Famisanar NT 950.008.568-7 CUESTIONARIO ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PAGIENTE EN EL ‘SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD YDELACARTA DEDESEMPENO si NO @Previo al diigenciamiento del formulario de afilaoién, la 9] [] EPS le hizo enirega de la Carta de Derechos y Deberes el Afiliado y det Paciente? @Previo al diigenciamiento del formulario de afiiacién, ta EPS le hizo entrega de la Carta de Desemperio donde se presenta de manera olara su puesto en el ranking? eLey6 ol contenido de la Carta de Derechos y Deberos ol afliado y del paciente? cLey6 el contenido de la Carla de Desempeno de la Ps? 281 tuvo alguna duda sobre el contenido de la informa- cién fue asesorado adecuadamente por la EPS? Certifico que mi proceso de afiliacién a EPS Famisanar fue registrado mediante el Sistema de Afiliacién Transaccional |_gov.co y el radicado asignado es: SAT, a través de la pai 1a web miseguridadso\ Firma del Afiliado: Nombres y Apeliidos: Identificacién: AUTORIZACION PREVIA PARA EL TRATAMIENTO. DE DATOS PERSONALES Y DATOS PERSONALES SENSIBLES Enmi calidad de cotzante, manitiesto de manera clara, express, libre, inequiveca y esponténea que le otorgo a la EPS FAMISANAR SAS en su calidad de RESPONSABLE cel tratamiento de mis datos persona. les. mi consentimiento previo para recolactar, almavenar, usar. ccrcular, suprimir, reporter y en general para’tratar los DATOS PERSONALES, DATOS PERSONALES SENSIBLES y demas informadidn susceptble de tratamiento, registrada a mi nombre yio de los beneficiarios de mi grupo familar en sus Bases de Datos, con la finalidad de realizar las actividades propias del aseyuramiento en salud y en los témminos previstos en su POLITICA DE TRATAMIENTO DE LA INFORMACION y AVISO DE PRIVACIDAD, disponities en wnw.famtsanar.com.co, todo lo oval conforme lo establecido on la Ley Estatutaria 1881 de 2012 y demas normas que la sustituyan, adioionen, regiamerten, complementen o modifiquen, ‘As{ mismo manifiesto que mis derechos como titular de los datos son los consagrados en la Constitucién Nacional y la Ley, especialmente elderecho a conocer, actualzar,rectfear;y.a suprimir mi informacion personal y revocar el conentimiento otorgado para el tratamiento de datos personales cuando ello fuera procedente (arliculo 9° Deoreto 1977 de 2018). “Datos sensibles: Se entiende por datos sensibles aquellos que atectan la intimidad del Tiwiar 0 cuyo uso indebide puede generar su discriminacién, tales como aquslios que revelen el origen racial 0 inico, a orientacién politica, las convicciones religiosas 0 floscficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos hhumanos o que promueva interasess de cualquier partido paliticn © que garanticen los derechos y garantias de partidos politicos de opesicién, {asi como los datos relativas a fa salud, a la vida sexual. y Jos datos, biométricos." (Numeral 3° articulo 3° Decreto 1377 de 2013), ‘088CC7141888619082020102600001 Nelson Orlando Ruiz Morales “Wate