BANK EKA Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Alamat Tetap 6 Alamat Saat Ini 8 No. Telp/HP 9. No. WhatsApp (WA) 10 Email 11. Asal Sekolah 12 Jurusan 13 Riwayet Pendidikan ‘2. Pendidikan Formal FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM. BANK EKA ACADEMY ‘TAHUN 2021 denis Sekolah Tahun ‘Masuk | Lulus Nilai Rata- Rata/IPK Keterangan 4) [ik 2) [soma 3) fue 4) [outa b. Kursus / Pelatihan / Pendidikan Non Formal / Seminar Nama & Tempat Masuk & Keluar Bulan/Tahun | Bulan/Tahun Kelulusan / Keterangan Dibiayat Oleh Mal 1 dari2‘c. Prostasi/Penghargaan yang Dimiliki (Misal : Olimpiade Sains, Olah Raga, Seni dsb) Tempat No| Nama Kegiatan/Perlombaan | Tahun Penyelenggaraan Prestasi / Penghargaan| —Setingkat Saya menyatakan bahwa segala sesuatu yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan sesuai dengan pengetahuan dan keyakinan yang telah saya milik. Saya bersedia memberikan keterangan tambahan {dan menyerahkan seluruh bukti-bukti pendukung apabila dibutuhkan di kemiudian hari, Tanggal Yang Menyatakan 2021 Mengetahui, Td. & sternpet Orang Tua / Wali ‘Wall Kelas / Tata Usaha Sekolah atan 1] Formulir wajib dibubuhkan cap/stempel sekolah; 2], Calon Peserta wajib mengisi “DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CV)" melalui link di bawah ini ankekaacademy2021 Hal 2 dari 2