You are on page 1of 9

LAMPIRAN SURAT

No.
Tanggal
: 445.9/15508 /16.8
: 27 November 2020
: Biologi Molekuler RSUD
Cilacap
: KLB n-COVID-19
: 27 November 2020
: RT - PCR Metode Real Time
Nama Laboratorium n-Cov 2019

Kegiatan
Tanggal Pemeriksaan
Metode Pemeriksaan

No. KODE REG Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Alamat

3 C.259.03973 82137718372
DIANA PRAMESTI 3,307,016,605,940,002 26/5/1994 Perempuan JL. GARUDA 1/2

4 C.259.03974 82328742003
TUKIYAH 3,301,215,607,650,001 16/7/1966 Perempuan JL. RE MARTADINATA 1/13

5 C.259.03975 81229361153
REZA EKA YUNENDRA 3,301,210,106,820,001 1/6/1982 Laki-Laki JL. SIRKAYA 3/9

6 C.259.03976 81229361153
DWI MURTININGSIH 3,301,216,303,870,001 23/3/1987 Perempuan JL. SIRKAYA 3/9

7 C.259.03977 81229361153
AMANDA KARTIKA WIJAYA 3,301,216,904,010,005 29/4/2001 Perempuan JL. BRANTAS 2/14

8 C.259.03978 81229361153

FAJAR ALIF NURFAHREZA 3,301,212,120,800,007 12/1/2008 Laki-Laki JL. SIRKAYA 3/9


9 C.259.03979 81229361153

KAYLA REZA ANASHYA 3,301,210,503,130,001 25/3/2013 Perempuan JL.SIRKAYA 3/9


10 C.259.03980 81229361153

KARMINAH 3,301,204,308,740,003 3/8/9741 Perempuan DS. KROYA 1/3


11 C.259.03981 81229361153

SUTRISNO 3,301,201,905,740,002 19/5/1974 Laki-Laki DS. KROYA 1/3


12 C.259.03982 81229361153

SYAFIQ HERMAWAN 3,301,202,511,080,001 25/11/2008 Laki-Laki DS. KROYA 1/3


13 C.259.03983 81229361153

FAAHILAH ACHMAD 3,301,212,002,000,006 20/2/2000 Laki-Laki JL. SIRKAYA 3/9


14 C.259.03984 81229361153

SRI PUJI MEIYATI 3,301,215,305,640,001 1664-05-13 Perempuan JL. SIRKAYA 3/9


15 C.259.03985 81229361153

ANINDIA KUMAIRATUS ZAHRA 3,301,216,211,160,001 22/11/2015 Perempuan JL. SIRKAYA 3/9


16 C.259.03986 81229361153

ANNISA DWI FITRIANA 3,301,215,505,880,001 15/5/1988 Perempuan JL. SIRKAYA 3/9


17 C.259.03987 81229361153

ANGGI TRIAWAN 3,301,233,010,880,002 30/10/1988 Laki-Laki JL. SIRKAYA 3/9


18 C.259.03988 85227684841

AULIYA RIZKYATUL CHASANAH 3,306,064,901,060,002 9/1/2006 Perempuan JL. BUDI UTOMO 3/9
19 C.259.03989 85229684841

AISYAH NAMIRA CHASANAH 3,306,066,804,090,001 20/4/2009 Perempuan JL. BUDI UTOMO 3/9
20 C.259.03990 85229684841

NUR AVISA CHASANAH 3,306,066,703,960,003 27/3/1996 Perempuan JL. BUDI UTOMO 3/9
21 C.259.03991 8529684841

NOAH HABIBIE 3,301,220,305,190,001 3/5/2013 Laki-Laki JL.BUDI UTOMO 3/9


23 C.259.03993 81326100597

BING HARYO 3,301,222,505,490,002 25/5/1949 Laki-Laki JL. LAWU 6/5


24 C.259.03994 82328742003

RATIMAN H.S 3,301,210,202,600,004 2/2/1960 Laki-Laki JL. RE MARTADINATA 1/3


25 C.259.03995 895384093189

ISNIN MEI PRASETYO 3,301,211,005,930,004 10/5/1993 Laki-Laki JL. SWADAYA 9/3


26 C.259.03996 81327757279

IKA WAHYU SETIAWAN 3,301,091,208,890,002 12/8/1989 Laki-Laki PRUM PPNC 1/5 TEGALKAMULYAN
27 C.259.03997 895380008452

NOVA RIZALIYANTI 3,301,216,611,880,002 26/11/1988 Perempuan JL. MENUR 2/4 SIDAKAYA


Tgl Terima Tgl Pemeriksaan Hasil KET
Provinsi Faskes Kabupaten/Kota Faskes Nama Faskes Specimen Spesimen
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I Negatif
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I Negatif
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I Negatif
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I Negatif
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I Negatif
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CILACAP SELATAN I
LAMPIRAN SURAT
No. : 445.9/15508 /16.8
Tanggal : 27 November 2020

Nama Laboratorium : Biologi Molekuler RSUD Cilacap


Kegiatan : KLB n-COVID-19
Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2020
Metode Pemeriksaan : RT - PCR Metode Real Time n-Cov 2019

Tgl Tgl Pemeriksaan Hasil KET


No KODE NIK/No Tgl Provinsi Kabupaten/Kota Terima Spesimen
Nama Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Alamat Nama Faskes Specime
. REG Passport Lahir Faskes Faskes
n

SINDANGHAJI RT 01/04 JAWA PUSKESMAS SARS-CoV-


40 C.259.04048 MARYATI 3,301,134,506,680,008 5/6/1968 Perempuan 82136947545 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
BANTARPANJANG TENGAH CIMANGGU II
Positif
SINDANGHAJI RT 01/04 JAWA PUSKESMAS SARS-CoV-
41 C.259.04049 MARYATI 3,301,134,110,710,001 1/10/1971 Perempuan 81725043253 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
BANTARPANJANG TENGAH CIMANGGU II
Positif
SINDANGHAJI RT 02/05 JAWA PUSKESMAS SARS-CoV-
42 C.259.04050 APRI MARDIANI 3,301,135,404,820,008 14/4/1982 Perempuan 81281676693 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
BANTARPANJANG TENGAH CIMANGGU II
Positif
SARS-CoV-
SINDANGHAJI RT 04/04 JAWA PUSKESMAS
43 C.259.04051 KHOERIAH 3,301,136,612,720,002 28/12/1972 Perempuan 8132645568 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
BANTARPANJANG TENGAH CIMANGGU II Negatif
SARS-CoV-
JAWA PUSKESMAS
44 C.259.04052 RATNAWATI 3,301,134,712,750,005 7/12/1975 Perempuan 82136956343 CIKADU RT 02/09 PANIMBANG CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
TENGAH CIMANGGU II
Positif
LAELATUL GENTENG KULON RT 03/06 JAWA PUSKESMAS SARS-CoV-
46 C.259.04054 3,301,135,508,000,003 15/8/2000 Perempuan 81993601052 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
MUNAWAROH PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II
Negatif
SARS-CoV-
GENTENG KULON RT 03/06 JAWA PUSKESMAS
47 C.259.04055 NAZMA AZ ZAHRO 3,301,136,209,050,001 22/9/2005 Perempuan 81993601052 PANIMBANG TENGAH CILACAP CIMANGGU II 25/11/2020 27/11/2020 2
Negatif
SARS-CoV-
GENTENG KULON RT 03/06 JAWA PUSKESMAS
48 C.259.04056 CARSONO 3,301,131,107,610,003 11/7/1961 Laki-Laki 81993601052 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II
Negatif
SARS-CoV-
HAMIZAN CAESAR GENTENG KULON RT 01/08 JAWA PUSKESMAS
49 C.259.04057 3,301,131,105,170,003 11/5/2017 Laki-Laki 82242421503 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
PRATAMA PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II
Negatif
SARS-CoV-
HIDAYATUL GENTENG KULON RT 01/08 JAWA PUSKESMAS
50 C.259.04058 3,301,134,704,910,003 7/4/1991 Perempuan 82324902173 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
MUSYAROFAH PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II Positif
SARS-CoV-
GENTENG KULON RT 01/08 JAWA PUSKESMAS
51 C.259.04059 CANDRA HIDAYAT 3,301,132,004,830,003 20/4/1983 Laki-Laki 82242421503 PNIMBANG TENGAH CILACAP CIMANGGU II 25/11/2020 27/11/2020 2
Positif
SARS-CoV-
52 C.259.04060 SUPARMAN 3,301,131,904,700,001 4/7/1970 Laki-Laki Genteng Rt 02/07 Panimbang JAWA CILACAP PUSKESMAS 25/11/2020 27/11/2020 2
TENGAH CIMANGGU II
Positif
SARS-CoV-
JAWA PUSKESMAS
53 C.259.04061 SAMSIAH 3,301,134,312,710,002 12/3/1971 Perempuan 81542935262 Panimbang RT 02/07 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
TENGAH CIMANGGU II Negatif
SARS-CoV-
54 C.259.04062 APRIYADI 3,301,131,004,900,003 10/5/1990 Laki-Laki 81210419930 CIMANGGU KULON RT 01/02 JAWA CILACAP PUSKESMAS 25/11/2020 27/11/2020 2
CIMANGGU TENGAH CIMANGGU II Positif
SARS-CoV-
TALITA HASNA GENTENG KULON RT 01/08 JAWA PUSKESMAS
55 C.259.04063 KHUMAIRA
3,301,135,009,140,001 10/9/2014 Perempuan 81568468528 PANIMBANG TENGAH CILACAP CIMANGGU II 25/11/2020 27/11/2020 2
Positif
GENTENG KULON RT 01/08 JAWA PUSKESMAS SARS-CoV-
56 C.259.04064 ALTAMIS YUDA UKAIL 3,301,131,612,080,001 10/9/2008 Laki-Laki 81568468528 PANIMBANG TENGAH CILACAP CIMANGGU II 25/11/2020 27/11/2020 2
Positif
SARS-CoV-
57 C.259.04065 YULI ROSMAWATI 3,301,135,907,820,007 19/7/1982 Perempuan 81568468528 GENTENG KULON RT 01/08 JAWA CILACAP PUSKESMAS 25/11/2020 27/11/2020 2
PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II
Positif
SARS-CoV-
59 C.259.04067 MUTIA ZHAFIRAH 3,301,136,611,050,002 26/11/2005 Perempuan 89509204563 GENTENG KULON RT 01/08 JAWA CILACAP PUSKESMAS 25/11/2020 27/11/2020 2
LIPUTO PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II
Positif
GENTENG KULON RT 01/08 JAWA PUSKESMAS SARS-CoV-
61 C.259.04069 KASRIJAH 3,301,136,309,500,001 23/9/1950 Perempuan 89509204563 CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 2
PANIMBANG TENGAH CIMANGGU II
Positif
LAMPIRAN SURAT
No.
Tanggal
: 445.9/15508 /16.8
: 27 November 2020
: Biologi Molekuler RSUD
Cilacap
: KLB n-COVID-19
: 27 November 2020
: RT - PCR Metode Real Time
Nama Laboratorium n-Cov 2019

Kegiatan
Tanggal Pemeriksaan
Metode Pemeriksaan

No. KODE REG Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Alamat

52 C.259.04060

SUPARMAN 3,301,131,904,700,001 4/7/1970 Laki-Laki Genteng Rt 02/07 Panimbang


53 C.259.04061 81542935262

SAMSIAH 3,301,134,312,710,002 12/3/1971 Perempuan Panimbang RT 02/07


54 C.259.04062 81210419930

APRIYADI 3,301,131,004,900,003 10/5/1990 Laki-Laki CIMANGGU KULON RT 01/02 CIMANGGU


55 C.259.04063 81568468528

TALITA HASNA KHUMAIRA 3,301,135,009,140,001 10/9/2014 Perempuan GENTENG KULON RT 01/08 PANIMBANG
56 C.259.04064 81568468528

ALTAMIS YUDA UKAIL 3,301,131,612,080,001 10/9/2008 Laki-Laki GENTENG KULON RT 01/08 PANIMBANG
57 C.259.04065 81568468528

YULI ROSMAWATI 3,301,135,907,820,007 19/7/1982 Perempuan GENTENG KULON RT 01/08 PANIMBANG


59 C.259.04067 89509204563

MUTIA ZHAFIRAH LIPUTO 3,301,136,611,050,002 26/11/2005 Perempuan GENTENG KULON RT 01/08 PANIMBANG
61 C.259.04069 89509204563

KASRIJAH 3,301,136,309,500,001 23/9/1950 Perempuan GENTENG KULON RT 01/08 PANIMBANG

62 C.259.04085 ASIH RISMAWATI 3301056803790001 28/3/1979 P - KARANGPUTAT 1/4

63 C.259.04086 WAKHRI BUDI S 3301042209740004 22/9/1974 L - KARANGPUTAT 1/4

64 C.259.04087 NUR HIDAYATI 3301054806780001 8/6/1978 P 853288089429 DANSRI KIDUL 3/3

65 C.259.04088 DARWANTO 3301051112700005 11/12/1970 L - DANSRI 2/6

66 C.259.04089 SUTARMI 3301055303820004 13/3/1982 P - DANASRI 2/6

67 C.259.04090 MAXBILLIEN DWINOV 3301052811150001 28/11/2015 L - DANSRI 2/6

68 C.259.04091 ANGGRIFA DANU IRWANDU 3301051112030001 11/12/2003 L DANASRI 2/6

69 C.259.04092 ARI SUTRIONO 3301051005880001 10/5/1988 L - DANASRI 2/6

70 C.259.04093 NUNUNG ASATUN 3301055604710002 16/4/1971 P - DANASRI LOR 2/9

71 C.259.04094 AHMAD SULTANI 3301051201810004 12/1/1987 L 085759311007 DANASRI LOR 1/11

72 C.259.04095 LASMINAH - 3/12/1966 P - DANASRI LOR 1/11

73 C.259.04096 BUDIMANTO 3302071501830001 13/1/1983 L 82329529969 DANASRI LOR 2/11

74 C.259.04097 FAHREL SUBHA WANUR 3301051010080001 10/10/2008 L 08813990837 DANASRI LOR 2/10

75 C.259.04098 ANWAR - 5/11/1979 L 81532470773 DANASRI LOR 2/10

76 C.259.04099 URIP TRIONO - 11/7/1977 L - DANASRI KIDUL 4/1


Tgl Terima Tgl Pemeriksaan Hasil KET
Provinsi Faskes Kabupaten/Kota Faskes Nama Faskes Specimen Spesimen
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
JAWA TENGAH CILACAP 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif
PUSKESMAS CIMANGGU II
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Positif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Positif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Positif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
LAMPIRAN SURAT
No.
Tanggal
: 445.9/15508 /16.8
: 27 November 2020
: Biologi Molekuler RSUD
Cilacap
: KLB n-COVID-19
: 27 November 2020
: RT - PCR Metode Real Time
Nama Laboratorium n-Cov 2019

Kegiatan
Tanggal Pemeriksaan
Metode Pemeriksaan

No. KODE REG Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Alamat

77 C.259.04100 TURMIYATI 330105661170004 26/11/1970 P 81328069768 SIKANCO 2/6

78 C.259.04101 SUKIRMAN 3301050906650008 9/6/1965 L 81215728373 SIKANCO 2/6

79 C.259.04102 AFRIZAL NUR CAHYA AJI 3301051710010009 17/10/2001 L - SIKANCO 1/12

80 C.259.04103 NURHIDAYAH 3301055205740006 12/5/1974 P 8813990837 DANASRI LOR 2/10

81 C.259.04104 TITIN AGUSTININGSIH 33010558058840000 18/8/1984 P 85227814484 DANASRI LOR 1/4

82 C.259.04105 FAIZUN 3301051009670004 10/9/1967 L 82328475651 DANASRI LOR 1/2

83 C.259.04106 SALIMAN 3301050809770001 8/9/1977 L 81903474933 DANASRI LOR 1/13

84 C.259.04107 EGI NORMANSAH 3301050105980003 1/5/1998 L 83103845022 DANASRI LOR 2/9

85 C.259.04108 NIKMATUL MUFIDAH 3301056405770001 2/4/1977 P 85291710254 SIKANCO 2/12

86 C.259.04109 UMI SANGADAH 3301055401730004 14/1/1973 P 85260840828 SIKANCO 2/10

87 C.259.04110 ISTI KHOLIFAH 3301056612630005 25/12/1983 P 87834747446 DANASRI 2/4

88 C.259.04111 AGUS RIYADI - 11/7/1979 L 82135784242 NUSAWUNGU 2/6

90 C.259.04147 DEWI PANDRIYATININGSIH 3301157112750000 31/12/1975 Perempuan 81325755915 ADIMULYA 02/04 WANAREJA

91 C.259.04148 FATONAH 3301086407570000 24/7/1967 Perempuan JL.TERATE 03/05 JERUKLEGI WETAN

AMINATUN 3301024701690003 7/1/1969 P JL. RANUWISASTRO NO.268, KARANGJENGKOL


194 C.259.04271

ASIH 3301020401760007 4/1/1976 P JL. DALANG ADAS NO.27 RT 7/2, KARANGJENGKOL


195 C.259.04272

BARIYAH 3301024911600005 9/11/1960 P JL. DALANG ADAS NO.72 RT 5/2, KARANGJENGKOL


196 C.259.04273

MOHAMAD MUKHSIN 3301021112510005 11/12/1951 L JL. DALANG ADAS NO.72 RT 5/2, KARANGJENGKOL
197 C.259.04274

MAD SOLECHAN MASLUR 3301020512650003 5/12/1965 L JL. DALANG ADAS NO.48 RT 5/2, KARANGJENGKOL
198 C.259.04275

PURWOTO 3301023105850002 31/5/1985 L JL. DALANG ADAS NO.5 RT 5/2, KARANGJENGKOL


199 C.259.04276

ARSIMI 3301026303840002 23/3/1984 P JL. RANUWISASTRO RT 2/4, KARANGJENGKOL


200 C.259.04277

YUSMAN 3301021109600003 11/9/1960 L JL. DALANG ADAS RT 2/3, KARANGJENGKOL


201 C.259.04278

SITI KHOLIFAH 3301026312960002 23/12/1996 P JL. DALANG ADAS NO.72 RT 5/2, KARANGJENGKOL
202 C.259.04279
Tgl Terima Tgl Pemeriksaan Hasil KET
Provinsi Faskes Kabupaten/Kota Faskes Nama Faskes Specimen Spesimen

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Positif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS NUSAWUNGU I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP RSU RAFFA MAJENANG 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP RSU RAFFA MAJENANG 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif
LAMPIRAN SURAT
No.
Tanggal
: 445.9/15508 /16.8
: 27 November 2020
: Biologi Molekuler RSUD
Cilacap
: KLB n-COVID-19
: 27 November 2020
: RT - PCR Metode Real Time
Nama Laboratorium n-Cov 2019

Kegiatan
Tanggal Pemeriksaan
Metode Pemeriksaan

No. KODE REG Nama NIK/No Passport Tgl Lahir Jenis Kelamin Nomor Telp/HP Alamat

ARSIYAH 3302047011700001 30/11/1970 P LOSARI RT 3/5, RAWALO


203 C.259.04280

SLAMET RIYADI SANROPINGI 3302043012650003 30/12/1965 L LOSARI RT 3/5, RAWALO


204 C.259.04281

NIZA SANIATUL KHOERIYAH 3301025602070005 16/2/2007 P JL. DALANG ADAS RT 2/3, KARANGJENGKOL
205 C.259.04282

USWATUN HASANAH 3301026603050002 26/3/2005 P JL. DALANG ADAS RT 2/3, KARANGJENGKOL


206 C.259.04283

ARTIYAH 3301026904780003 29/4/1978 P JL. DALANG ADAS RT 2/3, KARANGJENGKOL


207 C.259.04284

208 C.259.04287 - JL. SERAYU RAYA RT 01 /07 KESUGIHAN KIDUL KESUGIHAN


CILACAP

MUHAMMAD IQDAM 3,301,020,606,030,001 6/6/2003 Laki-Laki


209 C.259.04289 - JL SERAYU RAYA RT 1 RW 7 KESUGIHAN KIDUL KESUGIHAN
CILACAP

ATIQOH NUR AINI 3,301,027,007,080,002 23/11/2020 Perempuan

213 C.259.04322 SAKIYAH 3301064607650006 6/7/1965 P - JL Majapahit RT 6/5 Desa Pekuncen, Kec. Kroya

214 C.259.04336 PARMINI 3301065908800005 -

19/8/1980 P JL Mataram RT 5/1 Desa Pekuncen, Kec. Kroya


215 C.259.04338 TRIONO 3301061604840003 -

16/4/1984 L JL Kendeng RT 4/7 Desa Kroya, Kec. Kroya


216 C.259.04340 SUDARTI 3301066303790004 -

23/3/1979 P JL Majapahit RT 6/4 Desa Pekuncen, Kec. Kroya


218 C.259.04343 ARIF HIDAYAT 3301061011930005 -

10/11/1993 L JL Kendeng RT 4/7 Desa Kroya, Kec. Kroya


219 C.259.04345 TULUS 3275072508810018 - Desa Semaya RT 18/2 Kec. Randudongkal, Kab. Pemalang

25/8/1981 L
220 C.259.04347 SANEM 3301067011560001 -

30/11/1956 P JL Majapahit RT 6/4 Desa Pekuncen, Kec. Kroya


221 C.259.04352 ADI PURWOKO 3301060802870002 -

8/2/1987 L JL Mataram RT 1/1 Desa Pekuncen, Kec. Kroya


223 C.259.04356 ERIKYANAR DANI 3301041407950001 - JL Diponegoro RT 25/8 Desa Pasuruhan, Kec. Binangun

14/7/1995 L

224 C.259.04526 DEWI PANDRIYATININGSIH 3301157112750000 31/12/1975 Perempuan 81325755915 ADIMULYA 02/04 WANAREJA

225 C.259.04527 FATONAH 3301086407570000 24/7/1967 Perempuan JL.TERATE 03/05 JERUKLEGI WETAN
Tgl Terima Tgl Pemeriksaan Hasil KET
Provinsi Faskes Kabupaten/Kota Faskes Nama Faskes Specimen Spesimen

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif
27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 Negatif
JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PKM KESUGIHAN I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 Negatif
JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2
Positif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

JAWA TENGAH CILACAP PUSKESMAS KROYA I 25/11/2020 27/11/2020 SARS-CoV-2


Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP RSU RAFFA MAJENANG 25/11/2020 Negatif

27/11/2020 SARS-CoV-2
JAWA TENGAH CILACAP RSU RAFFA MAJENANG 25/11/2020 Positif

You might also like