FORMULIR PERMOHONAN KREDIT BANK @) DKI Nomor Registasi Tanggal : ff 7 Nama Cabang / Kode Cabang ft Has intial scoring ‘ Tanggal - - (Hanya dis oleh Petugas Scoring) Data Nasabah Nasabah Baru Nasabah lama No Rekening Pinjaman ‘Apakah Anda telah memilki rekening di PT Bank DKI ? Foto 3x4 Foto 3X4 Tidak Ya, No. Rekening [ 'Mohon disi lengkap, dengan Menggunakan huruf cetak dan melampirkan data-data yang dibutuhkan PERMOHONAN PINJAMAN/ KREDIT : si ‘Jumiah kredit yang dimohon : Rp Jangka waktu bin Penggunaan Renovasi_ [_]Pembelian Kendaraan [Biaya Sekolah Lain4ain..... DATA PRIBADI DEBITUR 5 ae ee Nama lengkap sebenamya (Tidak booh csi) ‘Tempat / tanggal Lahir z - - denis kelamin: |_]t P ‘Agama : Islam, Khatolik kristen |__|Budha L_] Hindu Gelar di depan nama Prof dr Gelar di belakang nama Is [_]se No. KTP/ SIM KTP / SIM berlaku sid - - Tanggal Lahir : - - ‘Alamat rumah sekarang rr w No] Keturanan :[_ Kecamatan Kotamadya : Propinsi: Kodepos I Telp rumah - l HP: Kepemilikan rumah |Sendir Orangtua Kredit Dinas/instansi |Lain-lainnya ( Misal : Keluarga, Kos, Sewa, Kontrak Lama menetap thn NPWP*) Nama gadis ibu kandung : ‘Alamat e-mail : Level pendidikan |s3is2 si Diploma SLTASederajat Lainnya Status perkawinan kawin Belum Kawin Janda/Duda Kewarganegaraan : I *) wajio melampirkan fotocopy NPWP PractDATA PEKERJAAN PEMOHON Nama Perusahaan: [_[_1 I TI (| I Bidang usaha LL EEEL EEE TT Jenis pekerjaaniprofesi : PNS Pemprov Dk [_] 8uMN[_] sumo [_] swasta Wiraswasta Profesional Alamat perusahaan (termasuk nama gedung): [_[_T a [TTI TTT Dol eae Kode pos [_T Telp kantor TL) -OCeE CEE eT FAX = TOC © Mia beter tahun 7 Jabatan LI LT DeptBag = I Status pekerjaan : HTetap Kontrak Honorer : Nama atasan langsung :|_[_1 IIT LTE EL] No. Telpon atasan langsung : aR Et et CT Ite Pengalaman kerja di tempat lain (Perusahaan /jabatan / ama bekeria) 1 EET att EL CTI EEE] fee Tel ‘Ol DATA ISTRI/SUAMI PEMOHON Nama lengkap sebenamya:[_T_[ TTT 1] feos [ofa fof Tanggal lahir LJ +14 - Jumilah anak orang No. KTP CCELCCEL KTP berakku id . : Data pekerjaan {stri/Suami pemohon (apabila bekerja) Nama perusahaan Ie Ee SE Jia Tt Bidang usaha CITTTTT rt TSS Jenis pekerjaaniprofesi PNS Pemprov Dk [_] BUMN aumo [_] swasta Wiraswasta[_] Profesional om ‘Alamat perusahaan (termasuk nama gedung): [_]_| LL i=ipall LL | IEE] Tess] TI Kode pos [ales Telp kantor LJ-CLL i i Untuk keperluan mendesak (keluarga dekat yang tidak serumah) Nama engkep (TT TTT TTETETTIToq EE EE Joris kelamin :[_]L [_]P — Hubungan Orangtua [] Saudara kandung [_] anak [_] Lainnya Aamat rumah sekarang I TEESE EE etl ew) LTT Keiurahan: [1 1 | TT TI kecamatan: [TT TT TTT TTI kotamadya LIT L propinsi COLL Kodepos: [TTT irae naval) [eee] = sll = we EL Et TET‘Sumber pendapatan per bulan 1. Penghasilan pemohon Rp. 2. Penghasian istrsuami pemohon Rp. [ 3. Penghasilan lain (yang dapat diveriikasi) Rp. Total pendapatan per bulan Rp. (a) Pengeluaran per bulan 1. Biaya rumah tanga rp.(_ 1-4] 2. Angsuran pinjamanikarty kredit Rp. 3, Pengeluarantain-lain Rp. Total pengeluaran per bulan Rp. 8) Sisa pendapatan per bulan Rp. (A-B) ‘Sumber dana : Gaji |Warisan/Hibah hasil Usaha Lainnya Penghasilan pertahun (Rp) : Js 15 uta 15 juta< 25 juta }25 jt 100 juta [= 100 jut Apabila ada, sumber penghasilan lain : L_JUsaha jwarisan Lainnya 25 jt< 100 j [= 100 jut Penghasilan in per tahun (Rp) 15 juta < 25 j Menjadi nasabah sejak th:[_ | Rekening : Giro Tabungan [_| Deposito Lainnya .. No rekening : = -GLTI = ‘Sehubungan dengan informasi serta dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan sebagai berik 1. Data pribadi yang saya berikan dalam formulir aplikasi pemanfaatan Produk Bank ini adalah sebenar-benamy: 2. Bank dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam aplikasi pemianfaatan Produk Ban 3. Bank telah memberikan penjelasan yang cukupmengenai karakteristik Produk Bank yang akan saya manfaatkan dan say telah memahami segala konsekuensi pemanfaatan Produk Bank. termasuk manfaat risiko, dan biaya-biaya yang melek pada Produk Bank tersebut. 4. Apabila permohonan saya disetujui, saya tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat-syarat yang dikeluarkan ol PT. Bank DK\. 5. PT. Bank DKI berhak menolak permohonansaya tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasanny 6. Semua dokumen yang telah diseraahkan kepada PT. Bank DK‘ tidak akan sya tarik Kembali Jakarta, Blaye-biaya yang dibebankan kepada nasabah = 1. Biaya appraisal *) a. Blaya Administrast >. Biaya Provisi—- ‘Prem asurans jiva dan keruglan 4. Blaya notaris/APHT 4 +) Baya appraisal diserahkan langsung Kerekening penampungan yang ditetapkan oleh Bank DK *) _Solurun biaya-baya pra-reaisas dsiapkan oleh nasabah diekening pribadi ates nama nasabah yang ada di Bank OK\. Nasabah tidak diperkenankan untuk memberikan imbalan dalam Bank DKI tidak bertanggung jawab terhadap : bbentuk appaun kepada seluruh petuges yang terkait dalam proses * Biaya-biaya lain diluar biaya-biaya tersebut dia ppengajuan kredit ini * Cara penyetoran biaya-biaya diluar ketentuan diatas