‫‪19/09/2019‬‬ ‫اﺳــــﺗــــﻣـــــــــﺎرة طــــﻠــــــب اﻟــﺗـــﺳـــﺟــــــﯾـــــــل‬

‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﯾﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﯾﺔ اﻟﺪﯾﻤﻘﺮاﻃﯿﺔ اﻟﺸﻌﺒﯿﺔ‬

‫وزارة اﻟﺘﺮﺑﯿﺔ اﻟﻮﻃﻨﯿﺔ‬
‫اﻟﺪﯾﻮان اﻟﻮﻃﻨﻲ ﻟﻠﺘﻌﻠﯿﻢ و اﻟﺘﻜﻮﯾﻦ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬
‫اﻟﺼﻮرة‬ ‫اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻮﻻﺋﻲ ‪ :‬ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬

‫اﻟﺘﺎرﯾﺦ‪2019-09-19 :‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ‪27201801939 :‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪27 04187 :‬‬
‫ﺧﺎص ﺑﺎﻟﻤﺘﻌﻠﻢ‬
‫‪NOM‬‬ ‫‪: BELKHERROUB‬‬ ‫اﻟﻠـﻘـﺐ ‪ :‬ﺑﻠﺨﺮوب‬
‫‪PRENOM :BELKACEM‬‬ ‫اﻹﺳـــﻢ ‪ :‬ﺑﻠﻘﺎﺳﻢ‬
‫اﻟﺠـﻨﺲ ‪ :‬ذﻛﺮ اﻟﻬﺎﺗﻒ ‪0663345226 :‬‬ ‫ﺑـ ‪ :‬ﻋﺸﻌﺎﺷﺔ‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ و ﻣﻜـﺎن اﻟﻤﯿﻼد ‪1992-01-20 :‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان ‪:‬ﻣﯿﻤﺎن‬
‫اﻟﻮﻻﯾﺔ‪-‬اﻟﺪاﺋﺮة‪-‬اﻟﺒﻠﺪﯾﺔ‪ :‬ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ ‪ -‬ﻋﺸﻌﺎﺷﺔ ‪ -‬ﻋﺸﻌﺎﺷﺔ‬
‫ﻧــﻮع اﻟﺪروس ‪ :‬ﻗﺮص ﻣﻀﻐﻮط‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻮى واﻟﺸﻌﺒﺔ‪ 212 :‬ﺛﺎﻧﯿﺔ ﺛﺎﻧﻮي أداب و ﻓﻠﺴﻔﺔ‬
‫اﻟﺒﻜﺎﻟﻮرﯾﺎ ‪ /‬ش‪.‬ت‪.‬م ‪ :‬ﻻ‬ ‫ﻧﻮع اﻟﻄﺎﻟﺐ ‪ :‬ﻣﺘﻌﻠﻢ ﻋﺎدي‬ ‫ﻫﻞ أﻧﺖ ﻣﺴﺠﻞ ﺑﺜﺎﻧﻮﯾﺔ أو ﻣﺘﻮﺳﻄﺔ ‪ :‬ﻻ‬
‫أﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ وأﻟﺘﺰم‬
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻄــﺎﻟﺐ‬
‫ﺑﺎﻹﻃﻼع وﺗﻄﺒﯿﻖ اﻟﻨﻈﺎم اﻟﺪاﺧﻠﻲ‬

‫ﺧﺎص ﺑﺈدارة اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻮﻻﺋﻲ ‪ :‬ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ‬

‫رﻗﻢ اﻟﺘﺮﺗﯿﺐ‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬

‫ﺗﻮﻗﯿﻊ وﺧﺘﻢ واﺳﻢ اﻟﻤﺴﺆول اﻟﻤﻜﻠﻒ ﺑﻤﺮاﻗﺒﺔ اﻟﻤﻠﻒ‬

‫ﺧﺎص ﺑﺒﺮﯾﺪ اﻟﺠﺰاﺋﺮ‬

‫‪Bulletin de demande d'inscription‬‬ ‫ﻛﺸﻒ ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬

‫‪N° du formulaire:‬‬ ‫‪2704187‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪:‬‬

‫اﻟﻤﻮﻟﻮد )ة( ﺑـ‪.1992-01-20 :‬‬ ‫اﻻﺳﻢ واﻟﻠﻘﺐ‪ :‬ﺑﻠﺨﺮوب ﺑﻠﻘﺎﺳﻢ‬

‫‪BELKHERROUB BELKACEM‬‬
‫)ﺑﺎﻟﺤﺮوف(‪ :‬أﻟﻒ وﺗﺴﻌﺔ ﻣﺌﺔ وﺳﺒﻌﺔ وﺳﺒﻌﻮن دﯾﻨﺎر ﺟﺰاﺋﺮي ‪.‬‬ ‫دج‬ ‫‪1977.00‬‬ ‫ﻣﺒﻠﻎ ﺑﺎﻷرﻗﺎم‬

‫ﺧﺘﻢ ﺑﺮﯾﺪ اﻟﺠﺰاﺋﺮ‪:‬‬

‫‪ -‬ﻻ ﯾﻘﺒﻞ اﻟﺪﻓﻊ ﺑﺎﻟﺤﻮاﻟﺔ‪.‬‬

‫ﺗﻘﺪم ﻫﺬه اﻟﻮﺛﯿﻘﺔ إﻟﻰ ﻣﻜﺎﺗﺐ ﺑﺮﯾﺪ اﻟﺠﺰاﺋﺮ ﻟﺘﺴﺪﯾﺪ ﺣﻘﻮق اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﺑﻌﺪ ﻣﺮور ‪24‬ﺳﺎﻋﺔ ﻋﻠﻰ اﻷﻗﻞ ﻋﻦ إﺟﺮاء‬
‫* ﻣﻼﺣﻈﺔ ﻫﺎﻣﺔ‪ :‬ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ دون اﻟﺤﺎﺟﺔ إﻟﻰ أﯾﺔ وﺛﯿﻘﺔ أﺧﺮى‬
‫‪ -‬ﯾﻠﻐﻰ ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﺑﻌﺪ ﻣﺮور ‪7‬أﯾﺎم ﻋﻦ إﺟﺮاء ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ إن ﻟﻢ ﺗﺪﻓﻊ ﺣﻘﻮق اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬
‫‪ -‬ﯾﺪﻓﻊ ﻫﺬا اﻟﻤﺒﻠﻎ دون دﻓﻊ أﯾﺔ رﺳﻮم أﺧﺮى‪.‬‬

‫‪inscriptic.onefd.edu.dz/index.php/download‬‬ ‫‪1/2‬‬
‫‪19/09/2019‬‬ ‫اﺳــــﺗــــﻣـــــــــﺎرة طــــﻠــــــب اﻟــﺗـــﺳـــﺟــــــﯾـــــــل‬

‫ﺗﻨﻘﻞ أو ﺗﻘﺺ ﻟﺘﻠﺼﻖ ﻋﻠﻰ وﺟﻪ اﻟﻈﺮف اﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﻠﻤﻠﻒ‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪Déstinataire:‬‬ ‫اﻟﻤﺮﺳﻞ إﻟﯿﻪ‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪ -‬ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ ‪-‬‬ ‫إﻟﻰ اﻟﺴﯿﺪ ﻣﺪﯾﺮ اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻮﻻﺋﻲ ﻟﻠﺘﻌﻠﯿﻢ و اﻟﺘﻜﻮﯾﻦ ﻋﻦ ﺑﻌﺪ‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫ﺣﻲ ﺑﺎﯾﻤﻮت ص‪.‬ب ‪ - 502‬ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫)ﺧﺎص ﺑﺎﻟﺘﺴﺠﯿﻞ ﻋﺒﺮ اﻷﻧﺘﺮﻧﺖ(‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪045.20.12.43‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. . . . .‬‬

‫ﺗﻨﻘﻞ أو ﺗﻘﺺ ﻟﺘﻠﺼﻖ ﺧﻠﻒ اﻟﻈﺮف اﻟﺤﺎﻣﻞ ﻟﻠﻤﻠﻒ‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........‬‬

‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ﺑﻠﺨﺮوب ﺑﻠﻘﺎﺳﻢ‬ ‫اﻟﻤﺮﺳﻞ‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﻣﯿﻤﺎن‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﻋﺸﻌﺎﺷﺔ ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ ‪27000‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪27/04187 :‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻮى‪212 :‬‬ ‫‪.‬‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...‬‬

‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫وﺻﻞ إﺛﺒﺎت ﻃﻠﺐ اﻟﺘﺴﺠﯿﻞ‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫اﻟﻤﺮﻛﺰ‪ :‬ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ‬ ‫‪27/04187‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫اﻻﺳﻢ‪ :‬ﺑﻠﻘﺎﺳﻢ‬ ‫ﺑﻠﺨﺮوب‬ ‫اﻟﻠﻘﺐ‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﻋﺸﻌﺎﺷﺔ‬ ‫ﺑـ‪:‬‬ ‫‪1992-01-20‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ اﻟﻤﯿﻼد‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬
‫ﻣﯿﻤﺎن‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬
‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫ﻋﺸﻌﺎﺷﺔ ﻣﺴﺘﻐﺎﻧﻢ ‪27000‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪19-09-2019‬‬ ‫ﯾﻮم‪:‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻮى واﻟﺸﻌﺒﺔ‪212 :‬‬ ‫‪.‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬
‫ﻋﻠﻰ اﻟﻄﺎﻟﺐ اﻻﺣﺘﻔﺎظ ﺑﻬﺬا اﻟﻮﺻﻞ ﻻﺳﺘﻈﻬﺎره ﻓﻲ ﻛﻞ ﻣﺮة ﯾﺘﻘﺪم ﻓﯿﻬﺎ إﻟﻰ اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻮﻻﺋﻲ‬
‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪inscriptic.onefd.edu.dz/index.php/download‬‬ ‫‪2/2‬‬