Ne Induk_ fudukan . Te: 2171114808160012 PENCATATAN SIPIL REGISTRY OFFICE WARGA NEGARA ° INDONESIA | “NATIONALITY “INDONESIA KUTIPAN AKTA KELAHIRAN - EXCERPT OF BIRTH CERTIFICATE + |) Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor 2171-LT-12082018-0046 J) By vitue of Binh Centficate Number bahwa d KOTA BATAM padatanggal DELAPAN ‘that in ondate "THE EIGHTH OF | AGUSTUS tahun DUA RIBU LIMA BELAS | | AUGUST on year TWO THOUSAND AND FIFTEEN CANISYA BELFANIA CALANTA GULO || anak ke DUA, PEREMPUAN DARI AYAH DEMAWARNING GULO DAN IBU JULFIAN HARTATI ZEBUA child no SECOND DAUGHTER FROM FATHER DEMAWARNING GULO AND MOTHER JULFIAN HARTATI ZEIKARTU KELUARGA No-1225040b0711000e2 | Nama Kepala Keluarga- DEMAWARNING GULO DesalKeluehan : TEMBESI ‘Alamat PERUM TAMAN CIPTA SARI BLOK E NO.74 Kecamatan SAGULUNG RU 031012 Kabupatenikola: KOTABATAM ode Pos Prowns! + REPULAUAN RIAU No ‘Nama Lengkap Tancgell Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan | Sclongan wD 1) nm @ (9) DEMAWARDING GULO sree a Taeoe rena nea JULFAN HARTATIZEBUR stor aTaseoemnr cea maroon [wore MISHELLE CAROUNE EUNKE GULO ston rowcnin soca ern ern nro CANISYA BELFANA CNANTA GULO stor oneereec tine Tema ELZER CELFINGULS er romemsear scinroncesren TaN iz Status Tanggat_] Status Hubung Dokumen Imigrasi Ferkawinan To Paspor_|_No. KITAP ‘Ayah 0) a 09 Eas. 7 fawn TeRexTar Fa 2 |r ERAT Ano 25508 5 waa ens GUD Jeena eAeWeANG CULO RAPA HARTAT ZEBUA [ecto DeunwarhnG CD Fon nna § : 7 2 3 ok Dikeluarkan Tanggal [30-08-2079 } LEMBAR 1. Kepala Keluarga KEPALAKELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN RT I, DesarKeuranan e WV. Kecamatan Tanda TangerVCap Jempol iP 9840504 1996001034 Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan serif elektronik yang diterbtkar| oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN