Insticuta Nacional de Salud del NiRo “nito de Ig Universalizacin dela Salue! NO -2020-DG-IN! RESOLUCION DIRECTORAL Lima, 27 de Eneter de 2020 Visto, el expediente con Registro DG-000262-2020, que contiene el Memorando N° 359-SI-INSN-2019 del Servicio de Infectologia; CONSIDERANDO: Que, los numerales II y VI del Titulo Preliminar de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, establecen que la proteccién de la salud es de interés publico y por tanto es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla; Que, los literales ¢) y d) del Articulo 12° del Reglamento de Organizacién y Funciones del Instituto Nacional de Salud del Nifio, aprobado por Resolucién Ministerial N° 083-2010/MINSA, contemplan dentro de sus funciones el implementar las normas, estrategias, metodologias e instrumentos de la calidad para la implementacién del Sistema de Gestién de la Calidad, y asesorar en la formulacién de normas, guias de atencién y procedimientos de atencién al paciente; Que, con Memorando N° 2414-DIDAMP-INSN-2019, el Jefe del Departamento de Investigacién, Docencia y Atencidn en Medicina Pediatrica remite a la Direccién Ejecutiva de Investigacién, Docencia y Atencién en Medicina del Nifio y del Adolescente, la “Gula Técnica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Infeccién VIH/SIDA en Pediatria” elaborada por el Servicio de Infectologia del Instituto Nacional \de Salud del Nifio; Que, con Memorando N° 01-DEIDAEMNA-INSN-2020, el Director Ejecutivo de Investigacién, Docencia y Atencidn en Medicina del Nifio y del Adolescente remite a la Oficina de Gestién de la Calidad la “Guia Técnica para el Diagndstico y Tratamiento de la Infeccién VIH/SIDA en Pediatria"; Que, con Memorando N° 029-2020-DG/INSN, de fecha 08 de enero de 2020, la Direccién General aprueba la “Guia Técnica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Infeccién VIH/SIDA en Pediatria”, elaborada por el Servicio de Infectologia, y autoriza la elaboracién de la Resolucién Directoral correspondiente; Con la opinién favorable de la Direccién General Adjunta, la Direccién Ejecutiva Ge Investigacién, Docencia y Atencidn en Medicina del Nifo y del Adolescente, del Departamento ce Investigacién, Dacencia y Atencién de Medicina Pe Oficina de Gestién de la Calidad del Instituto Nacional de Salud del Nifio, y; trica y la De conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 26842, Ley General de Salud, y ‘el Reglamento de Organizacién y Funciones del Instituto Nacional de Salud del Nifio, aprobado con Resolucién Ministerial N° 083-2010/MINSA; td [pend Pe l[e STN oa pees Retansele ss ‘Av. Brasit 600 Brefa Lima 5, Per Tino. (51) 330-0056, wunringn gob.pePERG fainter: Institute Nacional Ee de Salud del Nino “Ao de a Universalizacion de la Salud SE RESUELVE: Articulo Primero. - Aprobar la “Guia Técnica para el Diagnéstico y Articulo Segundo. - Encargar a la Oficina de Estadistica e Informética, la publicacién de la “Gula Técnica para el Diagnéstico y Tratamiento de la Infeccién VIH/SIDA en Pediatria” en la pagina web Institucional. Registrese, Comuniquese y Publiquese. | SERTg|eo: Gee eee JM/cuD DIsTRIBUCION: ()06 (DA ( ) DEIDAEMNA, () DIAM. (08 () 00 ()o6e ‘Ay, Brasil 600 wwwinsn.gobpe | Brefa Lima 5, Peri Tino, (811) 380-0068GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIM - SIDA EN PEDIATRIA INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NINO GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA SERVICIO DE INFECTOLOGIA Octubre 2019 i sai iocuven sr FARIO.= NSN.Pty (GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA INDICE |. FINALIDAD. ll, OBJETIVOS 7 Ill, AMBITO DE LA APLICACION Y POBLACION USUARIA Y POBLACION OBJETIVO IV. PROCESO A ESTANDARIZAR V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1 Etiologia 5.2 Definiciones 5.3 Fisiopatologia 5.4 Epidemiologia 5.5 Complicaciones VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS 6.1 Cuadro clinico 6.2 Diagnostico 6.3 Exdmenes auxiliares 6.3.1 Laboratorio 6.3.2 Radiologia 6.4 Manejo segiin nivel de complejidad 6.4.1 Medidas generales 6.4.2 Terapéutica farmacolégica 6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento 6.5 Tratamiento de las Complicaciones 6.6 Criterios de Alta, Referencia y Contrarreferencia 6.7 Algoritmos terapéuticos Vil. GLOSARIO DE SIGLAS Vill. ANEXOS ANEXO1 Tabla de evaluacién para hacer el descarte de nifios y adolescentes infectados por el VIH ANEXO 2 Estadios de Infeccién de VIH basado en edad y conteo de CD4 ANEXO 3 Flujograma de diagnéstico en el nifio expuesto al VIH ANEXO 4 Flujogramas para la atencién, diagnéstico y tratamiento de nifios y adolescentes en riesgo de infeccién por VIH e ITS, con y sin presencia del padre o tutor ANEXO5 Examenes de Laboratorio basales y se seguimiento en el nifio y adolescente con infecoién por VIH. ANEXO 6 Estrategia para la revelacién del diagnéstico en nifios y adolescentes con infeccién por VIH. ANEXO7 Calendario de inmunizaciones en nifos y nifias viviendo con VIH. ANEXO 8 Tabla de dosificacién de antirretrovirales y forma de presentacién ANEXO 9 Flujograma para el reporte de sospecha de reaccion adversa @ medicamento antiretroviral ANEXO 10 Manejo de Enfermedades 0; IX. BIBLIOGRAFIAGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA FINALIDAD. Contribuir a la reduccién de la morbilidad y mortalidad en los nifios y adolescentes menores de 18 afios que viven con el VIH y mejorar su calidad de vida OBJETIVOS. 2.1. OBJETIVO GENERAL. = Establecer los procesos que favorezcan la atencién integral de nifios y adolescentes viviendo con VIH (NAVV). 2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS. + Establecer los procesos de tamizaje, diagnéstico precoz, tratamiento oportuno, monitoreo y seguimiento en los NAV. = Favorecer el acceso a medicamentos antirretrovirales, al tratamiento de infecciones oportunistas y otras intervenciones para mejorar la salud de los NAVV. * Promover la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) en los NAVV. + Establecer las pautas para la referencia y contrarreferencia para los NAWV, asi como el seguimiento y acompafiamiento de los mismos. * Fortalecer el suministro oportuno de insumos y reactivos de laboratorio, asi como los flujos de las muestras biolégicas para el diagnéstico y monitoreo de los NAVV, asegurando sus resultados oportunos. * Fortalecer el suministro, dispensacién, uso racional, _seguimiento farmacoterapéutico y farmacovigilancia de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos para el manejo integral de los NAVV. « Fortalecer el sistema de registro e informacién, evaluacién y seguimiento de las actividades que se realizan para brindar la atencién integral a los NAVV. + Promover la cultura de respeto a la dignidad a través de la incorporacién de enfoques de género, derechos humanos e interculturalidad para eliminar el estigma y la discriminacion asociados al VIH y SIDA. |. AMBITO DE APLICACION La aplicabilidad de esta guia técnica, esta enmarcada en el campo de la Infectologia Pediatrica en un Hospital de Nivel III-2, 0 Instituto Especializado, ya que se requiere el uso de tecnologia especial y capacitacién adecuada de parte del personal de salud que la realiza. Poblacién usuaria: Pediatras Infectélogos, Pediatras, Neonatélogos, Infectélogos y Médicos especialistas, enfermeras, psicéloga, quimico farmacéutico. Poblacion Objetivo: Pacientes con diagnéstico presuntivo y definitive Infectados con VIH. EUR R BESS Ree 020 O40! -aassamming PeriarioGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA. IV, PROCESO A ESTANDARIZAR CIEAO DIAGNOSTICO 520 =__ Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] 820.0 ~_ Enfermedad por VHI, resultante infeccién por micobacterias = Enfermedad por VHI, resultante en otras infecciones 820.1 ‘ bacterianas, B20 > Enfermedad por VHi, resultante infeccién por citomegalovirus, 320.3 ~ Enfermedad por VHi, resultante en otras infecciones virales. 520.4 =_ Enfermedad por VHi, resultante infeccion por candida 524 = SIDA ~ Contacto con y exposicion al virus de inmunodeficiencia 220.8 humana [VIH] a Estado de infeccién asintomatica por virus de ) inmunodeficiencia humana [VIH] Za = _Infecci6n ViH V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. ETIOLOGIA. EI VIH es un lentivirus citopético, (género Lentivirus) perteneciente a la familia Retroviridae, estrechamente relacionado con el virus de la inmunodeficiencia simianan, clasificado como HIV-1 y HIV2" Estructura del virién del VIH. = Dos cadenas codificantes de dcido ribonucleico genémico (ARN) se empaquetan en el nuicleo nucleoide con proteinas p7, p9 y p24 y transcriptasa inversa. El nucleo esté rodeado por la proteina de la matriz p17 que recubre la superficie interna de la envoltura. La envoltura consiste en una bicapa lipidica derivada de la célula infectada y los picos de ) glucoproteina que consisten en la molécula externa de glucoproteina (GP) 120, que contiene el sitio de unién para CD4, y GP41, que ancla el complejo de glucoproteina a la envoltura y media la fusion de La membrana viral con la membrana celular durante la penetraci6n viral". = El VIH-1 se derivé de Ia transmision de un virus de inmunodeficiencia simia (SIV) de chimpanoés en Africa Central; El VIH-2 se deriv de un VIS encontrado en monos mangabey de Africa occidental. - El VIH-1 es el retrovirus patégeno predominante en poblaciones humanas; El VIH-2 tiene una distribucién limitada (principalmente Africa occidental) y tiende a progresar menos répidamente que el VIH-1. El VIH- 2 debe considerarse en individuos de Africa occidental o cuyas parejas sexuales son de Africa occidental. Ls 28 Eg, 230) sense APES ‘Lasgo cr Si FEPATARIO “INGNGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA 5.2 DEFINICIONES? * Abandono al TAR. - Es la condicién en la que el paciente no concurre a recibir tratamiento por mas de treinta (30) dias consecutivos, tiempo que también se ‘considera cuando el paciente es referido a otro establecimiento de salud y no se confirma su recepcion. « Adherencia al Tratamiento. - Comportamiento de una persona con VIH que se ajusta a la toma adecuada de los medicamentos antirretrovirales, en dosis y horario. * Adolescentes de la poblacién clave.- Se refiere a aquella parte de la poblacién adolescente que tiene mas probabilidad de estar expuesta a las ITS/VIH 0 de transmitirias, incluye a personas que viven con VIH, los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, usuarios de drogas endovenosas, trabajadores y trabajadoras sexuales y personas transgénero. «Agente de soporte personal (ASP).- Es un miembro del entorno personal de! paciente, pudiendo ser un familiar 0 amigo cercano, voluntarios y/o cuidadores, que se movilizan para brindar al paciente acompariamiento, soporte emocional, supervision y apoyo para la adherencia al tratamiento, educacién sanitaria, entre otras actividades. « Atencién integral de salud.- Se entiende a las intervenciones de promocién, prevencién, recuperacién y rehabilitacién en salud, provistas de manera integral, integrada y continua por el establecimiento de salud 0 la red de salud, con calidad y equidad, teniendo como eje de intervenci6n a la persona, fami comunidad, * Carga viral (CV). - Recuento del nimero de copias replicadas del VIH circulando en plasma sanguineo. Se mide por copias por mililitro de plasma (copiasimi). + Comité de expertos en atencién integral del nifio y adolescente infectado por VIHISIDA. - Comité adscrito a la DPVIH encargado de dar asesoria técnica en el manejo clinico de los nifios y adolescentes con infeccién por VIH/SIDA, siendo los responsables de recomendar el uso de antirretrovirales para los esquemas segin pruebas de genotipificacion y casos especiales * Consejeria en ITS/VIH/SIDA. - Es un proceso de didlogo e interaccién, dinamico y confidencial, entre el consejero y el consultante. Es un tipo especial de acercamiento humano, empatia y confianza mutua orientada a ofrecer soporte emocional, informacion y educacién sobre el cuidado de la salud en temas de ITS/VIH/SIDA. * Contrarreferencia, - Es un proceso administrative asistencial por el cual el establecimiento de salud de destino de la referencia devuelve o envia la responsabilidad del cuidado de la salud de un usuario o el resultado de laGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA prueba diagnéstica al establecimiento de salud de origen de la referencia o del Ambito donde procede el paciente. + Curso de Vida. - Enfoque clave para la continuidad de cuidados en salud mental y el mas alto desarrollo integral de las personas afectadas por problemas de salud mental, Recoge la historia temprana, la carga genética familiar, las circunstancias personales y condiciones de vida actuales y de manera prospectiva contribuye a predecir la adultez, « Dispensacién. - Acto profesional del quimico farmacéutico de proporcionar uno 9 mas productos farmacéuticos 2 un paciente o usuario, en atencién a la presentacién de una receta elaborada por un profesional autorizado. En este facto debe informar y orientar al paciente sobre el uso adecuado del producto farmacéutico, reacciones adversas, interacciones medicamentosas y las condiciones de conservacién del producto 0 dispositivo. * Dosis Fija Combinada (DFC). - Combinacién de dos o mas medicamentos en una sola presentacién comercial, sea en tabletas o cépsula. + Educador de Pares. - Son personas de la poblacién clave (Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH), trans femeninas, trabajadores 0 trabajadoras sexuales (TS), personas que viven con VIH (PVV), personas privadas de la libertad (PPL), seleccionados y capacitados para brindar apoyo emocional, educacién en salud y acompafiamiento a sus pares, en los establecimientos de salud y a nivel comunitario, para la prevencién y atencién integral de las ITS/VIHISIDA. * Ensayo por inmunoabsorcién ligado a enzimas (ELISA) para VIH. - Es una prueba de tamizaje de laboratorio que identifica la presencia de anticuerpos (Elisa de tercera generacién) o antigenos y anticuerpos del VIH (Elisa de cuarta generacién). * Equipo multidisciplinario. - Equipo de salud debidamente capacitado para la atencién del NAVV compuesto por: Médico Infectélogo o Médico Pediaira o Médico General Capacitado, Enfermera, Obstetra, Quimico Farmacéutico, Trabajadora Social, Psicélogo, Nutricionista, Odontélogo, entre otros. Es el tratamiento antiretroviral indicado a todo de tratamiento, + Esquema de primera line paciente sin experiencia pre\ + Esquema de segunda linea. - Es el tratamiento antiretroviral destinado pacientes que fracasaron al esquema de primera linea. Debe ser elaborado en base a resultados de genotipificacién. « Establecimiento de salud que brinda TAR.- Establecimientos de salud que cumplen criterios de evaluacién para ingresar y/o brindar atencién integral a personas viviendo con VIH. =Seidenominaast-a la incapacidad de lograr o mantener la “una indicacién terapéutica. Se considerara Metheaawuets ee ENE. 200) 1407 sage(GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA falla virolégica cuando no se logra suprimir los niveles plasméticos de CV a menos de 1000 copiasimL a los 6 meses de iniciado el TAR (resistencia transmitida), 0 los niveles plasmaticos de CV que han estado previamente indetectables, presenten valores mayores de 1000 copias/mL en dos mediciones efectuadas con un intervalo de cuatro semanas (resistencia adquitida) ¢ Farmacovigilancia.- Es una actividad que se ocupa de la deteccién, evaluacién, comprensién y prevencién de los eventos adversos 0 cualquier otro posible problema relacionado a la administracion de medicamentos. * Farmacovigilancia intensiva. - Es el conjunto de procedimientos de deteccién, notificacién y evaluacién de las reacciones adversas para la determinacin de su incidencia, gravedad y relacién de causalidad que se produzcan en pacientes que reciben tratamiento antirretroviral (TAR). * Incidente Adverso. - Cualquier evento no deseado que causa un dafio al paciente, usuario, operario u otros, 0 que supone un riesgo de dafio, que puede © no estar asociado causalmente con uno o mas dispositives médicos. Esta relacionado con la identidad, calidad, durabilidad y seguridad de los mismos. Incluye errores, eventos adversos prevenibles y riesgos. * Nifios 0 adolescentes en situacién de desproteccién familiar. - Es la situacién que se produce de hecho a causa del incumplimiento o del imposible o inadecuado desempefio de los deberes de cuidado y proteccién por parte de los, responsables del cuidado de los nifios, niflas y adolescentes x que afecta gravemente el desarrollo integral de una niffa, nifio 0 adolescente™ © Nifios 0 adolescentes en situacién de riesgo de desproteccién familiar.- Es la situacién en la que se encuentra una nifia, nifio 0 adolescente donde el ejercicio de sus derechos es amenazado 0 afectado, ya sea por circunstancias personales, familiares 0 sociales, que perjudican su desarrollo integral sin revestir gravedad, y no son 0 no pueden ser atendidos por su familia** * Nifios 0 adolescentes sin cuidados parentales.- Son aquellos nifios 0 adolescentes que no viven con sus padres, por cualquier motivo y cualquier circunstancia**. Paciente antes tratado.- Paciente con VIH con antecedente de haber sido tratado con medicamentos antirretrovirales 0 a un esquema de tratamiento antirretroviral. + Paciente nuevo para inicio de TAR. - Paciente con VIH que no ha recibido anteriormente antirretrovirales o un esquema de tratamiento antirretroviral * Paciente derivado. - Es todo paciente referido a otro establecimiento de salud para la continuacién del TAR. + Persona con infeccién por VIH. - Se considera a la persona con dos pruebas a de tercera y otra de cuarla generacién) reactivas o dosGuia TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA pruebas de tercera generacién (de diferentes laboratorios) reactivas 0 una prueba rpida de VIH y un ELISA de VIH reactivos o cualquiera de las pruebas je (Prueba rapida 0 ELISA) reactivas y una prueba confirmatoria (IFI, « Profilaxis post-exposicién al VIH. - Es la administracién de antirretrovirales para disminuir el riesgo de transmisién del VIH luego de un accidente laboral 0 ‘exposicién por violencia sexual, © Prueba de tamizaje para VIH. - Son todas aquellas pruebas que permiten detectar anticuerpos contra el VIH. Son pruebas de tamizaje: las pruebas rapidas del VIH, el ensayo por inmunoabsorcién ligado a enzimas (ELISA) para VIH y quimioluminiscencia para VIH. También existen pruebas de tamizaje que detectan la presencia de anticuerpos y antigens contra el VIH (ELISA de Cuarta Generacién). « Prueba rapida (PR) para VIH. - Es una prueba de tamizaje (Prueba inmunocromatografica) para la deteccién rapida de anticuerpos contra el VIH (Pruebas de tercera generacién), en muestras como sangre capilar 0 venosa, Suero o plasma. También existen pruebas répidas que detectan la presencia de antigenos y anticuerpos contra el VIH (Pruebas de Cuarta Generacién). Pruebas confirmatorias de VIH. - Son las pruebas realizadas en sangre 0 plasma, que identifican la presencia de anticuerpos especificos contra el VIH 0 la deteccion directa del virus 0 alguno de sus componentes. Para efectos de la presente norma, se consideraran pruebas _—_confirmatorias, la Inmunofluorescencia indirecta (IFI), Inmunoblot, las pruebas de Reaccién en Cadena de la Polimerasa (PCR ADN VIH-1) cualitativo y la carga viral para VIH. « Prueba de genotipificacién del VIH-1. - Es la prueba que identifica mutaciones del VIH-1, asociadas a resistencia a drogas antirretrovirales mediante secuenciamiento genético. © PCR-ARN-VIH-4 (Carga Viral de VIH). - Reaccién en Cadena de la Polimerasa para la deteccion y cuantificacién de ARN viral de VIH. Se reporta en copias/mililitro. Prueba cuantitativa. « Reaccién adversa a medicamentos (RAM). - Es cualquier reaccién nociva no intencionada que aparece tras el Uso de un medicamento o producto farmacéutico en el ser humano para profilaxis, diagnéstico o tratamiento o para modificar funciones fisio\égicas. « Reaccién adversa leve. - Reaccién que se presenta con signos y sintomas facilmente tolerados. No necesitan tratamiento, ni prolongan la hospitalizacion y pueden o no requerir de la suspension del producto farmacéutico. Se considera una reaccién no seria. + Reaccién adversa moderada. n que interfiere con las actividades sin amenazar’directamente 1a:.vida 3 horas). La sensibilidad y especificidad de estas pruebas se acerca al 100 por ciento para diagnosticar una infeccidn crénica, Aunque estas pruebas no son tan sensibles como las pruebas combinadas de antigeno / anticuerpo para diagnosticar una infeccién aguda, son mas sensibles que las pruebas rapidas de anticuerpos. Una prueba positiva de laboratorio debe confirmarse con un ensayo de diferenciacion de VIH-1 / VIH-2 0, si no esta disponible, una transferencia Western de VIH. - Pruebas rapidas: las pruebas de deteccién rapida estan disefiadas para proporcionar resultados en menos de 20 minutos. Aunque estas pruebas se pueden realizar en el laboratorio (utilizando suero o plasma), también se pueden realizar en entornos comunitarios supervisados por personal capacitado, o en el hogar, utilizando sangre total u secreciones orales. Las pruebas rapidas tienen la ventaja de ofrecer resultados de pruebas preliminares en el mismo encuentro con el paciente, y son adecuadas para pacientes que obtienen atencion médica esporadica y para pacientes que es poco probable que regresen por sus resultados™. - La precisién de la mayorla de las pruebas rdpidas es bastante alta (> 99 por ciento de sensibilidad y especificidad) para pacientes con infeccién crénica. Sin embargo, en un estudio, las pruebas rapidas de anticuerpos omitieron aproximadamente el 12 por ciento de las infecciones agudas por VIH®!. Ademés, las pruebas en fluidos orales parecen ser menos sensibles que las pruebas en muestras de sangre con el dedo®. En un estudio observacional retrospectivo del uso de las pruebas de fluidos orales para detectar la seroconversion del VIH, ocurrieron 233 resultados falsos negativos en 80 de 287 individuos®. Segun los Centros para el Control y la Prevencién de Enfermedades (CDC), hasta el 8 por ciento de las personas infectadas por el \VIH pueden tener un resultado falso negativo cuando se utilizan pruebas orales en el hogar”. De combinacién de antigeno y anticuerpo pruebas de VIH - pruebas de VIH de cuarta generacién se distinguen de las pruebas de anticuerpos de s6lo por su capacidad para detectar tanto los anticuerpos del VIH y el antigeno p24 del VIH®§®®. Las pruebas combinadas de antigeno/anticuerpo del VIH pueden detectar el VIH-1 y el VIH-2, asi como las infecciones del grupo M y del grupo one, La sensibilidad y la especificidad de las pruebas de cuarta generacién se acercan al 100 por ciento para los pacientes con infeccion cronica por VIH. Ademés, estas pruebas son capaces de identiicar infecciones agudas / tempranas en hasta el 60 or ciento S pacientes:cuyo-diagndstico de VIH no se habria detectado con Ps doS-pacientes:cuy9, gstic 8CGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA tas pruebas de anticuerpos, aunque no son tan sensibles como las pruebas de ARN del VIH. Como ejemplo, en un estudio prospectivo de 86,836 pacientes Teclutados de 12 infecciones de transmisién sexual y clinicas comunitarias en los Estados Unidos, los que dieron negativo para VIH usando una prueba répida de anticuerpos fueron evaluados para la infeccion de VIH con un laboratorio de cuarta generacion. basado en el andlisis combinado de VIH y las pruebas agrupaces de ARN del VIH®”. Entre los 85,690 pacientes que tuvieron una prueba rapida de anticuerpos negativa, 168 pacientes tenian infeccion aguda por Viki; La prueba Gombinada de anticuerpos y antigenos detectd 134 (82 por ciento) de los que fueron detectados por la prueba de ARN del VIH. Pruebas confirmatorias Viki-1 1 VIH-2 diferenciacién inmunoensayo - El ensayo de diferenciacion de Vib-1 / ViH-2 es una prueba basada en el laboratorio rapida que se utiliza hormalmente para confirmar un ensayo positive combinacién de cuarta generacion y para distinguir entre el VIH-1 y VIH 2 infecci6n. El tiempo de respuesta para esta prueba confirmatoria es generalmente <20 minutos, Las pruebas de diferenciacién de VIH-1 / VIH-2 disponibles incluyen: - Elensayo de confirmacién Bio-Rad Geenius HIV1/2 - EI Bio-Rad Multispot HIV-1 / HiV-2 Las pruebas Genius y Mulispot tienen una alta sensibilidad para la infecsion establecida (99.3 a 100 por ciento)’*”". Se informa que la prueba Multispot tiene tuna especificidad del 99,9 por ciento, mientras que la prueba Geenius fiene una tasa indeterminada del 4,3 por ciento para las poblaciones de bajo riesgo”. Western blot - Un ensayo de diferenciacién de VIH-1 / VIH-2 es ahora la prueba confitmatoria preferida, Sin embargo, durante muchos afios, se realiz6 una prueba Ge Western blot de VIH-1 confirmatoria si un ELISA era positive para excluir la posibilidad de una prueba de deteccién falsa positive. Los resultados de la transferencia Western generalmente demoraron de varios dias a semanas en rearesar, ya que algunos laboratorios de clinicas y hospitales remitieron muesivas de sangre para pruebas de transferencia Western a los laboratorios de referencia. La transferencia Western detecta el anticuerpo IgG contra el VIH-1; sin embargo, puede tomar hasta dos meses después de la adquisicion del VIH para que la prueba se vuelva completamente positiva. Ademas, los ensayos de aemunotransferencia de tipo VIH-1 no detectan de manera confiable el virus del subtipo O°", y si se considera el VIH-2, se debe solicitar una inmuno- transferencia especial de VIH-2. Deteccién viral - deteccién viral es un enfoque alternativo para él establecimiento de un diagnéstico de VIH ya que el virus esta presente en muestras de sangre antes de anticuerpos dei VIH pueden ser detectados ( tabla 7), Los métodos mas utilizados detectan.el ARN del VIH o el antigeno p24 del 8UIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH.- SIDAEN PEDIATRIA, VIH. El subgrupo P del VIH solo puede detectarse con secuenciacion de nuclestidos™. Las pruebas de ARN del VIH en plasmano se consideran superiores a las pruebas serolégicas de rutina en la mayorfa de las situaciones por las siguientes razones“” - Las pruebas de carga viral aprobadas por la Administracion de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) solo detectan el VIH-1 _ En raras ocasiones, un ARN del VIH detectable a niveles bajos (p. Ej., <1000 copias / ml) puede representar una prueba viral falsamente positiva Sin embargo, el uso de la deteccién viral como ensayo de diagnéstico esta indicado para: - Eldiagnéstico de infeccion neonatal por VIH - La evaluacién de pacientes con una prueba serolégica indeterminada | [a evaluacién de la sospecha de infeccién aguda en alguien que puede estar en el "periodo de ventana" de la seroconversion del VIH - Deteccién de donantes de sangre El ARN del VIH en plasma se puede medir utilizando técnicas cualitativas 0 cuantitativas. Las pruebas cualitativas (comunmente conocidas como pruebas de 4cido nucleico [NAT]) se utilizan principalmente como una prueba de detecoién para identificar a las personas infectadas por el VIH, como posibles donantes de Sangre. Aunque la cuantficacién del VIH-ARN (mediciones de carga viral) esta Gisefiada principalmente para su uso en el manejo y monitoreo de individuos infectados con VIH-1, esta prueba se utiliza con frecuencia como una prueba de diagnéstico en sospecha de infeccién aguda por VIH ya que la mayoria de los médicos tienen un acceso mas facil pruebas cuantitativas de carga viral que NAT. La deteccién del antigeno p24 del VIH es otro método para detectar virus. El antigeno p24 generalmente se vuelve detectable aproximadamente una o dos semanas después de la transmisién viral”. Esta prueba es menos costosa que las pruebas basadas en la secuencia de Acido nucleico y puede identificar aproximadamente del 80 al 90 por ciento de las personas que buscan pruebas durante una infeccién aguda’*”*. Aunque las pruebas de antigeno p24 actuales on mas sensibles que las primeras generaciones de este ensayo, se han reemplazado predominantemente por pruebas de ARN del VIH. El uso mas comtn de la prueba de antigeno p24 ahora es como parte de la prueba combinada de anticuerpo / antigeno de cuarta generacion. Si se usa una prueba de anticuerpos / antigeno de cuarta generacién como prueba rapida inicial, una prueba de anticuerpos confirmatoria negativa aumenta la sospecha de infeccién aguda, Por lo tanto, el paciente debe repetir la prueba del VIH 14 dias después. FyGGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH- SIDA EN PEDIATRIA 6.3.2. Radiologia Como parte de los examenes basales (pre TAR), se pueden pedir los siguientes cetudios de radiodiagnéstico que también son ittiles en el seguimiento en el nifio y adolescente con VIH, que presenta una condicion médica de un érgano, sistema 0 parte del cuerpo que se estudia. « Radiologia convencional y digital + Ultrasonido. » Tomografia computarizada * Resonancia Magnética Nuclear MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1, MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS a) MEDIDAS GENERALES”* = SEGUIMIENTO CLINICO: Una vez confirmada la infeccion y de acuerdo Tr condicién clinica del paciente el seguimiento clinico se realizara & abulatoriamente o en hospitalizacion. Los controles ambulatorios seran comanalmente durante el primer mes del inicio del TAR. Luego. Tenguaimente. A los pacientes asintomaticos y sintométicos | con Selabilidad clinica, inmunoldgica y virolégica, se realizar control virol6gico (carga viral), inmunol6gico (recuento CD4), perfil hematologico, bioquimico, hepatico, y lipidico cada seis meses En general, el seguimiento del niffo y adolescente con \VIH incluye: _ Evaluacién del orecimiento, el desarrollo y la nutricién, - Evaluacién del compromiso orgénico: piel, sistema _infatico, viseeromegalias, aparato respiratorio, sistema _ cardiovascular, hematologico, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central _ Prevencién de infecciones oportunistas segun clinica y CD4. - Evaluacion de adherencia y tolerancia al tratamiento antirretroviral = Evaluacién de laboratorio. ~ Evaluar solicitar serologias: VORL, toxoplasmosis, Chagas, hepatitis C, hepatitis B y CMV. ealizara una evaluacién inicial y se repetiré en casos de ae 2‘GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATANIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA _ Ennifios con serologia negativa para toxoplasmosis se repetira una vez al afio. _ En nifios con IgG (+) para CMV, se deben realizar controles oftalmolégicos si presenta inmunosupresion grave. Control de vacunacién. (ver capitulo correspondiente). Se aprovechara la oportunidad para aplicar las vacunas en el dia de la consulta, evitando oportunidades perdidas. _ Soporte psicosocial al nio y su familia, y apoyo en la escolarizacién. ~ Realizar control neurolégico, cardiolégico y nutricional una vez al aio. - Control odontolégico. b) DELA PREVENCION EN NAW." bt) De la alimentacién con sucedaneos de la leche materna (SLM) al recign nacido expuesto a VIH y al nfo con diagnéstico de vin? ~ Toda madre VIH (+), debe recibir desde el embearazo consejeria referente a la importancia del cuidado del recién nacido, la suspension Ge la lactancia materna y el tipo de alimentacién de su bebé (uso de SLM). La lactancia materna esta contraindicada en las mujeres con VIH ya que es una via de transmisién del virus. Debe asegurarse la provision de SLM, de inicio, 2 todo recién nacido de madre con VIE y hasta los 12 meses. Esta consejeria debe ser reforzada en los diferentes controles de crecimiento y desarrollo del nif. _ Todas las recomendaciones relacionadas a la alimentacién del recién nacido expuesto a VIH con sucedéneos de la lecha materna, estan dispuestas en la Norma Técnica de Salud para la prevencién de la transmision matemoinfantil del VIH, siflis y hepatitis B, vigente. b.2) De la vacunacién en los NAVV. - Todos los NAV podrén ser vacunados de acuerdo a las recomendaciones establecidas en el esquema nacional de vacunacién. ‘Se utliizaran vacunas que contengan el agente inactivado (Hepatitis 8, Polio inactivado - IPV, Pentavalente, DPT, Neumococo, Papilomavirus, Haemophylus influenzae (HiB), Hepatitis A, Meningococo e Influenza) En relaci6n a las vacunas atenuadas, puede ser aplicada la vacuna de Rotavirus segiin los intervalos establecidos en la presente guia. La BCG se aplicaré solo en aquellos recién nacidos expuestos al VIK y que no tengan contacto epidemiclégico 0 en riesgo de TB activa (Padres sin diagnéstico de TB, ni sospecha de TB activa). En relacion alas vacunas para Sarampién, rubéola y parotiditis (SPR) y Varicela se aplicaran previa evaluacién de riesgo/beneficio, considerando que la nifia o nifio no se encuentre en estadio SIDA 0 con inmunodeficiencia Severa (evaluar recuento linfocitario CD4 segin la edad, “Calendario Ge inmunizaciones en nifios y nifias viviendo con VIH"). Finalmente la vacuna contra la Fiebre amarilla, se colocara previa evaluacion médica, quien decidira su indicacion. _ No esta indicada la vacunacién en los NAVV si existe inmunosupresion in Ia-clasificacion de VIH de la Organizacién Mundial de le i fa 3, Porcentaje de CD4 por debajo del 15%) 2 + abhi NO RGN CHAVEZ PASTA ay SSS EE ){GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICOY TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH -SIDAEN PEDIATRIA © que se encuentre en categoria clinica de SIDA (Categoria C) y que no estan en TAR b.3) De la Terapia Preventiva para Tuberculosis (TP- TB) en los NAV. “ = Los padres o tutor deberdn ser informados sobre los riesgos que tienen los nifios con VIH de padecer formas graves y diseminadas de TB - Los criterios para el diagnéstico de TB latente y para el inicio de TP TB en NAW se realizaran de acuerdo a lo dispuesto en la Norma Técnica de Salud para la atencién integral de las personas afectadas por tuberculosis y la Norma Técnica de Salud para la prevencién y control de la co-infeccién Tuberculosis y virus de la inmunodeficiencia humana vigente. = La TP TB se realizar con isoniacida a la dosis de 5 mg/kg/dia y por un periodo de nueve (09) meses, de acuerdo a lo dispuesto en la Norma Técnica de Salud para la atencién integral de las personas afectadas por tuberculosis vigente. b.4) De la prevencién primaria con Trimetoprim/Sulfametoxazol (TMPISMX) en los NAW. @ - La dosis de TMP/SMX recomendada como profilaxis es de 5 mg/Kg/dia, tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes). Al nifio con VIH confirmado se debe continuar profilaxis hasta que supere la inmunosupresién severa (Porcentaje de CD4 mayor de 15%), - La recomendacién de profilaxis primaria contra Pneumocystis jirovecii (TABLA 2) es de acuerdo a las siguientes condicione’ Tabla 2: Recomendacién actual de prevencién primaria de Neumonia por Pneumocystis jirovecii en CONDICION es PROFILAXIS Nifio exouesto a VIH, desde el nacimiento hasta 6 semanas de edad. Nifio expuesto a VIH, desde 6 semanas hasta los 6 meses, o si no se pudo realizar PCR-ADN-VIH-1 al ter y 3er mes de vida, sl por lo que no se puede determinar condicion de infeccién por VIH. Lactantes con infeccién por VIH, menores de 42 meses de edad, independientemente de! sl recuento o porcentaje de CD4. Nifios con Infeccién por VIH, de 1 2 § afios de edad y CD4 menor a 500 células/mm* o si Porcentaje de CD4 <15% = 6 afios de edad, con infeccion por VIH y CD4 menor a 200 células/mm® o < CD4 15%. NO 2GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIE - SIDAEN PEDIATRIA. ‘Adaptado de Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic infections In HIV-Exposed and HIV-infected Children, AIDS INFO 2019 (W1). b.5) Del uso del preservativo y consejeria para la prevencién de ITS en los Adolescentes con VIH* El personal de la salud debe promover el uso adecuado y consistente del condén masculino y femenino en adolescentes sexualmente activos a través de sesiones demostrativas, esto con la finalidad de evitar re-infecciones u otras infecciones de transmisién sexual. - Se entregaré la cantidad de veinte (20) condones masculinos ylo diez (10) condones femeninos por mes a adolescentes con VIH que lo Tequieran, previa consejeria, segtin lo establecido en la Directiva Sanitaria para la distribucién del condén masculino @ usuarios en Servicios de Salud, el Documento Técnico de Consejeria en ITS/VIH y SIDA y la Norma Técnica de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmision Sexual en el Perit y su modificatoria, vigentes. ~ El personal de salud, también fomentara la consejeria y el involucramiento en los cuidados de la salud del NAVV con los padres, tutores y familia 6.4.2. TERAPEUTICA FARMACOLOGICA a) DE LA RECUPERACION EN LOS NAVV."* a.1) Del Tratamiento Antirretroviral (TAR) en los NAVV. = Todos los NAVV deberan recibir TAR, independientemente de su edad, estadio clinico, recuento de linfocitos T CD4 0 carga viral. ~ El médico del equipo multidisciplinario es el encargado de iniciar, suspender o modificar el esquema de TAR del paciente en seguimiento, de acuerdo a los criterios establecidos en la presente guia. = El ingreso al TAR es voluntatio, y se realizard previa informacién al paciente y sus padres o tutor sobre los riesgos y beneficios del fratamiento, asi como de los riesgos de no recibir oportunamente el tratamiento antiretroviral; asi mismo, de los derechos y obligaciones como paciente, El consentimiento del paciente para iniciar tratamiento se documenta a través de la "Hoja de Consentimiento Informado para €l Inicio de Tratamiento Antiretroviral en los NAVV", la cual sera firmada por uno de los padres o el tutor del paciente y el médico tratante. = Todo los NAW para el inicio de TAR debera de contar con la Hoja | de evaluacién clinica para el ingreso a tratamiento (Anexo 5) "Hoja de Evaluacién Clinica para el ingreso al tratamiento antirretroviral de nifios y adolescentes con infeccién por VIH"). - La atencién integral de un NAVV constara de la atencion médica, atencién psicolégica, atencién social, atencién por enfermeria y atencién por el consejero de pares. momento donde el profesional médico realiza jeto por sistemas y solicita exémenes y pruebas +4 26 ai zh FEPATARIO - NS!UIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDAEN PEDIATRIA de laboratorio para descarte de co-infecciones y enfermedades oportunistas. - Todo los NAWV con diagnéstico de VIH deben iniciar tratamiento previa toma de muestras para recuento de CD4, Carga viral (Anexo 3) y prueba de genotipificaci6n, este Ultimo se solicitaré a través de la pagina web del INS (https://www.netiab. ins.gob.pe/FrmPrincipal. aspx.) - Estos exdmenes son basales, por lo que el resultado de estos exdmenes no debera retrasar el inicio del TAR en los NAVV. - Las pruebas de laboratorio basicas y su frecuencia se describen en el Anexo 5. Dichas pruebas incluyen: Hemograma, examen completo de orina, transaminasas, fosfatasa alcalina, glucosa, urea, creatinina, perfil lipidico, RPR cuantitativo o VORL, antigeno de superficie y anti-core total para virus de Hepatitis B, anticuerpos para virus de Hepatitis C (Anti-VHC), radiografia de térax y baciloscopia en esputo o aspirado géstrico, Ig Me IgG para Citomegalovirus, Virus Epstein Barr, Toxoplasma, Herpes simple - Adicionalmente y segiin los criterios de evaluacién clinica y sensibilidad para Mycobacterias, P.P.D., examen de fisponibilidad de los mismos, pueden ser solicitados: cultivo y heces (Coproparasitol6gico seriado), anticuerpos Ig G e Ig M para Rubéola y examen de fondo de ojo. = Todo NAVV que inicia TAR debe ser evaluado quincenalmente en las primeras dos citas y luego mensualmente para favorecer la adherencia al tratamiento y retenci6n. - El TAR para pacientes nuevos debe incluir al menos tres antirretrovirales. - El tratamiento de eleccién y el tratamiento altemativo para pacientes nuevos, se muestra la siguiente tabla, segun grupos de edad. Tabla 3: Regimenes antirretrovirales recomendados para la terapia inicial para la info: por VIH en nifios y adolescentes. GRUPO ETAREO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO me. | Ber ARV. 14 dias a< 3 meses AZT#3TC LP Vir 0 RAL 3 meses a< 3 amos AZT+3TC 0 ABC+3TC LPViro RAL, AZT#3TC 0 ABC+3TC 0 3a <6 afios TDRERTC (TC) EFV o LPViro RAL AZT+3TC 0 ABC+3TC 0 EFV oLPViro pa TDF+FTC (3TC) RAL o DTG TDFIFTC/EFV0 > 42 afios (Tanner 4-6) TDF/3TCIDTG 0 ABCISTC/DTG 25UIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA Fuente: Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Livin with HIV. Giddens for tre Use of Antiretroviral Agents in Pediatic HIV Infection. 2019. [pp 84-85). Disponible en ht /lidsinfo.nih. covleontenttlesfrquidelinesipedaticavidelines. pdf. Mosifcado ‘OBSERVAGIONES: Sere weonendato para ilar TAR en pacientes con Hb. <8 gf, de cvlquir causa. Respazar AZT pox ABC. ® RAL ol paraifntes >2h. «1 pVir no debe adminisrse 8 neonates menotes de 2 semanas de vida. ABV cls parcargas vals < 100,000 coplesin, ano sr que est asociada a DTG y con Prueba de ipiccion el HLA 6701 negatvo. Pr oe Seowtionda en adescentesy nites de 26 aos y con un peso 230 kg. Se reoomianda como un agente ‘leratve en ritcs de 23 <6 afos y Gon un peso de 20g 2 <30kg ‘Se busearaidesimete lene” presenters en Dosis Fas Conbinadas (OFC). DDOSIS: fo dostcason de os ARV y sus presentaiones se describ on e Anes 8. RSREVIATURAS: ASC = abacavir AT Vir = atazanavitonar, ARV = aniretovrl, AZT = 2dorucna, DTG = doktegrav, EAve sovong; FTC = emisatna, NTR = Inigo de atransciplaa rversaandlogo de ruclosic; PUI = jpinaviftonavi, RAL = rategrei, TDF = tenofovir disoproe fumarate; 3TC = arivucna = Encaso de adolescentes (Estadio Tanner 4-5, mayores de 40 kilos de peso corporal), se utllizarén los esquemas recomendados en la Norma Técnica de Salud de atencién integral del adulto con infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) vigente”. = En pacientes con alteracién del filtrado glomerular (depuracién de creatinina < 50%) no deberé indicarse el uso Tenofovir (TDF) en presentacién Unica o como parte de dosis fija combinada. = Cuando se considere el uso de Abacavir (ABC), es preciso informar al paciente la posible aparicién de una reaccién de hipersensibilidad al ‘Abacavir, que en promedio aparece a los nueve dias de la exposicin al medicamento y se caracteriza por la presencia de fiebre, exantema, nduseas, vomitos, mialgias, diarreas, dolor abdominal y, si no es reconocido a tiempo, puede evolucionar al shock, distrés respiratorio y eventualmente la muerte; por lo que, debe indicarse al paciente la necesidad de acudir rapidamente al establecimiento de salud para su suspensién. En pacientes con reaccién previa de hipersensibilidad a ‘Abacavir, este no debera usarse nuevamente por el riesgo de reacciones potencialmente fatales. = Abacavir (ABC) puede usarse como esquema de primera linea en pacientes con carga viral > 100,000 copias/mi, solamente cuando esté asociado a Dolutegravir (DTG) como parte del esquema y previa autorizacién del Comité de Expertos en Atencién Integral del Nifio y ‘Adolescente con VIHISIDA, 0 quien haga sus veces. = Los NAVV que abandonen el TAR y sean recuperados, deben reiniciar su tratamiento con el tiltimo esquema indicado. Se debera realizar un control virolégico entre las 6 - 12 semanas de reiniciado el tratamiento. De no obtener supresién virolégica, se solicitaré la prueba de genotipificacion. 1.2) Del monitoreo clinico laboratorial del NAVV en TAR. « La frecuencia de los examenes de laboratorio para el seguimiento de! NAW en TAR se desoriben en el Anexo 5 y otros examenes segtin hallazgos y/o por eriterio elinico. Las pruebas de carga viral, recuento de linfocitos CD4 y .-se-solicitaran_previos al inicio de TAR y que sitva ERNE: usa pase (Guat el Srl gue toe | open 6 29 Ele, 202 VO CHAVED PASTRANA FEEATARO senUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA como parametro basal, sin embargo ello no debe retrasar el inicio del TAR. = Luego del inicio de! TAR se solicitara la cuantificacion de la carga viral y CD4 a los tres (3), seis (6) y doce (12) meses. En pacientes con Zarga viral indetectable, se realizara el recuento de CD4 y Ia carga viral cada 6 meses. « Para los casos, en los que exista sospecha de tuberculosis (TB) se solicitaran los exdmenes necesarios segtin la edad, como: baciloscopia en esputo o aspirado géstrico, orina y heces, cultivo y sensibilidad para micobacterias, PPD y radiografia de torax. «En pacientes con falla virolégica al TAR se debera solicitar una nueva prueba de genotipificacién y seguir las recomendaciones descritas en el numeral 2.4. a.3) De la adherencia al TAR en los NAV. Para favorecer la adherencia al TAR se debe tener en consideracién lo siguiente: « Adecuar un esquema de toma de medicamentos a la rutina del paciente, con la cual se comprometa (considerar su tolerancia al humero, tamafio y frecuencia de toma de pastillas, horario establecido, entre otros) « Las lineas de accién de la adherencia al TAR son la consejeria y ‘educacién para el tratamiento, la cual debe incluir el uso de refuerzos positives, «El equipo multidisciplinario identifica a los pacientes con factores de iesgo para una mala adherencia, con la finalidad de realizar un trabajo preventivo a través de la consejeria de soporte e intervencién psicolégica. Entre los principales factores de riesgo se encuentra la Violencia (familiar y sexual), uso y consumo de alcohol y otras sustancias y problemas de la salud mental y psicolégica (depresién, conductas autodestructivas, ansiedad, etc.) * Se promovera el uso de herramientas que contribuyan al seguimiento y monitoreo de pacientes con TAR. Ejemplo: pastilleros, mensajes de texto personalizados, coreos electrénicos, alarmas, calendarios, entre otros. « Otras medidas incluyen visitas domiciliarias, se intervenciones con familiares 0 en grupo. « La consejeria de soporte también debe ser dirigida al familiar o agente de soporte personal para que contribuya en el fortalecimiento de la adherencia al TAR y retencién, aplicando las herramientas antes descritas © El equipo multidisciplinario realizaré la busqueda continua de pacientes en TAR que no acudan al INSN, con el objetivo ce reincorporarlos a la atencién. Cuando se cuente con la participacion de los vinculadores, estos también participarén en dicha busqueda. nes grupales, @ a.4) Del TAR para NAVV que fallan a esquemas de primera linea * Elcomité de expertos de atencién integral de! nifio y adolescente con jnfeccion por VIFFo-quien haga sus veces brindara asistencia técnica aGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA para el manejo de los NAVY, siendo responsable de definir y autorizar @l uso de antirretrovirales para los esquemas de segunda linea, segtin pruebas de genotipificacién y casos especiales. * Los criterios de falla al TAR, incluyen una o mas de las siguientes condiciones: (a) Criterios virolégicos: Cuando la carga viral es >1000 copias/ml, en dos determinaciones diferentes con un intervalo de 4 semanas, después de haber estado en rango indetectable. (b) Criterios clinicos: Que ocurran nuevas infecciones oportunistas. (c) Criterios inmunolégicos: Disminucién del recuento de linfocitos CD4 segin edad de acuerdo 2 las categorias inmunolégicas (con supresién moderada 0 severa) en dos tomas consecutivas. (Anexo 2, Tabla 2). * Episodios aislados y transitorios de viremia de bajo grado (entre 50- 4000 copias/mi), conocidos como blips, pueden significar sélo una variacién de laboratorio 0 escapes de replicacién viral, por lo que se debe fortalecer la adherencia del paciente al tratamiento, y asi evitar la necesidad del cambio de TAR. En casos de falla al TAR por criterios virolégicos y sospecha de resistencia, se deberd fortalecer la adherencia y solicitar una nueva prueba de genofipificacién, para que segin ello, se determine el huevo esquema de tratamiento antiretroviral. El nuevo esquema de TAR debe incluir dos 0 tres antirretrovirales plenamente activos. © La solicitud de la nueva prueba de genotipificacién se realizaré a través de la pagina web del INS (https:/Awww.netlab.ins.gob. pe/FrmPrincipal.aspx) © La solicitud de evaluacién de los NAVV en falla virolégica se realizara @ través del Formato CETAR de Nifios y Adolescentes con VIH- (Anexo 9). Este formato conjuntamente con todos los resultados de genotipificacién se enviara via electronica al Comité de Expertos en Atencién Integral del Nifo y Adolescente Infectado por VIH (cetargapediatria@minsa.gob.pe) o al definido por el Comité, para la evaluacién correspondiente, quienes definiran el nuevo esquema de TAR para el NAVV. « El flujograma del procedimiento para la solicitud de la prueba de genotipificacién para VIH de los NAW en falla virolégica, se describe } en el Anexo 10. « En caso de evolucion térpida (deterioro clinico que pone en riesgo la vida del nifio o nifia) se recomienda iniciar TAR de segunda linea inmediatamente luego de la toma de muestras para CD4, carga viral y genotipificacién, particularmente en los menores de un afio de edad. « Los esquemas pueden incluir los medicamentos antirretrovirales detallados en el Anexo & “Tabla de dosificacion de antirretrovirales y forma de presentacion’, incluyendo al atazanavir (ATV), darunavir (DRV) 0 a la etravirina (ETV) como antirretrovirales de segunda linea. 6.4.3. EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES DEL 2.) |FRATAMIENTO ANTIRETI OVIRAL?”*. 2 ‘cae ago Gi FEPATARIO -INSN.Guin TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEA INFECCION VI -SIDA EN PEDIATRIA = Almenos 2 de cada 10 NAVV que empiezan a recibir el TAR tendran una-o mas manifestaciones de toxicidad farmacolégica, por lo que todos los profesionales de salud, integrantes del equipo multidisciplinario deberén estar atentos ante su presencia y reconocimiento precoz. _ El médico tratante debe explicar a los padres y el paciente las posibles reacciones adversas a los medicamentos que va a tomar con Brin de que ellos puedan participar en el reconocimiento precoz de los mismos y su manejo. _ Todos los profesionales de salud, integrantes del equipo muttidisciplinario estan obligados a reportar todas las sospechas de reaccion adversa segin Flujograma (Anexo 11). Estas notificaciones se envian como informe a la DIGEMID /DEMID/DIREMID segtn corresponda, con formato autorizado. ~ La nofificacién de las reacciones adversas adversas graves © inesperadas debe realizarse dentro de las 24 horas de conocido el ‘evento y si es leve 0 moderado en un plazo no mayor de 72 horas. _ El Comité de Farmacovigilancia del establecimiento hospitalario debe proporcionar asesoria y orientacién sobre la evaluacién de causalidad y otros asuntos técnicos. * ALTERACION CUTANEA = Las reacciones cuténeas producidas por los ARV son de aparicion temprana, aunque algunas, como las alteraciones pigmentarias, pueden presentarse més tardiamente, En cuanto a su espectro, labarcan desde formas leves hasta otras muy graves que comprometen la vida del paciente. - Las erupciones morbiliformes y maculopapulosas son las reacciones mas comunes, que llegan a afectar al 8-12% de los pacientes que reciben TAR. Estas son producidas principalmente por los inhibidores de la transcriptasa inversa no nucledsidos y abacavir. Suele ‘acompafiarse de prurito. Se resuelven varios dias después de la fetirada del ARV responsable y su tratamiento de eleccién lo constituyen los antihistaminicos, aunque cuando son intensas, se recomienda el uso de corticoides. La erupcién debida a nevirapina (NVP), mas frecuente en recién nacido y lactante, Otras manifestaciones se describen en la siguiente tabla. ‘Tabla 4: Efectos adversos cutaneo-mucosos y ungueales asociados con los ARV Cana areras or fe 2 ccna SaTANO NSNCGuIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDAEN PEDIATRIA Teas mmc Sninmetmipinans Nin0S)—SDEANETLERL IATL Fuente: Domingo P, Lozano F. Manejo de la toxicidad por férmacos antiretrovirales. Enferm Infece Microbiol Clin. 2011;29(7)'535-544 «© REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD (RHS) Las RHS se han descrito para multiple ARV, pero es abacavir (ABC) el que mas frecuentemente las produce (alrededor de! 5%). La RHS por ‘ABC aparece durante las primeras 6 semanas de tratamiento en el 90% de los casos y se caracteriza por aparicién de exantema morbiliforme o maculopapular, leve o moderado, con fiebre, artromialgias, sintomas gastrointestinales, respiratorio constitucionales, a los cuales pueden afiadirse criterios de DRESS como hipotensién, alteraciones de miiltiples 6rganos (linfadenopatias, mucositis, hepatitis, nefritis intersticial, neumonitis, miocarditis, etc.) y alteraciones hematologicas, entre las que destaca la eosinofilia. Puesto que su diagnéstico es clinico, la mejor ayuda para realizarlo es mantener un alto indice de sospecha. El cuadro clinico se resuelve tras suspender la administracion de ABC, pero si este se mantiene 0 se reintroduce, puede progresar rapidamente y conllevar un fracaso multiorganico y la muerte. Se ha demostrado la existencia de una estrecha asociacion entre la presencia del haplotipo HLA-B*S701 y el desarrollo de RHS a ABC. La ausencia de HLA-B*5701 tiene un valor predictivo negativo del 100% respecto a la aparicién de aquella, por lo que se recomienda su investigacién en todo paciente infectado por el VIH-1 que vaya @ comenzar tratamiento con ABC. Por la misma razén, el uso de este ITIAN esta contraindicado en los portadores del alelo HLA-B*5701 * TRASTORNOS GASTROINTESTINALES. Nauseas, vémitos y diarrea son los efectos adversos mas frecuentes y os que mas a menudo motivan la sustituci6n de los ARV, entre los que destacan los inhibidores de la proteasa (IP) como sus causantes. Los IP potenciados con dosis bajas de [LPVIr, ATV/r, ORV/t), producen menos trastornos gastro-intestinales que los IP més antiguos RTV 2 ~-—-=~-dosis plenas, IDV. y.NI 30Guia TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION IH SIDA EN PEDIATRIA Los ITRN inducen pocos trastornos gastrointestinales, los cuales, son mas frecuentes con ZDV, que con ABC y TDF. Los ITRNN ocasionan gun menos efectos adversos de este tipo y los ARV de las nuevas familias, como los Inhibidores de la integrasa, tienen una excelente tolerabilidad gastrointestinal. El tratamiento de estos trastornos incluye la sustitucién del agente causal cuando son intensos 0 no desaparecen, ademas de antieméticos 0 antidiarreicos como loperamida. Asimismo, pueden servir de ayuda determinadas medidas dietéticas como, por ejemplo, aumentar la ingesta de alimentos ricos en fibras vegetales. ) « EFECTOS HEPATICOS La tovicidad hepatica por ARV constituye otro de los efectos adversos agudos més frecuentes del TAR (5-10%) y uno de los motives mas importantes para la suspension de este, Abarca desde elevaciones de la TGO/TGP asintomaticas y transitorias hasta, mucho mas raramente, Ia hepatitis aguda fulminante. Asimismo, su patogenia puede ester mediada por mecanismos muy diversos: foxicidad directa, reacoi inmunoalérgica, dafio mitocondrial, reconstitucién inmune, esteatosis hepatica, etc. La coinfeccién con los virus de las hepattis 8 y Cc, favorecen el desarrollo de toxicidad hepatica por los ARV. Entre Ios ITRNN, NVP presenta un mayor riesgo de inducir reacciones inmunoslérgicas con afeccion hepatica potencialmente grave. A mas targo plazo, y probablemente por toxicidad directa, los ITRNN pueden, producir también elevaciones de TGO/TGP, en particular en os pacientes coinfectados con VHC 0 \VHB. Los IP potenciados actuales Son mucho menos hepatot6xicos. Entre los ITRN, d4T, ZDV, dal, que pueden inducir dafo mitocondrial, y ABC, que puede ocasionay und RHS con afectacién hepatica, son potencialmente mas hepatotoxicos que TDF, 3TC y FTC. Las nuevas familias de ARV (inhibidores de la integrasa, antagonistas de CCRS, etc.) tienen un perfil de seguridad hepatica muy favorable. El tratamiento de la hepatotoxicidad depende de su mecanismo patogénico, de su repercusién clinica y de la gravedad del dafio hepatica. Existe una indicacién neta de suspender inmediatamente el TAR causante de la hepatotoxicidad cuando: a) se trata de una hepatitis. sintomatica y especialmente si presenta ictericia franca; b) se ~sospecha que sea una manifestacion de una RHS (aparicin precoz, sacnstnpe ‘on lesiones cuténeas y sintomas sistémicos, etc); ¢) farsa coh una descompensacién de una hepatopatia crénica previa (encefalopatia, ascits, ictericia etc.); d) ocurre en el contexto de una josisIactca por ITRN (véase a continvacién), y e) se presenta con aGuia TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA una elevacion de enzimas hepaticas de grado 4 (10 0 mas veces los valores normales de laboratorio 0 mas de 3-5 veces las cifras existentes antes de iniciar el tratamiento). demas, si se trata de una RHS con manifestaciones cuténeo-mucosas y sistémicas graves esta indicada la administracién de corticoides, y si existe una acidosis lctica grave secundaria a toxicidad mitocondrial, es conveniente administrar riboflavina, L-carnitina, coenzima Q y vitamina C. En todos los casos, una vez se haya resuelto el cuadro clinico, puede reintroducitse una nueva combinacién de ARV, evitando los que sean sospechosos de haberlo ocasionade y los que tengan un peor perfil de hepatotoxicidad. Por ultimo, en ausencia de los criterios de gravedad anteriormente mencionados, y una vez eliminados otros potenciales agentes hepatet6xicos, como alcohol y otros férmacos, puede continuarse él tratamiento bajo una estrecha monitorizacién de las enzimas hepaticast4,18. * TOXICIDAD MITOCONDRIAL. La AZT ly otros ITRN en desuso como d4T, ddl y ddC) inhiben la ‘enzima ADN-y-polimerasa humana, que conlleva menor sintesis de 'ADN mitocondrial, disfuncién oxidativa de la cadena respiratoria mitocondrial y menor produccién de energia, lo que resulta en un aumento de la produccién de lactato y se dafian diversos érganos y sistemas. En la siguiente tabla se observan los principales efectos de la toxicidad mitocondrial TABLA 7: Efectos adversos de los ARV utilizados en la actualidad debidos a toxicidad mitocondrial Manifestacién clinica Farmacos inductores sans Re Miclotoxicidad (anemia, neutropenia) ZDV Miopatia ZDV Miocardiopatia ZDV, d4T Neuropatia periférica dal, d4T, ddc Pancreatitis ddl, d4T Acidosis ldctica y esteatosis hepatica. dT, ZDV, ddl Lipoatrofia d4T, ZDV Fuente: Domingo P, Lozano F. Manejo de la toxicidad por férmacos ‘antiretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(7):535-844 igalelerainal 2 47 eset. "cai.0s Arey CHAVEZ SEERAEARIOula TECNIC NE, A PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH SIDA EN PEDIATRIA HIPERBILIRRUBINEMIA. El ATV ocasiona hiperbilirrubinemia. Se debe al incremento de la bilirubin indirecta resultante de Ia inhibicién de la enzima uridina Gifosfato glucuroniltransferasa (UGT) por el mencionado IP, y no & Gafio hepético. La hiperbilirubinemia por ATV se asocia con el haplotipo UGTIA1%28, variante genética causante del sindrome de Gilbert Gon menor frecuencia (4-7%), los pacientes tratados con ATV desarrollan ictericia conjuntival y/o cutanea, que, aunque es und complicacién puramente estética, puede ser interpretada como hhepatotoxicidad y causar problemas psicolégicos @ los pacientes, El manejo de este efecto adverso consiste en la retirada del farmaco Causante cuando sea necesario por motives de intensidad 0 persistencia de la ictericia. EFECTOS SOBRE LA FUNCION RENAL. ‘TDF puede inducir toxicidad renal en una pequefia proporcién de pacientes. Esta complicacién consiste en una disfuncién tubular y se ranifiesta como un sindrome de Fanconi acompaftado de una igminucion del fitrado glomerular. Es mas frecuente cuando coincide Gon otros factores de tiesgo (insuficiencia renal previa 0 Concomitant, diabetes, hipertensién arterial, farmacos nefrotoxicos, bajo peso corporal y ciffes bajas de CD4). ATV Y LPV tlenen potencial efecto nefrot6xico, inhisiendo transportadores tubuleres ave Incrementan los valores de creatinina sérica, tales como los trangportadores de aniones orgénicos 1,3; transportador de caliones organicos 2; Glicoproteina P1; MRP- 2.4.7, y MATE 1: ‘ocasionando una alteracion en la tasa de filtracion glomerular. Pueden generar falla renal aguda, enfermedad renal crénica 0 progresion de la ERC, Gistuncién renal tubular, 0 nefroltiasis. La nefrotoxicidad por ARV suele revert al retirar el farmaco, aunque dicha reversi6n puede no ser completa y precisar un largo intervalo de tiempo ‘Como en todas las toxicidades, la evaluacién de la funcién renal antes del inicio del TAR resulta mandatorio para evitar toxicidades futuras. EFECTOS ADVERSOS NEUROPSIQUIATRICOS Ge asocian al uso del EFV, y es un evento que se produce en la mitad © mae de los pacientes a los que se les administra, Puede manifestarse como: trastornos del suefio (suefios anormales © Vividos, pesadillas, paralisis del suefio, alucinaciones visuales sudttives, insomnio, somnolencia), mareos, dificultad de concentracién, confusién, cefalea, irritabilidad y nerviosismo. Con menos frecuencia ERV se asocia a depresion y mas rara vez an 8 ideas-suicidas y 2 reacciones parancides 0 maniacas. Estos efectos gaya 3GGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIM - SIDA EN PEDIATRIA adversos suelen desaparecer durante las primeras 24 semanas de tratamiento, la mayoria de las veces entre la segunda y la cuarta semana, pero en un 10-15% de los pacientes persisten durante periodos prolongados, especialmente los trastornos del suefio y el nerviosismo. En estos casos persistentes, constituyen un motivo frecuente de interrupcién del tratamiento. También ZDV puede ocasionar efectos adversos neuropsiquiatricos (sobre todo cefalea y confusién), pero en mucha menor cuantia que EFV, y aun mas raramente lo hacen otros ARV. Con el fin de prevenir los efectos adversos neuropsiquiatricos, especialmente los mas intensos, se aconseja evitar la administracion de EFV a pacientes con comorbilidades psiquiatricas (depresién, esquizofrenia, etc.); asimismo, se aconseja tomar EFV por la noche, antes de acostarse. TOXICIDAD A LARGO PLAZO DE LOS ANTIRRETROVIRALES. Una peculiaridad de la TAR es que precisa administrarse de forma indefinida, probablemente durante toda la vida del NAVV, hecho que facilita que la toxicidad inherente a los componentes de un determinado régimen antiretroviral pueda acumularse a lo largo de la exposicién del paciente a estos. Las toxicidades secundarias a la TAR que pueden adoptar un peril temporal mas prolongado suponen una carga de comorbilidad importante que puede precisar intervenciones farmacolégicas que en ocasiones, a través de interacciones con los antirretrovirales, pueden causar toxicidad adicional. Muchas de las toxicidades a largo plazo del TARGA adoptan un perfil similar al de los procesos fisiolégicos 0 comorbilidades relacionados con el envejecimiento y, en el momento actual, se considera que dicha toxicidad contribuye a la senescencia prematura que presentan los pacientes con infeccién por el VIH-1 Entre los efectos a largo plazo tenemos: ‘Anomalias metabolicas: En general se han asociado a la aparicion de resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia y lipodistrofia, caracterizindose esta ultima por obesidad central, pérdida de grasa periférica y menos frecuentemente el depésito de tejido grado en cuello/espalda ("joroba de bufalo"). Estos eventos son mas frecuentes con los IP de primera generacién (IDV, NFV) que con los IP potenciados actualmente utilizados y con los analogos de timidina (AZT, D4T-estavudina) que con los demas andlogos de nucleésidos. ‘Asimismo, todas estas anomalias son més comunes en los pacientes ‘con redistribucién de la grasa corporal. Osteopenia/osteoporosis: E| ARV mas frecuentemente implicado es tanto, el manejo de esta complicacién incluye, en unUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH- SIDA EN PEDIATRIA en un segundo paso, el tratamiento con farmacos especificos. Los farmacos mas frecuentemente utlizados para el tratamiento de 'a osteopenia y osteporosis son los bisfosfonatos. Otras modalidades de tratamiento de la osteopenialosteoporosis, incluyendo la vitamina D, la calcitonina, los suplementos de estrogenos y los moduladores selectivos de los receptores de estrégenos, es también muy poco probable que presenten interaccionesadversas con los antiretrovirales actuales, aunque no existen estudios disponibles sobre la posibilidad de dichas interacciones. Finalmente en el Anexo 8 se describen otros efectos colaterales en NAWV asociados a raltegravir y TDF/FTC/EFV en DFC 6.5 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES”. 6.5.1 El tratamiento de las complicaciones infecciosas (neurolégicas, Tespiratorias, digestivas, cuténeas, neffo-urolégicas, infecciones severas) se hardn siguiendo los lineamientos de las Guias de Practica Clinica para el Diagnéstico y Tratamiento de cada complicacién especifica, aprobadas en el INSN. Todos los NAVV que presenten infecciones oportunistas por Candida, Citomegalovirus, Criptococcus, virus Hepatitis B, virus Hepatitis C, virus Herpes simplex, Cystoisospora, Mycobacterium, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, virus Varicela zoster, recibiran el tratamiento de acuerdo a lo desctito en el Anexo 12 “Manejo de Enfermedades Oportunistas™” Del manejo del NAVV con coinfeccién con Tuberculosis (TB). + El TAR se debe iniciar lo mas temprano posible en todos los pacientes coinfectados con TB. * El manejo del NAVV ‘coinfectado con TB es en conjunto entre la Estrategia de Prevencion y Control de la Tuberculosis (EPCTB) y la Estrategia de Prevencién y Control de VIHISIDA, Infecciones de Transmisién Sexual y Hepatitis (EPCITSVIHSIDAHepatitis). «Para el inicio de tratamiento antituberculosis en pacientes con VIH, se debe tener en cuenta las siguientes consideraciones: - Se solicitaré al inicio una prueba de sensibilidad rapida 0 convencional (segin seccién de pruebas de sensibilidad de la NTS de prevencién y control de TB, o la que haga sus veces. = Se iniciard tratamiento con Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (2) y Etambutol (E) por dos meses segiin la normativa vigente. - En caso que se demuestre pansensibilidad 0 no se disponga de pruebas de sensibiidad se completard la primera fase (dos meses de duracién) = La segunda fase seré de administracién diaria con Isoniacida (H) y Rifampicina (R) independientemente del recuento de -células-CD., por siete meses con una duracién total del 35GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA tratamiento en pacientes coinfectados con tuberculosis de nueve meses. - Si el médico tratante solicita evaluacién y modificacién del esquema de tratamiento antituberculosis, presentara el expediente al Comité de expertos para la atencién integral del nifio y adolescente infectado por VIH de la DPVIH segin corresponda, en base a la evaluacién integral: bacteriolégica, radiolégica, clinica y resultados de las pruebas de sensibilidad a cargo del INS y/o laboratorios acreditados en el pais. - En los casos en que la enfermedad tuberculosa incluya compromiso del sistema nervioso central u osteoarticular, se recomienda que la duraci6n del tratamiento se extienda a doce meses (dos meses con 4 drogas (HRZE) seguidos de diez meses con Isoniacida y mpicina (HR) diariamente). - Para los casos de coinfeccién tuberculosis multidrogo- resistente-VIH (TB MDR-VIH) se seguira el procedimiento establecido en la Norma Técnica de Salud de Prevencién y Control de Tuberculosis para el ingreso y seguimiento de los casos TB-MDR en todo paciente en esta condicion. - El esquema de tratamiento pertinente sera determinado de acuerdo a los resultados de la prueba de sensibilidad de las cepas de tuberculosis, y segin la opinion del Comité de expertos de la atencién integral del nifio y adolescente con VIH. - En los pacientes con coinfeccién TB-VIH y sin TAR, iniciar tratamiento anti-TB primero, seguido de TAR tan pronto como sea posible, dentro de las 8 semanas del inicio del tratamiento anti-TB. Los pacientes TB/VIH con inmunosupresion grave (recuento de CD4 < 50/ mm3) debern recibir idealmente TAR en el plazo de 2 semanas después del inicio del tratamiento anti-TB. y/o una vez que tenga buena tolerancia oral. El esquema de antirretrovirales se elegira de acuerdo a lo estipulado en la seccién de tratamiento antiretroviral. - Tener en cuenta que la rifampicina induce la actividad del citocromo P450, un sistema enzimatico hepatico que metaboliza los IP y INI, asi disminuye sus niveles séricos de manera significativa y compromete la efectividad del TAR. Los ITRNN (EFV, ETV) son metabolizados en menor grado. Tanto los IP como los ITRNN pueden también afectar este mismo sistema enzimatico y aumentar los niveles de rifampicina, lo que incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. La rifampicina es un potente inductor de las enzimas del sistema del citocromo P-450, por lo que disminuye en un 75-90% las concentraciones plasmaticas de las dosis estandares de IP/r y INL. Por ello, el uso simulténeo de rifampicina e IPir o INI a dosis esténdares esta contraindicado. Una opcién es el reemplazo de rifampicina por rifabutina, si se encuentra disponible. La otra opcién es duplicar la dosis del INI (RAL). = Todo NAVV.coinfectado con TB debe tener control mensual 38UIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA = En los pacientes con TB que inician tratamiento antirretroviral es importante considerar el sindrome de reconstitucién inmune, el cual es una reaccién inflamatoria que puede ocurrir cuando el sistema inmunitario de una persona con VIH mejora con TAR caracterizado por la presencia de fiebre, linfadenopatia, signos de afeccién pulmonar y del sistema nervioso central, ante lo cual es necesario su referencia para el manejo especializado por el médico Pediatra Infectdlogo médico capacitado, - Si el médico tratante solicita evaluacién y modificacién del esquema de tratamiento antituberculosis, presentara el expediente al Comité de Expertos de Retratamiento Intermedio (CERI) de la ESNPCT segtin corresponda, en base a evaluacion 6.6. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA, CONTRAREFERENCIA. 6.6.1 DEL REGISTRO, REPORTE Y NOTIFICACION 6.6.1) De la vigilancia epidemiolégica. «Los casos y eventos sujetos 2 vigilancia epidemiolégica de acuerdo a las definiciones de caso contenidas en las normativas vigentes del Centro Nacional de Epidemiologia, Prevencién y Control de Enfermedades en VIH, son de notificacién obligatori ‘= Los casos y eventos que estan sujetos 2 notificacion seguin lo ispuesto en la presente guia y en los documentos normativos del Centro de Epidemiologia, Prevencién y Control de Enfermedades son: - Caso de nifio 0 adolescente infectado por VIH = Caso de nifio 0 adolescente infectado por VIH, Estadio SIDA. = Caso de nifio 0 adolescente infectado por VIH que inicia TAR. = Caso de nific 0 adolescente infectado por VIH, fallecido. ‘+ La infeccién por VIH y el SIDA son objeto de notificacién obligatoria en la ficha individual y mensual de acuerdo a la Resolucién Ministerial N° 506- 2012/MINSA, que prueba la Directiva Sanitaria N° 046- MINSA/DGE.VO1, que establece la notificacién y eventos sujetos a vigilancia epidemiolégica en salud ptiblica. Los casos de VIH /SIDA se realiza en la ficha de notificacién individual de VIH contenida en la RM N° 117-2015/MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud N°115- MINSA/DGE V.01 0 la que haga sus veces. © El personal de prevencién y control de VIH/SIDA, Enfermedades de Transmisién Sexual y Hepatitis 0 el que haga sus veces en el establecimiento de salud reportara los tamizajes de las areas que realicen esta actividad, sea del servicio de laboratorio, servicio de prevencién y control de tuberculosis, bancos de sangre, servicios de hospitalizaci6n, emergencia, entre otros * Todos los NAVV que ingresan.a TAR, también ingresan al Sistema de Identificacién y Registro y Seguimiento para TAR. Este registro guardara [3 coTfidencialided delusuario de acuerdo a lo estipulado en la Ley N° 7 29 ENE,GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VI - SIDA EN PEDIATRIA. 26626 (CONTRASIDA) y la Ley N* 29733 (Ley de Proteccién de Datos Personales) 6.6.1.b) Del registro de pruebas diagnésticas y de seguimiento. « La fuente primaria para el reporte de datos es Ia historia clinica y el registro nominal de pacientes con infeccién por VIH. + Los resultados de las pruebas de diagnéstico para VIH deberan estar registradas en la Historia Clinica de forma obligatoria, llenado por el profesional que atiende al nifio o adolescente segtin nivel de atencién. * Los resultados de las pruebas de ELISA para VIH, las pruebas confirmatorias, y de las pruebas de monitoreo: recuento de CD4 y CV, genotipificacién que emite el INS se encontraran registrados en el sistema NETLAB. El acceso a estos resultados se sujetaré a las medidas de seguridad dispuestas por el responsable del sistema. Después de la recepcién de las muestras, los resultados estarén disponibles, considerando los siguientes plazos: - Recuento de CD4 en cinco (05) dias calendario. - Carga viral en quince (15) dias calendario. = Genotipificacion en veinte (20) dias calendario. © El registro de los resultados de las pruebas de tamizaje para VIH, las pruebas confirmatorias y de monitoreo en los formatos de monitoreo o vigilancia es responsabilidad de enfermeria del equipo multidisciplinario, estos resultados serén debidamente registrados confidencialmente. + El responsable de la Estrategia de Prevencién y Control de VIMITS/Hepatitis del establecimiento de salud realiza y supervisa el registro correcto de la informacién de los casos de VIH, debiendo informar al Coordinador Regional de VIH de la DIRIS/DIRESAGERESA sobre el manejo y seguimiento o referencia de los casos de VIH * El Laboratorio de Referencia a través de la Red de Laboratorios supervisa la aplicacién correcta de las pruebas rapidas de VIH, sifiis y hepatitis B, mediante el Programa de Evaluacion Externa de la Calidad. 6.6.2. DE LOS CRITERIOS DE ALTA En el caso de Ia infeccién por el VIH al ser una enfermedad crénica, el médico tratante debe asegurarse de que paciente entienda que debe mantener un control y tratamiento permanente, con el fin de vigilar el curso de la enfermedad, evitar complicaciones y manejarlas oportunamente en caso de que se presenten. No existen’ criterios de alta, de la infeccién por VIH, pero si de las infecciones agregadas. 6.6.3, DE LA REFERENCIA”. Es un proceso administrativo-asistencial mediante el cual el personal de un establecimiento de salud transfiere la responsabilidad de la atencién de las, __...necesidades_de salud de_un_usuario a otro establecimiento de salud de wi ‘Pimayor.capacidad resotutiva, debido asus limitaciones operativas. 38UIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA La referencia de un NAVV a otro establecimiento de salud debe ser previamente reportada entre establecimientos de salud, y realizade mediante un formato de derivacién. Los establecimientos del primer nivel de atencién podran iniciar el TAR @ personas con diagnéstico de VIH, cumpliendo los criterios establecidos, que incluyan recursos humanos (médico cirujano y otros profesionales de salud) capacitados y entrenados, infraestructura adecuada, equipamiento, insumos y registros de atencién, segtin capacidad resolutiva. Es responsabilidad de! equipo multidisciplinario hacer el seguimiento de los pacientes con infeccién por VIH con y sin TAR, a fin de asegurar la continuidad de su atencién y tratamiento en el establecimiento de salud y la necesidad de referencia’®”. CRITERIOS PARA LA SELECCION DEL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO DE LA REFERENCIA™. Capacidad Resolutiva: E! usuario debe ser referido al establecimiento de salud que tenga la capacidad resolutiva para resolver el motivo de la referencia. Accesibilidad: El establecimiento de salud elegido para la referencia de acuerdo a su capacidad resolutiva debe ser el mas cercano y el mas accesible a través de vias de comunicacién y transportes convencionales. = Oportunidad: EI usuario debe ser referido en el momento y lugar adecuado, en forma correcta, tal como lo establezcan las guias de atencion, evitando riesgos de complicacién o muerte del paciente, garantizando los derechos que le asiste al paciente de recibir una atencién de calidad y oportuna 6.6.4. DE LA CONTRAREFERENCIA”. Es un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual, el establecimiento de salud de destino de Ia referencia devuelve 0 envia la responsabilidad del cuidado de la salud de un usuario o el resultado de la prueba diagnéstica, al establecimiento de salud de origen de la referencia 0 del Ambito de donde procede el paciente, porque cuentan con la capacidad de manejar 0 monitorizar el problema de salud integralmente. El formato es dnico a Nivel Nacional y seré usado en todos los establecimientos de salud del MINSA bajo responsabilidad del profesional de salud responsable del tratamiento del usuario 0 por el profesional de! laboratorio y diagnéstico por imagenes que envia los resultados e informes de los exdmenes al establecimiento que realiz6 la referencia Es de! médico, otro profesional de la salud o técnico de salud capacitado, sasuarioxtelerido y que decide su contrarreferencia deGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIM - SIDA EN PEDIATRIA acuerdo a los procedimientos normados. Asi mismo informara la condicin del egreso del usuario autodirigido al establecimiento que le corresponda y de acuerdo a la magnitud del dafto, CONDICIONES DEL USUARIO PARA LA CONTRAREFERENCIA: Las condiciones que determinan la contrareferencia del usuario son: - Curado: Cuando se ha solucionado el problema de salud motivo de la referencia del usuario 0 se determina la situacién del Alta Definitiva del usuario. - Mejorado: Cuando se ha resuelto el problema de salud motivo de la referencia en forma parcial, siendo pertinente que el usuario contintie con tratamiento bajo control y supervision en el establecimiento que realizé la referencia, con baja frecuencia de atenciones (una cada tres. meses). - Atendido por Apoyo al Diagnéstico: Cuando se han obtenido los resultados ylo informes de los exdémenes de ayuda diagnéstica solicitadas. - Retiro Voluntario: Cuando el usuario decide interrumpir la continuidad de su tratamiento en el establecimiento de destino de la referencia, dejando constancia de ello en una Hoja de Exoneracién de Responsabilidad. Frente a casos que vayan en contra de la vida del usuario, el responsable del establecimiento comunicard al ministerio pblico la decisién del mismo. = Desercién: Cuando el usuario abandona 0 interrumpe la continuidad de su tratamiento en el establecimiento de destino de la referencia, a pesar de los esfuerzos para localizar al usuario y para reiniciar su tratamiento. - Fallecimiento. Cuando el usuario fallece durante su tratamiento en el establecimiento de referencia. Vil. GLOSARIO DE SIGLAS 3Tc lamivudina ABC abacavir ADA adenosina deaminasa, prueba ASP Agente de soporte personal ATV atazanavir AZT zidovudina CENARES _ Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud cpa Recuento de linfocitos, con marcador CD4 cmv Citomegalovirus CNF Centro Nacional de Farmacovigilancia cv Carga viral DFC. Dosis fija combinada__ Direccion: General de Intervencién Estratégicas en Salud Publica | eEIAIEO Gosia press Spiel oral ef 40GUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA DHL Deshidrogenasa lactica DIGEMID _Direccién General de Medicamentos, Insumos y Drogas DIREMID _Direccién Regional de Medicamentos ADN cido desoxirribonucieico DPCTB Direccion de Prevencién y Control de Tuberculosis, DMUNI i DPVIH Direccién de Prevencin y Control de VIHISIDA, Enfermedades de Transmisién Sexual y Hepatitis, DRV darunavir DIG dolutegravir EFV efavirenz ELISA Ensayo por inmunoabsorcién ligado a enzimas ETR etravirina EV Via endovenosa FTC cemtricitabina HRZE isoniacida+rifampicina+pirazinamida+etambutol, Esquema Antituberculosis en la Primera Fase. \AFAS Institucién Administradora de fondos de aseguramiento en salud INL Inhibidor de integrasa. INTR Inhibidor nucledsido de la transcriptasa reversa INNTR Inhibidor no nucleésido de la transcriptasa reversa IF Inmunofluorescencia indirecta iM Via Intramuscular INS Instituto Nacional de Salud IP Inhibidor de proteasa ITs Infecciones de transmision sexual GP Linfadenopatia generalizada persistente uA Inmunoensayo en linea MINSA Ministerio de Salud NETLAB Sistema de informacion de pruebas de laboratorio del Instituto Nacional de Salud NAV Nilo y adolescente viviendo con el VIH NVP nevirapina oms Organizacién Mundial de la Salud PCR Reaccion en cadena de la polimerasa EP Educador de Pares PPD Derivado proteinico purificado PPE Profilaxis post exposicién RAL raltegravir RAM Reaccion adversa a los medicamentos SIDA Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida TAR Tratamiento Antirretroviral 1B Tuberculosis TDF tenofovir TGO Transaminasa glutémico oxalacética TGP Transaminasa glutémico pirdvica TMPISMX — Trimetoprim / Sulfametoxazol VORL Venereal Disease Research Laboratory VHB Virus de la Hepatitis B VHC Virus de la Hepatitis C VIH vita unodeficiencia humana “vo CGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION Vil - SIDA EN PEDIATRIA Via oral. RFI cg a ESE Balarama gine asi RD aCGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIK - SIDA EN PEDIATRIA Vill. ANEXOS ANEXO 1 ANEXO 2 ANEXO 3 ANEXO 4 ANEXO 5 ANEXO 6 ANEXO 7 ANEXO 8 ANEXO 9 ANEXO 10 ANEXO 14 Flujograma de diagnéstico en el nifio expuesto al VIH Flujogramas para la atencién, diagnéstico y tratamiento de nifios y adolescentes en riesgo de infeccién por VIH e ITS, con y sin presencia del padre o tutor Tabla de evaluacién para hacer el descarte de nifios y adolescentes infectados por el VIH Estadios de Infeccién de VIH basado en edad y conteo de CD4 TABLA 1: Clasificacién de la infeccién VIH/SIDA segtin categorias clinicas e inmunolégicas, TABLA 2: Categorias inmunolégicas segtin edad y recuento de CD4 Exdmenes de Laboratorio basales y se seguimiento en el nifio y adolescente con infeccién por VIH Flujograma para el reporte de sospecha de reaccién adversa @ medicamento antirretroviral Calendario de inmunizaciones en nifios y nifias viviendo con VIH. Tabla de dosificacién de antirretrovirales y forma de presentacién. Formato CETAR para nifios y adolescentes con VIH y sospecha de falla virolégica. Flujograma del procedimiento para solicitud de la prueba de genotipificacién para VIH ante sospecha de resistencia y cambio de ‘esquema de tratamiento. Flujograma de notificacién de sospecha de reaccién adversa a medicamento antiretroviralGUIA TECNICA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCION VIH - SIDA EN PEDIATRIA. ANEXO 1 TABLA DE EVALUACION PARA HACER EL DESCARTE DE NINOS Y ADOLESCENTES INFECTADOS POR EL VIH TABLAS DE EVALUACION DE RIESGO EN LACTANTE Y MENOR DE 18 MESES oe ” infecciones severas (Neumenia con empiema,, © qiiosits, osteomlits, artritiséptica, meningitis, | - diatrea persistente 9 exdnica) que reauirieron ‘ospitalizacién para su maneso ‘Candidiasis Oral ‘Anemia (ae menor 85 mall oHto menora 26%) gi TT Retardo on el desarrollo psicomotar (cualquier grado} ‘Miccocatale (Perimetro ‘Un paramere antropomarnico Gefélico menor al 20p) (P/E, TE, B/T) menor al Sp. Tinfadenopatsens Omasregiones | [Rao cpeonesa | saquapasaquy A sisouweuy up}enqena| VERIFIQUE SI TIENE RIESGO DE INFECCION ALTO O BAJO POR VIH 1. Aplique su tabla de clasificacién de riesgo 2. Establezca el tipo de riesgo de infeccion por VIH 3. Determine la necesidad de pruebas diagnésticas segtin corresponda el caso SIGNOS CLASIFICACION Infeccién VIH Nifio < 18 meses con PCR carga viral + feria ¥ Madre VIH + ynifiosinresultado; O EXPUESTO ALVIH/ ¥ Nilo <]>< x x x |< [<>< x |x| >< |< ]><)< x |x |><|>¢]>< |< x ‘@snnedoH x ‘o08 ‘ION HIA NOD OGNGIAIA SLN39S3100V A SONIN Na SSNOIOVZINNWNI 3d ONVGN31V9 LOXANV ‘ypu.vioad Na ValS “HIANOIOO3MIV1 20 OLNJINVAYL A OOUSONOVIO 7H Vad VONOAL VINOwpERaOe ‘soyeye) sose0 sop ‘uc9 one.6 exeBowon s80p}8 ep opeuwo}U ey 9g - Depo op oye z soy Asonunooep eyeBounjedou 92010019 “eeangdou sewrzu0 {c1s0p/6u 094 seuneey 800) foi) {oo woop sisop%e ap eunUIU ByDBdsoS ‘urprnywe} ue6usqueo | 9p soon so op oqoune ese - e104 24 epe> yOu y ceupnararey ‘aque A seanedau sewrzue sejoqucg- | ond scjweweopau saxo ‘euiqeyouje ‘eyoeod ‘Aseuewos yz) voueiped sisog “eupuodoyu pepo) “euqupep :uoo epepuaweos! ou | eyonsipody"eaypived enedoinau co sepevoctial suo se104 2170 Sow z ietnanethernans 11d 09 Uo9 eponpas pepwcteUes- (seuewos 9) sowejuysoreuooN, ee ‘seasnpu 'sea(0}99- oo uppeUIED UB gj sono uo Jeez—Us OU AI -reyeuosu on ‘Wz yu sepedso 53 ob» modion ‘euynsut | © e=uosts0s jou souaqep cvey - ty Jenyea9eyonsal 20 Buy rd eos doe ounen) su 21 98 gtr ar ove eancoee ‘sofos somnqg ep |e sesionpe souomoza ap oBseu s0KEW- (cove oy ~seueuies a) wupad soa | "Spied e sou k “sey “eveperou ozeuoony “ompoiden 9 od epeiveune pepoko4- a zi6v6u ¢ ofan) “seuewes Z 30d prose p 80 2 voa9 Sonvon sosren | OA SECU Btu URE E> Wa qwoue 0 euoday20}nuas8 ofou0E9p 28 1S ‘euonounse eo opewaune ony: | ~, UMSUEIEO UO EEEREEL | >» euoreise8 pepo unBoe eupuooeyus PepreKo} ‘ewedonnau f euioue © eonpve> | 6 feapson upisussuen op up.uaNdid e) oo sepeuotsea! $9U0=20) 164° "yoru 9p ony seenve- {nb eympa | ep uptseidng - {eeuewies 9>) Soquajuyso}euooN = a _|_oovmenys | ORIOLINON NOIOVINASEUd Jd VINO A SSTVYINOULASULLNY 3d NOIOVOIsISOG 3d VIEL 8 OXSNV ‘ypU.MiOad Na VOTS- HIA NOIOOZdNI V7 Ad OLNAINVIVALL A OOLSONOVIG a ava VOINDZL YIN“Sapueib A somes op Seung ep apes Bun | 01109 [SLLUN) BBIONUT eseydLDsUER EOP | UE (OMG) e950 eeu pepISUOP "Ronis ue Jexavdreer pepnder | ssepreu sopepaoN op sue sono | 0, oP UPETIRUR KapeTeUOASe) peepee | cq sp euojrd unfuu voresep! | “OM ipa upPARAS Bod wyatD Poco penn} eae JL, seoue zy op keote@nteug | coPsenfeueaty | outing sje or3up tmp 20k nbs eer agaure|vnaue | 2:{Ned ey) ewonoey sen ssoye op >Ksou¥z uppeiged uo osn ns bied opegosde on | e184 EoUl epuntas | “MO!OUL ‘najnn op opoxdoupapeweunlis | _wespendmojeve, ep oumue:ece 3 | ‘eu sees um Sem ‘susiaeonwoe|eponsnumen|——— | “oWeRuEReR op seuewae 9 sesound se oweinp LYE resesqjaven | Keane ss0pi9e ep opewiyy 84 9¢ uptque “saseuoWnd sont oe mem two as ost | iain reves Koei ee came psa E00 .OH9E° | Bu ocy gay yg OFZ nua | any sass spend eso 08 eaxisod mes evi ome eed nod ep ob cpu mega peed res suai aext ean en | ARE soyanbe us saBoeqe Jesn ov je epipaUs "iso neveqe @p USH Bun op OBEOU ‘eqanid enonu e sen ayenw K ojsuotodiy eeyonpoid opond ‘osseous 0u K oye op osvepuedsns ‘eqep 2neoege jp usH eun evoadsos 95 18 SH ap souosayUEL JEHBIA- _ineaeqe op seaU9s soU|peUEDUED Se ‘sopjsge;nu ou ‘essonu eseydvoeuen 9] op se20pIqu SO) ‘A (ai) e88ayo1d © 8p Sa:0pIaNU! $0] 20 “sein sey90 op e9nes @ uazyoqejau 3s and soja ap uppeuta juss sojquiee esned Ou Ue) of Joc, ‘0sre owe20y9 19p seonpdo4 'se| 0d opezioqeyou! $9 [4 oq\u ON wel Wa Wy 6x) ood BHVE ep SO10KEN (s1s0p 106 fw oo¢ owe) S804 zi epeD Bx iG g ‘eoynpiped s1s00 sesour > vo opegoide on :S9}UEUY/SOYEUOON ui 008 ae ove su sez aei% — oeiz< su ost ay leah TOL, sisog__‘wd___‘Wv_(6) 0804 | 16x pre osed) eaingiped sisoa ‘ypulM03d Na VOIS HIA NOIODaANI V1 30 OLNAINVAVEL A OOUSONOYIO Ta VaV VOINSRL VINOewou oxmuew 08 O41 #1 op eveipaw e} Ksoieued sosiorpe sojvaKs wo!ouinco ov ‘voUKtGy ‘op seuewos 96 9p spt ‘ozeyd ofse| y “osn op seuewes gy se} sejnuewoj6 upioeny ‘9p 850) »| 9p o1gue Un eoznpeid ‘usyneje eab opeaisoutop ey 28 ON ey vo Ja sRojoueyeUgeRNWE/ZVOANE I uO) ‘2p guinluo veypensiupe Bod ‘operowe 198 Uapend YVEdAD ® 610ZdA9 "gozdA0 J0d uswaueuwopasd ‘sepeziogeieul seBoip se op eweeid ‘9p souossesju20U00 | 9p K ‘openstaupsos owoweorpou ap seonpuiseid souo}oenueou0D ‘90 Jonpeu u9pond sojesens 69] YEAD los anb soquawesjpaus woo zuaHAeje ‘9p upeerstunupecd ‘cue 004 “ew8eId ua opensasgo seuo}2es100U00 ® HYEIAD. 4 §302A9 '6OZdAO 99 Joprayul un so ‘0B f9 nb UasOIBNS OAYA WI SOIED SOY Kona ut yedAd S0W2U9 52] op pepiarae | sonpul 2uaNAe}a'Sewopy “ZUBIAEIS ‘2 ugprsodxo ue soiqures e xonpuca ‘pend sewrzue seise op pepiNioe ‘ uepoye anb sajuabe K 9GZdAD K pwedAo op ofenens un $9 Zuo! am soyons (415) ows _epujouwes (495) u9pervaDu00 ‘9p exe) (985) 26} eNO ‘SopupaqDu1 s0} op oweuine "(45 18 9652) TH losase409 19p on (yze © 4) eoueyno upjedeue ‘of6pI0reUL9g "8 © 42) yequeo osowsou ewoisIS 0} < ‘opesiuooue ey ‘98 sejuaioed 60} 9p enKeu! 2] U3 ‘Bar 00s oF ‘5w oor ome gze fw ose Sze> ese ‘5w 008 Se Boz fw ose. 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