I ynryrnt

rE.t\lt\flrtAtl t\E,rErAwAlAN lt'u

AKADEMI KEPERAWATAN KERTA CENDEKTA SIDOARJO

A. IDEIITITAS KTIEN

Nama F'asien: Umur: Jenis Kelamin : Lk/Pr

No.RM:

r\arna [,etuarga: Agama:

Alamat Kantor : Tetp/Hp:

Alamat Rumah :
Pekerjaan:

utagno!;a MeotK

uatang Ke R5 tgt :
Kendaraan :I Ambulanllg fl rr,touit pribadi
Pukul :

l-l renoaraan Lain

B. PENGKAJIAN

Hijau Kuning
Keluhan Utama :

Rlwayat Penyakit :

Pengkajian Keperawatan

A.,AITIWAV I
r. .i r;'

[] neuas [_l genda Asing

f] riOaf Bebas : pangkat Lidah Jatuh Suara Nafas : Normal

[] sputum l_l strioor

[] oararr [-l t-ain-tain......

f] sp.'r. f] riaat Ada suara Nafas

Diagnosa Keperawatan

1, Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif : I Rmuat [] nesit<o

2. Gangguan Jalan Nafas :
f]nrtuat l-] nesiro
Tindakan Keperawatan

[] membersihkan jalan nafas

[] memberikan posisi nyaman fowler/semi fowler

f] rr4engaiarkan teknik batuk efektif

f] rvrerar<ukan pengisapan lender

[l fvf emasang orolnaso faringealairway

fl Vf etaf<ukan auskultasiparu secara periodic

f] frllemUerikan posisi miring mantap jika pasien tidak sadar

f] rrlteratukan jaw thrust, chin tift

Lain-lain :
Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif , f]

l-l nesiko
Aktual
2. Gangguan pertukaran g.r I Aktual I_l nesiko
'
Tindakan Keperawatan

Kedralaman suara nafas

l-l ,engobservaslfrekuensi, irama dan kedalaman suara nafas

l-l mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan

[l memberikan posisisemifowrer jika tidak ada kontra indikasi

[l memperhatikan pengehbangan dinding dada

l-l melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra indikasi

[l nemuerian 02

[l tnnatasi

I vrutotitit<

l-l gronkodilator

l--l Pemeriksaan AGD

[l oarafr perifer lengkap

f] rr/lenyiapkan fisik dan mental untuk pasien torakosintesis/torakotom1/WSD

l-l uonitor kepatenan selang wsD, buble, warna, jumlah, paka botol, mempertahankan prinsip
steril
l_l uain-tain............
Akral :
T Hangat
T Dingin
Pur:at :
tr Ya
T Tidak
Sianosis : l Ya
tr Tidak
Pengisian Kapiter : l_l <z Aetik [-l >z Aetif
Nadi : llreraua [rio.t teraba
Frekuensi : .....................x/menit

lrarna Nadi :
l-l Teratur I Tidak Teratur
Teltanan darah :............/...........mmHg

Perdarahan,I V. jika ya :.................. CC

Lokasi Perdarahan

[L,0r,,
Kelembapan Kutit :
[] rcmUap [-l rering
Turgor , [-l Normal
n Kurang
Lua,s Luka Bakar ..............% Grade : ........................... Lain_lain
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar :

n Diare

fI Muntah

f1 Luka Bakar
f1 Perdarahan
Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan perfusijaringan perifer : [-l attuat |-] Resiko

2. Volume cairan tubuh kurang dari kebutuh.n ,
f Aktual [] nesiko
Tindakan Keperawatan

[] fvf engawasiadanya perubahan warna kulit

[] rvrengukur tanda-tanda vitat

[j rUengkaji kekuatan nadi perifer

[] rr4engtaji tanda-tanda dehidrasi

[l rvf engobservasi keseimbangan cairan

,-l
L_l Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada kontra indikasi

[l fvf emberikan cairan peroraljika memungkinkan

[l rr,1"ngobservasitanda-tanda adanya kompartemen syndrome (nyeri

lokal daerah cedera, pucat,
punurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan
sensori /baal dan kesemutan)

[l si.pL.n pembedahan sesuai keperluan

Kolaborasl :

[l nemUerian anti perdarahan

[l antiemtik

I otsicen
Lavase Lambung
Penrberian cairan atau komponen darah sesuai program

l-l ruenyiapkan pembedahan sesuai keperluan

l-l urn-r.in........................

l-l fuengakaji tanda-tanda dehidrasi

f] .Uengfaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran

[-l ruemberikan cairan peroraljika masih memungkinkan hingga 2000-2500 cclhr

tvtemberikan cairan melalui intra vena

I
l-l uemonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan kapilary refill

[-l uemonitor intake-output cairan setiap jam : pasang kateter dll.

l-l ruerantau adanya perdarahan

[l Uenyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVp jika diperlukan

I tUemonitor CVp dan perubahan nilai elektrolit tubuh

Kolaborasi :

I wetakukan infuse dengan jarum yang besar 2 line

l_l luenyiapkan pemberian tranfuse darah jika penyebabnya perdarahan, koloid jika darah transfusi
susah didapat

l-l l.in-t.in

Tind,akan Keperawatan

I rvrengfaji karakteristik nyeri

ruengkaji faktor-faktor yang menyebabkan perfusijaringan otak dan potensialfl'lK

I
l_l U"ronitor Status neurologi secara teratur
n Mengkaji respon motorik

tr memberikan rasa nyaman

T
rT
mengukur tanda-tanda vital

mengobservasi perubahan tingkat kesadaran

Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran

T Meninggikan kepala 15-30' jika tidak ada kontra indikasi

!-t flaaaa!.o- a-a L^^..L. .-
 n Pemberian olaigen

T
rT
pemasangan infus

monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya

V
memberikan terapi sesuai indikasi

E.
l Lain-lain...

EXPOSURE

o l\danya jejas/luka pada daerah :......,.............

o tJkuran 1uas.............. ......cm2_kedalaman luka
o [.okasi nyeri pada daerah.........
o L.amanya nyeri............
o nten ita s.........,,.......
I s .

o S,kalanyeri............
r Iain-lain
Diagnosa Keperawatan

Nyeri :[ettuat I Resiko

Tinolakan Keperawatan

I fMengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan peRST

l Mengajarkan teknik relaksasi

u Mempertahankan mobilisasi pada daerah yang sakit

u Meninggikan dan mendukung ekstremitas yang terkena

l evaluasi keluan nyeri

I
rT
m em pe-rta h a n ka n kara kteristi k te rmas u k i ntens itas
mendorong untuk menggunakan manajemen nyeri

melatih nafas dalam

u ntemonitor adanya nyeri yang tiba-tiba dan tidak biasa

dan tidak hilang walau diberi analgetik

l-l uengobservasi kecukupan cairan

Kola,borasi:

u
rr Pemberian oksigen

pemasangan infus

monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya

l memberikan terapi sesuai indikasi

D Lain-lain
F.

1. liuhu .........'c Lamanya terpapar sun@am

2. liuhu .........'C lamanya terpapar suhu panas/dingin...................jam
Riwayat,
l-l ceaera kepata
I Hipogtikemia

[-l oampak tindakan medis

( ) pemberian cairan infuse yang terlalu dingin ( ) pemberian transfuse darah yang masih dingin
I tain-tain........
 1.
t
Gangguan suhu Hyperthermia , [--l Rktu.t f Resiko
2. Gangguan suhu Hypothermia , l-lartu.t f Resiko

t' Tin,dakan Keperawatan \

1 [l Mengobservasi suhu tubuh, TTV, kesadaran, saturasi oksigen

membuka pakaian (menjaga privasi)

[l
[] melakukan penurunan suhu tubuh : kompres dinigin/evaporasi/selimut
pendingln(cooling banket)
fl mencukupi kebutuhan cairan peroral

[l memberikan oksigen sesuaidengan instruksi

[l melaku ka n pengambitan darah untu k pemeri ksaan :AG D/elektrolit

[l memberikan terapianti piretik

[] rr4emUerikan cairan melatui intravena

I t.in-tain.....

2 [l monitor TTV, tingkat kesadaran, saturasi oksigen, irama jantung

[l mefindungi pasien tingkungan yang dingin

[l membuka pakaian yang basah

fl merakukan penghangatan tubuh paslen secara bertahap (l'c/jam) dengan selimut tebal/warm
blanket

[l m"ngfaii tanda-tanda cedera fisik akibat cedera dingin:kulit melepuh,edema,

timbulnya
bula/ves i kel, menggigil

[l ,.n"nganjurkan pasien untuk tidak menggosok/menggaruk

kulit yang melepuh
[l mengantisipasijika tindakan diatas gagal melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Kol,aborasi untuk:

( )memberikan oksigen sesuai dengan instruksi

( ) memberikan cairan melalui intra vena dengan cairan yang hangat
( ) menyiapkan alat-alat intubasijika diperlukan

Lain-1ain.........

t.i,

Perrgkajian :

Diagnosa :

Tindakan :

(.........................................)