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    NPIRs /2018/INSN-SB MINISTERIO DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIRO-SAN HORIA, ‘Decenlo de Ia gvaldad de Oportunidades para Mujeres y Hombres "Ato del Dalogo y la Reconeliaci6n Nacion RESOLUCION DIRECTORAL Lima, 15 OCT. 218 visto: El Expediente N%8-022514.001-INSN-SB, sobre la aprobacién do la "Guia do Préctica Clinica para el atamiente de Retinoblastoma Quimioterapia Intraarteria’, de la ‘Sub Unidad do Atencén Integral Especialzada dol Pacionto de Especialidades ‘Quirtgleas do Instuto Nacional de Salud del Nito- San Bore: , CCONSIDERANDO: { Qu, fs. Aue yl del To retina de la Ley N* 26842, Ley General de W ) Sat, establecen que fa salutes conic indispensable del deserole human y medio {)\x-}) tundamertl para acanzur ol lenestarindicual y colectvo, poo que la protecion do | salud es de interés rubIco, siondo responsabilidad del Estado reguirla, villa y romoveri; ‘Que, e! Segundo pérrafo de! Articulo S* del Decreto Supremo N° 013-2006-SA, Roglamento de Establecimiontes de Salud y Médicos de Apoyo, establece que los Cstablocimientos de sald y servicios médicos de apoyo deben cantar, en cada Area, Lunia 0 servicio, con manuals de procedimientes, guias de prctica clinica refers ala atencién do los pacientes, personal, suminisios, mantenimiento, seguridad, y okos que ‘sean necesaros, sgtn sea el caso ‘Que, incso s) del Articulo 37° del Decreto Supremo N* 019-2008-SA, Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, establece que al Director ‘Medion o al responsable dela alencion de salud, le coresponde dspone la elaboracion dol reglamento interne, de las guias de practca clinica y de los manusles de ‘rocedimientos dispuests enol Ariculo §° del presente Reglamento; 1 ‘Que, mediante fa Resolucén Ministerial N" 302-2015/MINSA fue aprobada la Norma ‘Tecnica N° 117/DGSP.V.01 ‘Norma Técnica para la Eleboracién y Uso de Guias de N®12s/2018/INSN-SB. PPractea Cinca del Ministerio de Salud’, la cual establece el marco normatvo para la ‘laboracién de las Gulas ée Préctica Clinica en el Sector Salud; ‘Que, conforme al inciso b) del numeral 41. del Manual de Operaciones del Insitute Nacional de Salud del Nito- San Borja, aprobado mediante Resolucién Ministerial N° 512-2014MINSA, establece que os funcén de Ia Unidad de Atencién Integral Especiaizada a elaborar y proponer en coordinacin con la instancia correspondiente, las pollicas, normas, guias t8cnias, en el campo de su especialcad, asi como efectuar su aplicacién, montoreoy evaluacién de su cumpimient; Que, mediante «1 Anoxo 8 do la Ficha do Descrpeién de Procedlmiente “Elaboraciin, Aprobacién y Cumpliiento de Adherencia de las Gulae de Practica Clinica vio Guta de Procecimieric’, del Manual de Procesos y Procedlimiantos de Ia Unidad de Gestion de la calidad, aprobado por Resolucén Directoral N* 1SS/2015/INSN-SBVT, se cestablece la estructura dla Gula de Procedimiento; ‘Que, mediante ta Nota Informativa N* 0866-2018-SUAIEPEGLINSN-SB de fecha 19 de setiombre de 2018, el Jefe de la Sub Unidad de Atencién Integral Espacialzada del Paciente de Especiaidades Quirirgicas, remite al Director Ejecutivo de la Unidad de ‘Atencién Integral Espectlizada la “Guia de Practica Ciniea para el tratamiento de Retinoblastoma Quimioterapia Inraarteria’ elaborada por a especialdad de Otalmologia ara su aprobacién, mediante la emision del acto resolve; (Que, mediante la Nota Informativa N°616-2018-UAIEINSNSB, de fecha 17 de setlombre de 2018, ol Director Ejecutvo de la Unidad de Atencién Integral Especializada ‘mite opinién favorable a la “Guia de Prdctica Clinica para ol tratamiento do Retinoblastoma Quimicteapa intraarea ‘Que, mediante la Nota Informativa N°00876-2018-UGC-INSN-SB de fecha 19 de setiombre de 2018, la Ja de Ia Unidad de Gestiin dela Calidad, solcita la aprobacion mediante Resolcién Directoral_ de la “Gula de Prictica Clinica para e! tratamiento de Retinoblastoma Quimioterapia Intraarteria” el cual cuenta con la opinion favorable de la Unidad de Atencién Integral Especiaizada, la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Pacinle de Especiaidades Quirigicas y la Unidad de Gestion de la caked; ‘Que, mediante et iemorando N'619-2018-DGIINSNSB, de fecha 27 de eaiombre 2) de 2018, ia Dreciora Gonoral del Instituto Nacional de Salud del Nifo- San Bora sol (se raalien lag aecionax enrespondientes centro del marco legal vigente para ‘aprobacién de la “Guia de Prictia Clinica para el tratamiento de Retinoblastoma {Quimioterapia Intaartera, la cual cuenta con as vsaciones corespondentes: (Que, mediante Informe Legal N° 239-2018-UAJJNGN-S8, la Unidad de Asesoria Juridica informa en relasién a la “Gula de Préctea Clinica para el tratamiento do (fais N®175/2018/INSN-SB. Retinoblastoma Quimioterapia Intaarterial de la Sub Unidad de Atenclén Integra Especializada del Paciorte de Especalidades Quinigicas, la misma que se encuentra ‘enmareada deniro de las normas de la materia, por lo que Se recomienda su aprobacin, ‘meslante ia emisién de la Resolucién Doctoral correspondiente; Con el visto buono del Director Adjunto, del Director Ejecuivo de la Unidad de ‘Atencin Integral Especiaizada, de la Jefa de Orfeina de la Unidad de Gestién dela Calidad; y, dela Jefa de Oficina de la Unidad de Asesora Jurca: Por estas consideraciones, y de conformidad con la Ley N° 28842, el Decreto ‘Supremo N* 019-2006-SA, la Resolucén Ministerial N° 302-2015IMINSA; Ia Resolucion Ministerial N°512-2014NMINSA, y, con la Resolucién Jefatural N° 340-2015/GSS; SE RESUELVE: ARTICULO 1° APROBAR la “Guia de Préctica Cilnica para ol tratamiento de Retinoblastoma Quimioterapia Intrarteria", de la Sub Unidad de Atencién Integral Especializada del Pacirte de Especialidades Quirirgicas, Ia misma que como anexo _adjunto forma pate de la presente resolucién, ARTICULO 2°. ENCARGUESE a la Sub Unidad de Atenelén inlagial Especializada de! Padiente de Especialidades Quirgicas, la implementacion de la “Guia de Practica Clinica Para el tratamiento de etinoblastoma Quimicterapia Intaarteral, aprobado con la Presente resolucn, ARTICULO 3° ENCARGUESE a la Unidad de Gestion de la Calidad, la evaluacén da! ‘cumplimiento dela preserte Gula de Prctica Clinica t Janticuro «-D18PONER ques eae a pubic da pretne Reseitn ona y Pagina Web de la Insttusién, conforme a las normas de Transparencia y Acceso a la Informacién Publica REGISTRESE, COMUNIQUESE Y PUBLIQUESE EZTGISSP Op Gaertn Aas (Unis Atonain mtgatEspecatnds (Unidos 6 Gosn dole Cand (1 Und de Axara ides ) Unido de Tecnologie de norco ins) z Guia de rtca Clinica paral Tratamienta de Retinoblastons (Quinoterap nearer GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA EL. TRATAMIENTO DE RETINOBLASTOMA, QUIMIOTERAPIA INTRAARTERIAL ‘Sub Unidad de Atenci6n integral Especiatizada del Paciente de [Especialidades Quirirgicas Uridad de Atencién Integral Especializada Haboradop Revisado por ‘proba + Unidad de Aten erat iguipo Ténica de Expellzaa ra. ema Toms OfalmologiadelaSub_ | « Sub tnidad de Atncin Gonzitee Unieddeatncén | ogra necitednde | | ctopedaidades” | Unidaddecestundela | Naconal deSalud dl Nite Ouirtress Calidad San Bora oaign crc001 Fecha: Setlembre 2018, insiig) Guia de Ptica linc pare Tratamiento de Rtinoblaston ‘Quimorerapia nearer indice 1 onetio— IM nbd apc. Wags y Rata ALE Nam Cg nnn Y_ Considerations Gras 5.2 logfnnnn « Ss Aspects idee. Ss Facores de lp Rs 5:2 ator de Vis. 58.3 Factores herein 1 Considerations Espa {61 C44 C0 {6 Sgn y Oem 612 tere rondo 6.1.3 Geis dng Ff oe {62 Diagnbitien (621 Oxtevos eae ann 62.2 laos tes ere (62 atone AA yon 6.1 De Pala ie. oon 63.2 De ilgenrnenn 165.3 De eximenes especies complementaris. (4 Maneosegin vel deCompldady Copa ee lS (4.1 Medias Genet Preven {643 Hector adversoso laterals dl taint. (AS Cte 6 At nnnen nnn {6A POM even nennen (6S Compe nn ‘hig orc Ns so/SUaItPE@-OFT-¥.01 hago: Grc-01/1s suysuaereg OFT-¥.01 gin: 26 ula do cts linen pac Tratamiento de Hetinoblastoms instig)) ners Contribuir ata mejor de la calidad de vida en los pacientes con Retinoblastoma conservando ls misins vsén posible, por medio de ls Quimloterapla Inraarterial to conservador de a enfermedad, como parte del ata ‘Objetva General objetivo general dee presente Glade Prctica linia: > Lagrar oniformidsd de process y tratamiento en pacentes peditricos con ‘Retinoblastoma canddatos pars Quimioterapia Intrarteriaen el NSN SB. > Contebair al campliiento de los objtivosfuncionalesy estatéleos de Insiuto ‘Naclonal de Salud del Nia San Borja ein Is normatividad vgente dl Ministerio de sid > Disminulr fa varlbldad de Ta pética clinica en la Unidad de Atenl6n Integral speciaiada, Sub Unidad de Atenién Integral Espedblizada del Paciente de ‘spedadaes Quirigias y la Espctaldad do Oalmologla del NSN 8, ‘ObjetvosHspecifins: > Conservarel globo ocr, In maxima agudera visual posible dsminul el isgo de seeula tarda de teatamento en parla, neopasas subsigientes ‘eaplica en los Servicios de a Unidad de Aten ftngalEspecializada, Sub Unidad de ‘Aoncién tntegral Especalizala dl Pacente de Especaliades Quleigleas y la Especial de Oainalogla de INS SH y dems servicios que estén iavlucrados en el ‘agndstic y watamieno de Tos pulenes derivado del INEN con Reinet Biter, o Unilateral en estadios tempranos para trtamiento con Quimioterapia oatig: crc ms eenaseembre 2018 | ii GPC-UTISN Pigs de 26 @ Prete nc par of Fatamleno de Re ‘Quimioterapia inertial 4. NOMBRE CoDIGO [RETINOBLASTOMA e692 5, DEFINICION lretinoblastoma ese tumor maligno intraoclar més frecuent en nis, lo que Neva la muerte dentro de 1-2 ais si se deja sn tratamiento. La supervvencia tas el Aiagnstco rele el desaerolloecondnico yoscila entree 30% en Aiea y el 60% en Asiay6195-97%%enBaropay Amécen dl Norte, iy los limos ats, la Quimioterapia Intranrteral (IAG) ha surgo como wna siternativaprometsiora para el tratamiento de los rotinoblastomas avanzados y refracarls. La rain principal dete de la reciente popularidad de ceclescn y consevarlamdxia visi posible Aces evitar 52. ErIOLoGIA 1 Retinoblastome puede surgi de forma esporkic, sn historia famiar preva, 0 presentarse coma tn tunoe fia el cua se presenta solo en $210 % dls cass, tos tumores falas son bsicamenteblaterals mientras que las no fallares son ensu mayor untraes. Lacdad promo de presenta es de 25 meses para os tumoresblteraes y 122 15 meses para los Materales. ‘Las presentaclonesiateraly familar son eausadas por nas mutaclonesgerminalesy porlotanto erelabes dferencla delostumoresunilatraesoesporico, pero wn 1036 a 15% de los tumores unilaterales prestntan mtacionesgerminales y son Aiagnostcadas mistade 1 Retinoblatom uno de confrmacion patoligica,debido al alta probabil de dseminacn de tumor al realizar Ia biopsi. Hl diagnstico y tatamlenta precoes son fundamentals para scgostamoree queso agnosia y eo trata ln Coat: arco suystatueg OFT v.01 Pig: 526 Guia de Petes Cinea prs Tratamiento de Retinoblastoma ‘Quimioterapia ntearetal. “consol supersvenca del paiente adams de permitirconservarel glob ocular lr a sin ten uno o abs os. Laprotina Rb mpi que ls on ADN daiado (oro-ancerigenas)progresenen el ciclo cella y replicon su ADN, eitando aa que se porptien las das producides. En concreto, pb detine ecco cellar entre GI (Interval 1) (ase dents) Rb pus encontrase en dos estados:pofosforlado e hiperosfrado, Ene estado hipotosforlado,pR> es active, y puede realizar su fanién de supresor de tumores, unléndose a E2F-DPy bloquand a progres de la cua através del ido ear, Cuando se precisa que la célla se aida, complolos de kinasas depenentes de cians (CDK) y clinas fosforian pRB, inhibiende su actividad, la fosaasa PPI defosorila ph, demiiéndolo a su estado hipofostriado y actvindolo, para evtar ‘ve lac entre en un nuevo proceso de dvisin, Retinoblastoma se presenta cu lo amas opis del gen Rb es inactivade debido a rmutacones El gen dl Retinoblastoma se encuentra ubicad en el eromosoma 18414 y _secomoce que cdleaparalasintsis de na protena spresora del tumor que por lo _Reeral inhib a formacin de muchos tips de eancees. ‘54, ASPECTOS EPIDENMIOLOGICOS La Lcldencia anal estnada es de 1/20.000 nacinientos en promedio(1/15,000 2 134,900 nacimienas,o50 en Peres aproximadamente 402 50 csosal ah, Entre el 2001 y 2010 se dagnostiearon 300 mil sos de céncer ennios menores de Sao, etn ext ealizadosporla Agencia Internacional de lavestgalén sobre 1 Sco (IARC) en pase. lu dad media ol momento dal dagnictico ex do 13 meres para I Ieraturs| nglsajonay de 24 meses paralos pacientes del IN. 180% de os casosson dagnostiados en menores de Sais. tree 15 y e130 % de toscasos son bilateral. a relalgn hombre: mujer es de 1.7 Actualmente ol Hospital Guilermo Alenata eigoyen dese el 2014 dora enol Pei sltrataniento de Retinoblastons con el so de terapincombinada teniendo come base 14 Quimioterapia Itraarteral con anuchos casas exitosos lgrando consrvar el ‘ryano ya vison dolospacentes con Retinoblastoma. 55, FACTORES DE RIESGO ASOCIADO Las causa de las mutaciones gedteas que evan al desarrollo de un retinoblastoma por lo general se desconecen sin embargo, es posible que los his hereden 1a conden de sus psdres El retinoblastoma hereltavotende a dosarollase durante ‘una edad ms tompranaen los nites, yporlo general cure en ambos jos 5.54. Medio ambiente ‘Noexiston fctresinedioambentales deserts asociads a Retinoblastoma. 5.52, Fstilos de vide Noexisten ests do vida asocids al desirolo de Retinobastama 5.53, Factores hereitarios "Et Rtinoblastoma sun tumor quese presenta en formas hereditaris (25-30%) yno| ‘xe (70-75 9), La enfermedad hereditaria se deine por I presencia de una rnacn de Hines germinal en el gon RBI Esta mutacin en la nea germinal se ‘read un progenitor aectado (25 dels cass) osucede en una ula germinal antes de la concepdno en litera darante la embriogénesistemprana en paclentes con enfermedad esporidica (75 96 de los cass). La presencia de antecedents familiares de Retinoblastoma, © enfermedad bilateral © multifocal puede indicar enfermedad herediri, "1 Retinoblostoma hareditaro we manic como anfrmedad unilateral bilateral La ‘penetranela de la uta en RBH (Ltraida, ead en el moment del dignéstco y mera de tamores)probablemente depende de modicadores genética simultineos, oaig: crc 001s Fecha Settembre 2018 | Sp/SUAIEPEQOFT- v.01 gins 7 de 26 Guia de Pte linea prac Tratamiento de Htinoblastoms ‘Quinoterapia nearer ‘como los polimorsmos de MDMZ y MDM. Se presume que todos 10 nifios con enfermedad bilateral y cerca de 15 % dels plents con enfermedad unilateral ‘enon forma hereditari, a pesar de que sole 25% tionen un pare afta, nel caso del Retvoblastonna herdlal, los tmores tendon a dlagnosticarse a una ed ns temprana que en a forms no hereditara dela enfermead. Retinoblastoma aniateral en nos menores de 1a planta la sospecha de una enfermedad here, mientras que es mds probable que ls nfs mayores con un ‘tumor unilateral presenton arma no hereitaria del enfermedad 62. CUADRO cLINICD El momento en ques presontan ossntomasiniciles marca en mayorfa dos casos 1a nto bateralidad ses menor de Yano ata probabildad de compromiso en ambos jos. La mayoria de los casos presenta leuocala, queen aasiones se observa por primera ver después de tomar una fotgrala con lash Bl esrabismo ese sepundo signo de presenaciin més feewente y, par lo bablual, se careaciona con compromise macula ‘Los tumotes intocalares uy avanzados producen dolor, cults orbitar, glaucoma obuftaiia, A meida que el tor progres, los pacientes pueden pesentar enfermedad orbital ‘0 metastise, Lae metistase se encuentran en lo ganas Hoftieaspreawriculares y laterocervicales, en el SNC o en forma sstmica (con frecuencia, en los esos, la smédula 5a y ol ign} 6:14, Signosy sintemas ecoeora 5636 stabi 20% Bsotropia n% Brotopla o% Ojo rojo nlaseona 1% ‘hig Gre-001/m- sujsuaiereg-oFT-v01 ») Cm insti) ia cde tical para o Tratolente do Retinoblatoms ‘Quinoteapiatnearteral Disminuclon dela aguderavisial 5% Colitis orbitas 2% Midviasis unatra 2% Heterocromia des pera nistaginus 4% 46.1.2 Interaceién eromoliyien El primer signo gue se presenta ena mayor de sos esa lcocoi, squid det estrabism, porting elo oj y Ia masa ocular evident sin embargo en los «cass auepresenten Ia asa comprometlendo la acolo strabismo se presenta como primer signa 6:13, Gréficos diagramas ofotogeaias PUPILA BLANCA 462, DIAGNOSTICO ‘ra examinar la vetina completa, e= necesaio un examen con oftaloscopia Indrct bajo anetesi general na pupa lata l mmo eindentacin esceral seuempre2010 | les GPC-001/15 iN fe Pity Cnn pra Tatar de Metin ‘uinlorerapia nearer Se debe documenar en gran dete el mime, Ia ubleaciény el tama de los tumors; la presercia de desprendimiento de retina y de lquldo sub retnino;y la presencia de disominain sub retnana yea, 1 Retinoblastoma aparece como una masa blanca macrada vascuarizada y on frecuentes rete de callfcaciin que emergen de arti sensorial La presenela de esprendimiento de retin 0 hemoragla vivea puede dieukar el diagnostic. ta ceiploracdn fsa general suele ser normal excepto en los escasos pacientes con aos dimorfcasenglabados ene sldrome de delecon 13914 624. Criteriosdetiagndstico [nuevo sistema de estadiscin International Classification of Retinoblastoma formu con el objetivo de propoclonar una csieaciin mas simple y Fc de sar ‘ae se pueda apicr mejor os tratarnientosactuales Este nuevo sistema se bass en 1a extensén de In diseminacdn tunral dento de la cavidad vtrea y el espacio subreiniano, en har del tamafo y ta ubicacién del tumor: este sistema parece ronostcar mejor éxito dl tratamiento, Este sistema permit adem pronosticar las caracterstiasWstopatogleas de reso at, Grupo A: ‘Tumoresintroretninos pequetos fuera dela fvéol yl papa Spica “Todos es tumors den 3 mm o menos en su dimensién mayor, simian alaretnay. “Todos kes tumorees laclzan amis de 3 mm dela fovélay 215 mm de ( apap dpi Grupo B: Todos lostunoresssados se itn alata “Todos es dens tumores mits aa retina que no estin en Grupo A Elliqnidesubrtiniano relactonado con el tumor ests menos de 3 mm de tumor, dseminacén subretiniana ‘Grupo G Enfermedad, con daeminacén ubretinona vitae minis Tumor) aisado() hao: Pe 001/1N5N- Fecha Setembro 2010 | idle crecoutnny Pigs 10.4026 Guia de Ptca linea prs Teatamento de Rtinoblastoms ‘uintocerapia nearer Liguido subretiniano, preseate © pasado, sin seminacion que compromseta hasta un cart de a retina, La diseminaién vtrea loa fina puede estar presente corea de un tutor sleado. Diseminsin subretnina lca menos de'3 mm (2 DD) del tumor Grupo D: Bnfermedad isa con eseminacén vitreaosbretilan importante “Tumor(s) qe pueden) se voluminoso(s) oats) Lqidosubretniano presente o pasado sn diseminaién que compromete hasta :oaldad det desprendimiento de aretina Lformedad wires dita o sida que puede incir diseminacéin *yasos 0 masa tumorles avaselares. Disemimseiénsubretiniana difesa que puede nla pacas subretnianas © idlostumorales. Grupo FE: Presencls de unt 0 mis de In siguintescarateriticas de prnéstico procaria “Tumor que toca el estane, “Tumor stuado por delante de la poreién anterior del cuerpo vireo que cemprometeo erp cia 4 segmento anterior dl oa Retinoblstoma inftrant dso, Glaucoma neovascular COpacida dela na mela cauenda por hemorraga. Necross tumoral con elit oritars asta ‘Tuberelosis de globo ocular ito: Gre001/15 Fechasetlembee 2018 | SostaiErEg.OFy- VOL 6:22, Diagnéstin diferencia ‘En los casos picosno exsten muchas dias sn embargo ensten caso eno que hay «qe cambiar ol dagdstie nical, en general toda aquellalesin que simule wn tumor ‘cia soltario como hamartomas astrocins, toxocara cans enfermedad de coats, trorretinopati exudatia famil retinopatia del prematuro y vireo primario iperplasiopersisonte ‘Tompaco se puede dejar de evalua otras causas de Leucocria como Catarata congénits, endofainitis metastasic, meduleepitelionahemangionas caplares| (nglomatoss retina), hamartomas cambinado de retina y epitelio pigentaro retiiano, welts ence granulomatosis, prs plans, seudotumores, coloboma; ls lmigenes ayuda micho al dagnéstio ‘Fecha: Setlembre 2018 jCidlgn: Grc-001 ean Pligina: 12 de 26 R i) wy eee i Nowe. Rot" prom. tc tate de edna? trpigmenn “ria13 i ‘ Sinrezratinop. Trauma 63. EXAMENES AUXIIARES. I Retinoblastoma no presenta alteraciones biogas ni hematolglss, tampoco ude ser bipsid por a la probablldad de diseminacién, Ladeteein de ARN dea sintaa de ganglisio GD2 mediante reacin en cadena ea potimerasa cn retrotranscripldn en el iquldocxtaorragudeo ene momenta el agndstico pod serve de marcadr de enfermedad ene SNC. 65.1, De Patologia ctiniea Elretinoblastoma race de ful procursoras de los conosretinians, Desde punto de vista mkrosipico, ol sspecto del retinoblastoma dopende del grado de liferenciaién, Hl ratinoblastoma inlferencado so compone de paquetes densos de ‘étulas pequeiag,redondas, con nileos hipocrémicas y

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