BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM QUANG VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU,

CƠ HỌC GÂN MÁC DÀI - ỨNG DỤNG
LÀM MẢNH GHÉP TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình

Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. DƢƠNG VĂN HẢI

PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017

 LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả trong luận án này trung thực và chưa từng được ai công
bố trước đây.

Nghiên cứu sinh

PHẠM QUANG VINH

 MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt, Thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 4
1.1. Gân mác dài................................................................................................ 4
1.2. Một số vấn đề trong tái tạo dây chằng chéo trước ................................... 17
1.3. Các nghiên cứu trong nước ...................................................................... 35
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......... 39
2.1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu gân MD đoạn cẳng chân – cổ chân ....... 39
2.2. Nghiên cứu hiệu quả, và phạm vi ảnh hưởng của cách lấy gân mác dài
đoạn trên mắt cá ngoài trên thực nghiệm .................................................... 42
2.3. Nghiên cứu độ bền của gân mác dài đoạn trên mắt cá ngoài trên thực
nghiệm ......................................................................................................... 46
2.4. Nghiên cứu đánh giá kết quả ứng dụng gân mác dài vào lâm sàng tái tạo
DCCT khớp gối ........................................................................................... 49
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 59
2.6. Y đức ........................................................................................................ 60
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 61
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên 30 cẳng chân (15 xác ướp formol) ... 61
3.2. Phạm vi an toàn, hiệu quả khi lấy gân MD .............................................. 66
3.3. Kết quả nghiên cứu cơ học gân MD chập đôi, so sánh với 4 dải gân cơ
thon - bán gân trên 30 chi cắt cụt ................................................................ 69
3.4. Kết quả ứng dụng 2 dải gân MD làm mảnh ghép tái tạo DCCT ............. 73
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 95
4.1. Đặc điểm giải phẫu gân MD .................................................................... 95
4.2. Phạm vi an toàn, hiệu quả khi lấy gân MD .............................................. 97
4.3. Đặc điểm cơ học của gân MD đoạn cẳng chân, so sánh với gân cơ
thon- bán gân ............................................................................................... 99
4.4. Nghiên cứu đánh giá kết quả ứng dụng gân MD vào lâm sàng tái tạo
DCCT khớp gối ......................................................................................... 104
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT VIẾT ĐẦY ĐỦ

DCCT Dây chằng chéo trước

MD Gân mác dài

MRI Cộng hưởng từ

HS Gân cơ thon, bán gân

PT Phẫu thuật
 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

Bàn chân bẹt Flat foot

Chỉ số thương tật cổ bàn chân FADI (foot and ankle disability index)

Cơ sinh học Biomechanics

Cộng hưởng từ Magnetic resonance imaging

Dạng- khép Abduction- adduction

Dây chằng bên trong Medial collateral ligament

Dây chằng chéo sau Posterior collateral ligament

Dây chằng chéo trước Anterior cruciate ligament

Dấu bán trật xoay Pivot shift test

Độ bền chắc Stiffness

Gân MD Peroneus longus tendon

Hiệp hội chỉnh hình cổ bàn chân AOFAS (American orthopaedic foot
Hoa Kỳ and ankle society)

Lực căng tối đa Ultimate strain

Lực chịu tối đa Ultimate stress

Lực tải tối đa Maximal failure load

Mảnh ghép đồng loại Allograft tendon

 TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH

Mảnh ghép tự thân Autograft tendon

Mô đun đàn hồi Elastic module

Sấp- ngửa Prone- supine

Sụn chêm Meniscus

Thần kinh bắp chân Sural nerve

Thần kinh mác nông Superficial peroneal nerve

Thần kinh mác sâu Profund peroneal nerve

Vít chẹn tự tiêu Interfere screw

 DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. So sánh kết quả cơ học giữa mảnh ghép gân chày trước,
chày sau và MD .............................................................................. 10
Bảng 1.2. So sánh các loại mảnh ghép dùng tái tạo dây chằng chéo trước .... 20
Bảng 1.3. Đặc điểm cơ sinh học của các loại mô ghép thay thế dây chằng
chéo trước........................................................................................ 24
Bảng 3.1. Mô tả chiều dài gân ........................................................................ 61
Bảng 3.2. Mô tả khoảng cách từ gân đến nhánh dây thần kinh mác sâu ........ 66
Bảng 3.3. Chất lượng gân................................................................................ 66
Bảng 3.4. Chiều dài của gân............................................................................ 67
Bảng 3.5. Khoảng cách từ gân đến nhánh thần kinh mác sâu ........................ 67
Bảng 3.6. Phân bố theo giới tính và tuổi ......................................................... 69
Bảng 3.7. Chiều dài của gân............................................................................ 70
Bảng 3.8. So sánh chiều dài của gân MD và gân cơ thon, bán gân
theo giới tính ................................................................................... 70
Bảng 3.9. So sánh đường kính chập đôi của gân MD và gân cơ thon
và bán gân ....................................................................................... 71
Bảng 3.10. So sánh lực phá hủy tối đa của gân MD và gân HS ..................... 71
Bảng 3.11. So sánh thay đổi chiều dài của gân MD và gân HS ..................... 72
Bảng 3.12. So sánh module đàn hồi gân MD và gân HS ................................ 72
Bảng 3.13. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu ................... 74
Bảng 3.14. Đường kính chập đôi, chiều dài của gân MD ............................... 76
Bảng 3.15. Đối chiếu kết quả gân MD trên hai nhóm .................................... 77
Bảng 3.16: Kết quả phục hồi tầm vận đông khớp gối sau 8 tuần ................... 78
Bảng 3.17. Kết quả vật lý trị liệu trên bệnh nhân sau can thiệp ..................... 79
Bảng 3.18. So sánh kết quả dấu bán trật xoay trước và lần khám cuối
sau can thiệp .................................................................................... 80
Bảng 3.19. Dấu bán trật xoay kết quả sau 6 tháng, 12 tháng .......................... 81
Bảng 3.20. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng .............................. 82
Bảng 3.21. So sánh điểm số Lysholm trước phẫu thuật và lần khám cuối
sau phẫu thuật ................................................................................. 83
Bảng 3.22. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và sau phẫu thuật . 83
Bảng 3.23. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................ 85
Bảng 3.24. Thang điểm Noyes ........................................................................ 86
Bảng 3.25. Kết quả phục hồi tầm vận động .................................................... 87
Bảng 3.26. Kết quả phục hồi sức cơ ............................................................... 87
Bảng 3.27. Góc Clark trước và sau phẫu thuật ............................................... 89
Bảng 3.28. Phân nhóm góc Clark ................................................................... 89
Bảng 3.29. Thay đổi phân nhóm góc Clark trước và sau phẫu thuật .............. 90
Bảng 3.30. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ......................... 91
Bảng 3.31. So sánh lực kéo trước và lần khám cuối sau phẫu thuật –
sức dạng và sấp cổ chân .................................................................. 92
Bảng 3.32. Thang điểm AOFAS quả sau 6 tháng, 12 tháng ........................... 92
Bảng 3.33. So sánh AOFAS trước và lần khám cuối sau phẫu thuật ............. 93
Bảng 3.34. Thang điểm FADI sau 6 tháng, 12 tháng ..................................... 93
Bảng 3.35. So sánh FADI trước và sau phẫu thuật ......................................... 94
 DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Cơ MD............................................................................................... 4
Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch ................................................ 5
Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống được che phủ
bởi dây chằng gan chân dài ............................................................... 6
Hình 1.4. Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong và nền xương bàn 1 .. 7
Hình 1.5. Lấy một nửa trước gân MD............................................................. 13
Hình 1.6. Đo tải lực tới hạn của một nửa gân MD.......................................... 13
Hình 1.7. Mảnh ghép tự thân và Mảnh ghép đồng loại .................................. 21
Hình 1.8. Dụng cụ cố định mảnh ghép phía chày và dụng cụ cố định mảnh
ghép phía đùi ................................................................................... 25
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu tích. .......................................................................... 40
Hình 2.2: Gân MD: hướng đi .......................................................................... 41
Hình 2.3: Gân MD: liên quan gân mác ngắn, thần kinh bắp chân .................. 41
Hình 2.4: Dụng cụ lấy gân, đo gân ................................................................. 43
Hình 2.5. Rạch da dọc theo cây lấy gân, xác định tổn thương các cấu trúc
xung quanh. ..................................................................................... 44
Hình 2.6. Đường rạch da (sau khi lấy gân MD) ............................................. 44
Hình 2.7. Khoảng cách giữa đầu cây tuốt gân và thần kinh mác sâu ............. 45
Hình 2.8. Đo chiều dài gân lấy được. ............................................................. 48
Hình 2.9. Thực hiện đo gân tại Đại học Bách khoa. ....................................... 49
Hình 2.10. Các bước lấy gân MD trong phẫu thuật. ....................................... 52
Hình 2.11. Chuẩn bị mảnh ghép. .................................................................... 53
Hình 2.12. Đặt mảnh ghép qua nội soi. ........................................................... 56
Hình 2.13. Dấu gan bàn chân và cách đo góc Clark ....................................... 58
Hình 2.14. Đo lực dạng của bàn chân sau lấy gân MD bằng cân đồng hồ. .... 59
Hình 3.1: Gân MD không có trẽ bám phụ....................................................... 62
Hình 3.2: Gân MD liên quan gân mác ngắn và thần kinh bì bắp chân đoạn
sau và trên mắt cá ngoài .................................................................. 63
Hình 3.3. Gân MD liên quan gân mác ngắn và thần kinh bì bắp chân đoạn
sau và trên mắt cá ngoài và mạc giữ gân mác ................................ 64
Hình 3.4: Gân MD liên quan với thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu . 65
Hình 3.5: Mặt ngoài cẳng chân sau khi lấy gân MD ...................................... 68
Hình 3.6: Thần kinh mác nông, bì bắp chân không tổn thương sau lấy
gân MD ........................................................................................... 68
Hình 4.1. So sánh chiều dài gân MD và gân cơ thon và bán gân. ................ 100
Hình 4.2. Dấu bán trật xoay .......................................................................... 107
Hình 4.3: MRI sau mổ 1,5 năm ..................................................................... 112
Hình 4.4. Lực dạng cổ chân .......................................................................... 114
Hình 4.5. Dấu gan chân ................................................................................. 116
Hình 4.6. Sẹo vùng lấy gân sau trên mắt cá ngoài ........................................ 117
 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 73
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm giới tính ...................................................... 74
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phẫu thuật ............... 75
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian theo dõi sau phẫu thuật .................................. 77
Biểu đồ 3.5. Kết quả điểm Lysohlm sau 6 tháng, 12 tháng ............................ 82
Biểu đồ 3.6. Thay đổi phân nhóm điểm số Lysholm trước và
sau phẫu thuật ................................................................................. 84
Biểu đồ 3.7. Thang điểm Noyes kết quả sau 6 tháng, 12 tháng ...................... 85
Biểu đồ 3.8. Sức dạng cổ chân sau 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng ....................... 91
Biểu đồ 4.1. Đồ thị biểu diễn lực cơ học của gân ......................................... 102
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương do thể dục thể thao và tai nạn giao thông hiện nay đang là
mối quan tâm hàng đầu, không chỉ do số lượng gia tăng mà còn do mức độ
nặng và tính chất phức tạp của nó. Trong các chấn thương này, tổn thương
dây chằng chiếm một vị trí quan trọng đặc biệt. Theo thống kê, tại Mỹ có đến
100.000 trường hợp cần tái tạo dây chằng chéo trước hàng năm, trong đó 10%
cần tái tạo lại [30], [31]. Tại nước ta, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể
nhưng tỷ lệ này cũng đang có chiều hướng gia tăng. Chỉ tính riêng tại Bệnh
viện Chấn Thương Chỉnh Hình, số bệnh nhân được mổ tái tạo DCCT: năm
1999: 40 ca; 2001: 65 ca; 2002: 135 ca; 2003: 157 ca [8], [10]. Do đó, nhu
cầu mảnh ghép tái tạo dây chằng ngày càng gia tăng.
Các tổn thương dây chằng khớp gối ngày nay không chỉ gia tăng về số
lượng mà còn phức tạp hơn do tính trầm trọng của thương tổn (tổn thương
nhiều dây chằng, không thể khâu nối tận tận…). Để phục hồi đặc tính giải
phẫu, cơ học và chức năng của dây chằng người ta thường sử dụng các mảnh
ghép tự thân, đồng loại lấy từ ngân hàng mô hoặc mảnh ghép nhân tạo.
Tại Việt Nam, chưa sử dụng mảnh ghép nhân tạo, mảnh ghép đồng loại còn
hạn chế vì nguy cơ lây nhiễm và ngân hàng mô chưa đáp ứng được nhu cầu.
Chính vì vậy mảnh ghép tự thân được sử dụng nhiều nhất trong điều kiện
nước ta hiện nay.
Có nhiều nguồn gân ghép tự thân như gân xương bánh chè, gân cơ
thon- bán gân, gân cơ tứ đầu. Mỗi loại gân ghép vẫn còn tồn tại một số khuyết
điểm tại vùng lấy gân của nó. Chẳng hạn như gân xương bánh chè vẫn còn tỷ
lệ yếu cơ chế duỗi, gãy xương bánh chè, đau vùng trước gối. Gân cơ thon-
bán gân thì yếu cơ chế gấp gối, mất đi thành phần quan trọng bảo vệ DCCT
tái tạo bằng cách ngăn mâm chày di chuyển ra trước [17],[52],[64],[65],[68].
 2

Đối với những trường hợp phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc
hoặc các mảnh ghép tự thân kinh điển không sử dụng được (không đáp ứng về
kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép) hoặc trong những
trường hợp phải thay lại dây chằng đã thay trước đó bị hỏng thì đòi hỏi thêm
nguồn lấy ghép [59], [62], [73], [77]. Chính vì vậy việc tìm kiếm thêm các
nguồn gân ghép tự thân ngoài vùng gối trở thành mối quan tâm của các nhà
chỉnh hình.
Mảnh ghép lý tưởng trong phẫu thuật tái tạo cần đáp ứng các yêu cầu
tiêu chuẩn cơ bản như đặc tính cơ sinh học, sự liền mảnh ghép về mặt sinh
học, mức độ dễ dàng khi lấy ghép, độ vững chắc khi cố định, thương tổn tại vị
trí lấy ghép và hướng phục hồi hoạt động thể thao sau tái tạo. Nhiều loại
mảnh ghép đã được áp dụng thành công trên lâm sàng [39], [62].
Hai gân mác mặt ngoài cẳng chân có cùng chức năng dạng cổ chân và
lật sấp bàn chân. Trong đó, gân MD được sử dụng trong nhiều phẫu thuật
chỉnh hình tái tạo dây chằng ngoài vùng gối như dây chằng bên ngoài cổ
chân, tái tạo gân gót [81]. Nhiều nghiên cứu về cơ sinh học mảnh ghép gân
MD [22], [49]. Nghiên cứu ứng dụng mảnh ghép gân MD trong tái tạo dây
chằng vùng gối nói chung [85] và tái tạo DCCT nói riêng [15], [35], [43]. Các
nghiên cứu này đều đánh giá ảnh hưởng của việc lấy gân MD lên cổ chân
không đáng kể. Trong nước có một nghiên cứu về giải phẫu, cơ học gân MD
và ảnh hưởng của việc lấy mảnh ghép gân MD lên cổ chân [6], [7]. Tuy nhiên
chưa có nghiên cứu chi tiết và theo dõi dài hạn về giải phẫu, cơ sinh học gân
MD và ứng dụng trong tái tạo DCCT cũng như dây chằng vùng gối [7], [15],
[22], [35], [42], [43], [49], [55], [81], [85]. Liệu rằng gân MD có thể là nguồn
gân ghép tự thân hay không?
Để trả lời câu hỏi liệu rằng gân MD có thể là nguồn gân ghép tự thân
hay không, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu, cơ học
 3

gân MD, ứng dụng làm mảnh ghép tái tạo dây chằng chéo trước” với các mục
tiêu nghiên cứu:
1: Xác định đặc điểm giải phẫu, độ bền chắc gân MD đoạn cẳng chân-
cổ chân. So sánh với gân cơ thon, bán gân.
2: Nhận xét hiệu quả và mức độ ảnh hưởng của kĩ thuật lấy mảnh ghép
gân MD bằng dụng cụ chuyên dụng trên thực nghiệm.
3: Đánh giá kết quả điều trị nội soi tái tạo dây chằng chéo trước bằng
mảnh ghép gân MD tự thân.
 4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GÂN MD: GIẢI PHẪU, CƠ SINH HỌC, ỨNG DỤNG TÁI TẠO
DÂY CHẰNG CHÉO KHỚP GỐI
1.1.1. Giải phẫu học gân MD
 Nguyên ủy cơ MD
Khoang ngoài cẳng chân có 2 cơ: cơ mác dài và cơ mác ngắn, trong đó
cơ MD nằm nông hơn và dài hơn cơ mác ngắn. Nó có nguyên ủy từ chỏm và
2/3 trên của mặt ngoài xương mác, mặt sâu của cân sâu, vách gian cơ trước và
sau, thỉnh thoảng có vài sợi xuất phát từ lồi cầu ngoài xương chày.

Hình 1.1. Cơ MD
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
 5

 Đƣờng đi gân MD đoạn trên mắt cá ngoài

Bụng cơ kết thúc thành một gân dài chạy phía sau mắt cá ngoài trong
một rãnh chung với gân cơ mác ngắn. Rãnh này được che bởi mạc giữ mác
trên tạo thành cấu trúc ống, trong đó có gân MD, gân mác ngắn được bao bởi
một bao hoạt dịch chung. Nếu mạc giữ mác bị đứt và không lành, các gân
mác có thể bị bán trật khỏi rãnh. Gân MD chạy chéo băng qua mặt ngoài
xương gót, dưới ròng rọc mác và gân cơ mác ngắn, dưới mạc mác dưới.

Hình 1.2. Gân MD, mác ngắn và bao hoạt dịch

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
 6

 Đƣờng đi gân MD đoạn dƣới mắt cá ngoài và bám tận

Gân MD băng qua mặt ngoài xương hộp và chạy dưới rãnh xương hộp,
sau đó rãnh này chuyển sang cấu trúc ống bởi dây chằng gan chân dài.

Hình 1.3. Rãnh gân cơ MD dưới xương hộp và cấu trúc ống
được che phủ bởi dây chằng gan chân dài
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
Gân MD băng qua lòng bàn chân theo hướng chéo và bám tận bằng hai
trẽ vào nền xương bàn một và xương chêm trong, thỉnh thoảng có trẽ thứ ba
kéo dài bám vào nền xương bàn hai.
Tại hai nơi gân chuyển hướng: bên dưới mắt cá ngoài và xương hộp,
gân dày lên và tại vị trí thứ hai, một xương nhỏ sợi sụn thường phát triển nội
gân. Một bao hoạt dịch thứ hai bao gân khi nó băng qua lòng bàn chân.
 Tƣơng quan
Phía trên cơ MD nằm phía sau cơ duỗi các ngón chân dài, cơ duỗi ngón
cái dài và phía trước cơ dép. Phía dưới cẳng chân nó nằm phía sau gân cơ mác
 7

ngắn. Giữa hai đầu nguyên ủy của chỏm xương mác và thân xương mác, có
một khe mà thần kinh mác chung đi xuyên qua. Thần kinh mác chung chia
thần kinh mác nông và thần kinh mác sâu. Thần kinh mác sâu ra khoang trước
chi phối vận động cho cơ khoang trước. Thần kinh mác nông đi giữa cơ mác
dài và cơ mác ngắn đoạn 1/3 trên.

Hình 1.4. Nơi bám tận gân MD vào xương chêm trong
và nền xương bàn 1
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2010” [13]
 8

 Mạch máu cung cấp cho cơ MD

Thường mạch máu chính cung cấp máu từ nhánh trên và nhánh dưới
động mạch chày trước, nhánh trên thường lớn hơn. Cũng có những biến đổi
phân phối từ mạch máu phần dưới cẳng chân. Nhánh mác có thể thay thế
nhánh chày trước dưới, ít gặp trường hợp động mạch mác chi phối máu chính
cho toàn bộ ngăn ngoài. Phần trên mắt cá ngoài của cơ MD được cấp máu bởi
động mạch mũ mác, thường là một nhánh của động mạch chày trước nhưng
đôi khi xuất phát cao hơn. Ngoài ra, động mạch đi kèm với thần kinh mác
chung, một nhánh của động mạch khoeo là động mạch cung cấp máu phụ cho
phần này. Phần dưới mắt cá ngoài của cơ được cấp máu bởi các động mạch:
xuyên mác, mắt cá trước ngoài, gót ngoài, xoang cổ chân ngoài, cung gan
chân trong và gan chân ngoài. Do đó, khi lấy gân ở đoạn trên mắt cá ngoài thì
đoạn gân nằm ở gan chân không bị ảnh hưởng về mạch máu nuôi dưỡng.
 Những dị dạng gân cơ MD
Jayakumari báo cáo một trường hợp có gân MD phụ và bám tận gân
MD có ba trẽ, trẽ thứ ba hòa vào cơ gian cốt mu chân thứ nhất [41].
Poonam Verma mô tả một trường hợp phẫu tích dị dạng nơi bám tận
gân cơ MD có bốn trẽ. Một trẽ bám tận nền xương bàn 3, 4, 5 liên tiếp nhau.
Hai trẽ bám tận xương chêm trong. Một trẽ bám tận nền xương bàn 1. Dị dạng
này cho thấy sự ngừng phát triển của quá trình di trú từ các ngón chân phía
mác sang các ngón chân phía chày và sau cùng là xương chêm trong [79].
 Chi phối thần kinh
Cơ MD được chi phối bởi thần kinh mác nông, xuất phát từ rễ thắt lưng
5 và cùng 1.
1.1.2. Chức năng gân cơ MD
Cơ MD có thể lật ngoài bàn chân và gập lòng cổ chân, có thể tác động
lên cẳng chân từ điểm bám tận. Hướng chạy chéo của gân qua lòng bàn chân