Załącznik nr 9

do Regulaminu przydzielania i korzystania z miejsc w Domu Studenta Uniwersytetu Łódzkiego

WNIOSEK NA ROK AKADEMICKI 20……/20……

(ACCOMMODATION REQUEST FOR THE ACADEMIC YEAR 20……/20……)
TYLKO DLA STUDENTÓW Z ZAGRANICY UBIEGAJĄCYCH SIĘ PO RAZ PIERWSZY (FOR INTERNATIONAL STUDENTS
APPLYING FOR THE FIRST TIME ONLY)

O PRZYZNANIE MIEJSCA W DS UŁ (I REQUEST A PLACE IN A DORMITORY ROOM)

UWAGA: MIEJSCE MOŻE BYĆ ZAREZERWOWANE WYŁĄCZNIE PO WPŁACIE KAUCJI W WYSOKOŚCI 700 ZŁ DO
25 WRZEŚNIA. NUMER KONTA DO WPŁATY ZOSTANIE PRZESŁANY WRAZ Z DECYZJĄ O PRZYZNANIU MIEJSCA.
ATTENTION: THE PLACE CAN BE BOOKED ONLY AFTER PAYING A DEPOSIT (700 PLN) TILL 25 OF SEPTEMBER.
THE ACCOUNT NUMBER WILL BE SENT TO YOU TOGETHER WITH THE DECISION OF GRANTING A DORM PLACE.

PROSZĘ WYPEŁNIAĆ PISMEM DRUKOWANYM (PLEASE USE CAPS LOCK)

DANE WNIOSKODAWCY ZGODNE Z DANYMI W PASZPORCIE (DATA AS APPEAR IN THE PASSPORT):

NAZWISKO I IMIĘ (SURNAME, NAME): …………………………………………….…………………………………...................................

OBYWATELSTWO (CITIZENSHIP): …………………………………

NUMER TELEFONU (PHONE NUMBER): ............…………………………………………………………………………………………………....

ADRES E-MAIL (E-MAIL ADDRESS): ...............….……………………………………………………………………………………………………..

NUMER PASZPORTU (PASSPORT NUMBER): …………………………………….………….………….

PŁEĆ (SEX):  KOBIETA/FEMALE  MĘŻCZYZNA/MALE

STUDIA (LEVEL OF STUDIES):  I STOPNIA (BA)  II STOPNIA (MA)

PROSZĘ O PRZYZNANIE MIEJSCA W DOMU STUDENTA W POKOJU (I REQUEST A PLACE IN A DORMITORY ROOM):
 DWUOSOBOWYM (DOUBLE ROOM)  TRZYOSOBOWYM (TRIPLE ROOM)
Prosimy pamiętać, że Uniwersytet Łódzki nie gwarantuje przyznania miejsca w akademiku. / Please remember that the University of Lodz does
not guarantee a place in the dormitory.

Dane zbierane są zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (tzw. „rozporządzenie
RODO”). Informujemy, że administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Uniwersytet Łódzki, z siedzibą przy ul. Narutowicza 68, 90-136 Łódź. Polityka
Ochrony Danych Osobowych w UŁ, wprowadzona rozporządzeniem Rektora nr 44 z dnia 1.03.2019 r., dostępna jest w Biurze Rektora UŁ oraz u Inspektora Ochrony
Danych. Podane przez Panią/Pana dane osobowe są przetwarzane w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku. Pełna klauzula informacyjna dostępna jest na stronie:
http://iso.uni.lodz.pl/studies-in-polish/akademik-ul-rodo/
Data is collected in the accordance with the Article 13 Parts 1-2 of the EU General Data Protection Regulation (GDPR) of 27 April 2016 (2016/679) hereinafter
referred to as “GDPR”. We inform that the Administrator (Controller) of your personal data is the University of Lodz, based at: ul. Narutowicza 68, 90-136 Łódź,
Poland. The Personal Data Protection Policy at the UL, introduced with Rector’s decree no. 44 (1.03.2019), is available at the Rector’s Office and from the Data
Protection Officer (iod@uni.lodz.pl). The data you provide is collected for the purpose of examination of this application form. Information clause is available at:
http://iso.uni.lodz.pl/study-in-english/accommodation/

………………………………………………………….. ………………………..…………………………………………………………………………. .
Łódź, dnia (date) podpis studenta/doktoranta (signature)