m1, eh _ 2G GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LA INTOXICACION POR ANTICOLINESTERASICOS eles 1. _ INTOXICACION POR PLAGUICIDAS CODIGO E— 10: ‘60 I, DEFINICION: Es el contacto con organos fosforados potencialmente t6xicas para el niffo, que genera gran preocupacin en su fa * ETIOLOGIA: Esta dada por dos agentes principalmente que ocasiona el mismo cuadro elinico. a) Los Organos Carbamicos o Carbamatos: Son los que ocasionan envenenamiento con mayor frecuencia en zonas urbanas. Son usados como plaguicidas caseros, generalmente ocurre de manera accidental en preescolares b) Los Organos Fosforados: ‘Agentes de uso en zona rural para contener plagas del campo. Este tipo de intoxicacion muchas veces ‘curre como un accidente laboral en petsonas adultas, no debiendo omitir la sospecha, también en nifos de acuerdo a lugar de origen. + FISIOPATOLOGIA: El principal efecto de estos compuestos es la inhibicién de la Acetilcotinesterasa (Ach), y In consiguiente acumulacién de acetilcolina en el organismo. También se conoce que algunos compuesios tienen efectos sobre el sistema GABA y glutamato, sobre receptores N-metil-D-aspartato (NMDA); otras estcrazs tales como las ‘encontradas en los monocitos y también en las butiileolinesterasa, las que dan como resultado un ineremento en Ja sensibilidad las drogas tales como el suxametonio, esmolol y procaina durante y/o seguida a Ia intoxieacidn De importancia es le fosforilacién de un enzima axonal conocida como esterasa neurotoxica (NTE), encontrada en cl sistema nervioso central y las reacciones de alquilacién, las cuales son asociadas con munagenicidad, En el caso de los érganofosforados probablemente tienen efecto sobre los receptores nicotinicos y muscarinicos que afectan Ja regulacidn de la temperatura, la funcién reproductiva y pueden produc alteraciones metabolicas. Los érganofosforados van a producir tres estados clinicos: sindrome colinérgico agudo, que es una ‘emergencia médica y requiere manejo en la unidad de cuidaos intensivos; sindrome intermedio que requiere soporte ventiatorio y la polineuropatia retardada. La inactivacién de Ia colinesterasa ocurre en muchas etapas y vuelve progresivamente irreversible después de 24 y 36 horas. Las infoxicacin por carbamatos exhibe la misma fisiopatologia sin, embargo la unién de este a la colinesterasa es temporal por aproximadamente seis horas, sin daio permanente, tienen pobre penetracién y acusan sintomas minimos en el SNC. FACTORES DE RIESGO: + Edad: Ia intoxicacién por érganos earbimicos es més frecuente en edad preescolar, especialmente en cl menor de 3 aos, En Tactantes en el que pueden haber indicios de ser hijo no deseado pensar intento de homicidio. ‘© Ocupacién: la intoxicacién por érganos fosforados es mis frecuente en trabajadores del campo que no ‘guardan las normas de biaseguridad * Estado nutricional: Como para todo cuadro elf mayor morbi-mortalidad, Hacinamiento y desconocimiento del riesgo potencial de los toxicos. Tipo de inhibidor de la colinesterasa: el érgano fosforado per se reviste mucha mayor gravedad de cuadro elfnico y de riesgo de muerte que el 6rgano carbémico 0 un estado nutricional deficiterio condiciona unaVL vu. PERU | Ministerio ec de: Gur cueeolae luce CUADRO CLINICO: Es importante reconocer Ia signologia expresada por la accién de los ‘recepiores colinérgicas: 2), SIGNOS MUSCaRINIC \ Dierreas. Miccion abundante, miosis, bradicardia, bronco espasmo, hipotensién, broncorrea excesiva, i] vomitos, lagrimeo abundante, sialorrea. i saxosracothtcos Debilidad muscular, faseieulaciones, taquicardia, calambres musculares, hipertensién, Adicionalmente ddiaforesis y midriasis podrian verse pero es poco comin. Efectos sobre el Sistema Nervioso Central Incluyen, ansiedad, letérgia, inquietud, confusién coma, convulsiones, depresién del centro respiratorio y cardiovascular. DIAGNOsTICO: 2 HISTORIA CLINICA DE EXPOSICION A INSECTICIDAS Y PESTICIDAS © REPUESTA AL TRATAMIENTO CON ATROPINA Y PRALIDOXIMA + DISMINICION DE NIVELES DE COLINESTERASA PLASMATICA Y DEL GLOBULO ROIO El diagnostico especifico de la intoxicacién por anticolinesterasicos se establece mediante Ia medicién de la acetetilcolinesterasa ertrocitica y la pseudocolinesterasa en el suero, Reflejan el grado el de desactivacion de [a acetilcolinesterasa sindptica Los niveles de seudocolinesterasa plasmatica, usualmente disminuyen hasta 24 - 36 horas despues de la expos Fosforados, 6. El inicio del efecto ocurre entre 10 - 40 minutos después de iniciada la dosis. 7. La dosis de pralidoxirma puede ser repetida en 1 br. ¥ después cada 8-12 horas. 2 érganos 3. MONITORIZACION # PA, ECG (monitor: yy balance hidrico ‘+ Gases arteriales para medir pH, PaCOs. ‘én continua), nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, oximetria de pulso 4, CONVULSIONES ‘© Deben controlarse con diazepam ‘© Fenitoina EV 18 mg/kg como dosis de carga ‘+ Fenobarbital EV 10-20 mg/kg dosis de carga, a < SO mg/min si persiste la convulsién # Sie status epiléptico no es controlado con estas medidas, debe utilizarse anestesia general 5. ITMIAS VI ARES *Lidoeaina Procainamida ‘*Desfibrilacién VILL COMPLICACIONES A. Sindrome intermedio Se caracteriza por parilisis de: misculos proximales de las extremidades, respiratorios, flexores dorsales, pares eraneales. ‘Puede presentase alas 24 a 96 horas después de Ia intoxicacién y después de la resolucin de Ia fase colingrgice. pou ‘+ Puede durar entre 5 a 32 dias = Requiere soporte ventiatoriorn Seo ES ae ses eee tardin + Tipicamente se inieia con parestesias, dolor y calambres en la pantorile, seguido por ataxia, debilidad y dedos de gota. ~ Répidamente puede evolucionar a pardlisis Micida y puede ascender de manere similer al sindrome de Guillan Bare * Los reflejos pueden estar disminuidos y pueden haber disminucién del sensorio. + Puede ocurrir de I 25 semanas después de la exposicin. + Puede durar 2.23 meses. + La funcidn motora se recupera en le orden inverso a como se establecié, + El curso no se ve afectad por el uso de atropina o pralidoxima, Ix. TERI FERI Y CONTRAREFERENCIA: 1, Los pacientes que son atendidos en el primer y segundo nivel y exista la sospecha de altas dosis del t6xico, cuado clinico severo, complicacién o ineapacidad de resolver el caso, deben ser referidos a centros de Tercer Nivel oportunamente. 2, Esconvenieme que luego del alta el paciente debe ser referido a la consulta ambulatoria al centro que refirié, para que se le haga un reforzamiento de los aspectos prevent CRITERIOS DE ALTA ‘Aunque el tiempo de vida media es desconocida para los érgancs fosforados algunos pueden alcanzar hasta 2.1 dias, ‘Ausencia de signos muscarinicos nicotinicos por lo menos durante 48 horas y ausencia de compromiso neurol6gicos.