PEMERINTAH KOTA BATAM KECAMATAN SAGULUNG KELURAHAN TEMBESI Kantor : JI. R Soeprapto No. 01 Kelurahan Tembesi Kecamatan Sagulung SURAT KETERANGAN DOMISILITEMPAT INGGAL Nomor: 958/TBS-11.001/VI/2021 Lurah Tembesi Kecamatan Sagulung Kota Batam, dengan ini menerangkan bahwa yang tersebut di bawah ini : 01. Nama lengkap : ZULKARNAIN 02, Tempat/Tgl Lahir + Serapuh Asli, 10 Mei 1991 03, Jenis Kelamin 2 Laki-laki 04. Agama : Islam 05 Status Perkawinan : Kawin 06, Pekerjaan : Wiraswasta 07. Kewarganegaraan : WNT 08. Nomor KTP/KK 1205111005910005 09, Alamat KTP /KK : Kampung Padang Penaga Kel. Karas Kec. Galang 10. Alamat Domisili Perum, Green Laguna Residence Blok D5/11 Kel. Tembesi Kec. Sagulung Berdasarkan Surat Keterangan dari RT.006 RW.001 Perum. Green Laguna Residence Kelurahan Tembesi Tanggal 10 Juni 2021 bahwa benar yang bersangkutan adalah warga yang berdomisili sebagaimana alamat tersebut di Kelurahan Tembesi Kecamatan Sagulung, Kota Batam. Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi Persyaratan Pendaftaran Sekolah An. REYHAN SYAPUTRA. Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan hanya berlaku untuk satu kali pengurusan, Batam, 11 Juni 2021 An. LURAH TEMBESI Kasi Pemerintahan & Pelayanan Umum - NIP. 19701212'199802 2 009KARTU KELUARGA No-2171082405180001 ‘Nama Kepola Keluarge: ZULKARNAIN DesalKelurahan © KARAS ‘Alamat KAMPUNG PADANG PENAGA Kecamatan GALANG RTRW ‘001/008, Kabupaten/Kola_: KOTABATAM 0 Provinl = KEPULAUAN RIAU enis [Gotongan| Nama Lengkap 3 Tempat Laie Pensa Jens Pekerjaan = Ly cE 4) a 2. 2) fawn | aera Sunes ramos ana Pemeur nas rant senor enous wr rn [neat a yuan SYAPUTRA aaa [ani frommun sero ——esunronc neat aT MunAMAD ROWAN fanaa yoru races eacouronceecnun fs ° Dour img! Nama Orang Tua -] Perkawinan “oan | No. Paspor_| No. KITAP_ Ayah tou ro 4) 18) 9) cm rx om Dans Naan om an on om KARR ean A iat akon RRA = of E f i ce os oo 10 Dikeluarkan Tanggal : (BFOTZOAT] KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN ZULKARNAIN Tanda TangarvCap Jempot Dokumen ini telah eitandatangani secara elektronik menggunaksn sertifikatelektronik yang dterbkan oleh Balai Sertifkasi Elektronik (BASIE), BSSN