FORMULR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK Puskesmas wonnvsnrnnnnee KC: no CASENEUDL.n Kab/hota: Sraied tng... Prov:... ex... LL IDENTITAS ANAK 1. Nama Keane. Thesig. loeb LakilakiPerempuan: | 2: Nama Ayah neler. Geumaini. Nama Ibu: Wess. 3.Alamat 4. Tanggal Pemerksaan 5. Tanggal Lani 6. Umur Anak 1 ANAMNESIS = 1. Keluhan Utama: «=. 2.Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : I PEMERIKSAAN RUTIN SESUAIADWAL 1.88:_]__* Kg; PB/F8r_G"1_Cm. BB/TB29/Normal_b. Kurus _c.Sangat Kurus d. Gemuk 2.PB/UatauTB/U: 7 —a.Tinggi Normal _c. Pendek d. Sangat Pendek 3.LKA:4L...cm, LKA/U: W/Normalb. Mikrosefal_¢. Makrosefal 4, Perkembangan anak: \W%Sesuai —Jumlah jawaban Ya: 4 Jumlah jawaban Tidak: { 2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa b.Gerak Halus 4, Sosialisasi, Kemandirian 3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak: <2. Gerak. Kasar «. Bicara bahasa b.Gerak. Halus 4. Sosialisasi. Kemandirian 5. Daya Dengar: \eNormal ». Curiga ada gangguan 6. Daya Liat: a. Normal ». Curiga ada gangguan 7. Perilaku dan Emosional: a. Normal +b. Curiga ada gangguan IV, PEMERIKSAAN ATAS I NDIKASI/JIKA ADA KELUHAN LAutisme a. Risikotinggi autisme b.Risiko autisme —_¢. normal 2.GPPH 2. Kemungkinan GPPH b. normal VI-TINDAKAN INTERVENSI 1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuk:_ a. Diberikan {YF Tidak diberikan, 2.Intervensi stimulasi perkembangan: a.GerakKasar —b,GerakHalus, _c. Bicaradan Bahasa, Sosialisasi dan Kemandirian e. Tanggal evaluasiintervensi: 3, Tindakan pengobatan lait [he Gama Mocboye1L. KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP) BAVI UMUR 3 BULAN ‘Alat dan bahan yang dibutubkan: = Wool merah Bayi Terlentangian: TT [Pada waktu bayi terlentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan mudah? Jawaban TIDAK bila salah satu atau kedua tungkal atau lengan bayl bergerak tak terarabytak terkendali Pada waktu bay! terlentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda? Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, apakah ia tersenyum kembali kepada anda? ‘Apakah bayl suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba? [Ambil wool merah, letakkan di atas wajah di /depan mata, gerakkan wool dari samping kiri ke kanankepala.Apakah ia dapatmengtkutigeraian [.y ‘anda dengan menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah? ; < 7 |Ambil wool merah, letakkan di atas wajah dl ‘depan mata, gerakkan wool dari samping kri ke kanan kepala. Apakah ia dapat mengikutigerakan 9, ‘anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yong lain? Bay Telungkuplan: @ [Pada waktu bayi telungkup ai alas yang datar, apakah la dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini? ‘9 [Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, ‘apakah ia dapat mengangkat kepalanya sehingga Jmembentuk sudut 45° seperti pada gambar? 0] Pada waltu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada gambar? That Algoritme untuk interpretasi dan Tindakan, Perinel untuk Aspek Perkembangan dengan jawaban “Tidak‘Umur lebih dari 3 bulan sampai 6 bular 1. Kemampuan Ekspresif ‘Apakah bayi anda dapat tertawa keras? Apakah bayi dapat bermain menggelembungkan mulut seperti meniup balon? 2. Kemampuan Reseptif: ‘Apakah bayi memberi respons tertentu, seperti menjdi lebih riang bila anda datang? Pemeriksa duduk menghadap bayi yang diapangku orang tuanya, bunyikan bel disamping tanpa terlihat bayi, apakah bayi itu menoleh ke samping? 3. Kemampuan Visual e Pemeriksa menatap maya bagi sekitar 45 cm, alu gunakan mainan untuk menarik pandangan bayi ke ki, kanan, atas dan bawah, Apakah bayi dapat mengikutinya? Apakah bayi berkedip bila pemeriksa melakukan gerakan menusuk mata, lalu berhenti sekitar 3 em tanpa menyentuh mata? Total jawaban Tidak Ya| Tidak Bk hae Im SS