DECLARACION JURADA LISTADO 108 B IN FINE .. - 108 A IN FINE .. » Consignar con una X lo solicitado DNI _4q 043 206 FECHA_ . APELLIDOYNOMBRE fo RNERO Lot Awa DISTRITO INSCRIPCION ft Eneste ‘es donde se debe presentar (a totalidad de ta documentacis [DATOS PERSONALES Sexo_femenino FechadeNac 25 /o, /iqqs Estado Nacionalidad AQ we wri 0d Domicilio. RB gu mh? do Cédigo Postal 'So Localidad BOR Distrito de Residencia LA Teléfono O24) urate ag email_(oRREe Ls cok Os ms Jubilado 4% NO (tachar lo que no corresponda) ULTIMO DISTRITO DE INSCRIPCION A ATA Su inscripcién se vera reflejada en el Listado Complementario, en los Niveles 0 Modalidades, (cargo/s y area/s) que su/s titulo/s habiliten conforme con el nomenclador vigente Expedido Registro | Fecha Titulo / Certificado ylo Afto | Promedio | titulo (solo | registro Capacitacion Docente Egreso ° Jos titulos ya | de Porcentaje | acreditados) | titulo PROFESOR Ad) En History rere | 00 ¥, | EE on Nota: Los titulos y capacitaciones docentes se deben consignar jinacion : ignar con su denominacié Se debe adjuntar toda documentacién probatoria de lo declarado al m : jomento de laCédigos de Gestion: 0: Gestion Estatal 4: Gestion Privada ‘Cédigos de Nivel: J: Inicial G: Primaria E: Secundaria M: Bachillerato Adultos R: Superior (BI, PR) (Cédigos de Modalidades: K: Especial N:E.Fisica T:E. Adistica L:E,Adullos S: Psicologia ‘A: Técnico Profesional (ex Polimadal, Tecnica, Agraria y Formacién Profesional) G:Gestion N: Nivel M: Modalidad / D: Desfavorabllidad S: si N:no 1! Rv: Situacion Revista Consignar todo el desempefio docente en todos los Niveles ylo Modalidades, en cualquier Situacién de Revista. GIN] M Estab. [D] Cargo | Rv. [Desde [Hasta | Calif. | Sello y Firma Declaro bajo juramento que los datos que consigno son exactos y que tomo conocimiento de las normas vigentes. t Fojas. Acompafio Sello y firma del funcionario interviniente