© Recuperacién ¢ inmunidad: a tos puede persistir de una a dos semanas después de! Mine ts acon i SS) Guia de Practica Clinica de Sarampién en Nifios sarampién. La aparicién de fiebre mas allé del tercer al cuarto dia de erup. 6n sugiere una complicacién asociada al sarampién, Tanto la inmunidad humoral como celular especifico el sarampién son importantes para el cearance viral y la inmunidad protectora duradera, Los ninos con defectos en la inmunidad humoral como bk agammaghbulinemia, generalmente se recuperan del sarampién, mientras que fas personas con deficiencias de células T a menudo tienen una infeccidn grave por sarampién y altas tasas de mortalidad. 6.2 DIAGNOSTICO El diagnéstico de sarampién se debe considerar en un paciente con una erupcidn febril y tomas clinicamente compatibles (tos, coriza y conjuntivitis), especialmente en el contexto de una exposicién reciente a un individuo con una enfermedad febril por erupcién 0 viaje a un area de alta prevalencia de sarampién, especialmente en ausencia de inmunidad contra el sarampién. Los pacientes evaluados para sarampién deben aislarse. El diagnéstico de la infeccién por el virus del sarampidn generalmente se basa en al menos Uuno de los siguientes: prueba serolégica positiva para el anticuerpo IgM anti-sarampién en suero, aumento significative del anticuerpo IgG sarampién entre titulos agudos y convalecientes, aislamiento del virus del sarampién en cultivo o deteccién de sarampion virus ARN por reaccién en cadena de la polimerasa de transcripcién inversa (RT-PCR). La serologfa (IgM anti-sarampién) es el método de laboratorio mas comin utilizado para el diagndstico de la infeccién por el virus del sarampisn. La deteccién de IgM especifica del virus del sarampin en el sueto o el fluido oral es un diagnéstico de infeccién aguda. La IgM anti-sarampién es generalmente detectable tres dias después de la aparicién del exantema; puede ser indetectable el dia en que aparece el exantema. La IgM es generalmente indetectable aproximadamente 30 dfas después del exantema. La IgG anti- sarampién generalmente no es detectable hasta 7 dias después de la aparicién del exantema, pero posteriormente alcanza su maximo alrededor de 14 dias despues de la aparicién del exantema, El ARN del virus del sarampién se puede detectar en sangre heparinizada, aspirado nasofaringeo, frotis faringeo y orina mediante la reaccién en cadena de la pol jerasa de transcripcién reversa en tiempo real (rRT-PCR) y la RT-PCR terminal convencional, El ARN viral generalmente est presente aproximadamente tres dias después del inicio de la erupcién. Fecha: Marzo2018 | Cédigo: GPC-003/INSV-S8/SUA SE-VOLBES we) Guia de Practica Clinica de Sarampién en Ninos 6.2.1 Criterios de diagnéstico El diagnostico de sarampién es principalmente clinico. La forma de presentacién clinica es altamente sugestiva de sarampisn. Las pruebas de laboratorio descritas anteriormente permiten la confirmacién. Sin embargo, las formas de presentacién atipica 0 con complicaciones requieren de un alto grado de sospecha clinica en un contexto epiclemiologico de posible transmisién. 6.2.2 Diagnéstico diferencial Rubeola Infeccién por parvovirus humano B19 Exantema siibito Infeccién por VIH Escarlatina Infecciones por Mycoplasma ssN N88 Lupus eritematoso cuténeo agudo 6.3 EXAMENES AUXILIARES 6.3.1 De Patologia clinica Para el diagndstico definitive de infeccién por sarampién, la prueba mas sensible y especifica es el ensayo de reaccidn en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR), Las pruebas serolégicas de una muestra de suero para anticuerpos de clase IgM especifica para sarampién son predictivas para el diagnéstico de sarampiin, pero no en casos esporddicos sin historial de viaje 0 vinculo epidemiolégico con un caso de sarampién confirmado, para los cuales es probable que se produzcan resultados falsos positivos Un resultado negativo de RT-PCR no es suficiente para descartar un caso sospechoso de sarampién. Un solo resultado de IgM, negativo o positive, puede no ser suficiente para confirmar 0 excluir el diagnéstico, especialmente en casos esporddicos. Por lo tanto, es importante evaluar los resultados de la seroconversion RT-PCR, IgM e IgG en el contexto de los datos clinicos y epidemiol6gicos. Los examenes de patologia clinica que se requieren para un nilio con sospecha de complicaciones de sarampién son amplios, y vienen determinacios en cada caso especifico Fecha: Marzo 2018 | Cédigo: GPC-003/INSN-st/SUAIEPSE-v.01 | Pagina: Pagina 10.de.20...1.- Nise aka por la comorbilidad del paciente, el diagndstico clinico de sospecha de a complica, aunGuia de Practica Clinica de Sarampi6n en Nios eximenes basales de bioquimica, medio interno, marcadores de funcién de érganos comprometidos (gasometria, clearance creatinina); seguidos de eximenes especificos ‘como identificacién de microorganismos (cultivo de diversos sitios anatémicos, cultivos de seereciones, cultive de zonas quirirgicas; serologta, identificacién de antigenos y cuantificacién de virus), bioquimica especifica por sospecha de infecciones y biomarcadores de sepsis. El médico tratante y los interconsultantes de diversas subespecialidades participan en el cuidado integral del paciente y generan un plan de diagnéstico individualizado: + Glucemia * Gases sanguineos arteriales 0 gases sanguineos venosos y oximettia de pulso. ‘+ Hemograma completo con diferencial (incluyendo el recuento de plaquetas) ‘+ Nitrégeno ureico en sangre y creatinina sérica + Bilirrubina total sérica y alanina aminotransferasa + Tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TTPa), indice normalizado internacional (INR) * Fibrinégeno y D-dimero + Hemocuttivos * Anilisis de orina © Urocultivo + Se deben obtener otros cultivos (por ejemplo, liquido cefalorraquideo (LCR), cultivo de heridas, liquido aspirado de una coleccién de abscesos, y / 0 cultivos fiingicos o virales) como se indica en los hallazgos cl 6.3.2 Deimagenes Los exémenes de imagenes se ordenan en funcién al diagndstico clinico 0 sospecha de la complicacién por sarampién en cada paciente especifico. El INSNSB cuenta con todos los eximenes de imagenes necesarios para la atencién de pacientes con complicaciones por sarampién: + Radiografia de térax ‘* Ecografia general o transfontanelar © Tomografia © Resonancia magnética, Feet jarz02018 | Codigo: GPC-003/INSN-SB/SUAIEPSE-V.01 | Pagina: Pagina 11 de20 snr) stoner ot tte ‘asefad y Ga) 6.3.3 Eximenes especiales complementarios Neca i ae inshif?) Guia de Practica Clinica de Sarampién en Nios El INSNSB cuenta con un laboratorio de Biologia Molecular que permite cuantificacién de virus (Hepatitis B, Adenovirus, Citomegalovirus, Epstein Barr) asi como dosaje de inmunoglobulinas y andlisis por citometria de flujo de las poblaciones linfocitarias en ‘casos de sospecha clinica de inmunosupresién asociada a complicaciones por sarampién Asimismo, cuenta con la prueba de dosaje sérico de vancomicina y amikacina para monitoreo de terapia antimicrobiana, 6.4 MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA En los pacientes con sospecha de sarampin complicado y que deban ser admitidos en el hospital para el tratamiento adecuado y estrecha observacién. 6.4.1 Medidas generales y preventivas Tipo de habitacién. - El tipo de habitacién debe ser individual para minimizar la exposicidn a aerosoles. Las indicaciones de aislamiento se deben aplicar desde el prime contacto con el equipo de atencién de salud. pieza. - El ambiente debe estar limpio, enfocéndose en remover los microorganismos que sobreviven en éste, La limpieza serd diaria, evitando métodos que generen polvo, y se realizar por personal entrenado. Se deben utilizar desinfectantes de uso hospitalario. Higiene de manos. - Es la medida mas importante para reducir la transmisién de microorganismos entre una persona y otra. EI lavado de manos con jabén Iiquido comin fs reduce significativamente el ntimero de microorganismos presentes en las manos, hay ( wy | evidencias que la higiene con productos antisépticos produce una mayor reduccién de mo. colonizacién, particularmente de la microbiota residente. La higiene de manos debera realizarse siempre antes y después del contacto con el paciente y antes de realizar cualquier procedimiento, Es importante mantener las ufas cortas y limpias, no usar anil, elojes ni pulseras, que pueden actuar como reservorio y dca a Tgpig deny ato las manos y antebrazos. Fecha: Morzo2018 | Cédig GPc-003/INSN Sb /SUAIEPSE v.01 | Pagina: Pagina 12 de20),il insn¢ 2; Te ve Guia de Practica Clinica de Sarampién en Nifios Uso de guantes, mascarilla y bata, - Deben ser utilizados como parte de las precauciones estindares de acuerdo al diagndstico clinico del paciente. Se recomienda el uso de mascarilla N95 para el personal mientras asiste al paciente, y mascarilla simple para el paciente si sale de su habitacién para estudios y procedimientos, La mascarilla del paciente sera de uso individual, de material sintético para filtracién (quirdrgica) y desechable. Higiene corporal. Son importantes las medidas de higiene corporal como bano diario, y el lavado frecuente de manos. También se recomienda la higiene oral buscando especialmente un efecto de arrastre y la higiene dental con eliminacién de focos infecciosos, Visitas. - Los companantes del paciente con sarampién son considerados contactos y se deben aplicar las recomendaciones de contactos. En general, las visitas se restringirén aun responsable por paciente. Se recomienda la higiene de manos en los visitantes al paciente, 6.4.2 Terapéutica - Recomendaciones de manejo especificas Indicaciones de manejo No hay un tratamiento especifico para el sarampién; sin embargo, se pueden evitar las complicaciones graves del sarampién a través de una atencién de soporte que garantice tuna buena nutricién y una ingesta adecuada de liquidos. Indicaciones de vacunacién La vacunacién de individuos susceptibles representa una importante estrategia de mitigaci6n de riesgos. Se necesita una alta cobertura de vacuna para mantener la eliminacién del sarampién. Las personas susceptibles e inmunocompetentes mayores de 12 meses de edad que estan expuestas al sarampién pueden estar protegidas de la enfermedad del sarampion si la vacuna SPR se administra dentro de las 72 horas de la exposicion. La vacuna SPR puede recomendarse para nifios entre 6 meses y 12 meses de edad para el manejo posterior a la exposici6n si se administra dentro de las 72 horas posteriores a la exposicién; sin embargo, se deben administrar dos dosis adicionales de vacuna que [re Marzo2018 | édigo:GPC-003/1NSW-SB/SUAIEPSE-vi01 | Pagina: Pigina 13 de 20 ino) =CS) Guia de Practica Clinica de Sarampién en Nitios contenga sarampién después de que el nifio tenga 12 meses (y al menos 28 dias de la dosis, anterior) para asegurar una inmunidad de larga duracién contra el sarampion. Actualmente no hay datos sobre el uso de SPR para niftos 0 adultos susceptibles en situaciones pi steriores a la exposicién o brote que involucran virus de sarampidn, paperas y rubéola Indicaciones de inmunoglobulina El uso profilictico de inmunoglobulina (Ig) ha demostrado ser eficar para modificar 0 prevenir la enfermedad. Las personas expuestas susceptibles que presentan mas de 3 dias (72 horas) despues de la exposicién (cuando la vacuna SPR ya no proporciona proteccion posterior a la exposicién) pero menos de 6 dias después de la exposicién (cuando Ig todavia puede proporcionar proteccién posterior a la exposicién) también pueden considerarse el uso de Ig, (8) Se debe considerar la Ig para los contactos susceptibles al sarampién, particularmente las personas inmunocomprometidas y las mujeres ‘embarazadas para quienes esta contraindicada la vacuna contra el sarampién. Los bebés menores de 6 meses de edad generalmente se consideran inmunes debido a los anticuerpos transferidos en el titero de la madre. Sin embargo, si la madre contrae sarampién o se sabe que no es inmune, el bebé debe obtener Iz Se sabe que el titulo de anticuerpos contra el sarampién disminuye mis répidamente con el tiempo en los nifios infectados por VIH que en los no infectados por VIH, por lo tanto, se recomienda una dosis de Ig para la profilaxis en niftos de una infectados por VIH despui exposicién conocida a sarampion confirmado, incluso con antecedentes documentados. 6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento Inmunoglobulina humana: No se registran datos especificos en ni os. Cefalea (1%). Prurito y rash maculo-papular (1-496), diarrea, naiseas, vimitos (1-10 %). Flebitis (196). Posi izacién del test de Coombs (>10%); aumento de enzimas hepiticas y eosinofili (2%), elevacién bilirrubina, fosfatasa alcalina, creatinina, anemia, leucopenia, neutropenia AX) ytomboctopeia ransitaris(%6) 644 Signos de Alarma - Indicaciones de ingreso a UCI + Falla de un sistema u drgano blanco: ventilatoria, hemodinamica, hematoldgica, renal, hepatica, neurolégica: o de varios sistemas u drganos (falla multiorganica). ayy wee agua oa re bi bits Fecha: marzo 2018 | Codigo: G2c-005/1nS8-S8/SuatEFSE v.01 | Pagina: Pagina Lede 20.Aloo apne insh® PERU | de Salud ; taal Insnz Guia de Practica Clinica de Sarampién en Nios + Necesidad de monitoreo invasivo. + Requerimientos elevados de inotrépicos, productos sanguineos y otros. + Sepsis progresiva. 64.5 Criterios de Alta Los principales criterios para el alta son la mejoria sostenida de los signos y sintomas clinicos, asi como la normalizacién de las alteraciones laboratoriales asociadas a las complicaciones, en un paciente que recibe terapia de soporte durante un periodo de tiempo adecuato al diagndstico elinico 6.4.6 Pronéstico En general el pronéstico del sarampién no complicado es bueno y brinda inmunidad durante toda la vida. La mortalidad global es de aproximadamente 1 caso x 1000 pacientes. 6.5 COMPLICACIONES 6.5.1 Complicaciones en niftos sanos Aproximadamente el 30% de casos de sarampién presentan alguna complicacién La diarrea es la complicacién més comin; la mayorfa de las muertes se deben a complicaciones del tracto respiratorio o encefalitis La otitis media ocurre en 5 a 10 por ciento de los casos y es mas comiin en personas mas jovenes, El riesgo de complicaciones aumenta en los paises en desarrollo, donde la tasa de letalidad es del 4-10%, Las complicaciones del sarampisn se describen a continuacién: Infecci6n secundaria: |a infeccién por el virus del sarampién puede provocar supresién inmune sistémica e infecciones secundarias graves. Estos efectos son causados por la infeccién directa del virus en las células T, ast como por la infeccién de las células dendriticas. ina 15 de20 ins) mfosfestes save SS tas oe ET”FET oc | Ministerio ape ey «nce Se inst ) Guia de Practica Clinica de Sarampion en Ninos: La inmunosupresién asociada al sarampién puede ser responsable de la mortalidad a largo plazo durante hasta tres atos después de la infeccién. Gastrointestinal: la diarrea es la complicacién mas comiin; ocurre en aproximadamente el 8%. Otras complicaciones gastrointestinales incluyen gingivoestomattis, gastroenteritis hepatitis, linfadenitis mesentérica y apendicitis. En los paises en desarrollo, la estomatitis y la diarrea inducidas por el sarampién pueden conducir a una disminucién del estado nutricional Pulmonar: Ja neumonia es la causa mas comin de muerte asociada al sarampién en nitios; ocurre en aproximadamente el 6% de casos. Las infecciones del tracto respiratorio ocurren con mayor frecuencia entre pacientes <5 altos y> 20 afios de edad. Las complicaciones pulmonares de la infeccién por el virus del sarampién incluyen bronconeumonia, laringotraqueobronquitis (crup) y bronquiolitis. El sarampidn también se ha asociado con el desarrollo de bronquiectasias, que pueden predisponer a infecciones respiratorias recurrentes. Neurolégico: las complicaciones neurolégicas asociadas con el sarampién inclu: encefalitis encefalomielitis aguda diseminada y panencefalitis esclerosante subaguda. Encefalopatia aguda, inducida por sarampién se ha descrito en el contexto de la infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana; esta manifestacidn es rara. Encefalitis, la encefalitis ocurre en 1 x 1000 casos de sarampién, Por lo general, aparece a los pocos dias de la erupcién, tipicamente el dia 5 (rango de 1 a 14 dias); los sintomas pueden incluir fiebre, dolor de cabeza, vémitos, rigidez en el cuello, irritacién meningea, somnolencia, convulsiones y coma. La encefalitis aguda por sarampién también puede cocurrir en ausencia de erupcién cuténea. El anélisis del lquido cefalorraquideo se caracteriza por pleocitosis (predominantemente linfocitos), concentracién elevada de proteinas y concentracién normal de glucosa Aproximadamente e! 25% de los nifios tienen secuelas de desarrollo neurolégico; la enfermedad répidamente progresiva y fatal ocurre en aproximadamente el 15% de casos. Encefalomielitis diseminada aguda, |a encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) es una enfermedad desmielinizante que se produce en aproximadamente 1 de cada_1000 que se pr P ag casos de sarampién, Fecha: Mario2018 | coagorcPC-003/1NSw S6/SUAIEPSE-vo1 | Pagna: Pagina 1680Cast Guia de Practica Clinica de Sarampién en Nifios Se cree que ADEM es una respuesta autoinmune posinfecciosa; puede desencadenarse por una serie de causas infecciosas. ADEM se presenta durante la fase de recuperacién del sarampién, generalmente dentro de las dos semanas posteriores al exantema. Por el contrario, la panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE) generalmente se presenta afios después de la infeccién inicial. Las manifestaciones clinicas de ADEM incluyen fiebre, dolor de cabeza, rigidez del cuello, convulsiones y cambios en el estado mental como confusién, somnolencia 0 coma. Otras manifestaciones pueden incluir ataxia, mioclonia, coreoatetosis y signos de mielitis, como paraplejia, tetraplejia, pérdida sensorial, pérdida del control de la vejiga y el intestino y dolor de espalda. El andlisis del liquide cefalorraquideo generalmente muestra pleocitosis linfocitica y concentracién elevada de proteinas, ADEM después de la infeccin por sarampién se asocia con una mortalidad de 10-20% Panencefalitis esclerosante_subaguda, SSPE es una enfermedad degenerativa progresiva y mortal del sistema nervioso central que generalmente ocurre de 7 a 10 afios después de la infeccién por el virus natural del sarampién, Su patogénesis no se conoce bien, pero puede implicar una infeccién persistente con una variante genética del virus del sarampién dentro del sistema nervioso central. En general, los pacientes con SSPE tienen < 20 aftos y se enferman de 7 a 10 afios después de la infeccién natural por sarampién. La infeccién del sarampién a una edad temprana es un factor de riesgo para SSPE; aproximadamente la mitad de los pacientes con SSPE tenian sarampién antes de la edad de dos aitos. 6.5.2 Complicaciones en grupos de alto iesgo El embarazo es considerado un estado de alto riesgo dado que la infeccién durante la gestacién tiene consecuencias graves para el feto. Puede producir aborto espontaneo, muerte fetal y parto pre término. La complicacién mas severa es el sarampi6n congénito in del rash dentro de 10 dias de nacimiento. definido como la apa En nifios con déficit de inmunidad mediada por células estén en riesgo de sarampin severo. La presentacién en estos pacientes suele ser atipica y el rash puede ser evanescente, Hay que sospecharlo en casos de pacientes con neumonia y encefalitis en el contexto de exposicién. Los nifios receptores de érganos sélidos son otro grupo de riesgo. En trasplantados renales la hepatitis y trombocitopenia son las principales complicaciones. ns) Fecha: Marzo 2018 Cédigo: GPC-003/INSN-SB/SUALEPSEGrn. a ji : wy G0 eee Par mrti insn¥ ” Gufa de Practica Clinica de Sarampién en Nifios Las condiciones de inmunosupresiOn asociada a linfocitos T son de especial riesgo por la severidad de enfermedad. 6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA De acuerdo al nivel de complejidad del INSNSB no se consideran criterios de referencia de un paciente con diagnéstico de sarampién. Por otro lado, los criterios de contrarreferencia no son especificos del tratamiento de las complicaciones de sarampion, dado que el paciente debe completar tratamiento para las complicaciones en el INSNSB y posteriormente de acuerdo al diagnéstico complejo y a la evaluacién del equipo médico tratante sera contra referido a su hospital de origen. 6.7 FLUXOGRAMAS Descrito en la seccién de Anexos Fecha: Marzo 2018, (Codigo: GPC-003/INSN-SB/SUAIEPSE - V.01oy 2 Minister : vam =! inshg)) Gufa de Practica Clinica de Sarampién en Nifios Tas mea, aoe? stags mon oa Fecha: Marzo 2018 | Cédigo: GPC-003/INSN-SB/SUAIEPSE-V.01 | Pagina: Pagina 19 de 20 ins) Pet aieUt ins) Guia de Practica Clinica de Sarampidn en Ninos 1. Bester JC. Measles and Measles Vaccination: A Review, JAMA Pediatr 2016; 170:1209. 2. Moss WJ. Measles. Lancet 2017; 390:2490. 3. Perry RT, Halsey NA. The clinical significance of measles: a review. J Infect Dis 2004; 189 Suppl 1:84. 4, Richardson M, Elliman D, Maguire H, et al. 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