis del paciente con in Exploracién del paciente con indigestion. Estudio de la indigestion vio Diagnéstico diferencial. . Anamnesis del paciente con problemas de deglucién Exploracién del paciente con problemas de deglucién. . . 5 Estudio de los problemas de deglucién .. .11 |. Dolor abdominal agudo ............-. 15 Anamnesis del paciente con dolor abdominal agudo........... 5 Exploracién del paciente con dolorabdominal agudo.. . . Estudio del dolor abdominal agudo. Anamnesis del paciente con dolorabdominal cronico........... 21 Exploracién del paciente con dolor abdominal crénico. Estudio del dolor abdominal crénic |. Distension abdominal......-.-.--..++. 27 Anamnesis del paciente con distensién abdominal.......-....- 27 Exploracion del paciente con distensién abdominal. . . Estudio de la distension abdominal . . Pérdida de pesoy anorexia..... 2.06.00 31 Anamnesis del paciente con pérdida de peso. 10. 14. 12. 13. ). Diarrea Exploracién del paciente con pérdida de peso Estudio dela pérdida de peso. Vomitos Anamnesis y diagnéstico diferencial POVEMIRE. Siva veesciawus deren ed 35 Exploracién del paciente con problemas devornitos .. +36 Estudio de los problemas de vomitos ..... 37 . Hematemesisy melena..........eee ee 39 Anamnesis del paciente con hematemesis meaeae et 65239 Exploracién del paciente con hematemesis. . ‘ ..40 Estudio de la hematemesis . . 40 Anamnesis del paciente con diarrea ... ..43 Exploracién del paciente con diarrea. ....44 Estudio dela diarrea. Hemorragia rectal.....20..00ceee cess? Anamnesis del paciente con hemorragia rectal Exploracién del paciente con hemorragia rectal Estudio de la hemorragia rectal. Anemia. Anamnesis del paciente con anemia . Exploracién del paciente con anemia Estudio dela anemia Ictericia. . Anamnesis del paciente con ictericia Exploracién del paciente con ictericia Estudio de laictericia.........-...045 Pruebas hepaticas alteradas............- 57 Anamnesis del paciente con pruebas hepatica alteradas......... 57Indice de contenidos Exploracién del paciente con pruebas hepaticas alteradas .......0..0s. 0008 58 Estudio de las pruebas hepaticas alteradas 0.0... ss eeeee ee 58 Parte Il: Enfermedades y trastornos......-++++e0+0++61 414, Esdfago. Anatomia, funcionamiento y funcién del esdfago. . Enfermedades inflamatorias Neoplasias. . c Problemas anatémicos y funcionales ... 45. Estémago .. Anatomia, funcionamiento y funcion del estémago Gastritis aguda. Enfermedad ulcerosa péptica . Neoplasias del estomago = Complicaciones tras la cirugia gastrica . .. 46. Intestino delgado... 6.6. seee ee eee es 1 Anatomia, funcionamiento y funcién del intestino delgado. Trastornos inmunoldgicos Neoplasias. ... 17. = -107 Anatomia y funcionamiento del colon y el recto 107 Trastornos funcionales . 107 Enfermedad inflamatoria intestinal. . ... Trastornas neoplasicos 15 Trastornos anorrectales 119 Infecciones ; 123 ‘Miscelanea de enfermedades del colon . . 126 18. Higado 127 127 127 129 Estructura y funcidn del higado Hiperbilirrubinemias .... . Hepatitis viricas . . . Otras infecciones que afectan al higado . Enfermedades metabilicas y genéticas del higado . ... Hepatopatias crdnicas . Cirrosis . 136 138 142 149 19. 20. Parte! y estudios comunes . 21. 22. 23. Tumores del higado Farmacos y el higado ‘Abscesos hepaticos Infecciones parasitarias del higado .. Sindromes poliquisticos del higado 1163 Via bilia Anatomia, funcionamiento y funcién del sistema hepatobiliar Calculos biliares . se eee Tumores de la via biliar. Problemas anatomicos benignos dela via biliar. . : Infecciones de la via biliar. . Anatomia, funcionamiento y funcion del pancreas Pancreatitis aguda Pancreatitis crénica Seudoquistes . . Fibrosis quistica Carcinoma del pancreas Tumoresendocrinos - Anamnesis, exploracion Realizacion de una anamnes' Estructura estandar de una anamnesis Exploracion del pacenta. Cara sees Manos, Cuello, térax y extremidades superiores ...... Extremidades inferiores Espalda Exploracion abdominal Exploracion rectal Redaccin de un informe médico Finalidad . Estructura - Mustracion Formulacién de un d diferencial ..... . Estudios complementarios Continuidad Ejemplo de informe m:24. Estudios comunes. -201 Estudio hematologico rutinario . .201 Estudios bioquimicos . . 202 Estudios endocrinosy metabélicos 204 Enzimas hepaticas y pruebas de funcién hepatica 205 Biopsia hepatica. . . 208 Pruebas de funcion pancreatica _ y gastrica, .... .209 Pruebas del aliento.. ».209 Estudios de motilidad . --210 Pruebas serologicas . 221 Marcadores genéticos ..214 Estudios de imagen . . 2214 & Indice de contenidos Parte IV: Autoevaluacion (disponible en www. studentconsult.es) Preguntas de eleccién miltiple Preguntas cortas Preguntas para relacionar Problemas de tratamiento del paciente Indice alfab&tico .. 0.4.2 ..eeeeeeeeeeee 223 XDAcalasia Trastomo de la motilidad del es6fago caracterizado por la incapacidad del esfinter esofigico inferior de relajarse tras la deglucién Acedia acuosa Un sintoma que puede acompafar ala pirosis y en el que la boca se Nena de un liquido salado y transparente, AHID Acido hidroxiiminodiacético. AID Acido iminoyodoacético. ALT Alanina aminotransferasa. AMA Anticuerpos antimitocondriales. AMS Arteria mesentérica superior ANA Anticuerpos antinucleares. ANCA Anticuerpo citoplésmico antineutrofilos. ANCAp Anticuerpo citoplasmico antineutréfilos perinuclear. Anorexia Sintoma de reduccién del apetito, Anticuerpo anti-LKM Anticuerpo antimicrosémico de higado y rinén. Anticuerpo anti-ML Anticuerpo antimisculo liso. Antiemético Farmaco usado para prevenir el vomito. Antiespasmédico Firmaco utilizado para reducir Ja contraccion muscular. Se emplea en el sindrome del intestino irritable para reducir la motilidad gastrointestinal. Ascitis Exceso de liquido en la cavidad peritoneal. AST Aspartato aminotransferasa, Atresia biliar Ausencia congénita de la via biliar. Barrett, es6fago Trastomo premaligno caracterizado por un cambio en el recubrimiento mucoso del es6fago distal de ‘escamoso a columnar, Se asocia al reflujo gastroesofigico, BSP Bromosulftaleina. CBC Conducto biliar comin. CBP Cirrosis biliar primaria. CCHSP Cancer colorrectal hereditario sin poliposis. CCR Cancer colorrectal xii CEP Colangitis esclerosante primaria. CHC Carcinoma hepatocelular. CID Coagulaci6n intravascular diseminada CMV Citomegalovirus. Colestasis Incapacidad de 1a bilis para fluir. Colitis Inflamacién del colon. CPRE Colangiopancreatografia retrograda endoscépica. CPRM Colangiopancreatografia por resonancia magnética, CTUH Capacidad total de fijacion de hierro. CU Colitis ulcerosa, DEXA Absorciometria de rayos X de doble energia. Disfagia Dificultad en la deglucion. Dispepsia Término genérico utilizado para describir sintomas de indigestion, Comprende sintomas de pirosis, saciedad precoz, molestias abdominales superiores, flatulencia, hipo y eructos. Displasia Maduracién celular anormal en un tejido. Es una lesién premaligna. Diverticulitis Inflamacién subserosa asociada con diverticulosis. Diverticulosis Presencia de evaginacion de la mucosa y la submucosa a través de puntos débiles de la capa muscular de la pared del colon, DPIT Derivacién portosistémica intrahepatica transyugular. EC Enfermedad de Crohn. EE Ecografia endoscépica. EEL Esfinter esofagico inferior, EGD Esofagogastroduodenoscopia. EHA Enfermedad hepatica alcohdlica. Ell Enfermedad inflamatoria intestinal. ELISA Ensayo (anilisis) inmunoabsorbente ligado a enzimas. Encefalopatia hepatica Alteraciones neurologicas y de la conducta que tienen lugar en las| enfermedades avanzadas del higado como consecuencia de metabolitos téxicos que atraviesan la barrera hematoencefalica, Endoscopia Exploracion de una cavidad corporal, mediante el empleo de un instrumento éptico flexible. EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crénica. ERGE Enfermedad por reflujo gastroesofagico, Fundoplicatura Intervencién quinirgica utilizada para tratar ERGE. El fondo (parte superior) del estémago se somete a una plicatura (pliegue) alrededor del eséfago inferior, GEP Gastrostomia endoscépica percutanea. GGT Gamma-glutamil tansferasa. Hematemesis Vomitos de sangre. Hematoquecia Salida de sangre por el recto. Hepatitis Inflamacién del higado. HLA Antigeno leucocitario humano. IBP Inhibidor de la bomba de protones. INR Relacién normalizada internacional. Laparoscopia Intervenci6n quinirgica en la que se introduce un instrumento 6ptico flexible en el abdomen a través de una incision. LCR Liquido cefalorraquideo. LDH Lactato deshidrogenasa. LES Lupus eritemataso sistémico, LIE Linfocitos intraepiteliales. LTAE Linfoma T asociado con enteropatia. MALT Tejido linfoide asociado a mucosa, Melena Paso de sangre digerida por el recto indicando pérdida de sangre en el tubo digestivo superior. a Glosario MIBG Metayodobencilguanidina. MNT Metastasis de n6dulos tumorales. NPT Nutricién parenteral total. NE Nutricién enteral. NEM Neoplasia endocrina maltiple. PABA Acido paraaminobenzoico. PAF Poliposis adenomatosa familiar. PBE Peritonitis bacteriana espontinea. PCA Poliposis célica adenomatosa, un gen supresor tumoral. PCR Reaccién en cadena de la polimerasa. Piloroplastia Reconstruccién de la salida distal del estémago, Habitualmente se realiza un ensanchamiento del pfloro en casos de estenosis péptica. RM Resonancia magnética. RSC Recuento sanguineo completo. SDRA Sindrome de dificultad respiratoria del adulto, SFO Sangre fecal oculta. Sil Sindrome del intestino irritable, SUH Sindrome urémico hemolitico. TC Tomografia computarizada, TEP ‘Tomografia por emision de positrones. UD Ulcera duodenal. UG Ulcera gastrica. VCM Volumen celular medio. VEB Virus de Epstein-Barr. VHA Virus de la hepatitis A, VHB Virus de la hepatitis 8, VHC Virus de la hepatitis C. VIP Péptido intestinal vasoactive.EL PACIENTE PRESENTA...Usted debe ser capaz de: nee * Realizar una anamnesis de un paciente con dispepsia. * Describir las caracteristicas de la anamnesis que puedan ayudar a discriminar entre niimero de sintomas que representan problemas del aparato digestivo superior con los que puede presentarse un paciente. Entre ellos se encuentran los siguientes: Pirosis. Plenitud, Saciedad precoz, Dolor abdominal superior. Flatulencia, Hipo. Eructacion. El término genérico que es stil para describir esta cons- telacin de sintomas es «dispeps Dispepsia: © Es muy comun y tiene lugar en hasta el 10% de la poblacién adulta, Al menos la mitad de este 10% busca el consejo de su médico de familia. © Supone el 40% de las remisiones a clinicas de gastroenterologia. La disfagia, © dificultad en Ia deglucién, se expone independientemente (v. capitulo 2), ie AANAMWNESIS DEL PACIENTE (CON INDIGESTION Cuando se realiza la anamnesis de un paciente con -—dispepsia resulta util clasificar el problema segin el grupo de sintomas presentes, Esta técnica puede ser de ayuda en la planificacién del tratamiento, La dispepsia se caracteriza como: * De «tipo reflujo», si predomina la pirosis o el dolor toricico. * De «tipo tlcera», si las caracteristicas transmiten Ia impresién de enfermedad de dlcera péptica, (© 2011. Elaeviee Espada, S.L. Reservadas todos los derechos diferentes causas de dispepsia. ‘+ Describir las indicaciones para remisién urgente y estudio de la indigestion. El término «indigestion» comprende un extenso La edispepsia sin Ulceta» 0 «dispepsia funcional» des- cribe sintomas similares que tienen lugar en ausencia de enfermedad organica facilmente identificable. Anamnesis de pirosis La pirosis es la clave para diferenciar la dispepsia de tipo reflujo de otras formas. Se describe como una sensacién de quemazén que el paciente sitia retro- esternalmente (detris del esterndn). Se trata de una sensacién difusa y mal localizada que normalmente empeora al tumbarse y al inclinarse hacia delante, Una larga historia de pirosis seguida por dificultad en la degiucién (disfagia), pero mejoria en la pirosis, puede anunciar una estenosis fibrotica en el es6fago inferior. Exceso de saliva La «acedia acuosa» es un fendmeno especifico que el paciente describira como la inundacién de la boca con saliva, El exceso de saliva se produce en la boca y la faringe como una respuesta refleja al acido del esdfago inferior. Dolor toracico Es una caracteristica comtin de reflujo gastroesofigico © espasmo esofigico, El dolor debido a pirosis irradia a menudo entre los oméplatos. El espasmo esofigico (que puede desencadenarse él mismo por reflujo acido) provoca, mas comanmente, dolor tordacico, que tiene lugarIndigestion después de comer pero que puede surgir espontinea- mente, El dolor: # Se siente normalmente detras del esternon, © A menudo es intenso. # A veces se describe como «algo que me oprime por dentro». Puede ser dificil distinguir el dolor esofigico del dolor tordcico cardiaco. Las siguientes caracteristicas de la anamnesis pueden ayudar a diferenciarlos: dolor esofigico no suele estar provocado por el ejercicio. * El malestar por reflujo esofagico puede ser posicional, es decir, empeora al tumbarse 0 al inclinarse hacia delante. Algunas caracteristicas pueden aparecer tanto en el dolor esofagico como en el cardiaco: + Alivio del dolor con nitratos. * Inradiaci6n del dolor hacia el maxilar o el brazo izquierdo. Las nauseas y los vomnitos pueden acompanar al infarto de miocardio y al reflujo esofagico grave. Tos/asma nocturnos Algunos pacientes con reflujo dcido grave no se quejan de pirosis 0 dolor toracico, sino que desartollan tos 0 sibilancias durante la noche, cuando estan tumbados. A menudo no sufren sintomas durante el dia, De forma caracteristica, mostrarin una adepresiGn matu- tinaw en sus registros de flujo maximo (fig. 1.1). Se cree que el broncoespasmo se debe a microaspiracion de dcido, si bien también puede imervenir un reflejo vagal ya que, experimentalmente, el broncoespasmo inducido por acido esofagico se trata mediante una ‘vagotomia. Los asmaticos presentan una prevalencia de pirosis superior ala media, El aumento de la presién intraab- dominal puede desempefar un cierto papel, aunque algunos farmacos como Ia teofilina reducen el tono del esfinter esofiigico inferio Agravantes y factores de riesgo del reflujo El factor de riesgo mas importante es el aumento de la presion intraabdominal (fig. 1.2), que puede «com- primire el contenido del estémago hacia arriba y, finalmente, el propio estomago a través del hiato en el diafragina (hernia de hiata). Indague sobre habitos de estilo de vida y medi cién; por ejemplo: * Inclinarse y flexionar el cuerpo (por trabajo o deporte) agrava el problema, 4 Sack Leeie ee, af oF of of oF oF af of of fio mio Vein Bp Neayaat eee a af Ooh Oo IF Figura 1.1. A, Medida de flujo macimo en un asmatico que revel sdepresion matutinas debida.arellujo aodo, B. Se elmino cuando el paciente tomd medicacidn antisecretora antes de irse a dormir Figura 1.2 Factoresde riesgo para reflujo gastroesofagico ‘Aumento de las presiones intraabdominales = deporte camo, por ejemplo, levantar pesas = ocupacién como, por ejemplo, tener que inclinarse = asma obesidad = embarazo Drogas y farmacos * alcoho! * tabaco * cafeina * anticolinérgicos Las comidas picantes, o las de alto conte grasa, a menudo agravan el problema. La ingesta de alcohol puede producir un aumento en la secrecion de acido, retraso en el vaciado gistrico y gastritis. Los cigarrillos empeoran a menudo los sintomas del reflujo: la nicotina provoca relajacion del muisculo liso en el esfinter esofagico inferior. jidoeno © Lacafeina y 1a teofilina provoc esfinter esohigico inferior # Los firmacos con una accion anticolinengien tambien pueden reducir el tono esofagico (p- ei. neurolepticos) Los antiscides proporcionarin alguna forma de alivio a la mayoria de los pacientes, siendo de ficil acceso como medicacion sin receta, Todos estos sintomas dispepticos constituyen Ia senfermedad por retlujo gastrocsofigicos (ERGE). jacion del Dispepsia de tipo ulcera El dolor epigistrico no es.un rasgo propio de ERGE, sino que caracteriza a la dispepsia como de «tipo uilcerav. Es un sintoma muy comin. En pacientes con dispepsia de tipo ulcera: © La anamnesis es, a menudo, vaga. + A veces, los pacientes tienen dificultad para asignar el término «dolore a lo que sienten. Fl dolor se describe a menudo como epunzantes © como una molestia sorda y persistente. El dolor debido a: * La enfermedad de tilcera péptica es, en ocasiones, mis facil de localizar. EI paciente puede sefalar un punto con el dedo, aunque este rasgo no constituye un signo fiable. * Amenudo, una tilcera gastrica empeora Inmediatamente después de comer. J dolor de una ulcera duodenal: * Se alivia frecuentemente con antiacidos. * Empeora por la noche, 0 en estado de ayuno, de manera que el paciente a menudo comer y beberd antes de irse a dormir. Las caracteristicas de la anamnesis asociadas con la enfermedad de tilcera péptica comprenden; # Antecedentes familiares positivos de enfermedad de ulcera péptica. Consumo de tabaco y alcohol Uso de farmacos antiinflamatotios no esteroideos (AINE). La ingestion puede interferir con una citoproteccién gastrica mediada por prostaglandina. Las Uleeras pépticas asociadas con el uso de AINE son a menudo indoloras y pueden presentarse con hemorragia oculta. & Estudio de la indigestion 1 ~~ Los terminos sdispepsia sin uilcera» © edispepsia fun- cionale se usan indistintamente para teferitse a sin- tomas de dispepsia que se producen en ausencia de feflujo acido demostrable © enfermedad relacionada con Helicobacter (vilcera duodenal y gistrica; duodenitis y gastritis) El dolor de la dispepsia sin Gleera y ta tilcera péptica pueden resultar dificiles de diferenciar de otras causas del dolor abdominal cronico y agudo (v. capitu- los 3 y 4). Dispepsia sin dlcera EXPLORACION DEL PACIENTE CON INDIGESTION En el paciente con reflujo o espasmo esofigico, Ia exploracién fisica no suele ser concluyente, ‘Verifique: * Obesidad 0 embarazo: puede sustentar un diagndstico de ERGE. © Pérdida crénica de sangre gastrointestinal (GI) y signos de deficiencia de hierro: pueden deberse aulceracién de la mucosa esofagica e indicar reflujo dcido grave cronico, o una patologia GI alternativa * Erosidn dental por dcido: puede ser un signo de reflujo muy grave, dolor cardiaco a veces puede ser muy dificil de diferenciar del dolor de ERGE y el espasmo asociado. Deben buscarse caracteristicas que puedan predisponer a cardiopatia isquémica, como: * Tincién en los dedos de la mano. * Obesidad. * Estigmas de hipercolesterolemia, como xantomas, La hipersensibilidad en la palpacién profunda puede indicar que el paciente tiene dispepsia de «tipo tleera» debido a gastritis o enfermedad ulcerosa. Es impor- fante realizar una exploracién minuciosa para excluir otras causas del dolor abdominal. 1p t] DE LA INDIGESTIO! En la figura 1,3 se muestra un algoritmo para el estud del paciente con indigestion, En la mayoria de los casos de reflujo, los sintomas son leves y, a menudo, el diagndstico puede realizar- se clinicamente y comengar, asi, un tratamiento apro- piado. Los casos mas sintomaticos pueden requerir un estudio para excluir 0 confirmar la esofagitis subyacente, 5Indigestion Indigestion fone ee ee Ree) ae =) =e) oe) cone) (ert) (eres rsuco | [pe aes T T T rane) (aa (RES (=e) Fe) (oun) (ES a! [== J ‘gastroscopia aaa gastroscopia serologia HP + a nek + radian ove eso pH/moiided 24 4 tie segin al sintomas sintomas esofagografia Figura 1.3 Algontmo para el estudio de pacientes con dispepsia, (ECG, electrocardiogratia; HP, Helicobacter pylon; PTE, prueba de tolerancia al elercico; RXT, radiografia de trax.) En pacientes con indigestién, la remisién urgente para un estudio para excluir malignidad GI superior se ‘activa a través de los sintomas «ALARMS», © Pérdida de peso (Loss of weight, en inglés) * Anorexia o vomitos * Refractario a medicacion de antisecrecion + Melena + Problemas de deglu en inglés) ién (Swallowing problems, Los pacientes con mas de 45 afios de edad y sinto- mas dispépticos persistentes de inicio reciente deben someterse habitualmente y con prontitud aendoscopia (el cancer GI superior es excepcionalmente taro con. menos de 45 afos, salvo en sindromes cancerasos familiares). A continuacion, se exponen los estudios que han de tenerse en cuenta Recuento sanguineo completo Es posible realizar un recuento sanguineo completo para excluir una anemia subyacente, Puede darse una 6 anemia microcitica de deficiencia de hierro debido a pérdida de sangre oculta por esofagitis, tilcera péptica 0 cancer GI superior (v. capitulo 11). Un recuento plaque- tario elevado puede indicar hemorragia GI cénica, El sindrome de Plummer-Vinson comprende ane- mia por deficiencia de hierro asociada a una red esofagica y disfagia. Electrocardiografia La electrocardiografia es especialmente ail en pacien- tes con dolor con sonido atipico, que puede deberse a espasmo esofagico o angina de pecho. Sin embargo, pueden darse cambios inespecificos de ondas T con el reflujo, Tal vez sea necesaria una prueba de tolerancia al ejercicio para diferenciar entre dolor esofigico y cardiaco. Ocasionalmente, son necesarios otros estudios, como una exploracién con talio y una angiografia coronaria, para discriminar entre sintomas cardiscos Y esofiigicos. Radiografia de torax Una radiografia de torax puede revelar una hemia de hiato detris de la sombra cardiaca (fig. 1.4) Esofagografia La esofagografia o escintigrafia puede mostrar reflujo, gastroesofigica, En un espasmo esofagico, puede darSE VEE: SOIC EY St SUATERIUR 08 OR Figura 1.4 Radiografia de trax que muestra una hernia de hiate detris de la sombra eardiaca, (En ests radiagralia se muestran incidentalmente grapas quinirgicas alrededor del cuello después de tuna diseccion operatona.) lugar a un aspecto de «sacacorchos», que habitualmen- te tiene valor diagnéstico (fig, 1.5). Manometria esofagica Puede requerirse para mostrar a contraccién difusa y la reduccién de la peristalsis durante un ataque provo- cado de espasmo esofigico. Las presiones en el es6fago pueden ser enormemente elevadas y, para estos casos, se ha acunado el término «es6fago cascanuecesr. Seguimiento del pH El seguimiento del pil se reserva habitualmente para pacientes con sintomas de reflujo gastroesofigico cuyos sintomas son mas acusados de lo esperado segtin los hallazgos endosc6picos y que no responden a la supresion de dcidos conyencional. Prueba de Helicobacter pylori La infeccién por Helicobacter pylori del epitelio gas- trico se asocia con gastritis, uilcera gastrica y ulcera duodenal. Las pruebas de la presencia de H. pylori en pacientes con dispepsia identifica a aquellos que pueden beneficiarse de un tratamiento empirico de erradicacion. Las pruebas no invasivas son: © Serologia (prueba de anticuerpos IgG): identifica una infeccién anterior, pero no es util como fe Estudio de la indigestion Se 1 —_ Figura 1.5 Demostracién de esofagogratia de exétago en ssacacorchos» causada por un espasmo esafigico, prueba para una erradicacién con éxito después del tratamiento, * Prueba de aliento de urea: puede usarse para confirmar la erradicacién después del tratamiento. + Prueba de antigenos en heces: puede usarse para confitmar la erradicacion un minimo de 12 semanas después del tratamiento de erradicaci6n. Entre las pruebas invasivas que pueden confirmar de manera fiable la erradicacion de H. pylori después del tratamiento se encuentran * Biopsia de las mucosas y exploracion histolégica (regla de oro). * Biopsia de las mucosas y prueba ripi ureasa. la deIndigestion Endoscopia La endoscopia puede ser ttil para identificar: Esofagitis (ocurre en el 30-40% de pacientes con ERGE). © Hernia de hiato: puede observarse en endoscopia pero, en si, no sirve de diagnéstico del reflujo Acido, ya que a menudo es un hallazgo incidental, especialmente en personas de edad avanzada, © Enfermedad de dlcera péptica y gastritis: pueden realizarse biopsias para excluir malignidad en dlceras sgistricas e identificar la infeccién por H. pylon. Papilla de bario Es una alternativa para aquellos pacientes para los que la endoscopia puede ser dificil. Puede demostrar enfermedad por ulcera o malignidad.Usted debe ser capaz de: * Reali ar una anamnesis de un paciente con problemas de deglucién. * Describir el diagndstico diferencial de disfagia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL el paciente se quejara de diticultadt deglucion @ de una sensacion de apelmazamiento con forme desciende ef alimento (disfagta). La dificultad enel paso del alimento comienza habitualmente con solidos como el pan o la came, seguido de liquidos si ¢l trastomo es progresivo. El trastorno sucle ser indo: loro y se debe a un estrechamiento de la luz esofigica Los diagnosticos diferenciales son los siguientes | * Carcinoma esofigico, © Acalasia. + Estenosis esofigica benigna. © Lsofagitis = Espasmo esofigico, * Incapacidad de peristalsis debida a otros motivos (p. ej. esclerodermia). © Bolsa o diverticulo esofi j © Red esofagica Hernia de hiato incarcerada. Obstruccidia por cuerpo extrafio. ANAMNESIS DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DE DEGLUCION La realizacion de una anamnesis minuciosa de los sintomas es 1a clave para resolver el diagnastico dife fencial. A continuacion, se exponen las caracteristicas importantes sobre las que hay que preguntar. Duracion de los sintomas Unos antecedentes largos 0 intermitentes, habitual- mente acompafiados de maniobras para aliviar los sintomas, indican a menudo obstruccién anatémica © mecinica a causa de: © 2011, Elsevier Expana, 8.1. Rowrvados tes tov detecting Bolsa, Diverticuto, Redes, Hernia incarcerada, Los tres primeros casos son mas comunes en adultos jovenes; el ultimo, en personas de edad avanzada, Nivel al que se produce la disfagia Intente determinar ef nivel en el que se sufre la disfa- gia, ya que: La disfagia en u vel alto puede deberse a espasmo cricofaringeo, una contraccion de los miisculos cricofaringeo y constriciores inferiores, que se asocia estrechamente con la bolsa faringea. * La disfagia en un nivel bajo es mis comin con estenasis pepticas, * EL carcinoma aparece en todos los niveles (fig, 2.1). La percepcién por el paciente del nivel en el que tiene lugar la disfagia no es una indicacién fiable del nivel de la obstruccion. Pérdida de peso Es comin una leve pérdida de peso, ya que los pacien- tes pueden haber modificado su dieta para hacer frente a la disfagia, Una pérdida de peso importante es un signo preocupante y casi siempre indica carcinoma, Antecedentes de pirosis Unos antecedentes de pirosis antes de la disfagia su ten con fuerza que se produce una estenosis esofigica 9Problemas de deglucién ‘Fgura 2.1 Sitios en fox que las esiones Nivel csofailcas causan dlsagla El paciente a describirt a menudo el rivel de obstruccion coma en t6rax alo, media 0 bij, pero AO aa juarda una cotelacén fable con el sitio.o Ja naturalera dela patologa medio { bajo benigna como consecuencia de esofagitis crénica con fibrosis subsiguiente. Adicionalmente, Ja estenosis benigna puede reducir el reflujo acide que conduce 3 una reduccién de la sensacién de pirosis. Es importante preguntar alas SL? pacientes con disfagia sobre los tipos de alimentos que producen los peores sintomas. Normalmente, las estenosis (incluidos los tumores) producen disfagia, primero, a sdlidos, y después, si progresan, a liquidos. Una combinacién de disfagia a sélidos y a liquidos que se desarrolle en pocos afios puede sugerir acalasia (incapacidad de relajarse del esfinter esofagico inferior). El dolor toricico aparece aproximadamente en la tercera parte de los pacientes con acalasia y puede mejorar con el tiempo. 1a requrgitacion puede aliviar los sintomas del malesiar retroestemal que ocurre, ocasionalmente, después de comer en pacientes con distagin. Bolsa faringea: 1a relajacion incompleta del esfinter esofigico superior puede conducir a una hernia de la mucosa a traves de La pared faringea (diverticulo de Zenker). Los pacientes de edad avanzada se quejan de regurgitacién y disfagia y fambien pueden tener una halitosis intensa debi aretencion de residuos de alimentos. 10 la Nipertrotlacreotaringea Benigno red 0 bola esotagics espauma exofagien stenosis péplica hernia ineareevada La regurgitacion no es una caracteristica de carcinoma esofagico © estenosis benignas. Infecciones pulmonares recurrentes La disfagia, con o sin regurgitacion, puede conducir 3 aspiracion e infecci6n pulmonar subsiguiente. Progresién de la disfagia La disfagia progresiva se manifiesta por el hallazgo del paciente de que la dificultad aumenta con comidas blandas o liquidos, después de la dificultad con ‘s6lidos. Puede ocurrir en un plazo relativamente breve (semanas o meses) y supone un desarrollo preocupan- {e, ya que es, muy a menudo, un signo de carcinoma esofagico. Dolor con disfagia El dolor en la deglucion se denomina odinofagia puede estar acompatiado o no de disfagia. La odinofa- agin puede deberse a: © Infeccion por Candid: es la causa mas oman. © Infeccion por herpes y citomegalovinus (CMV) (debe provocar un estudio de infeecion por VIN).# Impactacién de un cuerpo extraio: puede causar disfagia y tendra, habitualmente, unos antecedentes evidentes (p. e}., las espinas de pescado constituyen la causa més comtin). EL dolor entre los omdplatos asociado con pirosis significa habitualmente esofagitis. La candidiasis esofagica siempre debe inducir al a buscar una inmunodepresin subyacente, por ejemplo corticoesteroides u otros tratamientos inmunosupresores, diabetes, malignidad y enfermedad por VIH avanzada. Antecedentes médicos importantes Indague en los antecedentes médicos del paciente, en particular: ‘© Factores de riesgo de carcinoma: comprenden esofagitis de Barrett, tilosis (engrosamiento de las palmas de las manos y las plantas de los pies) y tabaquismo. Enfermedades sistémicas crénicas: los trastornos neuromusculares como la enfermedad de la neurona motora, la miastenia grave y la miotonia distedfica se asocian con el trastorno de la peristalsis. Enfermedad vascular del colageno como, por ejemplo, la esclerodermia, que puede interferir con Ia elasticidad del es6fago y deteriorar la peristalsis. Dificultad en la deglucién ‘eflujo precedente shord resvelto 2 Estudio de los problemas de deglucion Patmos it Cael nels el ocean 3 CON PROBLEMAS DE DEGLUCION) Busque: © Pérdida de peso: si es acusada, debe suscitar preocupacién. Los pacientes con carcinoma estin a menudo caquécticos. Un paciente sano y bien autrido con una anamnesis de disfagia apunta habitualmente a una etiologia benigna, pero no es asi exclusivamente. + Anemia: a veces evidente clinicamente, puede ocurrir con esofagitis y ha sido una caracteristica asociada clisicamente con red esofagica (sindrome de Plummer-Vinson o Paterson-Kelly). Es mas comin con enfermedad maligna Caracteristicas sistémicas: el hipocratismo digital, {a tilosis, los nédulos linfaticos supraclaviculares y la hepatomegalia sugieren enfermedad maligna en el contexto de la disfagia. Una masa epigastrica: puede ser palpable si el tumar se extiende al cardias e indica, sin duda, enfermedad extensa. Sin embargo, no hay signos clinicos especificos para un carcinoma esofigico. ESTUDIO DE LOS|/PROBLEMAS Plt leit ttale)) Es fundamental investigar a cualquier paciente que se presente con disfagia. En la figura 2,2 se muestra un algoritmo de resumen, Figura 22 Algoritmo para el estudio dde un paciente con difcultad en la deglucion Bt numerosos antecedentes| de aspiranon recurrente ‘ederecto anatémico? 1Problemas de deglucion Una «masa» en la garganta puede deberse a faringitis, pero también es una presentacién de globo histérico. El globo es un trastorno funcional que afecta habitualmente a mujeres jovenes. Falta una verdadera distagia de sélidos seguida de dificultad can los liquidos. A menudo, puede descubrirse una anamnesis que sugiera depresién y/o ansiedad. Es importante establecer la raiz de la preocupacion del paciente para aliviar los miedos infundados (p. ej., «Mi padre murié de cancer de gargantas, etc.), Puede realizarse un diagndstico de globo histérico despues de haber excluido una patologia subyacente negativa. Recuento sanguineo completo y caracteristicas quimicas Debe procederse a un recuento sanguineo completo y al estudio de las caracteristicas bioquimicas para yalorar la anemia y, en casos graves, la deshidratacion. Los anilisis de sangre como Ja prueba de la glucosa en suero y la funcién tiroidea excluiran otras causas de perdida de peso como la diabetes y la tirotoxicosis. En ocasiones, un bocio retrocstemal puede causar disfagia. Las caracteristicas bioquimicas hepaticas y los niveles de calcio pueden estar alterados en caso de malignidad avanzada Endoscopia La endoscopia es el estudio elegido para la mayoria de los pacientes con una anamnesis de disfagia debido a que, ademas de visualizar directamente la mucosa esofigica, pueden realizarse biopsias para permitir la diferenciacién histologica de lesiones benignas y malignas. Laringoscopia fsta intervencién puede ser necesaria para investigar causas altas de disfagia Esofagografia La esofagografia puede realizarse en pacientes que no toleren la endoscopia, si bien los aspectos entre estenosis benignas y malignas pueden sec d interpretar. En general: * Las estenosis benignas son suaves y ahusadas. * Las estenosis malignas son irregulares y won hombrosw (fig. 2.3), 12 La esofagografia resulta muy fas anatémicas como: Para mostrar anoma- + Dolsas: habitualmente en posicion alta en ta linea media, causadas por un defecto en las capa musculares suprayacentes. + Diverticulos: habitualmente pequeiios y asociados con trastorna de la peristalsis, + Redes: pueden estar arriba en el cricofaringeo o descender al esafago. Un anillo de Schatzki: un anexo fibromuscular que se origina en el diafragma y se asocia habitualmente con una pequeia hernia de hiato. La esofagografia puede ser diagndstico de acalasia con el aspecto tipico de: * Un es6fago dilatado sin peristalsis, * Un esofago inferior estrechado (aspecio de pico de ave) debido a la incapacidad de relsjarse del esfinter esofagico inferior (v. fig. 14.6). Con frecuencia, 1a acalasia es pasada por alto en la endoscopia. Cuando la endoscopia no revela o anomalias y la disfagia persiste 0 se encuentra en un nivel alto, también debe realizarse siempre una esotagografia. Estudios de motilidad esofagica Son Gtiles para confirmar espasmo o acalasia. Resulta de utilidad un segu to de pH de 24h para confir- mar ¢l reflujo acido (v. fig. 24.9 y 24.10). Radiografia de torax Una radiografia de torax, que a menudo se omite. apor- ta informacién Gtil sobre pacientes con problemas de deglucién, especialmente aquellos que se presentan con neumonia. En la acalasia avanzada, por ejemplo, un ‘c6figo dilaiado puede verse como una doble sombra eardiaca con un nivel de liquide detras del corazon. Otros estudios A veces, la causa de la disfagia puede ser dificil de en- contrar, ‘Tal vez se requiera una broncoscopia o una tomo- gtafia computarizada (TC) si se sospecha de un carci- noma traqueobronquial Los pacientes en los que se descubra una estenosis ‘maligna deberan set valorados para reseccion quinirgica Es posible identificar una extension metastisica evidente mediante ecografia del higado o exploracion de TC del torax, Para la difusion locoregional, 1a ecografia endos- copica es la mejor prueba individual de estadificacion.Estudio de los problemas de deglucion 2 Figen d2 6 con Romboy stecous manera (Mecha) deed 4Usted debe ser capaz de: * Realizar una anamnesis de un paciente con dolor abdominal agudo. * Comprender cémo seleccionar los estudios apropiados para un paciente con dolor abdominal agudo. El dolor abdominal agudo es un cuadro comun en medicina clinica y, a menudo, el mas dificil de tratar. Se trata, habitualmente, de un dolor de inicio sibito y con una duracién de menos de 48h. Los diagnésticos diferenciales de dolor abdominal agudo son los siguientes: Ulcera péptica aguda. Célico biliar. Colecistitis aguda. Pancreatitis aguda. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda. Perforacion de viscera abdominal. Obstruccion intestinal. Célico renal agudo, pieloneftitis 0 retencién urinaria aguda. * Infarto agudo del intestino, el bazo o el rifién. * Infarto de miocardio: en ocasiones se presenta con dolor abdominal superior agudo (sobre todo en personas de edad avanzada). * Trombosis aguda de la vena hepatica (sindrome de Budd-Chiari). © Neumonia del lébulo inferior: puede presentarse con dolor abdominal referido, © Rotura de un aneurisma aértico abdominal, ‘+ Causas metabélicas: cetoacidosis diabéti enfermedad de Addison, porfiria intermitente aguda. = Causas ginecolégicas: embarazo ectopico, salpingitis aguda, ruptura de quiste ovarico, Es importante organizar el tratamiento (p. @j., acceso intravenoso, analgesia, etc.) al mismo tiempo que se intenta realizar un diagnéstico, © 2011. Elsevier Expat, SL. Reservidos todos les dervchos ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO’ Para ayudar a discernir la causa de un dolor abdominal agudo es vital una anamnesis realizada minuciosamen- te, Deben considerarse los siguientes puntos, Sitio del dolor El sitio del dolor proporciona la clave mas importante a la hora de definir la causa (v. fig. 21.1). Bl dolar epigastrico agudo sugiere: * Enfermedad de tilcera péptica. © Pancreatitis aguda. © Célico biliar. En cambio, el dolor abdominal inferior agudo sugiere: + Problemas ginecol6gicos (p. ¢j., salpingitis sguda). © Apendicitis aguda Diverticulitis aguda, * Retenci6n urinaria aguda. Los sitios concretos del dolor suelen asociarse con tras: tornos especificos como, por ejemplo: * Dolor en la fosa iliaca derecha debido a apendicitis. * Dolor en el cuadrante superior derecho debido a colecistitis aguda. © Dolor en Ia fosa iliaca izquierda debido a diverticulitis aguda, * Dolor en la region lumbar debido a colico renal. Es mas probable que el dolor generalizado se deba a una causa metabélica o a peritonitis por perforacion © infarto. 15Dolor abdominal agudo Irradiacién del dolor El dolor debido a ciertos trastornos irradia de forma caracteristica hacia sitios concretos. Por ejemplo: ‘* Eldolor pancreatico irradia etransversalmentey a la parte media de la espalda. © El dolor de vesicula biliar irradia cominmente alrededor del lado derecho hacia la espalda. * Eldolor miocirdico, cuando se debe a isquemia en Ta superficie diafragmatica, irradia al epigastrio. = El dolor renal se inicia en la region lumbar pero irradia a la inguinal, Caracter del dolor El cardcter puede ser dificil de elucidar y no siempre es fiable, aunque puede resultar itil lo siguiente: * «Colicoso» describe un dolor que Mega a un crescendo y remite. Es caracteristico del dolor en los érganos huecos (p. ej., distensién del intestino, el conducto biliar o la pared del uréter en una cobstrucci6n). Implica espasmo de la pared de misculos |isos de la viscera, a menudo debido a obstruccién (p. ej, célculo ureteral). * Undolor punzante y agudo que empeora con el movimiento o la respiracién sugiere irritacion pleural o peritoneal (p. ¢}., peritonitis por apendicitis aguda o colecistitis). La peritonitis generalizada tiene una caracteristica similar, aunque esta peor localizada y se observa con perforacin o ruptura de aneurisma aortico, Factores de alivio y agravamiento Normalmente no sirven de ayuda en la situacién aguda. En cualquier trastorno doloreso, el paciente adoptara habitualmente la postura mas comoda: * La enfermedad de dlcera péptica puede tevelar unos antecedentes de dolor que se agravan o se alivian al comer, * La pancreatitis aguda se alivia clasicamente al sentarse hacia delante mientras se sujeta el abdomen. + Los vémitos pueden aliviar el dolor de una obstrucci6n intestinal Antecedentes médicos Los antecedentes y los factores de riesgo son importan tes, como por ejemplo: * Enun paciente de edad avanzada con aneurisma a6riico abdominal conocido, un inicio subito de dolor abdominal puede deberse a su ruptura. * Un paciente con antecedentes de estrenimiento puede presentarse con obstruccién aguda. 16 Entre los factores de riesgo para pancreatitis aguda se encuentran: * Cilculos * Alcohol. * Colangiopancreatografia retrégrada endoscépica (CPRE) reciente. liares. Antecedentes familiares Pueden ser relevantes (p. ej. la porfiria es un trastorno hereditario que se presenta cominmente con dolor abdominal agudo). Una anamnesis menstrual acompanada de una prueba de gonadotropina coriénica humana urinaria es esencial para excluir la posibilidad de una ruptura de embarazo ectépico. EXPLORACION DEL PACIENTE) CON DOLOR ABDOMINALS Una inspeccién general puede revelar muchas cosas sobre su paciente mientras realiza la anamnesis y deci- de el tratamiento. Decida si el paciente tiene aspecto de wenfermo». Es un buen indicador de una patologia subyacente grave. Otros indicadores son: + :81 paciente esté tumbado con respiracién ‘superficial (peritonitis generalizada)? * 481 paciente esta agitado e inquieto (dolor colicoso) o se sujeta una parte determinada del abdomen (peritonitis localizada)? + 4El paciente tiene taquicardia, siente frio periféricamente y/o esta hipotenso, lo cual sugiere un shock hipovolémica (ruptura de aneurisma abdominal, embarazo ectépico)? + jBxiste algdin hematoma externo (pancreatitis, aguda)? * ;Sufre el paciente taquipnea (un signo de acidosis metabélica importante)? ‘+ jExiste una fiebre indicativa de un proceso infeccioso o inflamatorio? Hipersensibi y rebote Si el paciente tiende a mantener rigid el masculo abdominal (proteccién). esto tal vez indique la dad de proteccionELSEVIER, Folocopiar sin autorizaciin es un de presencia de una peritonitis, El abdomen estar hipersensible, pero el paciente permitiri una presin suave gradual. La retirada subita de la mano de palpacién produce una hipersensibilidad de rebote es un signo importante de peritonitis que también puede desencadenarse porque el paciente se muestra reacio a ahinchars el abdomen para tocar la mano colocada unos Sem por encima del abdomen en reposo. Sitio de la hipersensibilidad Si la hipersensibilidad es més localizada, piense en la estructura subyacente, como por ejempl Apéndice en Ia fosa iliaca derecha. Colon descendente en a fosa iliaca izquierda. Ovarios en el abdomen inferior. Estémago © pancreas en el abdomen superior. Pulsacion Una masa pulsitil o extensible puede sugerir un aneurisma aértico pero, en algunos casos de ruptura, la pulsacién puede estar ausente. Deben palparse los pulsos periféricos. Tenga cuidado con la ruptura de un aneurisma aértico abdominal enmascarada como una anamnesis de célico renal, sobre todo en pacientes de edad avanzada con enfermedad arterial. Distension La obstruccién aguda del intestino delgado o grueso puede causar distensién abdominal dolorosa con una nota de percusion resonante. Ante una enfermedad hepatica crénica, puede darse ascitis susceptible de infectarse (peritonitis bacteriana espontanea, PBE). A veces se abserva un inicio agudo de ascitis dolorosa en trombosis de la vena hepatica (sindrome de Budd- La exploracién de los orificios heriarios (inguinales y femorales) es importante para excluir la posibilidad de una hernia incarcerada que da origen a una obs- truccién del intestino delgado. La torsién testicular Estudio del dolor abdominal agudo 3 _— también puede manifestarse como un dolor abdomi. nal inferior. Exploracion interna La exploracién rectal es esencial para excluir la melena de una tilcera digestiva superior aguda. El estrenimien- to puede ofrecer una pista sobre una obstruccién, 0 una exploracion rectal hipersensible puede deberse a un apéndice retrocecal inflamado localmente, En ciertas circunstancias puede estar indicada una exploracidn vaginal (p. ej. un fondo de saco hipersen- sible sugericia torsién o ruptura de un quiste ovarico).. ESTUDIO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Normalmente, los estudios son importantes para con- firmar su diagndstico o para determinar la gravedad de la enfermedad. Recuento sanguineo completo Un recuento sanguineo completo puede ayudar en el diagnéstico: + Un recuento leucocitario elevado puede sustentar un diagndstico de sepsis 0 peritonitis subyacente, pero es relativamente inespecifico, Tal vez exista hemoconcentracion debida a deshidratacion, que se manifiesta por una hemoglobina alta/normal y se sustenta por una urea elevada. + Las plaquetas seran altas en la enfermedad inflamatoria o Ia perdida cronica de sangre del aparato digestivo + Una hemoglobina baja deberia despertar sospechas de hemorragia en asociacién con el dolor abdominal agudo. Caracteristicas bioquimicas Las pruebas bioquimicas especificas y su correcta inter- pretacion en el contexto del dolor abdominal agudo pueden ser muy titiles: + Una amilasa elevada es importante para sustentar un diagnéstico de pancreatitis aguda. si bien puede ser ligeramente elevada en caso de colecistitis, cdlico biliar, embarazo ect6pico, tilcera péptica perforada y otros problemas intraabdominales. * La urea y los electrolitos pueden verse alterados si el paciente esta enferma o deshidratado. La combinaci6n de hiperpotasemia con hiponatremia 17Dolor abdominal agudo debe sugerit la posibilidad de enfermeda Addison. © Un valor de aztcar elevado con acidosis en un paciente con dolor abdominal agudo pued deberse a cetoacidosis diabética. # nas enzimas hepaticas anomalas puedew ayudar realizar el diagnostico de dolor debide, por ejemplo, a enfermedad por cilculos biliares con ictericia obstructiva o sindrome de Nudd Chiari # La hipercalcemia puede causar estrenimiento y dolor abdominal = ELanilisix de orina puede revelar hematuria, que sugicte colico renal, @ nittitos y leucocitos indicativos de una infeccion del teacto urinario. * Lvestimacion de porfirina urinania se ha sustituido por la medida de la actividad enzimatica especthica en la sangre + En mujeres en edad {6nil es obligator de embrarazo, © La proteina C reactiva ex una proteina de fase aguda sensible, indicativa de infeceion o Inlamacion persistentes, y seria inusual qu fu normal cn eualguiier causa importante de dolor abdominal agudo, Un anilisis de sangre artenal o bicarbonsto venino bajo, coherente “q _! con acidows metaboica, supere > patologia intraabdorrunal aguda (p. ¢). intarto intestinal, pancreatitis 0 peritonitis) Radiologia Una tadiografia de lorax tecta ey exencal pars exchwir el aire bajo el diafragma. indicative de perforacsin de tuna viscera intraabdominal (fig. 3:1), Una radiografia abdominal simple pucde revelar © Asas intestinales dilatadas indicativas de obstruccion (fig. 3.2) * Campa fecal asociada con estrchimiento obstrucci¢ © Galeificacion en cileulos biliares calculos ureterales (comunmente radioopacos) o aneurisma aénico. Figura 3.4 Radigrafias de torax. A. Un pacente con dak atdional agate deindo a pestoracon ace El aee Saws 6 eA Oe vidente en el lado derecho, encima del Ngado ies 8. Un pucente com penance rerapertonea! as fechas unas ek moves Set ae alrededor del hizado (H), en el meduantina (NU y subcutaneamente (8) (se probe come una creplacde yo Ls poe 18= Figura 32 Radiogratia abdominal de un paciente con obstruccion intestinal, que muestra niveles de liquidos en el intestino (Mecha. un ciego amplamente distendida (C) y un colon colapsade, 3 - Estudio del dolor abdominal agudo gratia sistematicamente como urgen- F para confirmar No se realiza cia, aunque pued * Conductos biliares dilatados debidos a calculos. + Calculos en ta vesteuta biliar * Higado congestionado (Budd-Chiari) Quistes ovaricos. Anglogamente, en una situacién de urgencia rara vez se necesita una exploracion de tomogratia computarizada (TC), aunque puede ser util cuando el diagndstico no es evidente (p. ej., ruptura de quistes hepiiticos o renales}, o si se sospecha de una suptura de un aneuris- ma aortica, Electrocardiografia ‘Todas los pacientes que se presentan con dolor toricico @ abdominal deben someterse a un electrocardiograma para excluir el infarto de miocardio (fig. 3.3), Algunos cambios en las ondas T son inespecificos y pueden observarse en numerosas causas de dolor abdominal agudo, aunque, en ultimo témino, puede ser neces, rio medir los niveles de enzimas cardiacas para excluir una lesion miocardica. T we 0 av RHYTHM STRIP. 1 25 mms; em/mV LR RRR RRR RET vt va v2 vs| Figura 3.3 Electrocardiograma de un paciente que se presenta can dolor abdominal agudo. La elevacion del segmento ST en tomas il ily AVF (Mlechai) sustenta un diagnostico de infarto de miocarcio infeiox 19Dolor abdominal agudo Endoscopia La gastroscopia puede estar indicada cuando se sospe- cha de una enfermedad de ulcera péptica, pero estaria contraindicada en numerosas causas de dolor abdomi- nal agudo (p. ej., perforacion), Puede estar indicada una CPRE urgente en caso de sos- pecha de calculos biliares, pancreatitis o colangitisaguda. Habitualmente, la seguird una exploraci6n ecogratica, En ambos trastornas se ha demostrado la eficacia de una esfinterotomia de urgencia, ugia Un paciente estable con dolor abdominal agudo en el que los estudios no invasivos (p. ¢j., TC) no han conseguido revelar el diagndstico puede requerir lapa- roscopia 0 laparotomia para investigar el dolor. Resumen En Ia figura 3,4 se muestra un algoriumo que resume el estudio del dolor abdominal agudo. Dolor abdominal agude eee eee + Fetoi enieasica [50 10) (orapabio) (ev) [wren oman] 52 ea a ed: os ‘ins sentneina|| eters] | “Maran” [erence ) matorio? eperforaciont; péptica? ar aleules aceohiy problema acitioiea? 2 wo |) ae | te ae ¥ | ‘tubdrico? e = E+ aT Fs ¥ RL RAT ia ‘EG RA RHA sg fies OFM RL. FcR een FH ovina GOH EG enema RGR. cutive: iG EG catéter de banc OFM proteinas: = ee | eel Figura 3.4 Algoritmo para el estudio del dolor abdominal aguco. (CSD, cuadrante superior derecho; EG, al aguc 9. cuadrante supenar’ EG, ecograta: FID, fosa vaca derecha: Fil, esa iliaca lequierda; GCH, goradotropina corianica humana [prueba de embaraza}; GR, globulos ojos: OFM, onna de Fula mede: FCR, proteina € reactiva; PF, pruebas de funcién hepatica; RL, recuento leucocitano; RXA radiografia abdominal, RXT, radograha de terse: TC, tomogratia computanzada.) 20Usted debe ser capaz de: # Realizar una anamnesis de un paciente con dolor abdominal erénico. * Comprender cémo elegir los estudios apropiados para un paciente con dolor abdominal crénico, El dolor abdominal crénico es un sintoma comuin que explica aproximadamente el 40% de las remi- siones clinicas ambulatorias de gastroenterologia. A menudo, los sintomas son de naturaleza intermiten- te, con periodos intermedios sin dolor. La lista de diagnosticos diferenciales es amplia, y aqui se expo- nen solo los observados cominmente en la prictica clinica. Existe una superposicion considerable entre algunos de estos sintomnas y la sindigestions abordada en el capitulo 1, pero, en realidad, el dolor no es un sintoma destacado en la dispepsia y se trata aqui con mis profundidad. Los diagnosticos diferenciales comunes para el dolor abdominal cronico son los siguientes: Enfermedad de ulcera péptica. Pancre: cronica. Colecistitis crénica, Apendicitis cronica. ‘Sindrome del intestino irritable, Estreftimiento. Obstruccién intestinal subaguda, Enfermedad de Crohn. Malignidad intestinal. Isquemia mesentérica. Causas ginecalégicas (p. ej., endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica). ANAMNESIS DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRONICO Como en el caso del dolor abdominal agudo, es ese cial una anamnesis detallada para enfocar el diagn6st co diferencial. Deben descubrirse varias caracteristicas importantes, que se exponen a continuacion. © 2011, Elsevier Espaiia, SLL Reservados todos los derechos Sitio e irradiacién del dolor La dave mas evidente de la etiologia es el lugar del dolor y su irradiacion. Un dolor crénico en el abdomen superior sugiere: * Enfermedad de Ulcera péptica. + Colecistitis crénica, © Pancreatitis crénica. El dolor en sitios concretos puede ser todavia mas especifico: * Eldoloren el cuadrante superior derecho es comiinmente de origen hepatico o biliar, * El dolor en [a fosa iliaca derecha puede sugerir enfermedad de Crohn (enfermedad ileal terminal). El dolor en Ia regién lumbar puede deberse a pielonefritis cronica. +E dolor en el abdomen inferior se debe habitualmente a problemas de colon o ginecolégicos. Caracter El caracter del dolor crénico a menudo es vago, si bien existen algunas caracteristicas de interés: © La mayoria de los dolores abdominales crénicos se describen como un dolor sordo, lo que sugiere afectacién peritoneal visceral (p. ej. pancreatitis crénica, malignidad intestinal, causas ginecolégicas), = Un dolor agudo, punzante colicoso puede asociarse con la distensién de una viscera {p. ¢j., célico biliar, estrenimiento o sindrome del intestino irritable), 21Dolor abdominal crénico Realice una anamnesis de cada episodio de dolor. 2Ha sido necesario un ingreso hospitalario? La evaluacion de las antiguas notas médicas puede ser muy reveladora. Factores de agravamiento y alivio Ambos faciores son, a veces, son de utilidad. EL paciente puede haber sentido el dolor durante algun. tiempo y haber experimeniado con formas de aliviatlo © agravatlo, como comer o consumir alcohol £] alimento puede tener fos efectos siguientes: # Puede agravar las causas biliares, que suceden de modo caracteristico de 20 a 30min despucs de una comida, y tal vez exista una intolerancia a Las stasas, si bien no es espeeifica de un diagndstico en particular. © Con isquemia mesentérica (sangina abdominal), os pacientes pueden notar que el dolor tiene lugar 1-2h después de la comida, lo cual puede inducir una reluctancia a comer, por miedo al dolor. * Puede aliviar el dolor de una dicera duodenal, e particular si el paciente bebe leche antes de tse a dorn Alcohol: + Empeora la pancreatitis cronica y la gastritis, pero el paciente no siempre modifica su conducta. Defecaci6n o paso de flate: # Alivia el dolor abdominal inferior debido a * Puede agravar el dolor debido a trastomos inflamatortos locales del ano o el recto, © en caso de obstruceién. Menstruacién: * Los periodos dolorosos deben ser evidentes, aunque areas ectopicas de endometriosis tambien pueden inducir dolor en el momento de ta mmenstruacion. © Puede darse dolor en la mitad del ciclo con ba ovulacidn (smittelschmerz»), u ocasionalmente CON quistes ovdricos, Caracteristicas asociadas Los pacientes pueden apreciar otros sintomas 0 com: prender su significado en relacion con el dolor, Por tanto, es linportante preguntar especificamente sobre: 22 ¢ Dimension o hinchazin: si es intermitente. supsere sindrome del intesting ittitable a obstrucesins subaguda; cuando es progresiva. prsede indicat desarrollo de una masa 0 ascitis © Perdida de peso: picnse en uns penible malignidad subyacente (ya sea pancteatica 0 intestinal), sobre todo en pacientes de edad avanzada En pacientes 1, sospeche enfermedad de Crobin La pétdida de pews tambien pucde provenir de la abstenadn de comer ¢ Cambio en el habito intestinal: la akternancia de chimiento 0 diattes puede debene 3 un camber en a dicta, pero en pacientes de mis de 45 azion debe excluirse una malignidad sntesunal © Hemorragia rectal. puede significar un proceso maligno 0 inflamatorio subyacente (v capitulo 10) # Sectecion vaginal. en caso de enfermedad inflamatona pelvica la paciente puede sentitve incomoda a la hora de ofrecer informacon, Muchos pacientes serin reacios a revelar su nivel de consumo de akohot “4 A menudo se requiere una sere de preguntas muy cudados2 Intente descubre este habito desde vanos angules. EXPLORACION DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL CRONICO En la inspeceion general, algunas caracterissicas impor antes que deben observarse son * Signos evidentes de perdida de peso. + Pigmentacion. palidez o ictencia. * Signos de deshidratacion. Enel auello, busque # Linfadenopatia, sobre todo en Las regions supraclaviculares. * Boao. La inspeccisn y palpacién abdominal puede revelar © Cicatrices de cinugia anterior: los pacientes en ocasiones omiten informacion sobre operaciones previas © Distension: 2es uniforme debido a una ascitis o asimetrica por causa de una masa? * Li peristalsis puede ser evidente en personas delgadas con obstruccion intestinal2 3 5 é i z 5 a é * Puede existir una masa, su posicién anat6: indica habitualmente la etiologia (p. ej., epigastrica en malignidad gastrica, fosa ilfaca derecha en enfermedad de Crohn o una masa en el apéndice). * Puede haber estigmas de consumo abusivo y cronico de alcohol (nevos en arafa, varices umbilicales y otros signos de enfermedad hepatica cronica). ‘Ouras caracteristicas que deben observarse son: * Signos de enfermedad vascular periférica que pahar a una isquemia mesentérics dad en el fondo del saco o secrecion vaginal, lo que sugiere enfermedad inflamatoria pélvica. * Siempre debe realizarse una exploraci6n rectal para pacientes con dolor abdominal inferior. ESTUDIO DEL DOLOR) ABDOMINAL CRONICO) Recuento sanguineo completo La anemia puede deberse a pérdida de sangre que da origen a un cuadro hipocrémico microcitico de defi- ciencia de hierro. En enfermedad maligna o inflamato- ria, también puede tener lugar una anemia normocitica. Un recuento leucocitario elevado es indicativo de infeccién o inflamacién subyacente. Las plaquetas pue- den estar elevadas en enfermedad inflamatoria crénica 0 pérdida crénica de sangre gastrointestinal. La anemia por deficiencia de hierro en el contexto de dolor abdominal crénico debe siempre instar a una exploracion endoscépica del tubo digestivo superior o inferior (0 ambos, en el contexto de los hallazgos clinicos), Caracteristicas bioquimicas ‘A menudo se acomete una serie de pruebas de carac- teristicas bioquimicas de forma sistematica, pero es esencial interpretarlas en el contexto clinico. Puede ser de utilidad lo siguiente: * Los electrélitos pueden verse modificados si se han producido vémitos o diarrea (p. ej,, niveles bajos de potasio), + El calcio puede estar elevado en caso de enfermedad maligna, pero una hipercalcemia por otros motivos (p. ¢j., hiperparatitoidismo) también puede causar dolor abdominal cronico, Estudio del dolor abdominal crénico Ss * La amilasa puede estar elevada ligeramente y de forma no especifica, con numerosas causas de dolor abdominal. Habitualmente es normal en pancreatitis crénica, pero no en pancreatitis aguda, + Las anomalias enzimaticas del higado son comunes con colangitis o problemas con célculos biliares. + Laurea puede estar elevada si existe deshidrataci6n, o baja si el paciente ha suftido anorexia, presenta malabsorcién o tiene enfermedad hepatica. * El hipotiroidismo es una causa ocasional de dolor abdominal, por lo que debe realizarse una prueba de funcion tiroidea, Radiologia Aunque a menudo no es reveladora, una radiografia abdominal simple puede mostrar: * Calcificacion indicativa de pancreatitis crénica (fig. 4.1). E1 10% de Tos calculos biliares son radioopacos, Carga fecal que sugiere estrefimienta crénico. Intestino dilatado indicativo de obstruccién subaguda, La ecografia abdominal es titil para identificar: * Cilculos biliares que provocan colecistitis crénica ‘u obstruccion del conducto biliar. + Metdstasis hepaticas que proceden comunmente del colon o la mama (fig. 4.2). + Pancreatitis crénica 0 carcinoma del cuerpo del pancreas * Linfadenopatia intraabdominal que sugiere linfoma o enfermedad metastisica. Figura 4.1 En una colangiopancreatogratia retrégrada endoscopica de preinyeccion se observa calcicacién abdominal en la zona pancreatica, 23Dolor abdominal crénico Figura 42 Ecografla que muestra multiples areas de diferente ecogenicidad y tamafo en el higado, 10 que sugiere metastasis, Los estudies de contraste pueden ser de utilidad: * Puede usarse un enema de bario del intestino delgado para identificar estenosis en el fleon terminal debido a enfermedad de Crobn. * Se usa un enema de bario del intestino grueso para confirmar enfermedad diverticular o excluir carcinoma de colon. Puede requerirse tomografia computarizada del abdomen para visualizar una pancreatitis crénica o un carcinoma pancredtico y para buscar 0 estadificar un linfoma. Endoscopia La gastroscopia es util para investigar dispepsia (v. capitulo 1) y para excluir carcinoma gastrico. Puede requerirse una colonascopia para confirmar enferme- dad divenicular o para excluir carcinoma de colon. Dolor abdominal erésicn ‘uadranie — |{epigasinco que wradia] [penumbiieal Tose iiaca ; Tess ica wie |) EX) ] (Ez {entermedad por] {_ecdleulos epancreatiti |[~sindrome del) enfermedad] [enfermedad ] [ gerfermedad ‘leerapeptica? || bitares? eronia? || intestino iritable? || “de Crohn? pévice dvertcular? ecolecistiis carcinoma || estreniniente? || gapendiatis | | inflamatoria? | |cesteimenta?) cronica? pancreitico? esquernia crbrica? rmesenténca? are? carcinoma de colon? ‘gastoscopia/ | prurbas de XA simple RRA simple, ‘enema del XA simple. papila de bario||funcién hepatica] | CRPE,TC | | enema de baro, | |intestina delgado.) | '"PH7P5°°P!4 | | area de bana EG higaéo abdomen _} | +colonoscopia | | _laparescopia Figura 4.3 Algoritmo para el estudio del delor abdominal crérico. (CPRE, colangiopancreatografia retrégrada endosedpiea; EG, ecogratia: XA, radiograta abdominal, TC, tomografia computarizada.) 24Estudio de! dolor abdominal crénico Cirugi Resumen A pesar de un extenso (jy 4 veces costoso!) estudio, En la figura 4.3 se muestra un algoritmo que resume el tal vez no se encuentee ninguna causa para el dolor estudio del dolor abdominal cronico, abdominal cronico. En esta situacion, ¥ despues de ung minuciosa consideracion, puede ser de utilidad tuna laparoscopia de diagndstico (p. ei. para identificar endometriosis). ELSEVIER. Fancopiar sin autorizacién es un deli 25Usted debe ser capaz de: * Realizar una anamnesis de un paciente con distensién abdominal. © Enumerar las causas de ascitis. La inlamacién del abdomen raramente se presenta aisla- da: habitualmente se acompana de otros sintomas como dolor abdominal, diarrea, ictericia © pérdida de peso, ANAMNESIS DEL PACIENTE fees ie eres Los paciemtes pueden quejarse de que su abdomen esta distendido de forma anémala, Tal vez hayan notada que la ropa les queda demasiado ajustada, Otros comentan que han ganado peso 0, en el caso de las mujeres, que parecen embarazadas. En ocasiones, los pacientes na se dan cuenta de que tienen distension abdominal hasta que se detecta en La exploracién fisica, Varias catacteristicas espectficas de la anamnesis pueden oftecer pistas importantes sobre {a etiologia o la patogenia. Tradicionalmente, a todos los estudiantes de medicina se les ensena que la distension abdominal se debe a grasa, heces, flato, liquidos 0 feto (en inglés, fat, faeces, fluid, flatus, fetus; las cinco F) y, aunque no es estrictamente exacto, merece la pena recordario, sobre todo cuando uno se topa con un exarninador dificil. Inicio de los sintomas El inicio puede dar una pista sobre la causa: * La distensién causada por ascitis a menudo tarda varios dias 0 semanas en desarrollarse y progresa con el tiempo (fig. 5.1). © 2011. Elsevier Espana, SL, Reservados todos lw derechos La distensién abdominal aguda acompaiada de dolor sugiere el diagndstico de sindrome de Budd- Chiati (es decir, trombosis venosa hepatica). © La distension debida a obstruccion intestinal aguda sdlo puede tener un periodo de inicio relativamente breve (es decir, 12-24 h) y presentara caracteristicas asociadas como vomnitas, dolor abdominal y estrenimiento absolute, Cuanto mds proximal es el sitio de la obstruccién, menos marcada seri la distensién abdominal. * Los antecedentes menstruales son importantes, en las mujeres en edad fertil: a veces se producen embarazos inesperados que, en acasiones, pasan desapercibidos o se niegan, incluso hasta llegar a lermino. + La distensidn intermitente sugiere obstrucci6n subaguda 0, mas comanmente, sindrome del intestino irritable, en el que los pacientes consiguen alivio cuando defecan. Causas de ascitis, Proteinas bajas (lransuda- tiva)>10 g~ menos que albimina en sueto Proteinas elevadas (exudativa) “= intraabdomial + malignidad (primaria o ~ hipoalbuminemia (por cualquier causa, como secundaria) sindrome nefrética) * Infeccién (sabre todo, TB) + cirrosis * pancreatitis * insuficiencia cardiaca 0 sindrome de Budd-Chiari pericarditis constrictiva, Figura 5.1. Csusasde axcits difercncadaspor ls concentracén en Proteinas de lquido ascitco, Debe compararse el nivelde prteinas con leconcentiacién de albuimina.ensueroy catelacionarse con el ecuento celular el cultva, a dtologia ye ive de amiasaen liquides, 27Distensién abdominal Habito intestinal La distensi6n abdominal debida a una enfermedad gastrointestinal se asociari habitualmente con un trastorno de la funcién digestiva. Unos antecedentes largos de estrenimiento pueden sugerir que la distension se debe a heces. En casos graves, tiene Iugar una obstruccién subaguda o aguda y, ademas, la distensién se agrava por el flato, El dolor abdominal y los vomitos pueden ser también caracte- risticas destacadas, La alternancia de diarrea y estrehimiento asociada con distensién intermitente y borborigmos sugiere intensamente un posible sindrome del intestino irritable, Antecedentes médicos Como de costumbre, los antecedentes médicos del iente pueden dar pistas de utilidad: © Un antecedente de enfermedad hepatica puede sugerir ascitis, Una enfermedad pericirdica debida a fiebre reumatica en el pasado, o incluso tuberculosis, puede producir pericarditis constrictiva, y a menudo se omite como causa de ascitis. * La insuficiencia cardiaca tambien puede provocar ascitis. ‘El sindrome nefrético puede producir ascitis hipoalbuminémica, Los antecedentes familiares pueden ser importantes (p. ei. rifén poliquistico o enfermedad hepatica poliquistica, susceptibles de producir distensién si Jos quistes son grandes). El trastorno es autasémico dominante. EXPLORACION DEL PACIENTE CON DISTENSION ABDOMINAL En la exploracion general, hay varias caracteristicas que pueden ser de utilidad: * La presencia de ictericia, parotiditis o encefalopatia sugiere la posibilidad de una ascitis relacionada con el higado. * El paciente tal vez no sea capaz de tumbarse para la exploracién debido aun edema pulmonar, secundario a una insuficiencia cardiaca congestiva. * La obesidad troncal junto con estrias abdominales puede alertar del diagnéstico de enfermedad de Cushing. 28 + Un aumento paradéjico del pulse venoso yugular en la inspiracion puede sugerir pericarditis, constrictiva, y los nuidos cardiacos tal vez aparezcan disminuidos. En la exploraci6n del abdomen: © Se buscaré cualquier asimetria presente: jest el abdomen inferior mas distendido? Tal podria ser el ‘caso en un embarazo, en retenci6n urinaria, tumor ovirico 0 fibroides que sobresalen de la cavidad pélvica (fig. 5.2). + Se buscarin cicatrices que puedan estar presentes: zel paciente se ha sometide a cirugia previa por malignidad u obstruccién? * A menudo, la carga fecal es palpable sobre el colon descendente y puede estar endentada, a diferencia de una masa maligna © Puede existir evidencia de hepatoesplenomegal si existe una cirrosis o una insuficiencia ventricular derecha subyacente. © Es obligatoria una exploracién rectal para masas que partan de la pelvis. + Tal vez se requicra una exploraci6n vaginal suplementaria si se sospecha un origen ovirico o uterino. La percusién del abdomen tiene una utilidad maxima para diferenciar los tipos de distensién: * Ladistension gaseosa produce una nota timpsnica. + La masa sdlida produce una nota sorda. * Cuando una nota sorda se sinia en el costado. que se vuelve resonante después de que el paciente ruede sobre el lado opuesto, es demostrable un sdesplazamiento del tono sordo». Sugicre presencia de liquido libre dependiente de la gravedad en el abdomen (es decir, ascitis). La auscultacién puede ser itil en caso de obstruccion completa, cuando los ruidos intestinales pueden ser hiperactivos (descritos a menudo como campanillean- tes) 0 bien estar ausentes. bgt SoM =H WW Sey yet lo) PVT hts * E] estudio se ve influido en gran medida por el escena- fio clinica, si bien un estudio radiologico desempena tun papel clave para diferenciar entre las posibles causas de distension abdominal. Radiologia Es posible utilizar diferentes modalidades de estudios de imagen para el diagnostico:ee ae Se oe Estudio de la distensién abdominal 5 ! 7 Figura 5.2 tlustracion de pautas de Posblesdlambstcos detent abdominal . ° Distensi6n abdominal retencién urinaria que nace de la pelvis ‘embarazo ‘quistes ovaricos ver Distensi6n absominat obesidad en los costados ascltis e ° Distensién abdominal | embaraze: asimétrica | masas quisticas cenceres que infiltan las érganas. como el rifén, y el higade y el colon INo olvide que la hepatomegala y la esplencmegalia también son masas asimétrcas! * La radiografia de t6rax es dil para mostrar una equivoca (fig. 5.3) 0 para el diagnéstico de una cardiomegalia o signos de insuficiencia cardiaca malignidad subyacente. En la pericarditis constrictiva, el horde cardiaco puede aparecer calcificado y el tamafio del coraz6n puede ser normal. ‘+ La radiografia abdominal simple esta indicada si se sospecha clinicamente que el paciente presenta una obstruccién intestinal. Esta obstruccién puede apreciarse en forma de asas intestinales dilatadas. Una radiografia abdominal con el paciente erecto puede mostrar los niveles de Iiquidos (v. fig. 3.2). En ocasiones, es posible observar una masa calcificada en la pelvis debido a quistes ovaricos fibroides o dermoides. También puede mostrarse la carga fecal en el colon. * La ecografia abdominal es la modalidad de diagnéstico de elecci6n para identificar una ascitis. Es itil, asimismo, para diferenciar las masas pélvicas de las intraabdominales. * La tomografia computarizada o la resonancia magnéuca del abdomen pueden estar indicadas Figura 5.3 Distensidn causada por asclis (aspect de vidrio en algunos pacientes cuando la ecografia resulta emerlada). Elintestino delgado fota en el iquido, 29Distensién abdominal El eleetrocardiogsama puede revelar J + Segmento St elevado En mujeres en edad fértil, cuando la ‘* Cambios en las ondas T causa de la distensién abdominal no es * Complejos QRS de baja tensién (si existe un evidente por otros motivos, es esencial derrame pericardico) una prueba de embarazo. Se consigue mediante la Lv ecucardiGgafia ei Obl Gata Moock medida del rivel de gonadotropina conénica humana en la orina, Las proteinas en la orina deben dlertar de la posibilidad de un sindrome netrético, * Extenosis.o regurgitacion valvular Derrame pericardice. Engrosamiento pericirdico. Funcion miocardica ventricular deficiente. Estudio cardiaco ‘Tal vez se necesiten pruchas adicionales cuando se Resumen considera probable una insuficiencia cardiaca o una En La figura 5.4 se muestra un algoriteno que resume el pericarditis constrictiva, estudio de la distension abdominal Distentién abdominal 7 Hombre re —— Se £3 =Se= Intermitente (stensién abdominal Aoferior Uretencion unnana? esindrome del Intestino wmtable? pruebaecografica {exclu carcinoma ecorrata con cater con sigmoidoscopia | | paracentess otologa, protenas) exible y enema, e bario Figura 5.4 Algoritmo para el estudio de la distension abdominal (GCH, gonadotropina condeica Mymane) 30Usted debe ser capaz de: ‘+ Realizar una anamne: de un paciente con pérdida de peso. * Describir las caracteristicas que hacen sospechar de anorexia nerviosa o bulimia. 1a pérdida de peso puede ser una valoracién muy subjetiva y, para un estudio extenso, es importante intentar alcanzar pruebas objetivas de manera que sea posible elucidar la velocidad y la cantidad de la pérdida de peso. La anorexia es una pérdida de apetito que comtinmente se acompaiia de pérdida de peso y resulta apropiado considerar estas entidades conjuntamente Las causas son muy numerosas y son las siguientes: * Malignidad de cualquier variedad debida a efectos hipermetabslicos. La malignidad gastrointestinal (GI) tambien puede provocar claramente una pérdida de peso al interferir con el proceso digestivo. * Causas endocrinas (p. €),, diabetes mellitus, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal). * Malabsorcion (p. ej., enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn, hipercrecimiento bacteriano, parasitosis intestinal, pancreatitis crénica). * Infeccién (p. ej., absceso subyacente, tuberculosis). + Causa psiquidtica (p. ¢j., anorexia nerviosa 0 bulimia, depresién). * Causa neurolégica (p. ¢j., parilisis bulbar, miastenia que provoca dificultad en la deglucién), La documentacién del peso durante un periodo de tiempo (p. ¢j., notas clinicas, registros generales de profesionales) es a menudo extremadamente itil. Para la posteridad, es importante documentar el peso en cualquier ocasién cuando se anotan los datos de un paciente. ANAMNESIS DEL PACIENTE: ‘CON PERDIDA DE PESO Para valorar la pérdida de peso objetivamente se requiere una anamnesis inquisitiva, Entre los aspectos importantes que conviene preguntar estin: © 2011. Elsevier Espana, S.L, Reservados todos ls derechos + ;Cuanto peso se ha perdido y durante qué periodo de tiempo! Lina pérdida de peso de 10kg en 2 meses es claramente mas importante que en lafo. + jSiente la ropa mas holgada? ;Cusnto ha tenido que apretarse el cinturon? + sTiene alguna fotografia reciente para comparar el peso durante un perfodo de tiempa? En pacientes con anorexia nerviosa son frecuentes ciertos rasgos de la personalidad. Una serie cuidadosa de preguntas sobre su vida doméstica y académica puede ser muy reveladora, Las mujeres j6venes con anorexia sienten a menudo un deseo de perfeccion y de rendir bien académicamente. Suelen sutrir aislamiento social. Hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa padecen depresién lo que, en la realidad, hace mas comiin el suicidio como causa de muerte que la inanicion. Anorexia Es muy importante valorar el apetito cuando se estudia la perdida de peso. Ha de considerarse lo siguiente: + {Bxisten algunos rasgos de enfermedad psiquiatrica, como imagen corporal distorsionada, el despertarse pronto, depresién, cambios de conducta? + {El apetito no tiene relaci6n con Ia pérdida de peso? El hipertiroidismo provoca un aumento del apetito con pérdida de peso. A veces, los tumores cerebrales se presentan con «omnifagia». 31Pérdida de peso y anorexia Caracteristicas asociadas Pueden proporcionar una pisia sobre una enfermedad subyacente, sobre tado cuando producen malabsor- clon. Se han de buscar sintomas Gl como: # Diarrea o esteatorrea (malabsoreidn, enfermedad inflamatoria intestinal, hipertiroidismo). © Vomitos, * Cambio en el hibito intestinal (posible nidad). 3 Rarer St In alvedsd debide a amb de los habitos vitales. = Exceso de sed (polidipsia) o de evacuacién de orina (poliuria) que pueda sugerir diabetes mellitus. # Tiebre, intolerancia al calor o sudores nocturnos. Jo ‘que sugiere una infeceion subyacente © malignidad Aunque Ia amenorrea es caracteristica, de la anorexia nerviosa, se produciré ‘con cualquier trastorno que provoque una pérdida de peso profunda. También debe Giferenciarse de la amenorrea primaria 0 del fallo hipofisario. Antecedentes meédicos Es importante realizar una anamnesis de una cirugia GI previa, sobre todo de una gastrectomia parcial 0 de una reseccién del intestine delgado, ya que puede interferit con la digestion normal. Los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular un pro- blema neuromuscular come la miastenia pucden tener dificultades en la masticacion y en la deglucion, EXPLORACION DEL PACIENTE CON PERDIDA DE PESO Puede una caquexia una perdida de peso evi- nte cuando se mire al paciente. Se buscaran signos. icionales como: © Palidez indicativa de anemia, que puede acompanarse de malabsorcion, malignidad o infeccin/inflamacién cronica, nfadenopatia, que sugiete malignidad o linfoma. Temblor con exoftalmes y bocio, que sugiere tirotoxicosi * Pigmentacién de a piel y las membranas bucales con hipotension postural, que sugiere insuficiencia suprarrenal. * Hepatomegalia, ascitis 0 ictericia, que sugieren posible malignidad 0 absceso hepatico. 32 © Ausencia de contacto visual, conducts retraids ‘0 aspecto descuidado, que sugicten depeewin 0 abandono de uno mismo, Cuando +e valore una pérdida de pewo no debe omitir- se una exploracion abdominal y, sabre tede, metal En una mujet joven y muy delgada, Is siguientes caracteristicas deberian hacer soxpechar de anorexia nerviosa o bulimia: © Unos antecedentes de exceso de dietas 0 de comilonay * Retraso en la madurez sexual © amenorrea. * Erosion dental (debida a vomites daden) * Costumbre de Hevar ropa suclts pasa dassmalas La petcepcion de una imagen corporal distorsionada ¢ Lanugo en los braves y el once © Callosidades en el dorso de los dedos por La repetics autoinducadn de vémitos por refiejo de ascad.nn La pérdida de peso en. un LP ta ot paciente de edad avanzada Ps Y ee fede Wee omer factores y, en algunos pacentes, es pouble evitar estudios invasivas innecesanos La enfermedad crOnica y una crecente fragikdad pusden Geevar en una reduccion del apetito y uns eutrode defciente, La depresion es comin én los ancianos ¥ puede manifestarse como una pérdda de interés por la comida y como pérdéda de peso. Es importante preguntar sobre las crcustancias en que vive el pavente en su casa y sobre © los familiares han advertsdo en ocasiones un recente declive cognitive en el anoano. ¢Lo estén afrontando en casa? Quién coona? ESTUDIO DE LA PERDIDA DE PESO Puede ser necesario un amplio espectze de estudio para establecer la etiologia de la pérdida de peso. Los siguientes estudios se limitan a las causas Gl de La perdida de peso y a las que pueden presentarse ante un gastroenterslogo. Es importante una anamnesis cuidadoss, de la ingestion de farmacos. Pregunte sobre el consumo abusivo de laxantes y drogas ludicas como las anfetamnas: ambos pueden producir una pérdida de peso.Analisis de sangre | Los siguientes anilisis de sangre pueden ayudar en el | diagnostico: © Un recuento sanguinea completo es importante para investigar una anemia, La pancitopenia puede ser indicativa de insuficiencia de la médula ‘sea (p. ej. infiltracion maligna) o malabsorcién de vitamina B,, 0 folato, con el resultada de un cambio megaloblastico * La velocidad de i esti elevada cuando existe una patologia infeeciosa © maligna importante, La proteina C reactiva es un marcador mis sensible de enfermedad inflamatoria. © Una coagulopatia y una baja urea en sangre son indicativas de malabsorcion o malnutricion profunda. = La medida de azticar en sangre es esencial para excluir diabetes mellitus. * La hiperpotasemia con hiponatremia debe despertar sospechas de insuficiencia suprarrenal. Puede estar indicada una prueba de Synacthen. * La elevacion de las enzimas hepaticas, unida a Ja ausencia de problemas hepaticos discernibles, debe despertar sospechas de enfermedad maligna. * Las pruebas de la funcién tiroidea son esenciales para excluir hipertiroidismo, * Las pruebas de la funcién gonadal pueden ser utiles para diferenciar las causas primarias y secundarias de la amenorrea. 6 —— En ocasiones, los marcadores turmorales pueden ser de ttilidad si otros estulios no revelan Informacion, st bien han de interpre cautela (v. capitulo 24). Estudio de la pérdida de peso Radiologia Las pruebas que seran de la maxima utilidad dependen del contexte clinic Radiografia de trax: para excluir un wimor pulmonar oculto (especialmente en fumadores), linfadenopatia (linfoma), tuberculosis, La ecografia del abdomen y 1a pelvis es util para descubrir una malignidad subyacente, El enema de bario debe realizarse en grupos de ‘edad avanzada para excluir malignidad del colon. En pacientes mas jovenes puede estar indicado un enema del intestino delgado para buscar evidencias de la enfermedad de Crobn, La tomografia computarizada del abdomen es la mejor modalidad para buscar una malignidad oaulta como tuumores pancresticos y linfadenopatia intraabdominal, Endoscopia Gastroscopia: Puede ser importante para excluir un carcinoma gistrico oculto en pacientes de edad avanzada, G Pérdida de peso verificar y documentar cantidad y periodo )[_ aeration] {anti tecontas_} aio ‘causa Gi superior eeancer gastrico? ‘malabsorci6n epancredtica? intestinal? Tnvestigar con tom antecedentes de dolor como 1Hse considera no revelador: ‘adepresie bulimia Arotonicosis? diabetes linfoma Tuevary parasites 0 Jas heces estimacin de grasa fecal cendoscopia y biopsia Figura 6.4 TC y estudios de intestina delgado (acc estudhowe pérdida de peso. (TC, tomografia camputarizada) ‘estudio endocrinos valoracién psiquldtica en 33Pérdida de peso y anorexia 2 fs un estudio dil en pacientes Krerne que perme Resumen binpaia del intesina delgado pars intoipustiw 5 oe a 3 evnudao de pride de pene Tal ver se necesite una colonoscopls pata evaluar cualquier lesion adicional en ef coton presente en ef enema de bario-Usted debe ser capaz de: ‘= Realizar una anamnesis de un paciente con vémitos. * Describir las caracteristicas en una anamnesis que ayuden a diferenciar entre causas metabdlicas y causas psicogénicas para los vomitos gastrointestinales. Se llama vémito a la expulsi6n forzada del conteni- do gastrico a través de la boca. Muy a menudo esti mediado por un reflejo vagal que afecta a zonas de activadién de quimiorreceptores en la médula del encéfalo. Los vomitos pueden diferenciarse de la regurgitacién de contenido esofagico debida a una obstruccién o bolsa por su mayor fuerza y volumen, Frecuentemente los preceden nauseas o un dolor abdominal. Los vémitos pueden suceder también por un fenémeno intracraneal o por efectos t6xicos ditectos en la zona de activacion por farmacos. Entre las causss comunes de vomitos se encuentran las siguientes: * Toxicidad de firmacos. * Trastornos vestibulares. * Causas gastricas como gastritis, secuela de un consumo excesivo de alcohol, sustancias nocivas, infeccién virica, bilis, farmacos antiinflamatorios no esteroideos. © Embarazo, + Migrana. * Enfermedad hepatica como hepatitis aguda o insuficiencia hepatica © Obstruccion gastrointestinal (GI) debida a malignidad/estenosis pildrica/hernias/adherencias/ vélvulo/estenosis. ‘© Gastroparesia secundaria a disfuncién auténoma (p.¢j., diabetes mellitus). © Desorganizacién metabélica (p. ej, insuficiencia suprartenal, uremia, hipercalcemia, porfiria, cetoacidosis diabética). * Elevacion de la presion intracraneal o inflamacién de la mucosa encefalica: meningitis, 0 encefalitis, + Vémitos psicogénicos. ©2011, Elsevier Espata, SL. Reservados todos los derechos ANAMNESIS Y¥ DIAGNOSTICO. bela aias ele) a ee Uke) Es importante una anamnesis detallada para diferenciar cauisas GI de lossistemas nerviosos centrales (SNC). Lascau- sas psicogénicas o metabélicas pueden ser muy dificiles de discemis, pero a menudo son més crénicas o recu- rrentes que en el caso de las causas GI. A continuacion se exponen las caracterfsticas que han de tenerse en cuenta, Inicio y duracién El inicio es una caracteristica importante: unos anteceden- tes cortos pueden deberse, con mayor probabilidad, a un caso agudo similara los observados enel dolorabdominal agudo (p. ¢., infeccién u obstruccion intestinal aguda). Un diagnéstico que puede omitirse facilmente como causa de vémitos es una neoplasia encefdlica. Los tumores del lobulo frontal pueden hacerse bastante grandes antes de que los signos meurolégicos sean evidentes. Los pacientes con vomitos persistentes e inexplicadas deberian someterse a una exploracién neurolégica minuciosa ya un umbral bajo para estudios de imagen del encéfalo. Farmacos y alcohol Es esencial una anamnesis de los férmacos: probable- mente la causa mis comin de las niuseas y vomitos. 35Voémitos 1a lista de farmacos que provocan nduseas @ vomi- tos es exhaustiva, pero en particular deben observarse los siguientes: * Opiaceos, de la codefna a la diamorfina, * Férmacas citot6xicos. ticos (p. ej., eritromicina). * Toxicidad de digoxina. EI exceso de alcohol produce gastritis y los vémitos suelen producirse por la mafana, después de una ingesta excesiva de alcohol. Infecciones y toxinas La gastroenteritis (infeccién en el tubo digestivo) es, habitualmente, de rapido y autolimitada. Se manifiesta con vémitos, dolor abdominal y diarrea. Las personas de edad avanzada son las mas comtn- mente afectadas. Los norovirus altamente infecciosos (antes Hamados virus de Norwalk por la escuela de Norwalk, Ohio, donde tuvo lugar el brote original) constituyen la causa mas comiin de las gastroenteritis no bacterianas. Los norovirus suelen ser responsables de los brotes en hospitales, residencias de la tercera edad y colegias. Se conocen como «virus de los cruceros», después de los muy publicitados brotes que surgieron en Iineas de cru ceros, Los sintomas son habitualmente autolimitados. La intoxicacién alimentaria est4 provocada por la ingestién de bacterias 0 sus toxinas en alimentos contaminados (fig. 7.1). Antecedentes médicos ‘Ademas de la medicacién que el paciente puede estar tomando para un trasiorno no relacionado, también puede ser de importancia lo siguiente: + La citugta gastrica previa puede dar lugar a gastritis biliar que pravaca vomitos # La iilcera de duodeno crénica puede causar estenosis Jérica con obstruccién de Ia salida gastsica © La enfermedad hep: rénica que avanza a insuficiencia hepatica tambien puede provocar vémitos. * La diabetes de larga duracion puede derivar en gastroparesia y obstruccion debida a neuropatia autonoma, Caracteristicas asociadas ‘A menudo pueden dar pistas sobre 1a anomalia subyacente: + Ladiarea es comin, con vémitos inducidos por intoxicacién alimentaria * La pérdida de peso puede ser acusada si existe una malignidad subyacente. + La hipotensién postural puede aparecer si Ia causa es una insuficiencia suprarrenal. * La cefalea es un signo habitualmente destacado en cualquier causa relacionada con el SNC, * Los factores psicologicos, en panicular en las mujeres jévenes, pueden desempefiar un papel en los vomitos recurrentes sin anorexia nerviosa. EXPLORACION DEL PACIENTE CON PROBLEMAS DE VOMITOS La exploraci6n general es imponante para descubrir un trastorno sistémico es el responsable de los vomitos. Los puntos importantes que deben considerarse son: * Nivel alterado de consciencia, que sugiere loxicidad de firmacos o patologia intracraneal. © Rigidez del cuello o fotofobia, indicativa de meninj + Caquexia que puede sugerir malignidad subyacente. Figura7.1 Bacterias y toxinas que causan intoxicacion alimentaria. ‘Organismo Alimentos con riesgo Incubacién (F) —-Duracién Bacillus cereus* ‘Arroz frit © recalentado 1-16 "Staphylococcus aureus* Nata, came no guardada en el frigorifico 1-6 “Clostridium perfringens’ Carne de vaca, pavo, pollo 12-28 Vibrio parahaemolyticus Marisco. 28 Salmonella spp Huevos, aves de corral 12-28 ‘Campylobacter jejuni Leche, pollo, carne de vaca 24-280 2-30 dias * Gastroenteritis mediada por toxina 36© ELSEVIER, Fotocopiar sin awiorizacion es un del * Palidez o pigmentacién que indica anemia, hiposuprartenalismo o insuficiencia renal, = Deshidratacién que puede indicar que los vémitos han sido intensos y prolongados, * Pirexia o taquicardia, posiblemente indicativas de sepsis, La exploracion abdominal es necesaria para establecer al si existe alguna cvidencia de obstruccién inte y para identificar cualquier masa que pueda ser la responsable. Puede estar presente un chapoteo de sucusion con obstruccién de la salida gistrica, ESTUDIO DE LOS|PROBLEMAS DE VOMITOS Antes de embarcarse en una serie de estudios en una mujer joven con vémitos, no olvide considerar una de las causas mas comunes: el embarazo. Los vémitos matutinos ocurren normaimente entre las 4 y las 8 semanas, aunque pueden aparecer hasta unos dias después de la concepcién. Analisis de sangre Considere los siguientes analisis de sangre: + El recuento sanguineo completo puede sustentar una impresion de deshidratacion si el hematocrito es elevado. El recuento de leucocitos elevado puede indicar infeccion. Estudio de los problemas de vémitos = 7 ~% a + Laurea en sangre estd ligeramente elevada en casos de deshidratacin, pero unos niveles mas altos pueden ser indicativos de insuficiencia renal o hemorragia GI superior, donde ambos casos pueden provocar vémitos, © La glucosa en sangre es elevada en la cetoacidosis diabética. * Lahiperpotasemia con hiponatremia puede sugerir insuficiencia suprarenal. Los vomitos persistentes también provocarin alcalosis hipopotasémica (potasio bajo con bicarbonato elevado). ‘+ La hipercalcemia por cualquier causa puede presentarse con vomitos. ‘+ Las enzimas hepaticas pueden revelar una pauta de hepatitis aguda que a veces se presenta con vomitos. * Los niveles de farmacos (p. ¢)., digoxina) pueden ser tiles cuando se sospecha de la toxicidad de farmaco. Pruebas microbioldégicas Los cultivos de sangre y la puncién de liquido cefalorraquideo pueden estar indicados cuando el paciente esié muy enfermo o si se sospecha de meningitis. Radiologia Una radiografia abdominal simple es util para excluir la obstruccién. La tomografia computarizada de la cabeza puede estar indicada por el cuadro dlinico. Resumen En [a figura 7.2 se muestra un algoritmo que resume el estudio de yomitos. 37Vémitos Figura 7.2 Ajgonimo para ol estudio de los vomnllos, (CCH, prurba de [gonadotropina candonica humana o de tembarazo; LCR, quido celaloniaquidea, PL, puncidn lumbar, TC, tomopratia campulatizada) 38Usted debe ser capaz de: * Realizar una anamnesis de un paciente con hematemesis y melena. * Describir como estimar la pérdida de sangre porcentual mediante la observacién clinica. La hematemesis se refiere a vomnitos de sangre. La melena es la evacuacion de heces negras y oleosas de olor muy reconocible, que se producen por efecto del proceso digestivo en la sangre fresca, La hematemesis y Ja melena suelen estar causadas habitualmente por una hemorragia (GI) superior. Entre las causas, en orden de frecuencia, se encuen- tran las siguient * Ulcera duodenal. ‘* Ulceras © erosiones gastricas, ‘© Esofagitis por reflujo. © Varices esofagicas. * Desgarro de Mallory-Weiss. + Carcinoma gastrico. # Telangiectasia hereditaria ANAMNESIS DEL PACIENTE ‘CON HEMATEMESIS Existen algunas claves para ayudar a decidir la causa de la hemorragis. Se exponen a continuacion, Es una hematemesis verdadera?: + Pregunte a los pacientes si tosen con sangre a si vornitan sangre. La hemoptisis se confunde facilmente con la hematemesis. * Pregunte al paciente sabre posibles hemorragias rasales. En una epistaxis (hernorragia nasal) profusa, puede deglutirse un gran volumen de sangre y, posteriormente, se producen vGmitos de sangre ‘que conducen a una anamnesis equivocada. + Lamelena siempre debe seguir a una hematemesis verdadera. La melena deberia distinguirse de la sangre oscura de la hemorragia en el colon © 2011. Elsevier Espaia, SL, Reservados todas los derechos Volumen de pérdida de sangre Intente estimarlo en términos que el paciente pueda entender (p. ej 1/2 taza, 2 tazas, etc.), Considere que a menudo se sobrevalora la cantidad de sangre: # Una gran hematemesis es indicativa de una hemorragia Gl importante y es mas probable que se produzca como consecuencia de una hemorragia en las varices esofagicas o come sangre arterial por iilcera péptica. © Una hemorragia pequefta puede manifestarse como sangre alterada si ha estado presente en el estmago durante un cierto tiempo. El paciente puede quejarse de vomitar «granos de caféw. Antecedentes médicos Deduzca si el paciente sufre enfermedad hepatica cré- nica. La hemorragia varicosa esofagica, consecuencia de la hipertensién portal, es entonces mas probable, aunque estos pacientes también desarrollan ulceras pépticas, Pueden existir antecedentes personales o familiares de sangrado GI recurrente, debido a telangiectasia hemorragica hereditaria. Anamnesis de farmacos Preste especial atencién a los farmacos antiinflamato- rios no esteroideos (AINE), entre ellos la aspirina en dosis bajas. Estos farmacos predisponen a esofagitis por reflujo, gastritis y erosiones gastricas, especial men- te en personas de edad avanzada, provocando una hemorragia oculta y manifiesta. Los comprimidos de corticoesteraides (p. ¢j., prednisolona) aumentan este riesgo si se administran de forma coincidente. Los pacientes con anticoagulantes de warfarina por trombosis venosas, fibrilacién auricular 0 vilvulas car- diacas protésicas pueden tener hemorragias profusas a partir de erosiones géstricas muy pequesas, 39Hematemesis y melena La anamnesis de farmacos es especialmente importante en pacientes con sospecha de hemorragia Gl superior. Cuando se les pregunta sobre farmacos habituales, los pacientes pueden no mencionar el consumo reciente de medicaciones sin receta, especialmente AINE (incluida la aspirina), Debe preguntarse directamente a los pacientes sobre el consumo reciente de analgésicos. Incluso un tratamiento de corta duraci6n puede causar ulceracién y hemorragia. Caracteristicas asociadas Los vomitos 0 arcadas intensos antes de la hemateme- sis sugieren un desgarro de Mallory-Weiss de la mucosa en toda la union gastroesofigica. Puede producirse una hemorragia importante, aunque habitualmente autolimitada, Unos antecedentes de dolor abdominal superior sugieren enfermedad de Glcera péptica o gastritis, a pirosis puede deberse a un reflujo dcido que provoca esofagitis por reflujo. EXPLORACION DEL PACIENTE CON HEMATEMESIS Si la hemorragia ha sido intensa, seca necesario exa- minar y reanimar al paciente de forma concurrente, mientras se intenta establecer la causa, Las caracteris- ticas importantes que han de buscarse son: * Pulso y presion arterial (fig. 8.1). * Palidez. + Periferia friay hiimeda. No olvide medir la presién arterial del paciente tumbado y de pie en busca de evidencias de hipotensién postural, Se trata de un signo temprano de deplecion de volumen intravascular, que deriva en una gran hemorragia. Las caracteristicas de enfermedad hepatica que sugieren la presencia de varices esofagicas pueden ser evidentes, como: 40 Figura 8.1 Perdida de sangre y cambios enel pulso y la presién arterial, Pérdida de volumen de Velocidad de Presién arterial sangre en porcentaje _pulso (Ipm) 15 <100 Normal 15-30 >100 Normal "30-40 +120 Reducida * Ictericia. * Parotiditis, # Nevosen arafia * Eritema palmar. + Hepatoesplenomegalia. * Ascitis, La telangiectasia perioral puede sugerir telangiectasia hemorrdgica hereditaria. La exploracién rectal es impe- rativa para establecer la presencia de melena. La priotidad en el tratamiento de la hematemesis es asegurarse de que se tiene un acceso intravenoso adecuado para reanimar al paciente, antes incluso de completar la anamnesis, Siempre deben protegerse las vias respiratorias. ESTUDIO DE LA HEMATEMESIS La endoscopia es la prueba definitiva de todas las hemorragias Gl. Si la hematemesis y la melena son evidentes o importantes, esti indicada una endoscopia urgente para establecer la causa y detener la hemo- rragia. Sin embargo, siempre ha de reanimarse primero al paciente, Analisis de sangre Algunos andlisis de sangre pueden dar pistas sobre Ia causa: ‘* El recuento sanguineo completo puede ser sorprendentemente normal hasta que se produce hemodilucin, y debe verificarse de nuevo una vez ‘que se rehidrata al paciente. * Un bajo recuento de plaquetas debe alertar de la posibilidad de hiperesplenismo, debido a hipertension portal, asociada con varices esofagicas sangrantesC ELSEVIER, Fotocopiar sin autorizacidn cx un deli, Estudio de la hematemesis Hematemesis y/o mel ‘anamness antecedentes de tirrmacos Se] (Comme) (es ea Ea vias respatrias J [eee Ulcera peptica gerosiones gastricas? esa) esa) “dergar de Mallory-Weiss? Figura 82 Algoritmo para el estudio de hemorragia gastrointestinal superior. (AINE, farmacos antinflamatorios no esteroideos.) Las caracteristicas bioguimicas pueden revelar una urea elevada, desproporcionada con respecto a lacreatinina sérica. Se debe al «alimento rico en proteinase proporcionado por la sangre al conducto Gl y es caracteristica de una hemorragia GI superior. © Las enzimas hepiticas pueden ser anémalas, aunque también normales incluso en presencia de cirtosis, En la enfermedad hepatica crénica con varices esofigicas, la funcién de sintesis hepatica puede estar deteriorada, lo cual se refleja en un bajo contenido en suero de albémina y en una coagulopatia. Resumen En la figura 8.2 se muestra un algoritmo que resume el estudio de la hemorragia GI superior. 4Usted debe ser capaz de: + Realizar una anamnesis de un paciente con diarrea. * Describir las caracteristicas asociadas de trastornos sistémicos que pueden manifestarse con diarrea. La diamea se define en sentido extenso como un aumento en la frecuencia o el volumen de la excrecion intestinal. Una definicion mas precisa es el paso de mas de 300g de movimiento de consistencia alterada en 24h, Es un trastorno comtin que afecta a [a mayo- ria de las personas en algin momento de su vida, La mayor parte de los casos se debe a una causa infecciosa subyacente que habitualmente es autolimitada y no requiere tratamiento, Sin embargo, los casos mas pro- Jongados exigen un mayor estudio para excluir una patologia mas grave, Entre las posibilidades se encuentran las siguientes: * Infecci6n (es decir. virica. hacteriana, por protazoos o parisitos). * Relacionada con farmacos (p. ej, antibisticos, especialmente en colitis scadomembranosa), consumo abusive de purgantes. + Diartea por inundacién (posterior al estrefimiento). + Carcinoma 0 polipas de colon. * Enfermedad inflamatoria intestinal y colitis, microscépica. * Malabsorcion debida a enfermedad pancreatica 0 del intestino delgado. * Causas endocrinas como la tirotoxicosis, la insuficiencia suprarrenal o los tumores endocrinos del intestino. + Causas neuropsticas como la vagotomia o la neuropatia aut6noma diabética. Enteritis por radiacién. Posterior a cirugia (p. ¢j., después de vagotomia), reseccién ileal terminal (que incluye diarrea con sales biliares). + Enfermedad de injerto frente 2 huésped después de un trasplante de médula dsea (0, raramente, transfusién sanguinea): una causa infrecuente, pero, importante. (© 2011. Elsevier Espana, $1, Reservados todos los derechos Es esencial establecer si la percepcion de fa diarrea por el paciente es la misma que la del médico. A menudo un paciente se presenta en una consulta de gastroenterologia con una queja de «diarrea» cuando en realidad el problema es que la frecuencia o la consistencia de las deposiciones, aunque dentro del margen normal, han cambiado para ese paciente. Los pacientes con incontinencia fecal pueden quejarse de «diarrea. ANAMNESIS DEL PACIENTE bo) i. A continuacion se exponen las caracteristicas que hay que tener en cuenta, Inicio El inicio agudo de diarrea es habitualmente de etiolo- ja infecciosa y, en la mayoria de los casos, se identifica tun factor precipitante subyacente como, por ejemplo: # Ingestion de alimentos sospechosos. * Viaje al extranjero. * Contacto con otra persona con sintomas similares. Tipo de diarrea y caracteristicas asociadas Ia diarrea con sangre y mucosidad sugiere inflamacién de las mucosas, tal como se observa en la colitis ulcerasa, 43Diarrea Ja colitis por radiacion, en algunay infecciones bacteria- nas y en Ia colitis seudomembranosa. EI carcinoma de colon tumbién pucde producir diartea manchada con sangre. La gastioenteritis aguda con diartea con sangre se axocia con la infeccidn por Campylobacter spp, Shigella sppo Eiherichia coli La diarrea clara y oleosa debida a un alto content do en grasas (esteatorrea) es altamente indicativa de malabsorcién, como consecuencia de una enfermedad del intestino delgado o una insuficiencia pancrestica, Pregunte al paciente si: * Existen antecedentes de enfermedad celiaca en su fami uh consumide alcohol excesivamente en el pasado. Puede haber caracterfsticas asaciadas que den alguna pista sobre el diagndstico subyacente, como, * Dolores en las articulaciones, tleeras en la boca, cambios en la piel o uveitis en ta enfermedad inflamatoria intestinal + Diabetes mellitus con evideneia de neuropatta periférica en la neuropatia intestinal autonoma, + Fscleradermia que provoca bipomotilidad con malabsorcién. # Ictericia con esteatorrea debido a pancreatitis 0 carcinoma panerestico. Dieta JET paciente ha cambiado de dieta recientemente en algtin sentido? Aumento en la ingest . in de productos lacteos. * Cereales ricos en fibra. Estimulantes como el café, Aumento del consume de alcohol JEs sorprendente lo a menudo que muchos pacientes ‘no relacionan lo que comen con la evacuaci6n! Anamnesis de farmacos la diamea se produce de modo comin cuando se toman ciertos farmacos: * Metformina, * Colchicina, * Digoxina. * Purgantes. Los antibioticos de amplio espectro como las cefi losporinas, las penicilinas y los macrélides (p. « critomicina) provocan comunmente diarrea como consecuencia de la alteracién en la flora del tubo digestivo y, en casos graves, se produce colitis seudo- membranosa como consecuencia de hipercrecimiento de Clostritiuns difficile 44 Antecedentes médicos y quirargicos Indague sobre * Una vagotomia previa (p. €i., en Girugia por enfermedad de dlceta péptica) que puede dar lugar a diarrea en algunos pacientes. © Reseccidn quirargica gasttica o intestinal que puede imterferir con la motilidad y la absorcion (p. «7. malabsotdion de sales biliates despues de teseccson ileal terminal por enfermedad de Crohn) * Radioterapia en el abdomen o la pelvis para malignidad no digestiva, como el linfoma, que puede no manifesta sus efectos digestivos adversos hasta muchos afios despues # Trastomos sisiémicos como la diabetes 0 L enfermedad vascular de coligeno, que también pueden provocar diarrea # VILL predispone a infecciones atipicas que Provocan diarrea como Cryptosporidium (fungica) y citomegalovirus ache Tele Pee als yo fhe ets Las caracteristicas gencrales que €3 preciso buscar son. + Ladeshidratacion © comun en una diarrea de inicio agudo debido a que la gastroenteritis se asocia habitualmente con vémitos y, por ello, con una pérdida sustancial de liquidos En diarreas graves como las observadas en Ia enfermedad inflamatonia intestinal ¥ en los ViPomas (tumores que secretan péptido intestinal vascactivo) tambien pueden perderse grandes cantidades de liquides Ficas en electrolitos, * Lapalidez debida a anemia puede observarse en. enfermedad inflamatoria intestinal v malignidad de colon debido a pendida de sangre cronica, © como reflejo de La anemia por enfermedad cronica La malabsorcion tambien puede producir anemia debida a deficiencia de hierto ¥ vitamina Bo folato, © La péndida de peso asociada con La diarrea cronica es una caracteristica comun de la malabsorcion por cualquier causa. Debe excluirse. asimisma, ta malignidad subyacente. ® Puede haber evidencias de caracteristicas asociadaas de enfermedad inflamatoria intestinal. como: tulceras de boca aftosa, piodermia gangrenosa y uveitis © Enure las caracteristicas asociadas de la enfermedad endoctina se encuentran la pigmentacion de la Piel en la insuficiencia suprarrenal, proptosss© exofialmos en la tirotoxicosis y neuropatia | periférica en la diabetes. El cuadro clinico de la enfermedad hepatica alcohslica o de la fibrosis quistica puede sugerit insuficiencia pancreatica. * Busque cicatrices de cirugia abdominal previa (0: fig. 22.10), + En ocasiones, la radioterapia puede producir cambios de color persistentes en Ip piel que son isibles afios después del tratamiento. Puede dar una pista que sugiera enteritis por radiacion, Los pacientes pueden olvidar u ‘omitir decirnos que han sufrido una irugia intraabdeminal previa. No olvide examinar con atencién las posibles cicatrices. Avveces son valiosas las notas quirargicas antiguas como, por ejemplo: ‘+ La cirugia gastrica (vagotomia, gastrectomia) puede producir diarrea, * La pancreatectomia produce malabsorcién. * Lacolecistectomia o hemicolectomia derecha puede derivar en diarrea con sales biliares. Palpe posibles masas abdominales a hipersensibilidad. La mayoria de las gastroenteritis tienen asociado un malestar abdominal. El hallazgo de una masa en la fosa iliaca derecha puede sugerir enfermedad de Crohn © un carcinoma cecal. Debe efectuarse una exploracién rectal en todos los «+ pacientes que se presenten con diarrea. + La impactacion fecal puede causar diarrea por inundacién y es comtin en los ancianos * Un carcinoma rectal puede palparse. ESTUDIO DE LA DIARREA La magnitud del estudio esta guiada por la gravedad de la diarrea y por la informacién que se vislumbra en la anamnesis y la exploracién. Como de costum- bre, es de la maxima importancia una interpretacién correcta de los resultados en el contexto clinico. Hematologia Las pruebas hematolégicas pueden ayudar en el diag- ndstico: «El recuento sanguineo completo puede mostrar un cuadro hipocrémico microcitico de deficiencia de hierro o anemia macrocitica que deriva Estudio de ladiarrea 9 en deficiencia de vitamina B,, 0 folato (una deficiencia combinada puede producir una anemia normocitica). * Laanemia microcitica con alteracion del habito intestinal insta a un estudio del cdncer de colon, * Laesteatorrea con deficiencia de hierro puede sugerir enfermedad celfaca, Caracteristicas bioquimicas Deben considerarse las pruebas siguientes: © Los electudlitos pueden aparecer perturbados si la diarrea ha sido grave y prolongada o esta causada por insuficiencia suprarrenal, * Laurea es baja si existe malabsorcién 0 malnutricién. Aparece ligeramente elevada en la deshidratacién o en presencia de melena. * Los estudios de hierro, ferritina, vitamina B,, y niveles de folato pueden ayudar a interpretar la anemia asociada (para la anemia, y. capitulo 11). * Las pmuebas de funcidn tiroidea deben realizarse en todos los pacientes que no tengan claramente una causa gastrointestinal para la diarrea. * El icido 5-hidroxiindolacético (SHIAA) urinario es tun metabolito de serotonina que aparece elevado en el sindrome carcinoide (v. pag, 98). * Las caracteristicas bioquimicas anémalas del higado pueden estar asociadas con insuficiencia pancreatica, sobre todo si es secundaria a un consumo abusivo y cronico de alcohol. * Se producird un aumento en la proteina C reactiva en casos de diarrea infecciosa y enfermedad. inflamatoria intestinal activa, Microbiologi El cultivo de heces es necesario para excluir una causa infecciosa subyacente, Sin embargo, como la mayaria de Jas causas infecciosas son viricas y autolimitadas, los cultivos viricos s6lo se efecitian en cireunstancias parti- culares, como en los pacientes con inmunodepresion. Puede realizarse un estudio al microscopio de las heces en busca de huevos y quistes observados en infecciones parasitarias como Giardia. Los pacientes hospitalizados en centros de la tercera edad y ambulatorios que hayan tomado antibidticos recientemente deberian someterse a una prucba de heces en busca de toxina para Clostridium difficile. Radiologia Pueden realizarse radiografias abdominales simples: * Para confirmar la impactacién fecal, * Mis cominmente, para ver si existe un megacolon asociado con colitis ulcerosa inflamatoria, 45Diarrea especialmente si el paciente no se siente dinicamente bien. La caleificacién del pancreas sugiere insuficiencia pan- creitica en pacientes con esteatorrea secundaria a pancreatitis cronica. Habitualmente, la investigacion adicional en este punto se orienta mediante la presentacién clinica y por los resultados de los estudios anteriores. Los estudios que deben tenerse en cuenta son: * La sigmoidoscopia rigida o flexible, donde puede visualizarse directamente la inflamacion de la mucosa y es posible realizar biopsias. También puede apreciarse carcinoma rectosigmoideo polipos y realizarse las biopsias apropiadas. A veces ‘se observa una melanosis coli extensa en caso de consumo abusivo y crénico de purgantes * Elestudio de bario del intestino delgado, el enema de baria © la colonoscopia estin indicados en pacientes con diarrea con sangre y anemia por deficiencia de hierro, para buscar la enfermedad inflamatoria intestinal. fste estudio detectara nidad de colon subyacente, aunque Ja diamrea con sangre es tara. # La biopsia duodenal se realiza para buscar enfermedad celiaca, que habitualinente se presenta con esteatorrea asociada con deficiencia de folato y anemia. * Las pruebas del aliento (p. ¢. "“C-glucolato © lactulosa) se emplean para excluir el hipercrecimiento bacteriano en pacientes con esteatorrea, bajos niveles de vitamina B,. y niveles normales (0 elevados) de folato, # Las pruebas de Ja funcion pancredtica (v. capitulo 24) pueden servir para valorar la malabsorcién debida a insuficiencia pancreat que provoca esteatorrea. Resumen En Ia figura 9.1 se ofrece un algoritmo que resume ef estudio de la diarrea. Dlarrea = oe qT qT distension enteritis? muerte ePencraatits ert enfermedad celiaca? enfermedad de Crohn?| pancreatitis? Figura 9.1 Algoritmo para el estudio de la diarrea. 46 emalignidad?Las hemorragias diverticulares pueden producir ios perdida de sangre, aunque son autolimitidas. is Isquemica puede sospecharse en un nte con enfermedad arterial coesistente (p. ei., accidente cerebrovascular previo, cardiopatia isquemica, enfermedad vascular periférica), Usted debe ser capaz de: ‘+ Realizar una anamnesis de un paciente con hemorragia rectal. * Enumerar las causas de la hemorragia rectal. La hemorragia rectal (hematoquecia) se refiere hal tualmente a un sangrado rojo brillante y se debe. en una cuani general, a una patologia anorrectal Una. anamnesis clara y precisa determinara el sitio y 1a causa subyacen: ® La col te en la mayoria de los casos. pac Entre las causas de una hemonagia rectal de sangre roja y brillante se encuentran: * Hemorroides. | © Fisura anal © Carcinoma anorrectal 0 pélipos. * Angiodisplasia, * Enfermedad diverticular. | * Enfermedad inflamatoria intestinal. ANAMWNESIS DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA RECTAL |, Lstablezca la relacion entre el inicio de la hemorragia rectal y la evacuacion de las heces, ya que abtendra pistas imponantes sobre la etiologia: * Las emanchase de sangre roja y brillante que aparecen en el papel higignico despues de la evacuacién de las heces sugieren intensamente hemorroides o fisura anal, si existe un dolor asociado en la defecacion, * Lapresencia de sangre separada de las heces (a menudo observada como sangre fresca y brillante en el papel higiénico) se asocia con lesiones rectales bajas como las hemorroides y el carcinoma anorrectal, donde tambien es comun Ja evacuacidn de mucosidad. El dolor no suele ser una caracteristica, excepto cuando esta presente ung fisura anal junto con Las hemorroides, + Laeyacuacion de sangre roja y oscura con las heces sugiere una lesién rectal alta como el carcinoma 0 Ja angiodisplasia (© 201 |. Elsevier Eapafa, $ L- Reservados todos los deteshus Las caracteristicas asociadas como Ja perdida de peso, la diatrea o el dolor abdominal sugieren una Patologia nerviosa mas que trastornos anorrectales simples. Cualquier hemarragia rectal distinta de una sangre brillante y roja indica que Ja sangre ha sufrido una alteracién por la digestién bacteriana o enzimatica antes del colon 0 el intestino delgado. Es importantisimo distinguir la sangre alterada de la simple hemorragia rectal. EXPLORACION DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA RECTAL A una exploracion general en busca de evidencias de anemia, caquexia o linfadenopatia Ja sigue una exploracién abdominal. Las masas fecales pueden ser palpables si existe un estrefiimiento importante, el cual predispone a hemorroides y fisura anal, La hipersensi- bilidad de la fosa iliaca izquierda, con o sin proteccion, sugiere la inflamacién de los diverticulos: * La exploracion rectal es obligatoria en esta situacion; revise sobre todo la zona perianal 47Hemorragia rectal externa. Los colgajas anales sugieren hemorroides previamente trombosadas. * La secrecién de mucasidad puede observarse en la enfermedad inflamatoria intestinal y el carcinoma anorectal, * El aumento del tono anal y el dolor en la exploracién rectal son altamente indicativos de una fisura anal. * Las heces duras en el recto pueden sugerir estrefimiento cronico o fisura anal. Las masas debidas a carcinoma rectal o pélipo también pueden palparse en la exploracion rectal La proctoscopia permite 1a exploracién de la posi- cién de Iss hemorroides, que pueden tratarse con escleroterapia. También pueden apreciarse las fisuras anales, aunque es improbable que el paciente con este doloroso trastomo tolere el paso de un proc- toscopio. La sigmoidoscopia rigida puede visualizar hasta 15-20cm del margen anal, y pueden tomarse biopsias de cualquier lesion sospechosa para detectar carcino- mao enfermedad inflamatoria intestinal. Habitualmente, la pérdida de sangre por hemorroi- des noes lo suficientemente grave como para provocar anemia, La hemorragia rectal con anemia se debera, més probablemente, a carcinoma, angiodisplasia 0 enfermedad inflamatoria intestinal. Figura 10.1 Estudio de la hemerragia rectal. ESTUDIO DE LA HEMORRAGIA) piss La mayorfa de Jos uastornos pueden diagnosticarse con una anamnesis minuciosa y una exploracion con proctos copia y sigmoidoscopia. Sin embargo, tal vez se requiera un estudio adicional cuando el diagndstico es equivoco * Elrecuento sanguineo completo es esencial para eslablecer si existe anemia. # Lacolonascopia o Ia sigmoidoscopia flexible permiten observar lesiones sigmoideas superiores y numerosas lesiones vasculares como la angiodisplasia. Mas de dos terceras partes de los pélipos de colon y los tumores se producen en los primeros 60¢m del margen anal. © Puede realizarse una angiografia para localizar el lugar de la hemorragia. Tal vez sea posible el tratamiento por embolizacn guiada radiolégicamente. La angiografia suele ser util slo si existe hemomagia activa (al menos 0,5 ml por minuto). Resumen En la figura 10.1 se muestra un algoritmo que resume el estudio de la hemorragia rectal. Hemorragia rectal manchas 48 rmerclada con las hecesUsted debe ser capaz de: + Realizar una anamnesis de un paciente con anemia. + © Describir las causas gastrointestinales de la anemia. + Saber interpretar los resultados sanguineos para distinguir entre la anemia por deficiencia de hierto y la anemia por enfermedad crénica. * Seleccionar los estudios aproplados segun el tipo de anemia presente. La anemia es una baja concentracion de hemoglobina en plasma debida a una masa insuficiente de glébulos ojos. Los sintomas de la anemia se producen como consecuencia de la reduccién en la capacidad de transporte de oxigeno por la sangre y, por tanto, de la administracién reducida de oxigeno a los tejidos. Entre las causas digestivas de la anemia se encuentran las siguientes: * Reducci6n de la ingesta (p. ej., deficiencias en la dieta de hierro, folato y vitamina B,,). + Reducci6n de la absorcién (p. ej, anemia perniciosa, enfermedad del intestino delgado como enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca 0 hipercrecimiento bacteriano, aclorhidria debida a gastrecto: * Perdida de sangre gastrointestinal (p. ¢j., por enfermedad de tilcera péptica, esofagitis, carcinoma oculto o angiodisplasia). En el caso de un paciente con anemia por deficiencia de hierro, no olvide preguntar sobre otras posibles fuentes de la pérdida de sangre, Un paciente probablemente mencionaria la hematuria, pero es facil que olvide {a pérdida menstrual intensa como causa de la anemia, De hecho, hasta el 25% de las mujeres de menos de 45 anos pueden tener anemia. Asi se podrian evitar estudios gastrointestinales innecesarios. (© 201. Elsevier Espafia, SL. Reservados todos los derechos ANAMNESIS DEL PACIENTE peo) IE Dependiendo de Ia gravedad de la anemia y de la presencia de alguna patologia concurrente, el paciente puede presentarse con sintomas de anemia como: + Fatiga, * Palpitaciones, * Disnea, * Angina de pecho, Frecuentemente, la deteccién de la anemia es un hallazgo casual en un analisis de sangre rutinario cuando el paciente se presenta con sintomas no rela- cionados Es preciso consideraren detalle los siguientes aspec- tos de la anamnesis. Se cree que sintomas de la anemia como la fatiga requieren una reduccién en la concentracién de hemoglobina de aproximadamente el 25%. Para fines practicos, esto significa que Ios sintomas son infrecuentes, salvo que la hemoglobina caiga a<8g/dl (mujeres) 0<10g/dl (hombres). Dieta Compruebe si el paciente sigue una dieta equilibrada: * La came contiene hierro hemo, cuya biodisponibili- dad es superior a la det hierro no hemo. 49Anemia ‘© Las verduras y las frutas frescas son fuentes importantes de los reductores (p. ¢}., vitamina C) necesarios para la biodisponibilidad del hierro, con el resultado de la conversién de Fe" en Fe”, Es importante una anamnesis de la dieta como ayuda para valorar las posibles deficiencias nutricionales. Los veganos tienen un riesgo especialmente alto de sufrir deficiencia de hierro y vitamina B,,. Tal vez resulte dificil recordar y describir la ingesta habitual de alimentos, por lo que qui2d convenga pedirle al paciente que lleve un diario de comidas durante 7 dias como elemento de especial utilidad. Antecedentes médicos y quirurgicos Puede ser pertinente conocer las intervenciones quirdr- gicas previas, como: # Gastrectomia parcial con resultado de aclorhidria que impide la reduccion del hierro, # Reseccién ileal terminal, que produce malabsorcién de vitamina B,,. Los antecedentes médicos son importantes porrazones similares: © Una medicacién antisecretora de larga duraci6n podria precipitar, te6ricamente, una anemia si los depésitos de hierro ya estuvieran bajos. * La enfermedad de Crohn 0 la tuberculosis pueden afectar a la absorci6n ileal terminal. + El uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos la aspirina en dosis bajas, se asocia con la pérdida oculta y cronica de sangre. Caracteristicas asociadas Han de considerarse las siguientes caracterfsticas aso- ciadas: © Ladiarrea con anemia es una manifestacién comin de malabsorcion. La diatrea cronica debida a giardiasis o infestacién por anquilostomas es luna causa frecuente de anemia en todo el mundo, La enfermedad celfaca es, posiblemente, la causa més comtin de malabsorciGn que se presenta con anemia en el mundo occidental. © Laanemia debida a la pérdida gastrointestinal (Gl) cronica de sangre puede estar asociada con sintomas dispépticos relacionados con 50 rellujo acido © enfermedad de slcera péptica. La malignidad GI superior puede presentarse como una anemia. # La hematemesis no suele ser ignorada por los pacientes, pero si, en ocasiones, la melena EXPLORACION DEL PACIENTE: a SVE Busque caracteristicas de anemia como: = Palidez. © Taquicardia. o insuficiencia cardiaca. La palidez de las conjuntivas guarda i una correlacion muy débil con la concentracién de hemoglobina y no puede servir de signo de base. Entre los signos especificos que deben buscarse se encuentran: * Coiloniquia (asociada con deficiencia de hierro) * Glositis atréfica (deficiencia de hierro y vitamina B, .). = Cicatrices quinirgicas (v. fig. 22.10) (p. e}., cicatriz media de cinugia gastrica, resecci6n ileal previa. etc. . Tienudon perioral en sindrome de Peutz- Jeghers (asociado con pélipos Gl. sobre todo en el conducto Gl superior). + Telangiectasia alrededor de Ja boca y la lengua (asociada con telangiectasia hemorragica hereditaria que puede causar hemorragia del conducto Gl). * Signos de enfermedad hepatica crénica (v. capitulo 18). La enfermedad hepatica puede asociarse con Ia anemia: * Pérdida de sangre por varices o gastropatia hipertensiva portal. * Sindrome de Zieve (un tipo de anemia hemolitica que tiene lugar en los alcohélicos). * Esplenomegalia (puede indicar hiperesplenismo): ‘« Hepatoesplenomegalia en enfermedad hepatica crénica, + Trastornos linfoprotiferativos. La exploraci6n recial es obligatoria en caso de deficien- cia de hierto: * Carcinoma rectal. * Confirmar melena (pérdida de sangre en conducto GI superior).| + Sangre fresca en guante (pérdida de sangre Gl inferior) ESTUDIO DE LA ANEMIA EL recuento sanguineo completo es necesario, no sélo para confirmar la presencia de anemia, sino tambien como una clave importante para su estudio posterior. a gravedad de la anemia esta determinada por la hemoglobina y el hematocrito, Las claves importantes parala etiologia vienen dadasa menudo por el tamaiio de los glébulos rojas y el contenido de hemoglobin: ‘+ Un cuadro hipocrémico y micracitico se debe a deficiencia de hierro, Puede proceder de una deficiencia en la dieta, de incapacidad de absorcién co de pérdida de sangre. Una pelicula de sangre puede demostrar anisocitasis y poiquilocitosis (variacion en el tamaio y la forma de los globulos rojas, respectivamente) * Un cuadro normociémico y normocttico se aso cominmente con 12 enfermedad inflamatoria cronica, en la que los depésitos de hierro son adecuados pero no se utilizan con eficacia, * Un cuadro macrocitico puede deberse a defi de folato o vitamina B,,, alcohol, hipotiroidismo ‘o cientos farmacos (p. ¢.. accién fenitoina- antifolato), 0 hidroxiurea. El estudio adicional depende, por tanto, de los indices del recuento sanguineo completo. Sila anemia macrocitica se debe a una deficiencia de vitamina B,, por hipercrecimiento bacteriano, el folato sérico estara elevado a consecuencia del metabolismo bacteriano. En caso contrario, el folato a menudo presentard también deficiencia. Caracteristicas bioquimicas cas pueden ayu- Las pruebas de caracteristicas bioquit dar en el diagndstico (fig. 11.1): + La ferritina en suero es la prueba mas sensible para reflejar los depésitos de hierro, pero, como, una «proteina en fase agudas, puede presentar una elevacién falsa en presencia de un trastorno inflamatorio concurrente, * En cualquier paciente con macrocitosis debe medirse el flato en suero. La deficiencia se debe habitualmente a malabsorcién (muy comdnmente, 1 Estudio de la anemia % Figura 11.1. Pardmetros para diferenciar la anemia por deficiencia de hierra de laanemia de enfermedad erénka, ‘Anemia por Deticlencla enfermedad _de hierto erénica vcm 4/normat + Hiero ensuero t curr 1 t Feritina Unorma/t Depasitas de normal Lausente hero en la médula dsea (tincién de Perl) Hierro en t Uausente precursores de lébulos rojas CUIT, capacidad de unién a hierro total, VCM, volumen celular medio. enfermedad celiaca), baja ingesta en la dicta, consumo excesivo, como en el embaraz0, 0 aumento en la reproducci6n celular en caso de malignidad o hemslisis de los glébulos rojos. Los farmacos antifolato, como el metotrexato, y los antibisticos, como el trimetoprim, tambit provocan deficiencia de folato. * También debe medirse la vitamina B, , en pacientes con macrocitosis, Si se presenta deficiencia, tal vez sea de utilidad una prueba de Schilling (v. capitulo 24) para decidir la causa. * Laurea en sangre puede ser de utilidad. A menudo est elevada después de una hemorragia GI superior que es, en la prac un gran alimento de proteinas. La deshidrataci6n tambien puede contribuir, * Se pucde realizar una prueba de heces en busca de una pérdida de sangre oculta, si bien es posible que se obtengan falsos positivos y falsos negativos. Endoscopia La gastroscopia debe realizarse en todos los casos de anemia por deficiencia de hierro, a menos que exista claramente una explicacién alternativa para excluir la esofagitis, la Uilcera gastrica o las erosiones y el carci- noma, La presencia de una lcera duodenal es una expli- cacién insuficiente de la anemia por deficiencia de hierro. Debe realizarse al mismo tiempo una biopsia 51Anemia de la segunda parte del duodeno, para excluir enfer- medad celfaca, La colonoscopia es el estudio mas adecuado del intestino grueso ya que debe identificar todas las lesio- nes que se producen en la pérdida de sangre, incluida la angiodisplasia. Cuando no resulta prictica, debe realizarse una exploraci6n de batio. Radiologia Esia indicada una papilla de bario si exisien sospechas de carcinoma gastrico y no es posible Ia gastroscopia. Andlogamente, un enema de bario demostraré la presencia de enfermedad diverticular, palipos y ca noma, pero ¢s preferible 1a endoscopia para asignar la causa de la hemorragia a una lesién en particular 0 para identificar angiodisplasia. La angiografia es de utilidad en presencia de hemo- rragia activa, pero no resulta gratificante, por lo gene- ral, en el estudio de la anemia ct6nica. Otras pruebas para la anemia Existen otras pruebas que pueden ser de utilidad: * Una prueba de Schilling puede ayudar a distinguir las diferentes causas de la deficiencia de vitamina B,, (v. capitulo 24). Figura 11.2 Algontmo para el estudlo de la anemia gastrointestinal. (AINE, farmacos antinflamatosios ro esteroideos.| ‘considerar dicta 52 [confimmar deficencia de hier (bajo blero en suero + fernuna baja) eporgasiractemia? ‘gastritis crdnica? enfermedad celiaca? + Puede usarse una prueba del aliento de Scido 'C-glucocélico 0 una prueba del aliento de lactulosa para estudiar el hipercrecimiento bacteriano (¥. capitulo 24) «Es de utilidad una exploracién de radioisétopo ove cuando se sospecha que la causa de la anemia erénica en un paciente joven es un diverticulo de Meckel. * Un estudio de globulos rojos marcados con "\Cr puede dar una pista de la posicién general de la pérdida de sangre oculta, pero no es ti para identificar la naturaleza de Ia lesi6n o la localizacion anatomica precisa ‘+ Una radiografia de t6rax es obligatoria en un furmador con una anemia inexplicable, para excluir el cancer de pulmén. * Se debe considerar una electroforesis sérica y un analisis de orina de proteina de Bence-Jones para excluir el micloma en un paciente con una anemia normocitica inexplicable. Resumen En la figura 11.2 se ofrece un algoritmo que resume el de la anemia efarmacos adlorhidricas? ‘gastrascopia + biopaa de intestina delgado colonoseopia ‘enema de barioUsted debe ser capaz de: * Realizar una anamnesis aun paciente con ictericia. * Describir y clasificar las causas de la ictericia. * Saber distinguir entre ictericia prehepatica, hepatica y posthepatica. + Describir los hallazgos clinicos en la enfermedad hepatica crénica. La ictericia es una coloracion amarilla de la piel y 1a esclerdtica debida a unos niveles elevados de bi rrubina en plasma. Por lo general, la ictericia es evi- denie clinicamente sila bilirrubina sérica es superior a 40 pmol/l (unas dos veces el limite superior normal). Existen numerosas causas para la ictericia y son vitales | una anamnesis y una exploracién minuciosas para evitar estudias invasivos innecesarias. Entre las causas mas comunes se encuentran las siguientes: « Anemias hemoliticas 0 eritropoyesis ineficaces como la anemia hemolitica autoinmunitaria o las hemoglobinopatias, respectivamente. + Hiperbilirrubinemia congénita debida a defectos enzimaticos, muy cominmente sindrome de Gilbert. * Obstruccion de! conducto biliar extrahepatico 4 debido a caleulos biliares, pancreatitis 0 cancer pancreatico. * Colangitis esclerosante. * Colestasis intrahepitica debido a farmacos, alcohol, hepatitis 0 enfermedad hepatica cronica. ANAMNESIS DEL PACIENTE ‘CON ICTERICIA Todos los aspects de la anamnesis deben tomarse con precaucion ya que existen ocasiones en que algunos hechos pueden parecer triviales, aunque mas tarde quiza se revelen como vitales para el diagnéstico, Las siguientes caracteristicas ayudan a diferenciar las causas de la ictericia (fig. 12.1). © 2011. Elsevier Espafia S.L. Reservados todos los derechos Las preguntas clave que hay que plantear a un paciente con ictericia son: * ge qué color es su orina? ‘= De qué color son sus deposiciones? La ofina oscura y las heces claras apuntan una colestasis (incapacidad de la bilis de fluir desde el higado). Estas preguntas diferencian la Ictericia prehepatica (ictericia acolurica) de las otras variedades (hepatica y posthepatica). Una ecogratia diferenciara entre la ictericia hepatica y la posthepatica. Si muestra conductos bilares dilatados, implica obstruccién (p. ¢j., por caiculos biliares) como causa de la colestasis. Edad Los pacientes mas jdvenes tienen mas probabilidad de suftir hiperbilirrubinemia congenita o hepatitis virica que carcinoma del pancreas, que raramente afecta a personas de menos de 60 afios. io de los sintomas inicio de los sintomas puede aportar pistas para el diagnéstico: * Un inicio agudo apunta mas probablemente a una etiologia infecciosa 0 inducida por farmacos, '* Un inicio insidioso y lento se deberd mas probablemente a una hepatitis crdnica activa (p. ej., causada por enfermedad autoinmunitaria alcohol). 53Ictericia Figura 2.4 Causasde wteriaa "Cusass do tetera ina Prehepitica © hemeseus + eetrogeryeun atest © Uneven ce Calter y Creget Magar Wepitka wus Mepainn AB CE + eran Lynton Bare + ences Oe peratamed chome pavers + cerpoacna pespes verge! tonter 1 kephorpron/owoghavmenss © hepattn aire preeny 2 enfeomedad $e Winon 1 undrome de Bastar Ontors ahenon Poithepitcs ¢ ntrahepitcs crrow bike premane FARR Oe Ria em, clangtn eulercnante * artccrengtins Oras pee = eneacine 5 coamoncies colarcourrems —* eterades arutrkzartn + mevras cas recogeas en Hepatic * enbepincs cleo bharet Contacto infeccioso y conducta de riesgo Es importante esiablecer si-el paciente tiene algurs factor de Hesgo para el desarrollo de ictericia * Indague st ha existide algun contacto con otras personas con icterica. come sucede en Law epidtemias de hepatitis A ¥ Eo mononucleosis infecciosa (virus de Fpstern fart) * ala seguido alguna conducta de alto Hesgo en Telacion con La exposicion a la hepautis B (una actividad sexual promises o compart aguias)? © Tambien es esencial una anamness de los viajes fecientey al extranjeter 1a ingestion de mansco en ¢l eatranjero es una fuente comun de hepatitis infeeciosa, (No olvide causas exoticas como la fiebre qmanitia en Attica # Los antecedentes ocupacionales o recteativos puieden ser relevantes. los trabyajadores del alcantanitlado y de granias tienen wn tiexgo mas clevado de su ‘plospiresis. al igual que fos Practicantes de windsult ¥ las personas que tealizan expeleologia * Deben excluine los antecedentes de consumo excesivo de alcohol y para cllo pucde ser necesaria UNA CONVEPICION fespetuoss con los familiares 54 Caronoma de cabers Ort parece Gromento de nisdulen Wet bbe On wena porta hepitee Antecedentes médicos Pocden went un diagnéstico inmediatemente Pot oemplo © Una colenistertomia prema petra sapere un calculo © estenous «n ci condarto beluat © Lacoliis ulcerou punts peedapone: a colangem exdcrmante mm un 34 un 6% de fos cancn. B pactente obvxda a menudo que haa tomado ast. Ditkos UW ottos Lamacos mrocmtemense ¥ puke set ol realizar una consulta a ss medeco Ge cabeoera Farmacos Muchos Larmacos son metabolizaéos en ef hagado ¥ algunos cauan teaccones KhmnancTaseas Que POW an terion Ottos tenes un efecto relaconago con ba dona. fo que produce lowe hepunca ¢ xtenaa Ente fos farmacos importantes que deden comaserane ne encuentran + Antibicticos como dl coumouctr 0 ta fuctowseclins © Agentes antifungicos como 4 Bacoassel © Alopunnol. que en ocasione ponds provera na ictericia profunda* Firmacos antituberculosos como la isoniacida o La rifampicin Neurolepticos como La clorpromacina Paracetamol en exceso de dosis terapeutica. musculados con resultados inexplicados de enzimas, | hepaticas anémalas, puede ser revelador preguntar sobre el consumo ilicito de esteroides anabolicos. Pueden tener colestasis como consecuencia del propio férmaco, si bien estas personas tenen también riesgo de hepatitis B y C | por agujas contaminadas, | En hombres jovenes y Antecedentes familiares 12 Estudio de la ictericia @, # La ictericia erdnica tiene un aspecto oscuro y; si es grave, ef paciente puede mostrar un tono verdoso. Busque signos de hemotisis subyacente. 1a linfadenopatia gencralizada puede deberse a virus dle Epstein-Barr, citomegatovirus (CMY) © toxor pemia, que pueden indicar una Verifique cameteristicas de enfermedad hepatica ernica 0 cirrosis (v. capitulo 18), como: # Nevos en araia, necomiastia y perdida de caracteristicas sexuales secundarias. * Eritema palmar * Esplenomegalia (piense en infecciones, hemélisis 0 hipertension portal). * Hepatomegalia, * Ascitis (puede ser aguda en sindrome de Budd-Chiari), Los anillos de Kayser-Fleischer estén presentes en el 70% de los pacientes con enfermedad de Wilson. Se observan Una anamnesis de ictericia intermitente en La fami- fia sugiere hiperbilirrubinemia congénita, Tambien se debe investigar la posibilidad de enfermedad de Wilson y deficiencia de alfa-1-antitripsina. Una serie de caracteristicas pueden sugerir una patolo- gia subyacente, como: © Presencia de dolor abdominal, sobre todo si se localiza en el cuadrante superior derecho: sugiere cilculos en el conducto biliar 0 dolor que se ofigina en Ja capsula hepatica. * Distensién abdominal de inicio agudo con ictericia: puede indicar hepatitis aguda 0 trombosis venosa hepatica (que provoca ascitis). = Ictericia indolora en conjuncién con pérdida de peso en pacientes de edad avanzada: sugiere carcinoma del pincteas © aumento de tamano de nédulos linfaticos metastasicos en la porta hepatica. * Signos de insuficiencia cardiaca, especialmente presion venosa yugular elevada y edema periférico: puede indicar un higado congestionado con icericia. | Caracteristicas asociadas EXPLORACION DEL PACIENTE ‘CON ICTERICIA Valore clinicamente la gravedad de la ictericia: = La ictericia aguda tiene un tono amarillo brillante. como un anillo oscuro en la periferia de la comea, muy a menudo en la parte superior. Puede ser necesaria una exploracén con limpara de hendidura. La vesicula biliar puede palparse en un paciente con ictericia progresiva e indolora debida a obstruccion. Si, en una ictericia indolora, la vesicula biliar es palpable, la causa no serin los cilaslos biliares (ley de Couroisier), En pacientes de la tercera edad se debe comunmente a carcinoma de la cabeza del pancreas. Los signos sistémicos asociados pueden sugerie sin. dromes concretos con afectacion del higado: * Laenfermedad respiratoria crSnica con ictericia puede darse en caso de fibrosis quistica 0 defciencia de alfa--antitripsina, = Los signos neuroldgicos, en paricular los de parkinsonismo, con ictericia pueden sugerir degeneracién hepatolenticular (enfermedad de Wilson). bya l>} (ojo) WV lege tifa Laecografia abdominal es el estudio clave en un pacien- te con ictericia porque diferenciard la ictericia obstruc- tiva de otras causas, y las posteriores aproximaciones 55Ictericla al tratamiento son diferentes. Si los conductos no estin dilatados, el andlisis de sangre es Util para diferenciar las causas de la ictericia: «El andlisis de orina para bilimubina y urobilindgeno es una prueba econdmica y util para estudiar las posibles etiologias. La ictericia no conjugada (p. ej., de Gilbert 0 hemdlisis) provacaré una ausencia de bilirrubina en la orina. La obstrucci6n biliar demostrara una bilicrubina urinaria incrementada y un urobilindgeno ausente © reducida, Si existe hemblisis de los glébulos rojos, puede ser detectable hemosiderina urinaria. ‘+ La pauta de anomalias en enzimas hepaticas y otros analisis de sangre asociados ayuda a indicar la causa de la ictericia (v. capitulo 13). La vitamina K influye en el tiempo de protrombina, ya que es un cofactor nnecesario para fos factores de coaguiacién 1, Vil, IX y X. Como la vitamina K es una vitamina liposoluble, su absorcion se reduce en la obstruccion del conducto biliar, cuando la bilis no consigue llegar de forma suficiente al intestino delgado. En esta situacién, una sola dosis de vitamina K intravenosa puede corregir el tiempo de pratrombing; no tendré efecto sila coagulopatia se debe a la sintesis deficiente de factores de coagulacién, como en las enfermedades hepaticas parenquimatosas. Figura 12.2 Algoiitmo para el estudio de un paciente con ictercia, (CPRE, colangiopancreatografla, retrograda endoscapica; CPRM, colangiopancreatografia por resonancia magnética; CTP, colangiografla tranchepatics percutinea; EE, ecogratia, endoscdpica.) 56 + La biopsia de higado percutanea puede proporcionar informacién valiosa relativa a la causa y la magnitud de la lesi6n parenquimatosa del higado. Habitualmente se realiza bajo guia ecogrifica y el tiempo de protrombina debe verificarse antes de la biopsia. Puede realizarse una tincion especial de cobre y alfa-1-antitripsina en secciones histologicas. + Principalmente se usa una tomografia computarizada del abdomen para valorar masas Pancredticas y nodulos en la vena hepatica porta cuando Ia ictericia obstructiva se ha confirmado por ecografi + La colangiografis por resonancia magnética ola ecografia endoscépica son exploraciones utiles para la valoracién del conducto biliar, mientras se obvia el riesgo grave de pancreatitis aguda que existe con una colangiopancreatografia retrograda endoscépica * La colangiopancreatografia reuégrada endoscopica © colangiografia transhepatica percutanea es util para el tratamiento si existe ictericia obstructiva (p. ej, eliminacin de calculos biliares, insercion de una endoprétesis biliar). Resumen En la figura 12.2 se muestra un algoritmo que resume el estudio de un paciente con ictericia Ieteriia {Ecakeulos bilares? |{_ghepabes virea? cestenosis denfermedid de conducto bar? ‘nfiltativa? neoplasia del || yfasmacos/tonnas? pancreas?Usted debe ser capaz de: hepaticas. Los pacientes son remitidos comtinmente a la consulta de gastroenterologia para el estudio de las pruebas hepaticas alteradas, Estas alteraciones pueden haberse detectado durante el estudio de sintomas pertinentes, bien descubrirse casualmente durante el estudio de otras dolencias. Las cuatro enzimas que intervienen son: * Alanina aminotransferasa (ALT 0 SGPT en los textos antiguos). ‘+ Aspartato aminotransferasa (AST 0 SGOT en los textos antiguos). ‘* Fosfatasa alcalina (AlkPhos). © Camma-glutamil transferasa (GCT). A menudo estas pruebas se denominan prucbas de sfunciéne hepitica. Es una denominacién equivoca porque la elevacién de las enzimas hepaticas no refleja la funci6n hepatica, Las enzimas hepéticas anémalas en ausencia de ictericia pueden deberse, cominmente, a: Enfermedad hepatica aguda o crénica Cirtosis. Drogas, incluido el alcohal. Metastasis hepatica, Causas cardiacas como el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardfaca y la pericarditis constrictiva. ‘+ Hipotiroidismo © anemia perniciosa: presentes, en ocasiones, con transaminasas elevadas. ‘Sepsis graves o neumonfas atipicas: pueden producir deterioro de las enzimas hepaticas. La fosfatasa alcalina aumentard en: * Enfermedad ésea (p. ej. Paget, metastasis dseas; sin cambios en osteoporosis), © Embarazo. (© 2011. Elsevier Espa, SL. Reseryados todos los derechos * Realizar una anamnesis de un paciente con pruebas hepaticas alteradas. + Distinguir entre una pauta de colestasis y hepatitis de las alteraciones de las pruebas Respuesta inflamatoria aguda. # Adultos jévenes o nifios (los huesos siguen desarrollandose). ANAMNESIS DEL PACIENTE CON PRUEBAS HEPATICAS ALTERADAS En primer lugar, es esencial establecer la cronologia de las alteraciones. ;Cuando fueron los tltimos resultados normales? Valore la tendencia de las alteraciones e intente establecer una correlacién con las intervencio- nes farmacol6gicas relevantes y con los antecedentes. Los pacientes suelen ser asintomaticos cuando son remitidos a clinicas ambulatorias, 0 pueden haberse efectuado pruebas para discernir sintomas vagos como malestar o fatiga. Por ello es importante interpretar los resultados en su contexto, para centrarse en el estudio apropiado y evitar mas pruebas innecesarias, Normalmente sirven de ayuda los siguientes puntos. Anamnesis de farmacos La medicacion prescrita es una de las causas mas comunes de las pruebas hepaticas alteradas en la poblacién general, aparte del alcohol: * Antibidticos como Ia flucloxacilina o el coamoxiclav pueden provocar una elevacién de Jas transaminasas, que pueden mantenerse altas durante varias semanas después de su terminacién, También pueden causar ictericia. * Numerosos farmacos antiaririticos y antiepilépticos (como la fenitoina o la carbamacepina) pueden inducir enzimas hepiticas. 57Pruebas hepaticas alteradas Es esencial una precisa anamnesis de farmacos en el estudio de las alteraciones inexplicadas de las enzimas hepaticas, por lo cual puede ser de utilidad llamar por teléfono al médico generalista para establecer la fecha en la que se emitieron las prescripciones. Los pacientes tal vez no mencionen los medicamentos obtenidas sin receta, Algunas medicaciones de herbolario pueden tener efectos profundos en las enzimas hepiticas o interaccionar con otros farmacos que el paciente pudiera estar tomando. Alcohol A menudo, lo primero que se viene a la cabeza €1 relacién con una enfermedad hepatica es el alcohol Sin embargo, como agente etialgico, supone menos de! 20% de los pacientes con enfermedad hepatica que acuden a consulta ambulatoria, No existe una pauta especifica de las enzimas heps- ticas con el consumo de alcohol * La GGT es inducida ficilmente y es la anomalia hepatica que se observa mas comuinmente. * Como anomalia aislada, la GGT tiene escaso significado; alcanza su maxima utilidad como indicador de que una AlkPhos elevada es de origen hepatico. © Se dice que una proporcién entre AST y ALT'de 2.0 mis es especfica de la hepatitis alcoholica, pero no es un indicador sensible. Antecedentes médicos y quirurgicos Los antecedenies de cirugia del conducto biliar, entre los que se encuentra ja colecistectomia, son especialmente relevantes. En caso contratio, la anamnesis deberia concentrarse en los axpecios tratados en el capitulo 12. tg Mol TUT) Ta Nea eey dit Coty tery cy Una exploracion fisica general es daramente impor. tante, pero, en particular, deben buscarse signos de enfermedad hepatica, como se expone en el capitulo 12, Tambien existen otras dolencias médicas asociadas con tuna eleyacion de las enzimas hepaticas: * Hipotiroidismo, © Anemia pemniciosa, 58 # Invuficiencia cardiac congestive * Linfom * Diabetes mellitus o hipercolesterolemia. © Obesidad, ESTUDIO DE LAS PRUEBAS tea ee ey H estudio depende en gran medida de la pauta de anomalia producida por la elevacion de las enzimas Lo que sigue pretende simplemente servir de guia en Ia practica clinica a menudo es dificil (a veces imposible) descifrar e! «cuadros de anomalia que se presenta, Las alteraciones inducidas por farmacos no requieren estudios adicionales si, SD después de la interrupcion del farmaco implicado (lo que incluye la reduccién de la ingesta de alcohol). las caracteristicas broquimicas recuperan los valores normales en un plazo de 8 a 12 semanas. Pruebas quimicas hepaticas Las siguientes pruebas pueden servir de ayuda para ef RNGStiCO: © Sihay, al menos, tres enzimas hepiticas clevadas. implicaria que existe una patologia hepatica importante Se sugiere una anomalia predominantemente hepatica si la AST, la ALTy, en menor medida Ja GGT son las enzimas que aparecen altas de forma mas destacada. En ciertas dolencias como hepatitis C. hemocromatosis o deficiencia de alfa-L-antitripsina, pueden mastrarse solo ligeramente elevadas # Se stigiere una anomalia predominantemente colestisica con AlkPhas v GGT altas con o sin elevacion de la bilimubina serica, En esta situacion, debe pensarse en una colesiasis intrahepatica 0 extrahepiitica. Las causas mis comunes en ausencia de ictericia son los firmacos, la colangitis v La cirrosis biliar primaria. Pueden ser de utilidad los anticuerpos antimitocondriales, * Li bilirrubina serica no refleja necesariamente el grado de daito hepatica, sobre todo en la situacion aguda, En a enfermedad hepaticaEstudio de las pruebas hepaticas alteradas erinica, oftece una indicacion razonable de La fase de progresion + Una bilurrubina elevada, pero unas enzirnas hepatioas normates. indica hemolisis. o un defe genetico en |a conjugacion (sindrome de Gilbert. sindtrome de Crigler Naja) © la exportacion (sindrome de Dubia-lobason, sindrome de Rotor) de bilirrubina Otros analisis de sangre los siguientes anilisis pueden ayudar a dirigir un estudio adicional + Un recuento sanguineo completo puede mostrar Mactositosis, que en avociacion con una clevacion ae wissnite, Lav tromboxitopenia puede indicar hiperesplenismo debido a hipertension portal y cirrosis. © La serologia del virus de La hepatitis (¥, capitulo 18) es necesaria, especialmente si las afectaclas principalmente son la ALT y la AST (con o sin clevacion de bilierubina). Deben obtenerse tambien marcadores para leptospirosis si esta indicado clinicamente. * Un cribado de autoanticuerpos puede ser apropiado cuando la demografia del paciente y el cuadro clinico sugieren una enfermedad. autoinmunitaria (v. capitulo 18) * Inmunoglobulinas: la elevacion de la inmunoglobulina (Ig) A puede asociarse con dao mediado por alcohol Una elevacion de IgM puede indicar cirrosis biliar primaria y La IgG se asocia con la hepatitis erdniea activa. «El Gempo de protrombina es la prueba mas facilmente disponible que ofrece cienta indicacién de la funcion de sintesis hepatica, debido a que tos factores de coagulacién se fabrican en el higado. Guarda una buena conelacion con el resultado de una insuficiencia hepatica aguda. * Laalbumina, tambien sintetizada en el higado, se reduce en cualquier estado senfermor y guarda una peor correlacion con la gravedad de la disfuncion hepatica, Andlogamente, la urea en sangre sucle ser baia. pero no es un dato muy informativo. de € I aleobol come factor Pruebas dinamicas y metabdlicas de la funcién hepatica Véase el capitulo 24. Estudios de imagen La ecografia del higado es esencial para excluir la dilatacion det conducto billar, la metastasis hepatica u outa anomalia focal y la congestion hepatica. 13 % La cirross es un diagndstico histologico ‘que no puede realizarse dnicamente con tuna valoracion ecogrifica, aunque existen caracteristicas como los margenes lnregulares y los nddulos que pueden sugerir el diagndstico, En ocasiones, la enfermedad metastisica se confunde con cirrosis en las exploraciones con ecografia, Biopsia Puede ser necesa wia del higado cuando ho se encuentra of ara La anomalia de las pruebas bh Wicas. Tambien puede realizarse para establecer 1a causa subyacente de 1a cirrosis, si ast se sospecha despues de una ecografia. Cerciorese de medir primero el tiempo de protrombina, Excepciones a tener en cuenta Obsérvese lo siguie Un valor elevado de GGT en solitario sugiere con fuerza un consumo de alcobiol 0 firmacos que inducen enzimas hepiticas como los anticonvulsivos. por lo que habitualmente no es necesario un estudio adicional. # Una elevacion en solitario de AlkPhos puede sugerir un origen no hepatica, como el hues, ta placenta 9, en numerosas ocasiones, ef intestine. En caso necesario pueden medirse las isoenzimas para establecer el origen * LAST es producida también por el mtisculo cardiaco y estriado, Puede estar alta en caso de infarto de miocardio, hipotiroidismo y anemia perniciosa, por lo que su elevacidn en exclusiva debe alertar de otros trastomos medicos. + LA ALT es mucho mis especifica de la enfermedad hepatica. Una elevacion menor probablemente no tiene consectencias aunque, Si aparece elevada en. asociacion con AlkPhos, habitualmente indica ta necesidad de un estudio adicional que incluya una biopsia de higado. © No existe correlaciéa entre las alteraciones de las, enzimas hepaticas y 1a extension de la cittosis, Las enzimas pueden ser toalmente normales incluso en caso de cicrosis avanzada Resumen En la figura 13.1 se muestra un algoritmo que resume el estudio de un paciente con alteraciones en tas enziinas hepaticas. 59Pruebas hepaticas alteradas Figura 13.1 Algoritma para el estudia de un paclerte con tlteraciones de las ensimas hepateas. (CPRE, colangiopancreatogratia retrograda endoscopice; CCPRM, colangiopancreatografia por rescnancia magnética, CTP, colangiogratia ‘rarchepstica percatinea; EE, ecografia ‘endoscopica,) 60 Encimas hepaticas clevadss ALTO AST >5x normal) —migtas (AikPho# @ GGT > 5» nomal apatite cronea?[ipatolagia bla?) hepatitis autoanbcuerpes inmuragiobulinas 7patologia de hepatic aguda? afdrmacos/toxinas? hepatius vica AE?Usted debe ser capaz de: + Comprender los mecanismos fisiolégicos que previenen normalmente la regurgitacién del contenido del estémago hacia el eséfago. Describir los factores que predisponen a reflujo dcido. Nombrar algunos farmacos que podrian agravar el reflujo y explicar por qué sucede. Comprender la fisiopatologla del eséfago de Barrett. ‘Comprender el papel de la cirugia en la esofagitis por reflujo. Deseribir las opciones de tratamiento para un paciente con cancer esofigico y conocer los factores que influyen en la elecci6n. ANATOMIA, FUNCIONAMIENTO. Y FUNCION DEL ESOFAGO El esofago es un tubo muscular compuesto por dos capas: ‘© Una capa longitudinal externa * Una capa muscular circular interna. El eséfago une la faringe con el estmago. El misculo estriado (voluntario) de la parte superior cambia gradualmente a musculo liso en la parte inferior y, después, continda con la capa muscular del estémago. EI revestimiento del eséfago también cambia de un epitelio escamoso estratificado a un epitelio columnar en la union gastroesofigica (fig. 14-1). Cuando un bolo de alimento es impulsado por la Jengua hacia Ja faringe, el esfinter esofagico superior (controlado por el musculo cricofaringeo) se relaja, lo que permite el paso del alimento hacia el es6fago. Una ola peristaltica primaria nace en la faringe y contintia hacia abajo a Io largo de! esofago. Localmente, tiene lugar una peristalsis secundaria debida a distensién del es6fago por un bolo alimenticio, El esfinter eso- figico inferior (EEl) se relaja antes de que se inicien las contracciones peristalticas durante la deglucion, La progresion de una ola de deglucién peristaltica puede seguirse mediante la colocacién de transductores de presion en intervalos a lo largo del es6fago (manome- tria esofigica; v. fig 24.9 y 24.10). La prevencién de Ia regurgitaci6n del contenido del estémago al es6fago depende de: «La gravedad. « La presion en el EEL © 2011, Elkevier Bspafia, SL, Reservados todos on derecho» * El curso oblicuo de la unién gastroesofigica. * Laraiz diafragmitica envuelta alrededor del esofago. * El vaciado fisiolégico del contenido estomacal en el duodeno a través del piloro. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Esofagitis por reflujo Incidencia Es un trastorno comtin cuya incidencia aumenta con la edad. El embarazo se asocia intensamente con un reflujo gastroesofagico, al aumentar el peso. Cuadro clinico Existe una diversidad de sintomas asociados con el reflujo de contenido de Acido gistrico en el es6fago. Cuando los sintomas producen dolor abdominal superior, eructacién © pirasis, se denominan con- juntamente como dispepsia (v. capitulo 1), En caso contrario, deben usarse términos mas especificos para describirlos: # Lapirasis es el sintoma de presentacion mas comtin debida al reflujo de acido gistrico hacia el es6fago, Puede causar esofagitis erosiva, La correlaci6n entre los sintomas y la magnitud de la esofagitis es debil. + El dolor toracico retroesternal puede deberse a espasmo del misculo esofigico distal 0 a inflamacién. 63Esdfago pilardiaragenatico pravedad curso oblicuo de union ‘astrocsotiglea tono de esfinter erafagieo inferior —vaciada Usoldgico en duodena Figura 141 Relaciones anatémicas del esotago. © Los vamitos de sangre (hematemesis) pueden estar presentes en asociaciGn con esofagitis grave. * Puede producirse anemia por deficiencia de hierro debido a perdida insidiosa de sangre por inflamacién erénica. * La tos noctumna y el broncoespasmo a primera hora de la mafiana, que producen un descenso en Jas lecturas de flujo maximo (v, fig. 1.1), pueden producirse como cansecuencia de reflujo con mictoaspiracién en la triquea, Existe cierta evidencia de que el dcido en el esdfago puede precipitar un broncoespasmo reflejo. Diagnéstico y estudio Endoscopia Puede mostrar los distintos grados de esofagitis. Sin embargo, una endoscopia normal no excluye el reflujo de dcido en el essfago. Seguimiento de pH intraluminal de 24h Es, probablemente, la forma mas precisa de detectar una enfermedad por reflujo, ya que existe una corte- lacin razonable entre el pil bajo (<4) que tiene lugar en el periodo de 24h y los sintomas de reflujo (w. fig. 24.11 y 24.12), Esofagografia Sigue utilizsndose, aunque solo es importante cuando se muestra un reflujo libre de bario, Etiologia y patogenia EL principal factor que contribuye a un reflujo Acido es una reduccion en el tono del EFI. Sucede normalmente cuando el paciente se tumbs © si existe una elevacién en la presion intraabdominal (p. ej. en casos de embarazo, obesidad, al levantar pesos, por estrenimiento cronico). La reduccién en 64 Ia resistencia de la mucosa esofigica al scido y ef fetraso en el vaciado gistrica Lmbién predispon drin a un reflujo cido. Cualquier farmaco con une accion anticolinérgica (p. €}. antidepresivos trict clicos, antipsicéticos, oxibutinins, teofilina) puede agravar los sintomas de reflujo. Los firmacos antin flamatorios no esteroideos también pueden con tribuir a los sintomas alcohol y el tabaquismo se han relacionado, asimismo, en su patogenia: el tabaquismo reduce ef tono del FEI y el alcohol estimula la produccion de Acido gastrico. Una hernia de hiato de tipo deslizante. en la que la unién gastroesofagica se sittia sobre el diafragma, se asocia con reflujo esofigico. Sin embargo, su presencia en solitario no tiene valor diagndstico porque no todos los pacientes con hemia de hiato desarrollarin sintomas, Complicaciones Estenosis El reflujo écido crénico puede causar ulceracion ¥ pow terior curaci6n con fibrosis que produce una estenosis Puede producir sintomas de distagia. Eséfago de Barrett Con un reflujo cronico tiene lugar una columnariza- cién del epitelio escamaso (metaplasia). Las celulas que desarrollan otras caracteristicas anomalas pueden convertirse en displasicas con potencial para trans- formacion maligna. Esta situacion puede prevenirse ©, posiblemente, incluso revertirse mediante terapia antirreflujo. Pronéstico Mis del 50% de los pacientes experimentaran una mejoria importante slo con un tratamiento conset- vader. Objetivos del tratamiento £1 watamiento se dirige principalmente al control de sintomas. Tratamiento El tratamiento puede comprender: * Los tratamientos conservadores. como reduccién del peso, interrupcién del habito de fumar y reduccidn del consumo de alcohol. mejoraran los sintomas en casos leves. Si el retlujo es. principalmente nectumo, levantar 1a almohada en la cama puede resultar beneficiose. Fs importante comer con regularidad y evitar los alimentos grasos,+ Los antiscidos, como el trisilicato de magnesio 0 los compuestos que contienen alginato, revisten la mucosa y excluirin los sintomas en la mayoria de los casos leves. * Los antagonistas de receptores I, (p. ej., nizatidina ‘o ranitidina) actuan por medio de la reduccion de la produccién de Acido gastrico como consecuencia del bloqueo del receptor H, de histamina. * Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) (p. €j., omeprazol o lansoprazol) son potentes inhibidores de la produccién de écidos. Actian mediante el bloqueo del hidrégeno: el sistema enzimatico ATP (la «bomba de protones») de la élula parietal géstrica. Es la clase de farmacos de eleccin para sintomas graves y es6fago de Barrett debido a que existe una inhibicion casi completa de la produccién de dcido en el estomago. * Los farmacos procinéticos (p. e).. domperidona) pueden potenciar Is motilidad del conducto alimentario, probablemente al aumentar Ja liberacion de dopamina o acetilcolina. (La cisaprida era un farmaco similar que mejoraba el vaciado gastrico y al mismo tiempo elevaba la presion en el EEI, pero se ha retirado, ya que predispone a arritmias cardiacas peligrosas.) + Cirugia: el plegamiento del es6fago inferior mediante envoltura del fondo del estomago su alrededor (fundoplicatura) se reserva para pacientes que son asintomiticos a pesar de adecuarse a un tratamiento conservador y farmacologico. Este procedimiento puede realizarse con éxito y de forma segura mediante laparoscopia, si bien es preciso seleccionar minuciosamente a los pacientes. Una envoltura demasiado estrecha produce disfagia. Muchos pacientes necesitan supresores de acidos después de una fundoplicatura. Esofago de Barrett Incidencia Aproximadamente el 15% de Jos pacientes con reflujo de Acido prolongado en el es6fago inferior tienen es6fago de Barrett. Etiologia y patogenia Una irritacién prolongada provoca la transformacién (metaplasia) del epitelio escamoso en epitelio intes- tinal de tipo columnar, que esta cubierto por mucina (fig. 14.2). Al cambio metaplésico intestinal le sigue en ocasiones un cambio displisico que predispone a una Enfermedades inflamatorias 14 Cuadro clinico Los pacientes pueden referir inicialmente sintomas de reflujo gastroesof.igico, aunque los sintomas pueden remitir con el tiempo debido a una mayor sensacion en el esfago inferior metaplasico, Diagnéstico y estudio Se observa en endoscopia, donde el epitelio escamoso normal esta sustituido por epitelio columnar (meta- plasia). El eséfago de Barrett se manifiesta endos- cépicamente como un cambio de color, de rosa a ligeramente naranja, y de textura. La exploracion histologica confirmara el diagndstico, Complicaciones El esifago de Barrett comporta un riesgo hasta 40 veces mayor de adenocarcinoma del eséfago. La progresién de metaplasia a displasia precede al desarrollo de Pronéstico El pronéstico depende del grado de displasia, del cese del reflujo y de la vigilancia endoscépica. Hasta el 40% de los pacientes que han sufrido esofagectomia por displasia de alto grada detectada en la endoscopia presentan en realidad un adenocarcinoma precoz. Tratamiento Se administran inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, a largo plazo y en dosis elevadas para abolir el reflujo acido, Se oftece a los pacientes la Vigilancia endosc6pica de la displasia. A la displasia de grado bajo puede seguirle una vigilancia mas intensiva. La displasia de alto grado o la displasia de bajo grado persistente son indicativas de esofagectomia, Se han usado técnicas como la ablacién por laser epitelial ola terapia fotodinamica para eliminar 1a mucosa metaplé- sica, si bien presentan efectos inciertos a largo plazo. Estenosis esofagicas Incidencia Las estenosis benignas secundarias a reflujo acido se estan haciendo menos comunes entre las personas con. enfermedad por reflujo gastroesofigico debido a la disponibilidad de antagonistas de H, e inhibidores de la bomba de protones. Cuadro clinico EI principal sintoma de presentacion es la disfagia, © dificultad en la deglucion. Puede ser progresivo de sélidos a liquidos conforme empeora la fibrosis, 65Eséfago Figura 14.2 Cambios en la mucosa de Barret; el epilelio escamoso normal e+ sustuide porepitelio columnar. Las cetluas con material nuclear andmalo ‘onstituyen un cambio displisico y Aanunelan una transfarmacion maligna ‘esbfago de Barrett CCR COD GoD aumento dela descamancn ces I La pérdida de peso puede ser acusada, ya que el paciente a veces presenta dificultad para mantener la ingesta calorica requerida. A menudo, el paciente puede tener unos antecedentes de reflujo precedente que desaparecié antes del inicio de la disfagia. Sucede 66 asi por el desarrollo de una estenosis fibrotica suscepti: ble de degradar el reflujo de acido adicional, Los sin Tomas pueden emular una estenosis maligna aunque las estenosis benignas suelen tener unos antecedentes sintomaticos mas profongados,Diagnéstico y estudio Se deben considerar los siguientes estudios civateizacion tuna biopsia para Je mostrar un. * Li endoscopia 5 | extensr del ex excluir enfermedad maligna gorge alternativa si el paci no tolera ha endoscopia. Una estenosis diftusa y lisa | puede verse habitualmente sin bombros. + Pucden necesitarse estuutios de imagen por alo ung tomogeatia fa excluic infiltracion: ago. ¥ €9 Ne fe La eso ecografia endolumi computarizada (IC) expital p maligna (fig 14.3) Etiologia y patogenia Eh reflujo acido de larga duracién provoca cca: trizacion permanente y fibrosis, Entre otras causas se + Ingestion de una sustancia cdustica, © Radio previa | © Escletoterapia previa para varices esofigicas | | ? La intubacton profongada de una sonda nasogistrica } tambien pucde dar lugar a estenosis benignas Complicaciones | existe un aumento en ta incidencia de cambio malig- | no en estenosis benignas, que refleja la patologia sub- | yacente | | Pronéstico _ Una vez que se ha formado una estenosis, es probable que el uastomo se perpetue durante toda la vida Neoplasias 14 Objetivo del tratamiento ELteatamiento es simplemente pata el alivio sintomath co de la disfagia Tambien debe tratarse el rellujo pata del trastomo, prevenie un empe Tratamiento © Ladilutacion se realiza endosedpicamente, bien con sondas graduadas de tamanos crecientes introducidas a traves de la parte afectada del cls lus © bien 1 esofago para ensanich dilatacion endosedpica con baton, A menudo, ef procedimiento ha de repetitse debido 4 que puede producitse un ceestrechamiento de ta luz durante uo mpo. La perforacion esofigica es un riesgo pequefo, pero importante, relacionado con Ia intervencion se requiere cuando la dilatacidn no ecto period de + Cini consigtte controlar los sintomas de disfa Carcinoma de esofago Incidencia Tiene lugat, aproaimadamente, en 10 de cada 100,000 per: sonas en Reino Unido. Se observa una incidencia mis elevada en algunas partes de China y Africa, posi- blemente en relacion con la dicta local, Cuadro clinico Elsintoma de presentacion mas comin es la disfagia, que avanza de s6lidos a liquidos. Puede producirse con relativa rapidez en un periodo de unas semanas a unos meses. Figura 14.3 TC con nfiltracicn maligna pr una estenous esofigica. Solo queda tuna luz muy pequefa de esdago Mecha), rodeada por tumor (1). (A, aorta; H, higado, CT; columna, toracica ) 67Eséfago Entre otras caracterfsticas, se cuentan; © Pérdida de peso: después de anorexia, disfagia y posiblemente mediada por la liberacion de citocinas tumorales, * Es comin una anemia debida a la ulceracion de Ja lesin, que puede causar pérdida insidiosa de sangre, con el resultado de anemia por deficiencia de hierro. * Dolor en la deglucién (odinofagia): aparece en fases avanzadas: la infiltraci6n local por el tumor provoca un dolor setroesternal difuso y persistente. * Disneay tos: debidas a aspiracion de secreciones faringeas. En casos avanzados, puede deberse a fistulas es6fago-traqueales o encajamiento traqueal. Diagnéstico y estudio Se considerarin los siguientes estudios: * El recuento sanguineo completo puede mostrar anemia por deficiencia de hierro 0, raramente. pancitopenia por infiltracion metastasica de la médula Osea por el tumor. * Puede observarse desorganizacién de las caracteristicas bioquimicas det higado © hipercalcemia si existen metastasis, + La ureay los elecudlitos revelan a menudo deshidrataci6n, como consecuencia de disfagia. * Endoscopia: el estudio de eleccién, porque permite una visualizacion directa de la lesion y una oportunidad de biopsia y confirmacion histologica. * Esofagografia: reservada para pacientes que no pueden tolerar una endoscopia, o con sospecha de tener estenosis de nivel alto, Las estenosis malignas presentan de forma caracteristica un aspecto de hombro (v. fig, 2.38), + Ecografia endoscdpica y tomografia computarizada (TC) espiral de trax: se utilizan para estadificar la enfermedad. * Se estin usando la tomografia por emisién de positrones (TEP) y la exploracién TC/TEP combinada (cuando estin disponibles) para ayudar a la estadificacin en fases precoces de la enfermedad. Etiologia y patogenia Raramente tiene lugar con menos de 50 aos, Se observan dos tipas histologicos: * Carcinoma escamaso. © Adenocarcinoma, Carcinoma escamoso: + EL 90%6 de los cinceres esofagicos presenta naturaleza escamosa, 68 © El 50% de los cinceres excamosos tiene lugar en Lercio inferior del esofazo. # La mayor incidencia en China puede sugerit una etiologia relacionada con ba dieta. «Mas comdn en hombres, sobre todo con alta ingesta de alcohol y tabaquismo. * Entre los factores de predisposicién menos habituales estan el sindrome de Plummer-Vinson: y la tilosis (hiperqueratosis de las palmas de las ‘manos y las plantas de los pies heredadas como un aro trastorng autosomico dominante) Adenocarcinoma: * Habitualmente como consecuencia de Uansformacion maligna de esofago de Barret * En ocasiones, surge como una extension de un adenocarcinoma del catdias gistrico. nes wadir estructuras anatémicas subya- © Atraves de la pared esofigica yen un bronquio, para rear una fistula bronquial esofigica que deriva en neumonia recurrente (obsérvese que puede producirse neumonia de aspiracon como consecuenca de una disfagia grave en ausencia de una fistula). * En la aorta toracica, que produce una tapida exanguinacién. Prondstico En cierta medida, depende de Ia fase del tumor y de la adaptacion del paciente. Sin embargo. el pronastico suele ser excepcionalmente malo, con una supeniven- cia global a5 afios del 2%. Tratamiento El tratamiento es principalmente paliativo. ya que el tratamiento curativo raramente es posible. debido a Ja presentacion tardia de la enfermedad. Se debe tener en cuenta: * Cinigia: proporciona la nica cura posible, pero conlleva una momtalidad operatoria del 5 al 1085. Menos del 40% de los pacientes son adecuados Para reseccion quinirgica en la presentacion, pero estos pacientes tienen a menudo edad avanzada y salud frigil con una comorbilidad medica que excluye La cirugia radical + Radioterapia: reduce el grueso del tumor y puede disfagia, La formacidn de fistulas es mas comin despues del tratamiento por radioterapia. © Terapia laser: se recurre a la ablacion laser termica de alta energia para quemar el grueso del tumory restaurar la luz esofiigica. Una alternativa para los tumores pequefios es la terapia fotodinamica, | que wtiliza una luz laser de menor energia en | combinacién con un forosensibilizador quimico que es absorbido selectivamente por el tejido tumoral, Puede requerirse la administracién, repetida de cualquiera de las modalidades, n endoscépica de una endoprotesi hueca metalica de expansién a través de la lesion obstructiva puede aportar un alivio paliativo de la disfagia, Conlleva riesgo de perforacion en hasta el 1096 de los pacientes. '* La braquiterapia (radioterapia local aplicada mediante colocacién de implantes radiactivos en el sitio del tumor) se ha utilizado con fines paliativos. Los casos son estudiados por un equipo multidisci- plinar (cirujano, gastroenterdlogo, patSlogo, radiélogo, oncélogo, dietista, profesionales de enfermeria especia- lizados, etc.). | Clasificacion de tumores por metastasis de nédulos tumorales El enfoque del tratamiento de numerosos tumores malignos depende de su fase. Ademis, una compara- Gon de estrategias de tratamiento depende intensa- mente de la garantia de que se comparan entidades semejantes. Una dasificacin aceptada internacionalmente para os turnores es el sistema de estadificacin metastasis de nédulos tumorales (MNT). Este sistema varia segiin los diferentes Grganos y tejidos, pero sigue el principio general mostrado en la figura 14.4: 4¢ «Tw significa la extensién del tumor en si: TO suele indicar ausencia de tumor detectable, T1 es un tumor confinado a la mucosa y T3+ es un tumor que infiltra capas mas profundas o estructuras | circundantes, segtin cual sea el sitio. * Andlogamente, «Nl» significa afectacion de los nédulos linfaticos: NO quiere decir que no hay afectacion de los nédulos, N1 que se limita habitualmente a nddulos locales y N2+sefala un confinamiento a nédulos mas distantes para ese tipo de tumor, * Los nédulos muy distantes se clasifican habitualmente como «Ms para significar metastisicos MO significa que no se detectan metastasis, Mn indica una extensién a distancia, donde «nw tiene de nuevo un significado especifico para cada tipo de tumor, Asi, por ejemplo, T4N2M2 es un tumor con: ‘© Infiltraci6n local extensa * Afectacién de nédulos linfaticos distantes. * Extensién de metastasis a otros sitios. = Problemas anatémicos y funcionales 14 PROBLEMAS ANATOMICOS Y FUNCIONALES Bolsa faringea y diverticulo esofagico Incidencia Habitualmente, se descubre de forma coincidente mientras se realiza un estudio de papilla de bario por otros motives. Cuadro clinico En su mayoria, estos trastornos son asintomaticos, aunque puede darse regurgitacién de alimenta y cons- tituyen una causa rara de disfagia. Diagnéstico y estudio La esofagografia muestra el tamano y la localizacion de la lesi6n (fig. 14.5). Etiologia y patogenia Probablemente relacionadas con la dismotilidad del misculo cricofaringeo y el constrictor inferior que forma una evaginacién mucosa (bolsa faringea). También pueden producirse diverticulos en la pare media del es6fago debido a traccién por inflamacién de nédulos linfaticos mediastinicos (diverticulo por traccién), o justo encima del esfinter esofégico inferior (diverticulo epifrénico). Complicaciones Aparecen raramente: puede producirse perforacién cuando se realiza una endoscopia para el estudio de disfagia, ya que es posible que se confunda la bolsa con la luz esofagica. Tratamiento La reseccion quirdrgica se reserva para las bolsas que son problemiticas. Red esofagica Incidencia A menudo, la red esofagica es un hallazgo coincidente en estudio de papilla de bario. Las redes asociadas con anemia por deficiencia de hierro son raras. Cuadro clinico Normalmente, el paciente es asintomatico, pero puede producirse una disfagia de alto nivel cuando se ingiere sin cuidado un alimento fibroso y resistente, En la 69Eséfago Figura 14.4 llustacion grafica de la clasifiacién de Ia enfermedad rmaligna de las mucosas por metastasis de nddulos moras (MINT) TO, ausencla de fevidencia de tumor primar; T1, tumor cconfinado a la mucosa; T2, inflracion a través de la submucosa pero sin ppenetracién a través de la muscular 773, se extiende a raves de In muscular serosa; T4, se extiende a teidos locales; 'NO, sin atectacion de nbduios lif aticos; IN1. afectacién de nédulos infatcos locales; N2, afectacién de nédulos Hinfticos dstantes. tyidos lecales ls submucosa nédulos distantes pulmon hues igudo Gee bit 1 x T= grado 0-4, se refiereal tumor primario segun su profundidad de afectacisn TO = ausencia de evidendia de tumor pamara. N= 0-2, se refiere aafectacion de nédulos infatcos, donde ura purmuacde aumentada indica nimeros mis allos de afectacion de los nodulos intzzcos M= 00 1se refierea la presencia y ausencis de metistass. 6 qerrplo mocrada podria ser de carcinoma de colon anamnesis puede descubrirse tos persistente, debida a la aspiracién de secreciones faringeas. Puede existir anemia como parte del sindrome de Plummer-Vinson (v. mas adelante). Diagndstico y estudio * Esofagografia; muestra un estrechamiento del esdfago por tejido fibroso. La parte proximal del esofago puede ser distendida con batio. * Endoscopia; las redes pueden ser dificiles de ver, especialmente en la zona poscricoidea. 70 y patog Etiologia desconocida: los diferentes resultados cli- nicos dependen del sitio de la red. Comtinmente se reconocen das tipos: * Red poscricoidea. + Red esofigica inferior Red poscricoidea: * Tambien se conoce como sindrome de Plummer- Vinson 0 de Paterson-Brown-kelly. * Se asocia con anemia por deficiencia de hierro y glositis atrofica.| Figura 14.5 Vista lateral de diverticula esotagen iflechas) en el esotago | superer aprecado en esolagogafa, Observes os rvees de ques, | Red esofigica inferior: * Se conoce también como anillo de Schatzki, donde existe una pequeia banda fibromuscular que se origina en el diafragma. * A menudo se asocia con una hernia de hiato. Complicaciones Existe un mayor riesgo de desarrollar carcinoma pos- cricoideo de fa faringe, asociado con el sindrome de Plummer-Vinson. Tratamiento Rara vez se necesita dilatacion de la obstruccién, Puede requerirse suplemento con hierro oral si existe anemia por deficiencia de hieo, asociada con el sindrome de Plummer-Vinson. Acalasia Incidencia La acalasia es un trastorno raro con una incidencia de aproximadamente 1:100,000 al aio. Problemas anatémicos y funcionales 14 Cuadro elinico Comprente © Disfagia intermitente: habitualmente un largo. historia con liquislos y solidos, La presentacion en Ja infaneia es cara + Regurgitacion: comtin; puede producir neumoni por aspiracion si tiene lugar porta noche. A veces, Ja distagia puede superarse beblendo grandes cantidhides de liquide; con ello se incrementa el 130 de aspiracion, * Dolor toricico: es comin y normalmente: rettoesternal ¢ Intenso en ocasiones, debido a Ja contraccién no peristaltica de los mtisculos esofigicos A menudo se confunde con el dolor cardiaco, especialmente cuando los sintomas disfigicos son leves, Puede parecer que los pacientes tienen acalasia basindose en los hallazgos radiolégicos y endoscépicos. Sin embargo, se aplica el término *seudoacalasiae para describir trastornas que emulan la acalasia, por ejemplo pequerios cinceres, Pregunte al paciente con qué rapidez aparecieron los sintomas y si tuvo pérdida de peso. El inicio ripido de los sintomas, la pérdida de peso o cualquier paciente de edad avanzada con sintomas de tipo acalasia pueden beneficiarse de la realizacién de otras pruebas (TC 0 ecogratia endoscépica) para excluir una enfermedad mas grave. Diagnéstico y estudio Deben considerarse los siguientes estudios: © Radiografia de trax: puede mostrar una doble sombra cardfaca con un nivel de liquidos por detras del corazon, Tambien puede existir evidencia de neumonia, 0 atelectasia que implica una infeccién previa. La aspiracién tiene lugar, clisicamente, hacia el bronquio principal derecho, en los lobulos inferior y medio derecho. # Esofagografia: se observa dilatacion del es6fago con una parte inferior mas estrecha (aspecto de pico) debido a falta de relajacion por el esfinter esofagico inferior (fig. 14.6). También se observa una reduccién de la contraccion peristaltica, 71Esofago Figua 14.6 Csofagogralla que muestm un aspecto de «pico de ave» de acalasa. ‘* Endoscopia: normalmente pasa a través de la region estenosada sin resistencia y, por tanto, a menudo se omite. A veces se aprecia cierta resistencia al paso (el signo de «tin» positivo). * Estudios de motilidad: utilizados para confirmar Ja falta de peristalsis a lo largo del eséfago y la incapacidad de relajacion del esfinter esafagico inferior (v. fig. 24.108). * Ecografia endoscépica: puede ser de wtilidad para excluir infiltracién maligna submucosa y puede mostrar un engrosamiento muscular caracteristico. Etiologia y patogenia Etiologia desconocida: caracterizada por ausencia de peristalsis e incapacidad de relajacién por el esfinter esofagico inferior (EEI) después de la deglucién a histologia muestra una reduccién de las células ganglionares del plexo de Auerbach en las paredes esofagicas. la infeccién con Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas 0 tripanosomiasis americana) produ: uastorno similar. Complicaciones y prondstico © Existe un mayor riesgo de desarrollar carcinoma esofigico (hasta un 10% mayor que en la poblacion normal) 72 La esofagitis por reflujo es una complicacién importante después del tratamiento. Tratamiento El tratamiento puede inclui * Dilatacién con balones de alta presién: se leva a cabo endoscépicamente y tiene éxito en mis de las dos terceras partes de los casos, Se acompaiia de perforaci6n en aproximadamente el 3 al 4%. © Division quinirgica de fibras musculares en el extremo inferior del es6fago (cardiomiotomia): ahora puede realizarse laparoscépicamente. * Antagonistas del calcio (p. ¢j., nifedipino): reducen la presi6n del EEI y pueden utilizarse en pacientes de la tercera edad que na son adecuados para intervenciones, El 10% de los pacientes se beneficiarén de este tratamiento, © Es posible inyectar toxina botulinica en el EEI. La duracion de su accion suele limitarse a unos meses y puede necesitarse tepetir los tratamientos, Espasmo esofagico Cuadro clinico El dolor toricico es retroesternal e intenso, y amenudo irradia hacia la espalda. Puede aliviarse con nitratos, por lo que es dificil de diferenciar del dolor cardfaco isquémico. Puede producirse disfagia debida a una fuerte con- traccion de los musculos esofagicos. gndstico y estudio Pueden usarse los siguientes estudios: * Esofagografia: demuestra, de forma caracteristica, un aspecto de ssacacorchos» debido a la contraccion descoordinada de los musculos esofagicos (v. fig. 1.5). Sin embargo, es posible apreciar cambios similares en personas de edad avanzada y sin sintomas, * Estudios de motilidad: muestran una contiacci6n difusa de los musculos esofigicos sin progresion de peristalsis. Las presiones pueden ser muy elevadas (esdfago «cascanueces»). Etiologia y patogenia F Etiologia desconocida: después de la deglucion, el es6fago se contrae difusamente de una forma descoor- dinada sin peristalsis; de ahi el inicio de la disfagia y el dolor toracico.| ‘Complicaciones f4 formacon de diverticula se ances comiinmente Joeo L dammothdal evotagca EL eypasme cricatarte [ere etd pelagonade evtrechamente con Li formacion uke Dotnas faningean, . Problemas anatémicos y funcionales 14 Tratamiento Puecten wer de ayia Pusnvaticos, low antagonistay det canal del calcio o how nitration Env casos excepeionates tal vee ve restiens CiaMgia. ComO MiotoMIa, Himacon como tos anties 73Usted debe ser capaz de: Estomagd * Conocer las principales funciones fisiolégicas del estomago. * Describir los estudios que pueden emplearse para detectar la presencia de Helicobacter pylori * Conocer el modo en que los farmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) predisponen a una ilcera péptica. © Describir el mecanismo de accin de los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de H,. + Describir cémo tratar a un paciente en las primeras horas después de una hemorragia gastrointestinal superior aguda. ‘= Comprender los mecarismos por los cuales puede producirse anemia después de una gastrectomia. IANATOMIA; FUNCIONAMIENTO Y FUNCION DEL ESTOMAGO El estomago se divide en: © Una parte superior conacida como fondo. © El cuerpo del estémago. * Elantro, que se extiende para formar la region pil6rica y comprende el esfinter pil6rico (fig. 15.1) El estémago esté formado por tres capas musculares: | Ia longitudinal externa, la circular media y la oblicua interna. La capa circular engrosada en la zona pilérica forma el esfinter pilorico. Los dos tercias superiores del estémago contienen: | © Células parietales que secretan dcido (acido clorhidrico) y factor intrinseco. * Células principales que secretan pepsindgeno. El antro secreta gastrina de células G que estimula la producci6n de acido. La secreci6n de acido consta de tres fases diferentes (fig. 15.2): * Cefélica: mediada por el vago, estimulada por la vista o el olor del alimento. La distension gastrica del est6mago por la comida estimula directamente las células secretoras. = Las hormonas intestinales se liberan cuando el alimento pasa al intestino delgado, para estimular la liberacion de acido. © 2011, Elsevier Espaia, SL, Reservades todos los derechos Se requiere un pH bajo en el estémago para activar las enzimas necesarias para la digestion y para actuar come barrera frente a las bacterias. Otras funciones del estSmago tienen que ver con la absorcién de glucosa y aminodcidos. diafragma, higsdo—| eitorrage encreas vesicula— Bs biiar esfinter, pilérico. duodeno. piloro curvatura mayor Figura 15.1 Relaciones anatomicas del estomago. 75