& jakarta, 1 April 2021 No. : O40¥/uD_/I/2021 Hal: Perincian Biaya Pengganti Penyediaan Plasma Konvalesen (PK) untuk terapi tambahan (Covid-19) Kepada Yth Pengurus PALANG MERAH INDONESIA Provinsi (sesuai daftar terlampir) Die Tempat Dengan hormat, Bersama ini disampaikan, bahwa dengan adanya program penyediaan plasma konvalensen (PK) sebagai terapi tambahan bagi pasien terpapar Covid-19, untuk itu terdapat ketentuan biaya pengganti Penyediaan Plasma Konvalensen (PK) bagi seluruh UDD penyedia PK, berdasarkan panduan penyediaan plasma konvalesen untuk terapi tambahan Covid-19 di UDD PMI, dengan rincian seperti yang dijabarkan dalam SK PP PMI no.023/SK/PP PMI/III/2021 tanggal 31 Maret 2021 tentang Biaya Pengganti Penyediaan Plasma Konvalesen (terlampir). Seluruh kegiatan program penyediaan plasma konvalesen ini diharapkan ditaksanakan sesuai dengan ketentuan Pengawasan Pemanfaatan Plasma Konvalesen Dan Imunoglobulin Konsentrat dalam Terapi Covid-19 Dan Petunjuk Teknis Penjamin Mutu Pengolahan Plasma Konvatesen Covid-19 - BPOM. Untuk itu kami mohon bantuan Pengurus PMI Provinsi bersama dengan Pengurus PMI Kota/Kabupaten terkait untuk mengarahkan UDD PM yang menjadi pelaksana pengambilan PX sesuai daftar terlampir, untuk berpegang kepada SK PP PMI tersebut di atas. Demikian disampaikan..Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih. Pengurus Pusat PALANG MERAH INDONESIA Ketua Bidang UD ‘Tembusan Yth: 1. Sekretaris Jenderal PMI (sebagai laporan) 2. Pengurus PMI Kota/Kabupaten terkait 3. Ka UDD PMI terkait Markas Pusat Palang Merch Indonesia J. Jend. Gatot Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia ‘Telepon : +62 21 799 2325, Fax +62 21 799 5188, e-mail: pmi@pmi.orid, wwn.pmi.ocid Palang Merah IndonesiaPalang Merah Indonesia KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT PALANG MERAH INDONESIA NOMOR :023 /KEP/PP PMI/III/2021 TENTANG BIAYA PENGGANTI PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN PENGURUS PUSAT PALANG MERAH INDONESIA : Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung program pemerintah melaksanakan pelayanan penyediaan plasma _konvalesen kepada Rumah Sakit Rujukan Covid-19 secara_nasional, dianggap perlu menetapkan Biaya Pengganti Penyediaan Plasma Konvalesen di lingkungan UDD PMI; b. bahwa sebagaimana dimaksud huruf a diatas, pertu ditetapkan dengan surat Keputusan Pengurus Pusat Palang Merah Indonesia; Mengingat 2 1. Undang-Undang Namor 1 tahun 2018 tentang Kepalangmerahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 4, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6180); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Kepalangmerahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 35, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6317); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2011 tentang Pelayanan Darah; 4, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 91 Tahun 2015 tentang “ Standar Pelayanan Transfusi Darah; 5. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Perhimpunan Palang merah Indonesia; 6. Peraturan Organisasi Nomor 003/PO/PP.PMI/VIll/2020 tentang Unit Donor Darah Palang Merah Indonesia. Memperhatikan + Keputusan Rapat Tim Penyedia Plasma Konvalesen UDD PMI pada tanggal 5 Maret 2021. MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT PALANG MERAH INDONESIA ‘TENTANG BIAYA PENGGANTI PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN; PERTAMA + Besaran Biaya Pengganti Penyediaan Plasma Konvalesen di lingkungan UDD PMI termasuk di dalamnya Komponen biaya Markas Pusat Palang Merah Indonesia, Jend. Gato Subroto Kav. 96, Jakarta 12790 - Indonesia Telepon : +62 21 799 2325, Fax: +6221 799 5188, e-mail : pmi@pmi.orid, www.pmi.oridpemeriksaan menggunakan metode aféresis dan metode konvensional sebagaimana terlampir dalam keputusan ini; KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan erubahan apabila dibutuhkan untuk itu. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal :31 Maret 2021 Pengurus Pusat Keputusan ini disampaikan Kepada Yth: 1. Ka UDD PMI Pusat. 2. Pengurus PMI Provinsi 3. Pengurus PMI Kabupaten/Kota 4, Ka UDD PMI Provinsi 5. Ka UDD PM Kabupaten/KotaLAMPIRAN KEPUTUSAN PENGURUS PUSAT PALANG MERAH INDONESIA NOMOR 1023. /KEP/PP PMI/III/2021 TENTANG PENETAPAN BIAYA PENGGANTI PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN UDD PMI TANGGAL —: 31 MARET 2021 BESARAN BIAYA PENGGANTI PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN No. | Metode Aferesis ‘Metode Konvensional Uraian Biaya (Rp.)_| Uraian Biaya (Rp) 1 Kit Aferesis + Kkantong [2.250.000 | Kantong 450 mL 80.000 satelit Z| Pemeriksaan Konfirmast | 100.000 | Pemeriksaan Konfirmast | 100.000 Golongan Darah dan Golongan Darah dan skrining antibodi skrining antibodi 3 Pemeriksaan CHLIA Uji | 120.000 Pemeriksaan CHLIA Uji | 120.000 saring IMLTD Saring IMLTD 4 | Pemeriksaan NAT Uji | 285.000 | Pemeriksaan NAT Uji | 285.000 Saring IMLTD Saring IMLTD ¥ Pemeriksaan Darah | 150.000 Pemeriksaan Darah | 150.000 Perifer Lengkap Perifer Lengkap 6 | Pemeriksaan Titer | 250.000 _ | Pemeriksaan Titer | 250.000 Antibodi SARS-CoV-2 Antibodi SARS-CoV-2 7 | Pemeriksaan Total | 315.000 | Pemeriksaan Total | 315.000 Protein, Kalsium, dan Protein, Kalsium, dan Albumin (setelah tiga Albumin (setelah tiga kali kali pengambilan) pengambilan) 8 Pemeriksaan — Antibodi | 400.000 Pemeriksaan Antibodi IgG | 400.000 IgG (Rapid) * (Rapi 9 | Pemisahan dan | 200.000 | Biaya Konsolidast 200.000 Pembekuan Darah | 70 | Proses Penyimpanan | 30.000 Proses Penyimpanan | 30.000 Darah Darah Ti_| Service dan transportasi | 200.000 | Service dan transportasi | 200.000 pendonor pendonor 72 |Penunjang ___Aferesis | 200.000 | Penunjang_Konvensional | 200.000 (SDM, listrik, air dll) (SDM, listrik, air dll) Total 4.500.000 | Total 2,330,000 ‘Satu Kantong @200 mL_| 2.250.000 | Satu kantong @200 mL_| 2.330.000 Catatan: e Satu kali proses pengambilan plasmaaferesis akan didapatkan minimal dua kantong @200 mL sehingga biaya produksi kantong plasmaaferesis untuk satu kantong @200 mL adalah Rp. 2.250.000 (Rp. 4.500.000 dibagi dua);Patang Merah Indonesia Satu kali proses pengambilan plasma Konvalesen metode konvensional akan didapatkan satu kantong @200 mL dengan biaya Rp. 2.330.000; Biaya droping antar UDD adalah Rp. 2.000.000 sedangkan untuk rumah sakit adalah Rp. 2.250.000. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal :31. Maret 2021 Pengurus Pusat PALANG MERAH INDONESIALAMPIRAN Surat ini ditujukan kepada Yth Pengurus PMi Provinsi 1. Aceh 2, Sumatera Utara 3. Sumatera Barat 4. Riau 5. Kepulauan Riau 6. Sumatera Selatan 7. Lampung 8 Banten 9. DKI Jakarta 40. Jawa Barat 11. Jawa Tengah 12. DI. Yogyakarta 43, Jawa Timur 44. Bali 15. Nusa Tenggara Timur 16, Kalimantan Selatan 17. Kalimantan Timur 18, Sulawesi Selatan 19. Sulawesi Utara lang Merah Indonesiaa os Indonesia LANPIRAN, UDD PMI Pelaksana Pengambilan Plasma Konvalesen 7 Pusat PMI 2 Kota Banda Aceh 3 Kota Medan 4 Kota Padang 5 Kota Pekanbaru 6 Kota Batam 7 Kota Palembang 8 Prov. Lampung 9 Kota Tangerang 10 Kota Tangerang Selatan 11 Kab. Tangerang 12 Prov. DKI Jakarta 13 Kota Depok 14 Kota Bekasi 15 Kab. Bekasi 16 Kab. Bogor 17 Kota Bandung 18 Kab. Cirebon 19 Kota Semarang 20 Kota Surakarta 21 Kab, Banyumas 22 Kab. Cilacap 23 Kota Tegal 24 Kab. Purbalingga 25 Kota DI Yogyakarta 26 Kota Surabaya 27 Kab, Gresik 28 Kab. Sidoarjo 29° Kota Malang 30 Kab. Lumajang 31 Kab. Jember * 32 Kab, Tuban 33 Kota Kediri 34 Kab. Tulungagung 35 Prov. Bali 36 Prov. Nusa Tenggara Timur 37 Kota Banjarmasin 38 Kota Samarinda 39 Kota Balikpapan 40 Kota Makassar 41 Prov. Sulawesi Selatan 42 Prov. Sulawesi Utara