MINISTERIO DE SALUD, ES. REGION DE SALUD TACNA, ven ESTRATEGIA SANITARIA DE SALUD MENTAL Y CULTURA DE PAZ TAMIZAJE: “CUESTIONARIO DE SINTOMAS EN SALUD MENTAL” ‘S.R.Q. (Self. Report Quition) Fecha Entrevista Nombre del Paciente: Fecha de Nacimiento: Direccién: less Sexo: Edad .... Seccién Grado - Turno: si NO 1. eTiene dolores frecuentes de cabeza? 2. éTiene mal apetito? 3. gDuerme mal? 4, ¢Se asusta con facilidad? 5. ¢Sufre de temblor de manos? 6. {Se siente nervioso o tenso? 7. ¢Sufre de mala digestion? 8. ZEs incapaz de pensar con claridad? 9. 2Se siente triste? 10. gLlora usted con mucha frecuencia? 11. gTiene dificultad en disfrutar de sus actividades diarias? 12. ¢Tiene dificultad para tomar decisiones? 13. ¢Tiene dificultad en hacer su trabajo? ¢ Su trabajo se ha visto atado? 14. ¢ Es incapaz de desempefiar un papel itil en su vida? 15. (Ha perdido interés en las cosas? 46. {Se siente aburrido? 17. éHa tenido la idea de acabar con su vida? 18. ¢Se siente cansado todo el tiempo? 19. gSiente usted que alguien ha tratado de herirlo en alguna forma? 20. ZEs usted una persona mucho mas importante que lo que piensan los demas? 21. gHa notado interferencias 0 algo raro en su pensamiento? 22. Oye voces sin saber de donde vienen o que otras personas no pueden oir? 23. {Ha tenido convulsiones, ataques o caidas al suelo con movimientos de brazos ¥ piemas; con mordeduras de la lengua o pérdida del conocimiento? 24. cAlguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico © a su sacerdote que usted esta bebiendo mucho? 25. ¢Alguna vez a querido dejar de beber pero ha podido? 26. Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo 0 estudio, a causa de la bebida como beber en el trabajo 0 colegio 0 faltar a ellos? 27. gHa estado en rifias o lo han detenido estando borracho? 28. gLe ha parecido alguna vez, que usted bebia demasiado? PERFIL DIAGNOSTICO: CO000 COOOOCCOOCOCOoo QU000 OCCOOCOoOCOOooo Firma y Selo del Entrevistador INTERPRETACION: El cuestionario tiene varias partes : las primeras 18 preguntas se refieren a transtornos de leve o moderada intensidad ‘como los depresivos, angustias y otros, nueve o mas respuestas positvas en este grupo determinan que el entrevistado tiene una alta probablidad de sufrir enfermedad mental y por lo tanto se le considera un “caso”. Las preguntas 19 al 22 son indicadas de un transtomno psicdtico; una sola respuesta positiva entre estas cuatro determina un “caso”. La respuesta positva a la pregunta 23 indica alla probabilidad de sufrrtranstorno convulsivo. Las preguntas 24 y 28 indican problemas relacionados con el alcoho), la respuesta positiva a una sola de ellas determina que el paciente tiene alto riesgo de sufrralcoholismo. Cualquiera de estas posiblidades, o una combinacion de las tres, indica que efectivamente se trata de un "caso".