RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH

BINA ESTETIKA
Jl. Teuku Cik Ditiro No. 41 Jakarta 10310
Telp. 3909393 (Hunting) 3151280 ; 3901944

FORMULIR KELUHAN / SARAN

KAMI SELALU MENERIMA SARAN ANDA

Pasien dan Pelanggan yang terhormat,

Kami sangat peduli terhadap mutu pelayanan yang Bapak/Ibu/Saudara inginkan.

Untuk itu, kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara dalam memberikan masukan, bagi
perbaikan mutu, lingkungan, keselamatan serta kesehatan kerja sungguh kami
nantikan.
Kami sangat yakin bahwa Bapak/Ibu/Saudara orang yang tepat dalam memberi
masukan yang berharga bagi kemajuan rumah sakit ini.

Terimakasih atas kerjasama anda

Tanggal/Hari : ………………………..…….. Bulan : ……………………… Tahun :…………………….

Pukul : …………………………..

Isi Keluhan/Saran/Pujian :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Data Identitas (Mohon diisi)
Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………………………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………..